Fratura na criança

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
● O esqueleto imaturo se recompõe e se remodela
rapidamente → crianças têm uma tolerância para
imobilização de membros que não é a mesma da
população adulta. → maioria dos tratamentos tem uma
abordagem não cirúrgica.
Osso da criança
Anatomia:
● Epífise → A região no lado articular da linha epifisial.
Dentro dela, está o centro de ossificação secundário.
● Linha epifisial → faixa cartilaginosa altamente
especializada (radiolucente) entre a epífise e a metáfise.
→ proporciona crescimento longitudinal.
● Metáfise → região alargada entre a diáfise e a linha
epifisial. → O córtex é mais fino do que no osso da
diáfise.
● Diáfise → A seção mediana tubular de um osso longo.
O córtex é uniforme e espesso → muitas vezes,
começam a se ossificar no período pré-natal nos
centros de ossificação primários.
● Apófis →: As linhas epifisiais são áreas periféricas em
ossos específicos que se formam como centros de
ossificação secundários e costumam atuar como pontos
de fixação para músculos e ligamentos.
🦴 Linha epifisial
● Estrutura complexa, que se encontra em um estado
de atividade celular contínua
● Responsável por gerar o crescimento longitudinal no
osso.
● Os condrócitos na zona proliferativa sofrem divisão
e são empilhados em colunas. → Células
hipertrofiam-se e começam a se degenerar, deixando
para trás uma matriz que se torna calcificada.
Zonas histológicas
● Zona de repouso → Uma camada de condrócitos
aleatoriamente distribuídos e quiescentes à espera
de sinais hormonais para que iniciem a mitose
● Zona de proliferação →Condrócitos que se dividem
rapidamente, empilhados uns sobre os outros, com
uma aparência achatada e formando colunas
● Zona de hipertrofia → Condrócitos aumentados e
que absorvem lipídios, glicogênio e fosfatase alcalina
● Zona de calcificação provisória → Condrócitos que
sofrem apoptose (morte celular controlada),
deixando para trás uma matriz, que, em seguida, se
ossifica
● Zona de maturação → Osso ossificado passando
por organização
🤔 Local de fraqueza estrutural potencial, sendo reforçada
por uma camada fibrosa circundante→ anel de Lacroix.
● Subjacente ao anel de Lacroix, está o sulco (ou anel)
de Ranvier, uma região triangular com
condroblastos, responsável pelo aumento da largura
da linha epifisial com o crescimento.
Periósteo
● Potencial osteogênico significativo e é
comparativamente mais ativo metabolicamente do que o
periósteo adulto
● Promove a formação de calos, união de fraturas e
remodelação durante o processo de cicatrização.
● Mais espesso e forte em crianças → limita o
deslocamento da fratura, reduz a probabilidade de
fraturas expostas e mantém a estabilidade da fratura
em comparação com fraturas em adultos.
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● As qualidades e a função do periósteo pediátrico são
responsáveis por alguns dos padrões únicos de fratura
observados em crianças.
● Exemplos dessas fraturas incluem fivela, galho verde e
deformação plástica (ou arqueamento).
Idade óssea
Normalmente determinada a partir de uma radiografia da mão e
do punho esquerdos e requer interpretação especializada. Os
métodos mais comumente usados para determinar a idade
esquelética são o Atlas de Greulich e Pyle e o método de
Tanner-Whitehouse 3 (TW3).
Os principais hormônios são o GH, insulin like growth factor I
(IGFI), hormônio tireoidiano e os hormônios sexuais, estes
inclusive responsáveis pelo estirão puberal.
Ílio
1) Definição precoce do acetábulo;
2) Primeira sobreposição do ílio e sacro na região da articulação
sacroilíaca;
3) Definição da espinha ilíaca ântero-superior e local da origem
do tendão direto do músculo reto femoral. De acordo com a
posição do indivíduo e a variação natural, esse estágio pode ser
primeiro detectado como uma linha ou região de menos
densidade. Ambas estão indicadas no diagrama;
4) Primeira aparição do centro secundário do osso ilíaco;
5) Ossificação do ilíaco em toda a sua extensão;
6) Primeiro sinal de invasão óssea da placa cartilaginosa de
crescimento;
7) Total ossificação da placa de crescimento.
Ísquio
1) Avaliação da incisura no aspecto lateral do ísquio;
2) Definição da linha de maior densidade na face medial do ísquio,
que é muito distinta do aspecto acetabular da púbis e não deve
ser confundida;
3) Ossificação precoce do ramo isquiático mostrando um
processo em forma de gancho na parte distal do osso;
4) Sobreposição do aspecto láterosuperior do ísquio e cabeça do
fêmur;
5) Primeira aparição do centro secundário da crista;
6) Ossificação da crista isquiática e tuberosidade isquiática;
7) Ossificação da crista isquiática em toda a sua extensão;
8) Total ossificação da placa cartilaginosa de crescimento.
Borda acetabular → Aparição do centro acetabular secundário
na parte superior da borda acetabular. O tempo entre a primeira
aparição deste centro e sua fusão é uma questão de meses.
Junção isquiopúbica
1) As extremidades afiladas dos dois ossos estão muito perto,
mas ainda sem contato;
2) A ossificação prosseguiu até as margens externas estarem
lisas e confluentes;
3) O desenvolvimento do calo no local da união;
4) União final com absorção do calo, margens ósseas lisas.
Púbis
1) Definição do ramo púbico parecido com processo ganchoso
distal no pólo medial do osso;
2) Ossificação da porção acetabular do osso. Este estágio pode
ser reconhecido pela definição da margem distal púbica da
cartilagem trirradiada e da margem púbica do acetábulo.
Cartilagem trirradiada → As únicas partes da cartilagem
visíveis nas radiografias que estão sendo estudadas são aquelas
entre o ílio e o púbis e entre o ílio e o ísquio.
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1) Definição final da cartilagem trirradiada pela ossificação total
dos três centros primários que a cercam, cujas margens estão
irregulares;
2) Primeiro sinal de invasão óssea da cartilagem trirradiada;
3) Ossificação da cartilagem trirradiada.
Cabeça femoral
1) Centro pequeno e primitivo, frequentemente de forma
arredondada;
2) Alongamento do eixo transverso. Nesse estágio geralmente
há tendência de achatamento da região em contato com o disco
epifisário e arredondamento da superfície articular;
3) Definição de extensão e profundidade da placa cartilaginosa
de crescimento. As partes opostas da metáfise e epífise estão
paralelas;
4) Redução da placa cartilaginosa de crescimento a uma fina
linha de bordas irregulares. A linha externa da superfície
articular da epífise está agora em contato contínuo com a da
metáfise;
5) Desenvolvimento de um "esporão" na ponte medial distal da
epífise. O crescimento da placa cartilaginosa não é mais uma
linha contínua, mas adquiriu aparência ondulada;
6) A epífise é mais larga que o colo femoral e agora, na face
articular, tem o contorno de osso maduro;
7) Primeiro sinal de invasão óssea da placa cartilaginosa de
crescimento;
8) Ossificação total da placa.
Trocanter maior
1) Centro primitivo irregular no contorno;
2) Aquisição de contorno suave rodeado na superfície lateral e
metafisária;
3) O contorno da parte lateral da epífise torna-se alinhado e
contínuo com a parte súpero-lateral da diáfise femoral;
4) Uma excrescência ou nódulo aparece no ângulo súpero-medial
da epífise. Esse nódulo poderá evoluir como centro separado ou
desenvolver-se como prolongamento da epífise;
5) Preenchimento ósseo entre o nódulo e o colo femoral;
6) Primeiro sinal de invasão óssea da placa cartilaginosa de
crescimento;
7) Ossificação total da placa.
Trocanter menor
1) Centro primitivo que pode ser linear ou circular;
2) Aquisição da linearidade definitiva;
3) Aquisição de forma semelhante a uma lua crescente situada
próximo à metáfise;
4) Primeiro sinal de invasão óssea da placa cartilaginosa de
crescimento;
5) Ossificação total da placa.
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Lesões da Linha Epifisial
Apesar do anel de Lacroix, a linha epifisial é mais fraca
que o osso e os ligamentosque a circundam. → vulnerável a
lesões, rompimentos que normalmente ocorrem no interior das
zonas de hipertrofia e calcificação provisória.
A cicatrização é rápida, mas danos estruturais
permanentes podem resultar em fechamento prematuro da linha
epifisial. → As fraturas que se dispersam para as zonas
proliferativa e de repouso apresentam uma chance maior de
interrupção do crescimento, devido ao rompimento das células
germinais.
Fechamento parcial
● Provoca a cessação do crescimento na região
danificada, enquanto a porção saudável da linha epifisial
continua a crescer → resulta em deformidade
progressiva, sobretudo se a região da parada parcial
está localizada perifericamente e não centralmente
Fechamento completo
● Resultará em um osso encurtado.
● Pode causar uma discrepância no comprimento em
relação a um osso adjacente localizado no mesmo
membro (p. ex., rádio em relação à ulna) ou se
comparado com o membro contralateral (resultando em
discrepância no comprimento da perna).
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Classificação de
Salter-Harris
● Útil no planejamento do tratamento e tem valor
prognóstico para prever distúrbios posteriores no
crescimento.
● s complicações da lesão fisária incluem parada do
crescimento, diminuição permanente da amplitude de
movimento e deformidade angular
SALTER:
I. Transversal (Straight across) → A linha de fratura
passa transversal à linha epifisial e não acomete o osso
da epífise ou da metáfise
II. Acima (Above) → A linha de fratura deixa um
fragmento de osso da linha epifisial (o fragmento de
Thurston-Holland) acima da linha epifisial. → Mais
comum!!!!!!!!
III. Abaixo (Lower) → A linha de fratura passa distalmente
na articulação, resultando em um fragmento epifisiário
que está abaixo da linha epifisial
IV. Através (Through) → A linha de fratura passa através
da metáfise, da linha epifisial e da epífise
V. Esmagamento (Eradication) → lesão por compressão,
que causa pouco desvio, mas danos consideráveis na
estrutura da linha epifisial.
VI. Lesão do sulco de Ranvier (Ring of Ranvier injury) →
lesão por aparador de grama” → abrasão que resulta
na perda de osso periférico e da linha epifisial.
As subclasses das fraturas de Salter são descritas pela
classificação de Ogden:
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E o tratamento??
● Tipos I e II → tratadas de forma não cirúrgica com
gesso.
○ Devem ser cuidadosamente manipuladas
dentro dos 5 primeiros dias, levando em conta
o grande potencial de remodelação
○ Para evitar a perda tardia da posição, muitas
vezes é aconselhável fixar uma fratura de tipo
I ou II manipulada com fios-k lisos por meio da
linha epifisial.
○ A manipulação depois de 5 dias aumenta o
risco de dano e interrupção do crescimento,
→ a cicatrização começou.
○ Caso se perca uma boa posição inicial ou a
lesão se apresente posteriormente após 5
dias, a posição inadequada costuma ser mais
bem aceita na expectativa de que a
remodelação vá melhorar a posição.
○ As osteotomias podem ser realizadas
posteriormente para corrigir a deformidade
residual, caso a remodelação seja insuficiente.
● Tipos III e IV → devem ser tratadas com fixação e
redução anatômica imediata para reduzir o risco de
parada de crescimento e perda de continuidade da
superfície articular → pode requerer redução aberta
do elemento intra-articular, com fixação que não
atravessa a linha epifisial
● Tipo V → não podem ser melhoradas cirurgicamente, e
só é possível monitorar o desenvolvimento de parada
de crescimento parcial ou completa.
○ Cirurgia de salvamento
● Tipo VI→ tto de fratura aberta→ dano à linha epifisial
muito significativo.
Acompanhamento
● O acompanhamento cuidadoso a longo prazo (18-24
meses) é necessário para as lesões que correm alto
risco de interrupção da linha epifisial.
Fraturas de alto risco:
● Tipos de Salter-Harris III, IV, V e VI
● Fraturas das linhas epifisiais de alta energia de
qualquer tipo
● Fraturas das linhas epifisiais femorais distais
● Fraturas das linhas epifisiais tibiais proximais.
📏 O crescimento deve ser monitorado clínica e
radiograficamente!! Uma irregularidade na linha epifisial pode
ser visível em radiografias simples antes do desenvolvimento de
alguma deformidade clínica.
RM→ avaliação mais precisa da linha epifisial
● Deve ser considerada se houver qualquer suspeita de
alteração do crescimento durante o acompanhamento.
A intervenção é mais bem realizada antes que alguma
deformidade perceptível ou incongruência articular ocorra. →
Determinadas pela idade da criança e pela extensão do
fechamento da linha epifisial:
● Preservação da linha epifisial → Ocasionalmente,
apenas uma pequena área de parada parcial é vista na
forma de uma “barra óssea” – uma ponte de osso que
atravessa a linha epifisial e causa restrição. Ela pode
ser excisada (o procedimento de Langenskiöld) para
possibilitar o crescimento uniforme da linha epifisial
afetada. Esta técnica funciona melhor em barras
periféricas pequenas. As barras maiores e aquelas
localizadas centralmente são tratadas com menos
sucesso com esta técnica.
● Ablação da linha epifisial → Quando a barra óssea não
pode ser tratada por excisão, a lesão é completada por
ablação da linha epifisial intacta remanescente →
evitar o desenvolvimento de uma deformidade maior.→
epifisiodese.
○ Caso tenha ocorrido uma parada completa da
linha epifisial, a epifisiodese de outros ossos
(não lesionados) pode ser necessária para
evitar o desenvolvimento de deformidade ou
de discrepância no comprimento.
Cirurgia tardia para
deformidade secundária à
parada do crescimento
● A apresentação de graus estabelecidos e inaceitáveis
de deformidade exigirá cirurgia de realinhamento para
corrigir eixos mecânicos e alinhamento articular.→De
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forma aguda com osteotomia e fixação, ou
gradualmente com um fixador externo.
Lesão do tipo Salter-Harris III do maléolo medial foi tratada de
forma apropriada com apenas um parafuso que não atravessou a
linha epifisial. Apesar da cirurgia adequada, ocorreu parada do
crescimento parcial no aspecto medial da linha epifisial, enquanto
o aspecto lateral continuou a crescer, com resultante
deformidade em varo. Foi necessária uma osteotomia corretiva
para realinhar a articulação do tornozelo:
Tipos de Fraturas Pediátricas
● Ossos das crianças são inerentemente mais elásticos
(menos quebradiços) do que os dos adultos e podem se
envergar antes de eles se fraturarem completamente.
● Têm uma espessa manga periosteal que fornece
nutrição e apoio mecânico.
Sob uma força de flexão, os ossos das crianças passarão pelos
seguintes estágios:
1. Deformação elástica → O osso envergado retorna a
uma forma normal quando não há força de deformação.
2. Deformação plástica ou fratura em arco→ Sob cargas
maiores, o osso se deforma, apesar de as corticais
permanecerem em continuidade. A deformidade
permanece depois de se retirar a força. →Comuns na
ulna, no rádio e ocasionalmente na fíbula
● Se a deformação for inferior a 20 graus ou se
a deformidade ocorrer em uma criança
pequena (< 4 anos de idade), a angulação
geralmente se corrige sozinha. Caso
contrário, é necessário o encaminhamento
urgente a um ortopedista para redução
fechada ou intervenção cirúrgica para garantir
a cicatrização adequada.
3. Fratura em tórus ou fivela→ Com uma carga maior,
ocorre falha no lado do osso que sofre a compressão, e
o córtex curva-se e fratura-se. O lado do osso que
recebeu a tensão permanece em continuidade, e a
fratura permanece estável.
● Muitas vezes na junção entre a metáfise
porosa e a diáfise mais densa
● Compressão cortical pode estar associada a
um periósteo intacto ou rompido, dependendo
da extensão da fratura.
4. Fratura em galho verde → Uma carga ainda maior
causa falha do lado da tensão (fratura), bem como uma
dobra do lado da compressão.→Risco de repetição
● Todas as fraturas em galho verde justificam a
imobilização seguida degesso dentro de alguns
dias após a lesão. A necessidade de
encaminhamento ortopédico na consulta inicial
depende da idade da criança e do grau de
angulação
5. Fratura completa→ perda da continuidade óssea tanto
no lado da compressão quanto no lado da tensão.
● Observa-se que, mesmo quando a fratura em
galho verde evolui para uma fratura completa,
o periósteo no lado da compressão
geralmente permanece intacto.
6. Fisárias → As placas de crescimento são suscetíveis a
fraturas e representam um ponto fraco no osso
pediátrico. → parte mais fraca da fise é a terceira zona
(zona de cartilagem hipertrófica), e é o local mais
comum para fraturas fisárias.
● Como a resistência à tração do osso
pediátrico é menor do que a dos ligamentos, o
mesmo mecanismo de lesão que causa uma
lesão ligamentar em adultos (entorse ou
distensão) pode ser mais provável de causar
uma lesão óssea em crianças → a fise se
separará ou fraturará antes da ruptura ou
"entorse" de um ligamento forte e flexível
adjacente
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Estabilidade da fratura
● Fraturas em tórus → incompletas → intrinsecamente
estáveis.
● Fraturas em galho verde e fraturas completas →
instáveis → periósteo intacto e solto no lado da
compressão da fratura é utilizado para se conseguir a
redução da fratura, e para manter esta posição usa-se
a moldagem do gesso em três pontos.
● Fraturas transversais simples ou oblíquas curtas →
não se encurtam sob carga →estáveis em relação ao
comprimento
● Fraturas cominutivas e em espiral → instáveis →
comprimento não pode ser mantido com gesso ou
hastes intramedulares elásticas → requerem outras
formas de estabilização cirúrgica.
Fraturas com avulsão
(apofisárias)
● Apófise → centro de ossificação secundário que
geralmente tem uma inserção ligamentar ou muscular.
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● São vulneráveis à lesão por avulsão.
● O cotovelo, a pelve e o fêmur proximal são locais
comuns.
Remodelação
Uma fratura pediátrica angulada tem um grande potencial para
correção espontânea por dois mecanismos: realinhamento da
linha epifisial ou remodelação da deformidade
metafisária/diafisária. → Potencial que os ossos de crianças
têm de se remodelar diminui gradualmente conforme elas se
aproximam da maturidade esquelética.
Realinhamento da linha
epifisial
● A linha epifisial de um osso longo costuma ser
orientada ortogonalmente (90°) em relação ao eixo
longo do osso.
● Uma fratura mal consolidada, em que a linha epifisial é
colocada angulada em relação ao eixo longo, causará
uma redistribuição de cargas, com um lado da linha
epifisial (o lado mais longo) sendo colocado sob carga
aumentada. Enquanto isso, o outro lado (o mais curto)
recebe carga reduzida.
Lei de Hueter-Volkmann
● O aumento da pressão em uma parte da linha epifisial
retardará seu crescimento, enquanto a pressão
reduzida em outra parte acelerará seu crescimento.
Isso leva a uma correção gradual da orientação da linha
epifisial.
Deformidade localizada no plano dominante de movimento da
articulação adjacente → está alinhada com a direção em que a
articulação normalmente se move com mais frequência. → o
osso afetado será submetido a forças e estresses nessa direção
específica com maior frequência durante a atividade normal do
paciente.
● Essa maior frequência de forças e estresses no osso
deformado pode estimular a remodelação óssea mais
efetiva. → osso, em resposta às cargas mecânicas,
começa a reorganizar sua estrutura interna para
melhor suportar essas forças e, assim, permitir que o
se reestabeleça mais próximo da sua forma e função
normais.
Em contrapartida, quando uma deformidade está localizada em
um plano que não é o dominante de movimento da articulação
adjacente, a remodelação óssea pode ser menos eficiente, pois o
osso não é tão frequentemente exposto a forças direcionadas
nessa direção específica.
🎡Há muito pouca capacidade para remodelar uma deformidade
rotacional.
Quantidade de remodelação
A remodelação não é inteiramente previsível, mas existe um bom
potencial quando:
● Idade menor (pelo menos 2 anos antes da maturidade
esquelética prevista)
● Deformidade no plano de movimento da articulação
adjacente
● Deformidade perto de uma linha epifisial em rápido
crescimento (p. ex., úmero proximal, fêmur distal, rádio
distal; as linhas epifisiais dos cotovelos e tornozelos
têm crescimento mais lento e menos capacidade de se
remodelarem).
A deformidade angular pode ser corrigida cerca de 1° por mês. A
deformidade clinicamente aparente desaparecerá antes que haja
completa correção radiológica.
Interpretação de Radiografias
Definição e contorno → presença da linha epifisial e de vários
centros de ossificação pode fazer com que seja difícil decidir se
uma linha radiolucente é patológica ou fisiológica.
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● Núcleos de ossificação geralmente têm uma aparência
arredondada e lisa, e as linhas epifisiais costumam ser
largas e bem definidas.
● Linhas de fratura muitas vezes apresentam angulação
acentuada ou irregular
Sinais em partes moles → imagens podem mostrar edema dou
níveis anormais de gordura-líquido, que podem ser mais óbvios
do que a lesão óssea.
● A presença de sinais anormais em partes moles deve
suscitar a realização de exame minucioso da arquitetura
óssea ou a solicitação de outros exames de imagem.
Complicações
Lesão vascular
Os pulsos periféricos são, muitas vezes, difíceis de ser palpados
em crianças pequenas → avaliação vascular baseia-se mais na
avaliação de cor, temperatura e reenchimento capilar.
● A isquemia aguda, com uma deformidade significativa do
membro, exige realinhamento urgente do membro, que
deve ser realizado sob sedação e sem demora.
Lesão nervosa
Crianças pequenas, várias vezes, não conseguem colaborar com
uma avaliação clínica completa da função motora e sensorial.→
deve-se prestar atenção aos dados objetivos, como a ausência
de transpiração ou a posição passiva dos dedos, que podem
revelar um comprometimento neurológico.
Maus-tratos
Auso repetido não é incomum → 5% das crianças afetadas
podem morrer em resultado disso. P
Histórico
Levantam suspeita:
● Demora na apresentação
● Histórias inconsistentes por parte de cuidadores,
testemunhas ou da criança
● Vários atendimentos no Departamento de Emergência
● Histórico de preocupações relativas à proteção da
criança.
🚨 É pouco provável que essas informações sejam fornecidas
voluntariamente. Elas devem ser verificadas nos registros da
criança.
Exame físico
Seguintes achados suscitam preocupações:
● Hematomas com uma forma específica ou definição
nítida (p. ex., marcas de pontas de dedos ou de algum
instrumento)
● Múltiplas lesões de idades diferentes
● Queimaduras – especialmente diversas pequenas
sugerindo ponta de cigarro
● Hemorragia subconjuntival – em consequência de
sacudidas ou de asfixia
● Lesão intraoral ou geniturinária
● Marcas de mordida.
Características radiológicas
Lesões ósseas específicas que têm associação com maus-tratos
incluem:
● Fratura de fêmur em crianças que ainda não andam
● Fraturas de costelas – especialmente quando são
múltiplas
● Fraturas metafisárias em canto ou em alça de balde
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● Fraturas descobertas coincidentemente, mais antigas,
previamente não diagnosticadas.
● Fraturas do esterno, escápula ou processos
espinhosos
● Fraturas agudas bilaterais de ossos longos
● Fraturas e subluxações do corpo vertebral na ausência
de história de trauma de grande força
● Fraturas digitais em crianças menores de 36 meses ou
sem história correspondente
● Fraturas fisárias deslocadas (às vezes chamadas de
separações epifisárias), especialmente fraturas
transfisárias distais do úmero, em crianças incapazes
de andar
● Fraturas complexas de crânio em crianças com menos
de 18 meses de idade, particularmente sem história
correspondente
Qualquer suspeita requer que a criança seja mantida no hospital
sob supervisão,para proteção contra mais danos, enquanto se
busca ajuda de um profissional experiente e especializado.
Redflags
● O cuidador não oferece histórico ou nega
especificamente histórico de trauma, apesar da lesão
grave
● História implausível para grau ou tipo de lesão*
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● Demora inexplicada ou excessiva na procura de
atendimento
● Lesão atribuída a esforços de ressuscitação em casa
● Histórias do cuidador que mudam com recontagem ou
entram em conflito com versões de outros
observadores
● Lesão grave explicada como autoinfligida ou atribuída a
outras crianças pequenas ou animais de estimação
Contusões
● Qualquer hematoma em bebês de 4 meses de idade ou
menos
● Mais de 1 hematoma em lactente pré-móvel e mais de 2
hematomas em criança engatinhando
● Hematomas localizados no tronco, orelha, pescoço,
mandíbula, bochecha ou nádegas
● Contusões com um padrão de objeto percussivo (por
exemplo, tapa, cinto ou marcas de laço; colheres;
espátulas; ou outros objetos)
● Marcas de mordida humana
Lesões orais
● Lacerações labiais ou hematomas
● Rupturas do frênulo lingual ou labial
● Lacerações na língua
● Hematomas ou feridas na mucosa bucal, gengivas ou
palato, especialmente em lactentes incapazes de
deambular
● Dentes ausentes ou fraturados com história ausente
ou implausível
● Fraturas maxilares ou mandibulares com história
ausente ou implausível
● Hematomas, liquenificação ou cicatrizes nos cantos da
boca por amordaçamento
Queimaduras
● Queimaduras em crianças <5 anos de idade que não se
enquadram em um padrão de derramamento não
intencional
● Escaldaduras de água quente da torneira devido à
imersão, demonstrando uma linha superior nítida de
demarcação ("marca da maré alta"), afetando ambos os
lados do corpo simetricamente ou envolvendo as
extremidades inferiores e/ou períneo
● Queimaduras com uma borda bem demarcada no
formato do objeto em chamas (por exemplo, ferro de
passar roupa, espátulas, colheres, grelhas, grades
metálicas de secadores de cabelo, ferros de frisar ou
tampas metálicas de isqueiros de butano)
● Queimaduras de cigarro que aparecem como
queimaduras circulares discretas de 8 a 12 mm de
diâmetro e são profundas (por exemplo, queimaduras de
terceiro grau)
Lesão grave sem explicação
● Hematoma subdural ou hemorragia retiniana em criança
pequena sem trauma público significativo, como queda
da janela de um prédio alto ou acidente de carro
● Outra lesão intracraniana sem história clara de trauma
● Lesão abdominal (perfuração ou hematoma do intestino,
pâncreas ou bexiga; hematoma ou laceração de órgão
sólido [por exemplo, fígado, baço ou rim])
Criança Claudicante
É uma apresentação comum na emergência e pode ser um
desafio diagnóstico.
● Muitas vezes, não há histórico de traumatismo, mas
isso não exclui a possibilidade de lesões, já que as
crianças nem sempre podem ser supervisionadas em
todos os momentos e, ocasionalmente, não admitem
terem sofrido um acidente.
Causa Características A favor Contra
Fratura da
criança pequena
Idade 1-3 anos
Deve começar a
melhorar dentro
de 1 semana
após o início
Sensibilidade na
região da tíbia
A radiografia
pode mostrar uma
fina linha de
fratura em espiral
Pirexia
Exames de
sangue alterados
Ausência de
clínica na tíbia
Quadril
irritável/
sinovite
transitória
Idade 3-10 anos
Histórico de
pródromo
infeccioso
Pirexia <38°C
Criança com dor,
mas com bom
estado geral
Derrame
articular no
ultrassom
Pirexia>38°C
Proteína
C-reativa>
20 mg/L
Hemograma
alterado
Pseudoparalisia
de membro
Artrite séptica Todas as idades
Quadro clínico
recente
Comprometimen
to estado geral
Proteína
C-reativa>
20 mg/L
Hemograma
alterado
Pirexia>38°C
Pseudoparalisia
de membro
Derrame
articular
Hemograma
normal >48 horas
após início
Sem derrame no
ultrassom >48
horas após início
Osteomielite/pi
omiosite
Todas as idades
História de <1
semana
Como na artrite
séptica
Como na artrite
séptica
Possível derrame
articular, mas
tratar como
artrite séptica
caso esteja
presente
12
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Doença de
Perthes
Idade 3-10 anos
História >2
semanas
Suportando
carga
Bom estado geral
Exame anormal
do quadril
Características
radiográficas
típicas
Hemograma
alterado
Pirexia
Epifisiólise do
fêmur proximal
Idade
tipicamente
9-14 anos
Dor na coxa ou
no joelho (em
vez de dor no
quadril)
História súbita
ou prolongada
Exame anormal
do quadril com
perda de rotação
interna e abdução
Radiografia
anormal na
posição de rã
Radiografia
normal do quadril
na posição de rã
Exames de
sangue anormais
Pirexia
(Linha de fratura em espiral)
Não é raro não encontrar nenhuma causa evidente para uma
claudicação. Assim, pode ser aconselhável dar alta à criança com
a prescrição de analgesia simples e recomendações. Sugere-se
que os seguintes critérios devam ser atendidos antes de
considerar a alta:
● A criança esteja bem
● Investigações diagnósticas normais (como descrito
anteriormente)
● Nenhuma preocupação com abuso ou negligência
● Cuidadores confiáveis que compreendem as
recomendações para voltar se a situação piorar.
Circunstâncias Especiais
Fraturas potencialmente ocultas → podem não ser evidentes
nas radiografias simples iniciais e muitas vezes requerem
diagnóstico baseado em achados físicos e imagens de
acompanhamento:
● Fratura do Toddler (fratura em espiral não deslocada
da tíbia distal) → fratura não deslocada da diáfise tibial
distal em pacientes na faixa etária de nove meses a três
anos, quando a sustentação de peso está apenas
começando.
○ As radiografias AP e lateral da perna afetada
podem mostrar uma fratura tênue que pode
ser facilmente perdida, confundida com um
vaso nutriente ou inaparente.
○ As incidências oblíquas da tíbia podem auxiliar
no diagnóstico quando as radiografias AP e
lateral simples não são reveladoras.
○ Em pacientes com achados clínicos sugestivos
de fratura, mas radiografias simples negativas,
radiografias simples repetidas em sete dias
geralmente mostram evidências de uma linha
de fratura que não era aparente na radiografia
inicial ou crescimento de osso novo sugerindo
uma fratura.
● Fratura Salter-Harris I sem deslocamento → podem
ter radiografias simples normais. → diagnóstico é
clinicamente suspeitado quando a sensibilidade focal é
encontrada sobre a placa de crescimento e confirmada
posteriormente quando a consolidação óssea é
13
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
encontrada em radiografias repetidas obtidas sete dias
após a lesão.
● Fraturas supracondilares tipo I não deslocadas do
cotovelo → linha de fratura pode não ser vista em
radiografias simples, mas o derrame do cotovelo
indicado por sinais de vela anterior e/ou coxim
gorduroso posterior é apreciado
● Fraturas por estresse → representam lesões por uso
excessivo que surgem de microtraumas acumulados
após esforço repetitivo. → dano cumulativo por fadiga
pode causar rachaduras pequenas, mas progressivas,
no periósteo. → os locais comuns de fratura por
estresse variam dependendo do esporte → tíbia, a
fíbula, a parte interarticular (ou seja, espondilólise) e o
fêmur.
Lesões de MMSS
Clavícula
● Clavícula medial, terço médio ou clavícula lateral
● Em crianças maiores, o mecanismo da lesão costuma
estar relacionado com uma queda ao se praticar
esportes.
● Toda a extensão da clavícula deve ser palpada para
localizar a sensibilidade e o edema
● A luxação da articulação esternoclavicular
apresenta-se com edema medial ou perda de sua
aparência clínica normal.
Características radiológicas
● Vista AP da clavícula → mais adequada para confirmar
a maioria das fraturas
● USG→ procurar a lesão da linha epifisial medial ou
lateralmente.
● TC → demonstrar o desvio da extremidade medial da
clavícula, que não dá para ver direito com radiografias
simples.
Imobilização
● Uma tipoia larga oferece um controle definitivo da
maioria das lesões do corpoda clavícula ou da linha
epifisial.
Tratamento ortopédico
● Não operatório
○ Liberam-se as crianças para que movam o
membro afetado conforme a dor permite e
tirem a tipoia assim que se sentirem
confortáveis.
● Operatório
○ Reservado para as fraturas expostas e pode
ser considerado nos casos de politraumatismo
em crianças maiores e adolescentes.
○ Uma luxação esternoclavicular desviada
posteriormente exigirá redução, caso haja
disfagia ou dispneia.
Escápula
As fraturas escapulares são muito raras em crianças, mas
costumam ser confundidas com vários centros de ossificação
secundários observados na escápula infantil. Como nos adultos,
uma fratura escapular verdadeira indica um traumatismo
significativo na porção superior de tronco, cabeça e pescoço.
Úmero proximal
● As fraturas em galho verde das lesões do úmero
proximal da linha epifisial e metafisárias constituem a
maioria das lesões nessa região.
14
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Potencial de remodelação excepcional, o que permite
uma tolerância elevada para o desvio e a angulação.
Classificação
● A classificação de Salter-Harris é aplicada nas lesões
da linha epifisial do úmero proximal.
Clínica
● Paciente geralmente se apresenta segurando o braço,
com dor localizada e perda da função.
● Algum edema pode ser visível, com equimose
desenvolvendo-se mais tarde.
Características radiológicas
● Série de traumatismo de ombro → Realizam-se as
radiografias AP e axilar (ou axial modificada)
● USG → < 2 anos, a ultrassonografia é mais adequada
para demonstrar o úmero proximal cartilaginoso do que
a radiografia simples.
Imobilização
● Tipoia
Tratamento ortopédico
● Não operatório
○ As fraturas da linha epifisial e metafisárias
podem cicatrizar dentro de 2-4 semanas, com
mobilização completa assim que a dor permitir.
● Operatório
○ Cirurgia raramente é indicada.
○ As fraturas com desvio total da epífise
umerais proximais em crianças acima de 10
anos são uma exceção e são tratadas com
hastes intramedulares flexíveis e de redução
15
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Cotovelo
● O cotovelo é um local relativamente comum de lesão na
infância e pode ser complexo fazer uma avaliação
radiográfica, devido aos vários centros de ossificação..
Nas crianças, os côndilos são uma continuação do corpo do
úmero. Enquanto isso, os epicôndilos são separados do corpo do
úmero por uma linha epifisial. Portanto, as crianças podem
sofrer tanto de lesões condilares quanto epicondilares.
As lesões cardinais do cotovelo pediátrico são:
● Fraturas supracondilianas → mais comum!!
● Fraturas do côndilo lateral
● Côndilo medial→ rara
● Avulsão do epicôndilo medial – geralmente associada à
luxação no cotovelo
● Luxação do cotovelo
● Fraturas do rádio de cabeça/pescoço.
Avaliação radiológica
● Os aspectos radiológicos normais do cotovelo variam
de acordo com a idade conforme a ossificação progride.
● A linha radiocapitelar e a linha umeral anterior são
indicadores importantes de alinhamento anatômico.
● O sinal da vela indica a probabilidade de presença de
uma fratura, mesmo que não se possa identificá-la na
radiografia.
Supracondilianas do úmero
● Decorre de uma queda com o membro superior
estendido. A fratura ocorre na porção mais fina do
osso entre a fossa do olécrano e a coronóidea
Classificação
● Tipo em extensão → classificação de Gartland
modificada:
○ Tipo 1 → fratura da cortical anterior mas sem
deslocamento.
○ Tipo 2 → fratura angulada mas com a cortical
anterior posterior do úmero distal intacta.
○ Tipo 3 → fratura deslocada (e geralmente
rodada) sem contato cortical.
Tipo em flexão→ difícil de tratar
Clínica
● Deformidade e edema no cotovelo.
● Hematoma é visível na região cubital anterior.
● Enrugamento da pele na região cubital anterior sugere
o encarceramento dela na ponta proximal da fratura
● 5% apresentarão fratura ipsilateral, geralmente no
rádio distal.
● Deve-se examinar a integridade neurológica e vascular.
Mais de 15% das fraturas supracondilianas do tipo 3
apresentam neuropatia e 5% com comprometimento
vascular significativo.
○ Mão fria e pálida é sinal de emergência!!
● A síndrome compartimental é um risco, embora raro.
Imobilização e redução inicial
● A prioridade para o cotovelo obviamente lesionado é
proporcionar sedação e imobilização.
● Uma tala axilopalmar pode ser aplicada na posição em
que o paciente se apresenta – geralmente, em
extensão.
● As tentativas em flexionar esse membro com a
finalidade de engessá-lo será dolorosa e pode
comprometer as estruturas neurológicas e vasculares.
● As radiografias tiradas posteriormente definirão o
tratamento.
Características radiológicas
● Vistas AP e lateral do cotovelo.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Acompanhamento ambulatorial
● As fraturas em extensão do tipo 1 devem ser colocadas
em gesso em 90-100° de flexão do cotovelo.
● As fraturas em extensão do tipo 1 são retiradas do
gesso após 3 semanas quando se inicia a mobilização
total.
Internação do paciente
● Lesões em extensão do tipo 2 ou 3 ou flexão → tala
inicial + encaminhamento para o serviço de ortopedia.
Tratamento Operatório
● Fraturas supracondilianas do tipo em extensão
○ Fixação com fios de Kirschner e gesso
durante 3 semanas.
● Fraturas supracondilianas do tipo em flexão
○ Reduzidas e fixadas com pino com o cotovelo
em extensão quase plena.
Complicações Iniciais
● Infecção → As extremidades expostas dos fios de
Kirschner podem se tornar colonizadas ou infectadas.
● Neuropraxia → Lesão no nervo mediano que deve se
resolver dentro de 10-12 semanas.
● Rigidez → Um pouco de rigidez inicial é normal, mas um
arco de movimento funcional deve voltar em 6 semanas.
Uma perda mínima de extensão pode persistir.
Tardias
● 5% dos pacientes apresentam deformidade residual. A
deformidade em cúbito varo (cabo de espingarda) é
desfigurante, embora n seja funcionalmente
problemática. Se for marcante, pode-se indicar uma
osteotomia do úmero distal por motivos estéticos.
Fraturas do côndilo lateral
● Representam 15% das fraturas pediátricas do cotovelo
e podem ser difíceis de localizar e fáceis de subestimar.
● Associadas à deformidade devido a consolidação
viciosa e a pseudoartrose, rara complicação pediátrica.
Classificação de Milch descreve a fratura em relação ao sulco
troclear
● Tipo 1 → A linha da fratura sai pelo sulco
capitulotroclear ou lateral a ele.
● Tipo 2 → A linha da fratura sai pela tróclea, o que
resulta na instabilidade da fratura e, geralmente, de
toda a articulação umeroulnar.
Clínica
● Dor no cotovelo e sem tolerância à mobilização.
● Há sensibilidade lateralmente.
● Pode ser observado edema lateralmente, embora não
seja evidente em geral.
● Uma pequena equimose lateral pode estar presente.
Características radiológicas
● Incidências AP e perfil do cotovelo → geralmente
suficientes, mas as características podem ser sutis.
Edema significativo em partes moles lateralmente é
indicativo deste tipo de lesão, assim como a presença
do sinal da gordura posteriormente.
● Incidência oblíqua interna→ obtida com uma incidência
em AP com o braço rodado internamente em 30° →
útil para confirmar a extensão do desvio.
● TC→ quando não se tem certeza diagnóstica.
Imobilização e acompanhamento ambulatorial
● As fraturas com <2 mm de deslocamento nas
incidências AP, perfil e oblíqua são tratadas com gesso
axilopalmar e encaminhadas para a clínica ortopédica.
→ devem ser vistas dentro de cinco dias, levando em
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
conta que o desvio identificado após esse período se
torna difícil de ser tratado.
● Gesso axilopalmar durante 3-4 semanas →
radiografias semanais fora do gesso até que estejam
consolidadas
Internação do paciente
● As fraturas com >2 mm de desvio devem ser
encaminhadas para redução cirúrgica e estabilização.
Tratamento Operatório
● As fraturas com >2 mm de desvio devem ser reduzidas
e estabilizadas.
● Pode ser feito de maneira fechadacom fixação
percutânea em casos minimamente desviados, mas a
redução aberta é geralmente necessária para garantir a
restauração da superfície articular.
● A estabilidade pode ser alcançada com fios de
Kirschner divergentes ou um parafuso canulado no
segmento metafisário em crianças maiores.
● Coloca-se um gesso durante 3 semanas antes da
mobilização.
Complicações Tardias
● Um aumento do volume lateral persiste no cotovelo em
50%, mas sem comprometimento funcional.
● Podem ocorrer osteonecrose, pseudoartrose e
consolidação viciosa, mas talvez haja o retorno de uma
função razoável nessas situações sem intervenção.
Uma cirurgia ocorre geralmente por motivos estéticos.
epicondilares mediais
● Trata-se de uma avulsão apofisária e está geralmente
associada à luxação do cotovelo.
● Se o epicôndilo medial não puder ser observado nas
radiografias após o traumatismo no cotovelo em uma
criança acima de 6 anos de idade, significa que pode
estar encarcerado na articulação umeroulnar
Não operatório
● Em caso de um cotovelo congruente com uma fratura
epicondilar medial que não esteja encarcerada na
articulação, o tratamento conservador com gesso ou
tipoia por 2 semanas é aceitável.
Operatório
● Se a fratura estiver presa na articulação do cotovelo,
deve-se tentar a manobra de Roberts.
● Sob sedação ou anestesia geral, o cotovelo é estendido,
supinado e tracionado em valgo.
● Depois, o punho é rapidamente colocado em extensão, e
assim usando a tensão nos flexores para empurrar o
epicôndilo medial para fora da articulação.
● Caso não se obtenha êxito com essa manobra, será
necessário que seja retirado usando-se uma
abordagem cirúrgica medial.
Fraturas diafisárias do
rádio e da ulna
● Estão entre as fraturas mais comuns encontradas em
crianças.
● A incidência tem pico no início da adolescência.
● A maioria pode ser tratada com tratamento não
cirúrgico e apresenta bons resultados funcionais.
Classificação
● A classificação AO pode ser aplicada, mas a
terminologia descritiva simples da localização e do tipo
de fratura é a mais comum.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● As fraturas em galho verde incompletas devem ser
reconhecidas, assim como a deformidade plástica
Clínica
● As fraturas diafisárias do antebraço são clinicamente
evidentes. O paciente se apresentará aflito e com
deformidade visível.
● Examina-se minuciosamente o antebraço por qualquer
lesão cutânea.
● O antebraço é o local mais comum de fraturas expostas
em crianças.
● É obrigatória uma avaliação detalhada dos estados
neurológico e vascular.
● A síndrome do compartimento é rara, mas sempre
possível, especialmente com lesões de alta energia.
Características radiológicas
● Incidência AP e perfil do antebraço → Ambas as
articulações do cotovelo e do punho devem ser
examinadas minuciosamente para avaliar se as
articulações continuam congruentes.
Imobilização e acompanhamento ambulatorial
● Tala axilopalmar
● As fraturas deslocadas devem ser encaminhadas para a
clínica ortopédica.
● A remodelação pode resolver a deformidade se ainda
houver >2 anos de crescimento, mas a possibilidade é
menor do que nos casos de lesões metafisárias
● As indicações para o tratamento não operatório são:
○ <15° de angulação
○ Sem desvios rotacionais ou perda da
curvatura normal do rádio.
Internação do paciente
● As fraturas deslocadas devem ser encaminhadas para
possível manipulação ou fixação.
● Deve-se somente tentar a redução emergencial da
deformidade se houver sinais de comprometimento
neurológico ou vascular agudo. Isso é raro, mesmo
diante de uma deformidade clínica muito significativa.
Tratamento Operatório
● Redução fechada
○ A maioria das fraturas diafisárias desviadas
pode ser tratada de forma bem-sucedida com
a redução fechada sob anestesia geral.
○ As fraturas em galho verde ficam geralmente
estáveis quando tratadas com um gesso
usando os princípios de modelagem de três
pontos.
○ As fraturas com cavalgamento exigirão um
aumento inicial na deformidade para relaxar o
periósteo intacto, seguido por tração
longitudinal antes da redução.
○ O antebraço deve ser engessado na posição
que proporcionar a melhor redução.
● Fixação intramedular flexível
○ Indicada para fraturas abertas, lesões de
Monteggia, fraturas irredutíveis e aquelas com
perda inicial de redução (na revisão da
primeira semana).
○ No pós-operatório, coloca-se um gesso para
o conforto durante 3-4 semanas. As hastes
são geralmente retiradas após 3-6 meses.
Complicações
● Refratura →complicação mais comum em cerca de 5%,
e a retomada da prática de esportes ou outros
comportamentos de alto risco deve ser postergada por
2 meses após a retirada do gesso.
● A consolidação viciosa deve ser observada a curto
prazo, pois a remodelagem geralmente melhora a
aparência e a função do membro sem a necessidade de
intervenção. Um platô na recuperação com função ou
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
aparência residual inaceitável é uma indicação para
osteotomia corretiva.
Fraturas do rádio e da ulna
distal
● Estão entre as mais comuns na infância.
○ Fraturas de toro (fivela) e galho verde
ocorrem com mais frequência em crianças com
menos de 10 anos de idade
○ Separações fisárias são mais prováveis em
pacientes com mais de 10 anos
○ Em adolescentes, as fraturas geralmente
acompanham um surto de crescimento
○ A localização das fraturas também avança
distalmente com o aumento da idade
● A maioria é benigna, pois se beneficia da grande
proximidade das linhas epifisiais de rápido crescimento
do rádio e da ulna distal com boa possibilidade de
remodelagem.
● Uma queda sobre a mão estendida é responsável pela
maioria das fraturas do antebraço em crianças
● A maioria consiste em fraturas metafisárias simples,
mas as lesões das linhas epifisiais são comuns e
geralmente do tipo II de Salter-Harris.
● Fraturas intra-articulares são raras.
● Classificaçãode Salter-Harris é usada para as lesões
das linhas epifisiais. Adota-se uma classificação
descritiva para as outras lesões.
Colles → + clássica → cai com a palma da mão + fragmento
posterior
Smith → cai com o dorso da mão + fragmento anterio →
traumas com energia cinética maior
Barton→ acometimento intra-articular
Fraturas estilóides ulnares → avulsão distal no local do
complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC) ou a fixação do
ligamento ulnocarpal). → Geralmente ocorre em conjunto com
uma fratura radial.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Na maioria dos casos, o cuidado com a fratura é
determinado pelo tipo de fratura radial, com uma
exceção → uma fratura deslocada que ocorre na base
do estiloide ulnar pode indicar uma ruptura de tendão e
indicar cirurgia
Clínica
● Geralmente ocorre dor associada a edema,
sensibilidade e deformidade do punho.
Exame físico
● Uma vez excluídas outras lesões, o exame pode se
concentrar no antebraço.
● O clínico deve examinar o braço da clavícula para baixo
→ avaliar:
○ Deformidade óbvia → deformidade dorsal
pode representar uma fratura fisária ou uma
fratura metafisária ou diafisária deslocada
resultante de uma queda sobre a mão
estendida. A queda sobre a mão flexionada
resulta em deformidade volar
○ Estado neurovascular → pulsos radial e
braquial e da função motora e sensorial dos
nervos mediano, radial e ulnar
○ Feridas abertas
○ Presença e localização de sensibilidade ou
inchaço → Quando não há deformidade óbvia,
sensibilidade sobre o rádio distal ou ulna e/ou
diminuição da força de preensão indica uma
maior probabilidade de uma fratura estar
presente
○ Lesão na articulação acima e abaixo da área
lesada → associação ocasional de fraturas do
antebraço com cotovelo supracondiliano e
fraturas do osso escafóide
○ Amplitude de movimento de todas as
articulações do braço afetado
○ Lesões associadas
● Exame motor
○ Sinal de "OK" → nervo interósseo anterior
(ramo do nervo mediano)
○ Dedo aberto contra resistência ou segurando
um pedaço de papel firmementeentre os
dedos médio e anular→ nervo ulnar
○
○ Sinal do polegar para cima→ nervo radial
● Exame sensorial → testes usando toque leve →
paciente é questionado se há uma diferença na
sensação.→ teste da diferenciação de 2 pontos:
○ Espaço dorsal do polegar→ nervo radial
○ Dedo indicador→ nervo mediano
○ Mindinho (ou dedo mindinho)→ nervo ulnar
Características radiológicas
● Incidência AP e perfil do punho → Pequenas
irregularidades ou edemas corticais podem ser fraturas
tipo tórus
● USG → precisão diagnóstica para detectar ou excluir
fraturas distais do antebraço
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Imobilização e reavaliação
● Aplica-se uma tala no punho e, depois, devem ser
realizadas repetidas radiografias, além de registro dos
exames neurológico e vascular.
● Pequenas fraturas tipo tórus do rádio distal requerem
apenas tratamento sintomático com uma tala removível
durante 2-3 semanas. O acompanhamento formal não
é necessário.
● Crianças com fraturas em galho verde →requerem
imobilização em gesso ou tala de braço curto
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
(dependendo do grau de angulação e deslocamento) por
quatro a seis semanas, dependendo da velocidade da
cicatrização radiográfica e dos sintomas do paciente.
→ são instáveis e podem continuar a se deslocar após
a fundição → precisa reavaliar sempre enquanto
engessado!!
○ Crianças com fraturas em galho verde sem
deslocamento e com deslocamento leve devem
ser submetidas a imobilização com reavaliação
e gesso por um cirurgião ortopédico em três a
cinco dias
○ Angulação que pode ser tratada sem redução:
■ Crianças menores de 5 anos – 10 a
30 graus de angulação na radiografia
simples de perfil e até 10 graus de
angulação na incidência
ântero-posterior (AP)
■ Crianças de 5 a menos de 10 anos de
idade – 10 a 20 graus de angulação
na radiografia simples de perfil e até
10 graus de angulação na incidência
AP
■ Crianças com mais de 10 anos de
idade – 5 a 15 graus de angulação na
radiografia simples de perfil e 0 grau
de angulação na incidência AP
○ A redução imediata por um clínico experiente
ou cirurgião ortopédico é indicada para
fraturas com angulação maior do que a
descrita acima, ou nos casos em que o braço
parece angulado na inspeção visual
● As fraturas metafisárias com até 30° de angulação
devem ser encaminhadas para uma clínica ortopédica.
● Engrossamento cortical localizado da metáfise radial,
sem ou com angulação mínima → tratamento
sintomático com uma tala removível durante 2-3
semanas. → Não é necessário o acompanhamento
formal.
● A angulação ou o desvio dorsal são bem tolerados
estética e funcionalmente em até 30° de inclinação em
crianças menores. Do mesmo modo, pacientes com até
50% de translação dorsal de uma fratura do tipo II de
Salter-Harris se recuperarão totalmente em um ano.
● O gesso para a fratura tipo Colles é aceitável para as
fraturas metafisárias e fisárias.
● As fraturas com inclinação volar são menos aceitáveis
esteticamente, mas ainda assim se remodelam bem se
houver 2 ou mais anos de crescimento pela frente. É
necessário um gesso axilopalmar para essas fraturas
anguladas. Ele deve ser aplicado com o antebraço em
supinação para superar a força deformante do músculo
braquiorradial.
Tratamento Operatório
● Fraturas metafisárias
○ Fraturas metafisárias com >30° de angulação.
○ Fraturas metafisárias totalmente cavalgadas.
○ Para as fraturas metafisárias desviadas ou
anguladas, uma manipulação fechada com
gesso moldado costuma ser eficaz, com
controle radiográfico em uma semana para
avaliar o redeslocamento.
○ As fraturas metafisárias totalmente
cavalgadas que foram submetidas à redução
fechada devem ser estabilizadas com um único
fio de Kirschner de maneira retrógrada
através do estiloide radial e pela fratura.
● Fraturas fisárias
○ Fraturas Salter-Harris do tipo II com >50%
de translação.
○ Manipuladas e estabilizadas com um fio de
Kirschner liso através do estilóide radial.
○ Esses fios são geralmente retirados em torno
de 3 semanas sem a necessidade de
anestésicos. As fraturas da linha epifisal não
devem ser manipuladas mais de 5 dias após a
lesão, pois acarreta uma alta probabilidade de
lesão na placa de crescimento.
Cuidados Domiciliares
Cuidados com gesso ou tala
● Inchaço leve da área lesada é comum durante os
primeiros dias. O inchaço pode fazer com que seu
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
gesso pareça apertado inicialmente. Para reduzir o
inchaço, mantenha o gesso acima do nível do coração
por 24 a 48 horas. Isso pode ser feito descansando-o
em travesseiros. Além disso, mova suavemente os
dedos das mãos ou dos pés (onde o gesso está
localizado) com frequência.
● Pode usar gelo coberto com uma toalha fina no gesso
por 20 minutos a cada duas horas enquanto estiver
acordado.→Reduz inchaço
● Cobrir durante o banho
● Se o gesso ficar molhado, você pode secá-lo com um
secador de cabelo em temperatura fria. → Quente
queima a pele!
● Mantenha o gesso limpo e evite que sujeira ou areia
entrem no gesso. Não aplique pó ou loção sobre ou
perto do gesso.
● Não coloque nada dentro do gesso, mesmo em áreas
que coçam. Colar itens dentro do gesso pode ferir a
pele e levar a infecções. Usar um secador de cabelo na
configuração fria pode ajudar a aliviar a coceira.
● Não puxe o enchimento de dentro do gesso.
● As crianças com gesso podem ir à escola e brincar
adequadamente.
● Para crianças que estão imobilizadas e precisam de
acompanhamento da fratura, os cuidadores devem ser
instruídos a não remover a tala antes da próxima
consulta de acompanhamento e a mantê-la seca.
● Para crianças com fraturas do toro que não requerem
avaliação de acompanhamento de rotina, os cuidadores
devem ser aconselhados a fazer a criança usar a tala
por três semanas, mas a tala pode ser removida para
tomar banho e dormir. Se não houver dor após três
semanas, a criança não precisa de mais
acompanhamento.
● Procurar ajuda se:
○ Áreas doloridas ou mau cheiro do gesso,
rachaduras ou rupturas no gesso, ou se o
gesso estiver muito apertado ou muito solto.
○ Inchaço que causa dor ou faz com que não
consiga mover os dedos das mãos ou dos pés.
○ Desenvolve formigamento ou dormência no
braço ou nos dedos das mãos ou dos pés.
○ Dedos das mãos ou pés estão azuis ou frios.
○ Desenvolve dor intensa no braço ou perna
engessada ou próximo a ela.
○ O gesso fica encharcado e não seca com
secador de cabelo
Controle da dor
● Todos os pacientes devem receber uma tipóia e ser
instruídos a manter o local da fratura elevado acima do
nível do coração o máximo possível nas primeiras 48
horas após a lesão.
● Para controle da dor, a área pode ser congelada
colocando-se um pano fino sobre o gesso ou tala e
aplicando-se uma bolsa de gelo por 15 a 20 minutos de
cada vez nas primeiras 24 a 48 horas.
● Controle da dor com ibuprofeno oral .
Após o atendimento inicial, crianças com fraturas distais do
antebraço, exceto fraturas do toro, devem ser acompanhadas
por um cirurgião ortopédico especializado em pediatria.
● Necessário para as fraturas que são propensas à
parada do crescimento, refratura (fraturas em galho
verde e fraturas completas anguladas), ou perda de
redução (fraturas completas). O tempo específico
depende do tipo de fratura e do tratamento.
● Fraturas fisárias imobilizadas ou fundidas – Dentro de
uma semana
● Galho-verde com tala ou fraturas ibcompletas – 3 a 5
dias
● Galho-verde fundido ou fraturas completas – 7 a 10
dias
As crianças que receberam cuidados cirúrgicos podem ser
internadas para observação de 24 a 48 horas do estado
neurovascular e dos compartimentos de tecidos moles. Uma vez
liberados, esses pacientes são acompanhados de perto e podem
necessitar de avaliação ortopédica semanal com radiografias
para determinar o momento ideal para a remoção subsequente
do hardware.
Retorno à atividade
● Varia de acordo com o tipo de fratura.
● Para pacientes que passaram por gesso, o ortopedistaaprova o retorno total às atividades com base nas
avaliações radiográficas da consolidação da fratura
durante o acompanhamento.
● A maioria das fraturas deslocadas requer pelo menos
três meses de cicatrização antes do retorno à atividade
total.
● Salter Harris I ou II não deslocadas e fraturas em galho
verde geralmente cicatrizam totalmente em quatro a
seis semanas. Nesse ponto, a criança pode praticar
esportes usando uma tala, se permitido (por exemplo,
futebol) por mais duas semanas ou até que o antebraço
esteja totalmente recuperado. Se a criança não puder
usar a tala durante os esportes, ela deve abster-se de
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esportes coletivos até que o pulso volte a funcionar
sem dor (normalmente um total de seis a oito semanas).
● Para fraturas de toro (fivela), as crianças podem ser
tratadas com uma bandagem elástica macia ou tala
removível e geralmente cicatrizam dentro de duas a
quatro semanas. Durante esse período, evitar
atividades que possam ferir novamente o punho e
resultar em uma fratura mais significativa.
Alternativamente, uma tala removível pode ser aplicada
para proteção adicional durante os esportes.
Complicações
● Até 5 por cento das crianças que se submetem à
redução de fratura do antebraço e gesso podem exigir
uma segunda visita ao pronto-socorro por dor e
inchaço
● Síndrome compartimental ou comprometimento
neurovascular são raros.
● Fraturas fisárias → A consolidação viciosa representa
o problema mais comum nessas fraturas. A neuropatia
mediana também pode ocorrer após uma fratura fisária
distal radial e/ou ulnar como resultado de trauma
direto ou uma síndrome secundária do túnel do carpo.
● Fraturas do toro (fivela) → A falta de ruptura
anatômica torna extremamente improvável a lesão
neurovascular ou complicações funcionais de longo
prazo.
● Fraturas em galho verde → A refração pode ocorrer
em crianças com fraturas mal consolidadas. Por esse
motivo, essas fraturas precisam ser adequadamente
imobilizadas até que a cicatrização radiográfica e clínica
sejam evidentes. Além disso, as atividades devem ser
restritas por um tempo adicional (uma a seis semanas)
para que ocorra a recuperação total do movimento e
força do braço
● Fraturas completas → 25% por cento das fraturas
completas se deslocam durante o acompanhamento,
apesar da redução fechada inicial adequada e gesso →
requerem redução fechada repetida ou intervenção
cirúrgica. Na maioria dos casos, a deformidade será
remodelada com o tempo.
○ Resultados funcionais ou estéticos adversos
também podem ocorrer, sendo a rotação do
antebraço o movimento mais frequentemente
afetado.
○ A parada do crescimento e as lesões
neurovasculares podem ocorrer, mas são
muito menos comuns do que em pacientes com
fraturas fisárias.
Complicações do gesso
● Rigidez articular
● Atrofia muscular
● Gesso apertado devido a inchaço do tecido com dor
resultante, neuropatia por compressão,
comprometimento vascular e/ou síndrome
compartimental aguda
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● Lesão e ulceração da pele devido a acolchoamento
inadequado ou ao uso de um cabide ou outro objeto pelo
paciente para coçar áreas que coçam sob o gesso
● Queimaduras na pele durante a colocação
Sedação e Analgesia
Termos
● Analgesia → alívio da percepção da dor sem a
produção intencional do estado de sedação. A
alteração do nível de consciência pode ser efeito
secundário das medicações administradas.
● Alívio da ansiedade → situação na qual não há
alteração do nível de consciência, existindo apenas
diminuição do estado de apreensão.
● Sedação→ redução controlada do nível de consciência
e/ou percepção da dor mantendo os sinais vitais
estáveis, a via aérea independente e a respiração
espontânea adequada.
● Sedação profunda → depressão profunda do nível de
consciência a qualquer estímulo. Este estado é
frequentemente acompanhado por perda dos reflexos
de proteção e necessita de conduta adequada de vias
aéreas, ventilatória e controle da pressão arterial.
Avaliação da dor
● Em menores de 2 anos de idade, a avaliação é
dificultada.
● Crianças entre 3 e 7 anos de idade são capazes de
fornecer informações apropriadas a respeito da dor.→
métodos mais comuns são os de autorrelato, que
utilizam instrumentos como escala analógica visual de
10 cm ou escala com medidas extremas ancoradas por
números (de 0 a 10), descrição (“sem dor” a “pior dor”)
ou diagrama (face sorrindo à face chorando), por meio
dos quais o paciente indi­ ca seu nível de dor.
● Para maiores de 8 anos de idade, pode­se utilizar uma
escala visual análoga
Princípios gerais de sedação e analgesia
● Medidas não farmacológicas devem sempre ser
consideradas,:
○ Controle do ambiente: diminuição das fontes
de estímulos vi­suais e sonoros;
○ Utilização de objetos para acalmar as
crianças, principalmente aqueles já conhecidos
por elas;
○ Explicações a respeito dos procedimentos;
○ Reforço positivo;
○ Fisioterapia com terapia ocupacional;
○ Presença dos pais;
○ Intervenções psicológicas.
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● Quando a terapia medicamentosa é utilizada, deve­se
considerar a presença de comorbidades, possível
interação medicamentosa, procedimento a ser
realizado, estado neurológico e hemodinâmico.
● As medicações são frequentemente administradas por
via EV contínua.
● Apesar de prevalecer o emprego de associação de
drogas para propiciar tanto sedação quanto analgesia e
obter sinergismo das drogas, diversos estudos sugerem
que é mais efetivo promover inicialmente a analgesia.
Analgésicos
● Paracetamol, os salicilatos (aspirina), o ibuprofeno, o
diclofenaco sódico e o naproxeno → bloqueio central e
periféri­ co da prostaglandina pela inibição da
cicloxigenase tipos 1, 2 e 3.
● Dipirona→ tratamento da dor pós­operatória.
● Os opioides mais comumente utilizados para o
tratamento da dor são os agonistas de receptores M,
incluindo meperidina, morfina e fentanil, sendo os dois
últimos os mais utilizados em UTI pediátrica.
● Anestésicos locais são drogas que, reversivelmente,
bloqueiam a condução dos impulsos neuronais ao longo
das vias nervosas centrais e periféricas. As principais
indicações de uso são: limpeza de feridas, punção
lombar e medular, blo­ queio de nervos digital, peniano,
femoral e intercostal, punção de veias e artérias e
lesões traumáticas→ usa mto bupivacaína
Sedação
● Benzos→ diazepam, midazolam, lorazepam
● Barbitúricos → pentobarbital, tiopental, hidrato de
cloral, etomidato, propofol
○ Hipertensão intracraniana e estado de mal
epiléptico
○ Longa meia­vida e a disponibilidade de drogas
mais seguras têm limitado seu uso.
○ O propofol apresenta rápido começo de
sedação com perfil de recuperação rápido e
suave e efeito hipnótico relacionado à dose.
Útil para procedimentos breves e repetitivos
● Agente dissociativo → cetamina→ induz um estado de
catalepsia que promove sedação, analgesia e amnésia.
Tem como vantagens o fato de manter as funções
cardiovascular e respiratória estáveis, da mesma forma
que mantém o tônus muscular e os reflexos protetores
de vias aéreas.
Bloqueio de Plexo Braquial
O plexo braquial pode ser bloqueado em vários níveis: no
pescoço com bloqueio interescalênico, acima da clavícula com
bloqueio supraclavicular, abaixo da clavícula com bloqueio
infraclavicular ou na axila com bloqueio axilar
Injeções do anestésico em pontos altos do plexo levarão a um
bloqueio preferencial de nervos originados das raízes altas do
plexo braquial e baixas do plexo cervical. Já injeções feitas na
axila levarão a bloqueio preferencial de nervos originados das
raízes baixas do plexo
Abordagem interescalênica:
● Pontos de referência:
○ Cartilagem cricóidea;
○ Sulco interescalênico;
○ Intersecção da veia jugular externa com o
sulco interescalênico.
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● Indicação→ intervenções em ombro, clavícula, braço e
face lateral do antebraço, sendo pouco indicado para
procedimentos em mãos e nas demais partes que
compõem o antebraço a menos que seja associado a um
bloqueio ulnar.
Abordagem Supraclavicular:
● Pontos de referência:
○ Sulco interescalênico no ponto mais próximo
da clavícula.
○ Pulsação da artéria subclávia (se palpável
● Via de Dupré
○ Utilização de pontos de referência na
superfície e um risco menor de pneumotórax
○ Pontos de referência:
■ Vértice do triângulo de Sédillot
(formado pelas bordas esternal e
clavicular do músculo
esternocleidomastóideo e a
clavícula);
■ Borda interna da inserção clavicular
do músculo trapézio;
■ Veia jugular externa.
● Indicação→Braço, antebraço e mão
Abordagem infraclavicular:
● Pontos de referência:
○ Ponto médio da clavícula;
○ Borda superior do músculo peitoral maior;
○ Processo coracóide;
○ Artéria axilar
● Indicação → cirurgias eletivas e urgências em cotovelo,
antebraço e mão e analgesia controlada pelo paciente
por meio da técnica contínua
Abordagem perivascular axilar:
● Pontos de referência:
○ Pulsação da artéria axilar, na borda do
músculo peitoral maior
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Gesso que Faltou
Usado de duas maneiras principais: para criar um molde dividido
(uma goteira [ou tala] gessada) ou inteiro (aparelho gessado).
Goteiras gessadas (talas)
Coloca-se a goteira gessada em um lado do membro
lesionado para atuar como uma tala. O gesso costuma ser posto
em ataduras com várias camadas de espessura.
● Não proporciona uma fixação em três pontos, mas
geralmente tem preferência durante a fase aguda da
lesão por possibilitar uma aplicação relativamente
direta na emergência e poder ser removido facilmente
com uma tesoura em caso de constrição.
● Em geral, as ataduras que sustentam uma goteira
gessada permitem que o membro edemacie um pouco,
sem causar constrição, mas isso não é confiável.
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Aparelhos gessados
Enrolado circunferencialmente em torno de um membro
para proporcionar estabilidade.
● As camadas são montadas, umas sobre as outras, até
que o gesso alcance a resistência desejada.
● Um aparelho gessado pode ser moldado na forma
desejada, possibilitando uma fixação em três pontos, e
oferece melhor estabilidade da fratura do que a goteira
gessada. →Apoio circunferencial
● Os aparelhos gessados requerem um pouco mais de
experiência para serem aplicados e são um pouco mais
difíceis de remover em caso de edema e
comprometimento circulatório.
Moldagem e fixação em três pontos
● No momento da fratura, o periósteo no lado da tensão
da fratura se rompe, enquanto o periósteo no lado da
compressão normalmente permanece intacto.
● Em uma fratura de Colles, à medida que o fragmento se
inclina dorsalmente, o periósteo volar se rompe,
enquanto o periósteo dorsal não é afetado. Pode-se
explorar essa dobradiça periosteal dorsal intacta para
melhorar a estabilidade da fratura engessada
Durante o engessamento, a pressão é aplicada na face volar do
punho no nível da fratura, de modo a agir como um fulcro. Em
seguida, pressiona-se o lado dorsal do punho, nos segmentos
proximal e distal à fratura. Quando se pressiona, o periósteo
sofre tensão, produzindo alguma compressão no lado volar por
estar apoiado contra o fulcro. É o que se chama de fixação em
três pontos. A moldagem mantém-se até que o gesso endureça.
A pressão aplicada sobre uma área pequena resulta em uma alta
pressão sob o gesso e no comprometimento da pele, razão pela
qual se recomenda pressionar a parte posterior da palma e a
eminência tenar da mão, a fim de criar uma área tão ampla
quanto o tamanho do osso permitir.
✋ Três pontos de pressão requerem três mãos, razão pela qual
é essencial um assistente. Este deve usar a parte plana da mão
para evitar pontos de pressão.
● Sobre uma área ampla (enquanto segura a parte
posterior da coxa, por exemplo), o assistente deve
movimentar suavemente a mão para a frente e para
trás a fim de evitar compressões localizadas.
● Um gesso bem moldado nunca é perfeitamente plano
em sua superfície externa.
● O gesso precisa ser curvo para manter o osso reto.
● A efetividade da pressão em três pontos pode ser
confirmada por meio das radiografias finais,
avaliando-se onde o revestimento de algodão laminado
sofreu compressão.
Cuidados de rotina
● Observar sinais de constrição (dor, edema excessivo,
palidez, parestesia ou amortecimento) e retornar
imediatamente se houver qualquer motivo de
preocupação
● Movimentar as articulações adjacentes, mantendo os
dedos das mãos e dos pés flexíveis e móveis, bem como
mexendo e esticando o cotovelo e o ombro (ou o quadril
e o joelho) em toda a sua amplitude várias vezes ao dia
(p. ex., durante cinco minutos a cada hora em que o
paciente estiver acordado)
● Manter o gesso limpo e seco; a água sob o gesso
resulta em maceração da pele
● Não empurrar nada para dentro do gesso para coçar
ou por qualquer outra razão
● Manter elevado o membro afetado.
Remoção do gesso
Constrição do gesso
● Se houver qualquer comprometimento circulatório, a
situação requer avaliação e intervenção urgentes.
● Em caso de comprometimento leve, com edema
modesto e desconforto moderado, coloca-se o membro
em uma altura elevada e reavalia-se a situação após
15-20 minutos. Se melhorar, mantém-se a elevação.
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● Em caso de comprometimento grave ou persistente, a
goteira ou o aparelho gessado deve ser partido até a
pele ou removido.
Remoção da goteira gessada
● Para retirar uma goteira gessada, cortam-se as
ataduras, o algodão laminado e a malha tubular que a
envolvem até que a pele esteja totalmente exposta,
utilizando uma tesoura especial para evitar lesões.
● Afrouxam-se as bordas da tala de gesso até se
certificar de que não há qualquer tipo de constrição do
membro.
● Eventuais compressas ou gazes cirúrgicas endurecidas
com coágulo de sangue também podem causar
constrição e devem ser cuidadosamente elevadas.
Corte do gesso
● O aparelho gessado deve ser cortado
longitudinalmente com uma serra ou tesoura para
gesso.
● A serra de cortar gesso tem uma lâmina oscilante (não
giratória) e é altamente eficaz, mas pode causar
queimaduras ou lacerações na pele se utilizada de
maneira incorreta.
● Escolhe-se para o corte uma linha que esteja bem
acolchoada por baixo com o algodão laminado e que não
se encontre sobre qualquer saliência óssea.
● A face volar do punho e do antebraço, bem como a área
sobre o compartimento anterior da perna, são locais
convenientes.
●
● Deve-se avisar ao paciente que o ruído da serra e da
conexão de vácuo é considerável.
● Corta-se o gesso em um determinado nível. O ruído da
serra muda, e sente-se uma perda de resistência
quando a lâmina atravessa o gesso e atinge o algodão.
● Se o paciente reclamar de dor, reavalia-se a técnica.
● Após dividir o gesso ao longo de toda a sua extensão,
usam-se os separadores de gesso para separar as
bordas do aparelho.
● Depois, cortam-se o revestimento e a bandagem macia
até a pele ao longo de toda a extensão do aparelho
gessado.
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