Fraturas expostas

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Ortopedia e Traumatologia – Bloco 2 
Vitória Martins Castro Feitosa 
 
Definição 
É uma ruptura óssea com lacerações na pele e 
nos tecidos moles subjacentes, que faz uma 
comunicação direta com a fratura e seu hematoma 
fraturário. O contato com o meio externo não 
necessariamente precisa ser no foco de fratura, às 
vezes tem uma fratura da tíbia proximal, porém o foco 
de exposição é próximo ao tornozelo, devido a essa 
exposição do hematoma fraturário ao meio externo é 
considerada uma fratura exposta. As fraturas do anel 
pélvico que tem lesão de alça e lesão de bexiga 
também são consideradas fraturas expostas. 
⅓ dos pacientes com fraturas expostas 
apresentam múltiplas lesões, já que são traumas 
decorrentes de alta energia. Qualquer ferida que 
ocorreu no mesmo segmento do membro que ocorreu 
uma fratura deve ser suspeita de ser consequência de 
uma fratura exposta. 
As fraturas expostas resultam da aplicação de 
uma força violenta, de um trauma de alta energia. A 
energia é dissipada pelos tecidos moles e pelas 
estruturas ósseas e o grau de desvio e cominuição é 
sugestivo do grau de lesão dos tecidos moles e 
proporcional à força aplicada. Então, quanto maior 
força aplicada, maior vai ser o desvio e a cominuição 
daquele segmento ósseo. 
Avaliação clínica 
 
As radiografias solicitadas no trauma são o 
perfil da coluna cervical, o tórax em AP e o AP da bacia, 
porque são locais que podem gerar lesões 
potencialmente fatais. 
Geralmente quem faz esse primeiro 
atendimento é o cirurgião geral e, quando chega na 
parte da exposição (E) e o paciente está bem, é que vai 
ser solicitado o parecer da traumatologia ou da 
ortopedia para tratar as eventuais lesões do esqueleto. 
Classificação de Gustilo e Anderson 
 
Ela é subdividida em três tipos (I, II e III, o qual 
é subdividido em IIIA, IIIB e IIIC) 
• Tipo I: ferida < 1cm, limpa, com lesões de 
partes moles mínimas e lesões ósseas simples. 
A energia de trauma é menor. 
• Tipo II: feridas > 1 cm e < 10 cm, de 
contaminação moderada, com lesão de partes 
moles moderada e lesão óssea moderada. A 
energia do trauma é de moderada força. 
• Tipo III: todas são > 10 cm, potencialmente 
contaminadas e com lesão óssea 
multifragmentária. 
- IIIA: lesão de partes moles é grave, com 
cobertura cutânea possível após fazer a 
lavagem mecânica, o desbridamento daquela 
lesão. 
- IIIB: lesão de partes moles graves e precisa de 
reconstrução (enxertos), pois perde a 
cobertura cutânea. 
- IIIC: lesão vascular que requer reparo. 
Antibioticoprofilaxia 
• Tipos I e II: cefalosporina de primeira geração 
(cefazolina e cefalotina). 
• Tipo III: cefalosporina de primeira geração + 
aminoglicosídeo e como opção pode utilizar 
uma cefalosporina de terceira geração. 
• Área rural, campo e fazenda: cefalosporina de 
primeira geração + aminoglicosídeo + 
penicilina e como opção pode utilizar uma 
cefalosporina de terceira geração. 
 
Esse paciente foi vítima de capotamento, em 
que foi arremessado do carro e caiu em cima de um pé 
de siri, quando esse galho da árvore entrou na sua 
coxa, ocasionando uma fratura exposta. Nesse caso, 
houve lesão da artéria femoral, portanto, classifica-se 
como tipo IIIC e utiliza, na antibioticoprofilaxia, uma 
cefalosporina de primeira geração + aminoglicosídeo. 
Por ter sido com uma árvore, ter terra, associa-se 
também penicilina. 
 
Nesse RX em AP e perfil do braço de uma 
criança, observa-se uma fratura dos ossos do 
antebraço (rádio e ulna). Cuidado para não confundir 
epífise de crescimento com fratura. As fraturas foram 
praticamente no mesmo nível - trauma axial - com 
ápice volar - provavelmente foi um trauma em hiper 
supinação. É possível observar também que essa 
pontinha do osso rompeu a pele do paciente, 
ocasionando uma lesão puntiforme (< 1 cm), pouco 
contaminada - tipo I. 
 
Essa imagem mostra uma fixação temporária 
com fixador externo, que tem como função ser um 
tutor extramedular para fixar provisoriamente a 
fratura, que vai servir para fazer o controle de danos 
para operar posteriormente (quando não tiver 
infecção, edema). Usada em pacientes que têm uma 
lesão grave de partes moles, uma fratura complexa de 
qualquer segmento. 
 
Esse paciente teve uma lesão por fogos de 
artifício no 3º dedo com praticamente amputação da 
ponta do dedo e comprometimento vascular - tipo IIIC. 
Foi realizada a regularização do coto de amputação 
 
Nesse caso, o paciente colocou a mão numa 
forrageira e teve uma lesão grave dos ossos do carpo 
com esmagamento e estrangulamento dessa região, 
que necessitou também realizar amputação do 4º e 5º 
arcos e fixação do 3º dedo. Observa-se também uma 
lesão grave de partes moles. 
 
Aqui é um desenluvamento com perda da 
cobertura cutânea, é uma lesão grave, onde há 
exposição de tendões, ligamentos, músculos e ossos, 
com maior risco de infecção. 
 
Esse paciente que foi vítima de acidente de 
moto e o macaco da moto entrou na perna dele, 
funcionando como um anzol. Se esse paciente teve 
lesão da artéria tibial posterior, é uma fratura IIIC, mas 
se fosse da tibial anterior, como ela não é a principal, 
não precisa de reparo, classificaria só por essa lesão e 
esqueceria a lesão vascular. A antibioticoprofilaxia 
desse paciente foi feita com cefalosporina de terceira 
geração (ceftriaxone). 
 
Nesse caso, tem uma fratura com uma 
deformidade na coxa do paciente, teve uma lesão 
grave e articular do joelho. 
 
Na radiografia, encontra uma fratura do platô 
tibial lateral, que se estende para região 
metafisediafisária da tíbia (particularmente grave), 
além de uma fratura do colo da cabeça da fíbula. O 
paciente também tem uma fratura diafisária do fêmur, 
pela classificação AO é uma 32A3. Quando tem fratura 
diafisária do fêmur e tem fratura da tíbia 
ipsilateralmente, considera joelho flutuante. Esse 
paciente tem uma lesão de partes moles grave, 
ocasionada por um trauma de alta energia. 
 
Além disso, esse mesmo paciente tem uma 
fratura diafisária da tíbia. 
 
Foi feita uma fixação com fixador externo (faz 
essa montagem rapidamente - 15 min) para estabilizar 
o paciente e fazer o controle de danos dessa região. 
Quando passar os fatores inflamatórios, faz a fixação 
definitiva (cirurgia) 
Tratamento 
Pré-hospitalar 
Cuidados imediatos, como a cobertura da 
ferida com curativo estéril, isolando-a do meio 
externo. Se tiver à disposição, pode fazer uma 
imobilização provisória com tala, órtese ou algo 
similar. 
Hospitalar 
Normalmente são os politraumatizados, que 
possuem quadro clínico instável. 
 
Quando descartar todas aquelas lesões que 
podem gerar o óbito do paciente, trata a fratura do 
paciente. 
 
Desbridamento cirúrgico 
Vai ser realizado de maneira precoce, é 
importante no tratamento das fraturas expostas e vai 
ser o ato mais eficaz para o controle de infecção 
daquela fratura. 
Tem como objetivo remover qualquer corpo 
estranho, remover todos os tecidos desvitalizados que 
conseguir enxergar no momento da cirurgia (se for 
preciso pode reavaliar em 48h). Com isso, reduz a 
contaminação bacteriana e vai cria uma ferida 
vascularizada, para melhorar a cicatrização. 
Irrigação 
Realizada de maneira exaustiva com no mínimo 
10L de solução salina (soro fisiológico), não pode 
utilizar produtos de antissepsia e sistemas de lavagem 
sob pressão são mais efetivos, mas alguns artigos na 
literatura hoje falam que a irrigação normal, sem alta 
pressão também é bastante eficaz. 
Fixação das fraturas 
Após a irrigação, a limpeza e o desbridamento 
da ferida, está indicada a estabilização da fatura. Pode 
fazer uma fixação definitiva até IIIA/IIIB, depende da 
literatura. Normalmente, quando tem uma fratura 
com alto grau de contaminação, utiliza fixador externo 
para fazer o controle de danos e melhorar condições 
de partes moles para fazer a fixação definitiva. 
No tratamento cirúrgico, vai restaurar o 
comprimento do membro, realizar o alinhamento e a 
rotação (deixar visualmente anatômico), evitara 
perpetuação de lesões nas partes moles produzida 
pelos fragmentos ósseos, diminuir a formação do 
espaço morto e hematoma e, consequentemente, 
diminuir a chance de proliferação bacteriana e de 
infecção, além de melhorar o conforto e a mobilização 
do paciente. 
Fechamento das fraturas 
O fechamento primário se a ferida foi limpa 
(não ocorrida em ambientes contaminados), todos os 
tecidos necróticos e corpos estranhos removidos, 
tecidos viáveis. A sutura é sempre sem tensão (se for 
com tensão vai infeccionar também) e sempre evitar 
deixar aquele espaço morto dentro da sua ferida.