Infecções osteoarticulares

Prévia do material em texto

Ortopedia e Traumatologia – Bloco 2 
Vitória Martins Castro Feitosa 
 
Osteomielite 
Classificação 
 A infecção óssea pode ser: 
• Osteomielite hematogênica aguda (+ comum). 
• Osteomielite crônica (iatrogenia no trata-
mento da hematogênica aguda). 
• Abcesso ósseo. 
• Osteomielite pós-traumática. 
• Osteomielite pós-cirúrgica. 
Osteomielite hematogênica aguda 
fisiopatologia 
 É mais comum na região metafisária de ossos 
longos, pois é uma área de muita vascularização. Existe 
uma circulação capilar termino-terminal e um foco de 
infecção à distância, que não foi detectado e pode ter 
uma bacteremia silenciosa. 
 Essas bactérias chegam à região metafisária 
dos ossos longos pela circulação terminal e ficam ali, 
começando a criar um abcesso pela sua proliferação. 
Esse abcesso começa a criar uma reação inflamatória 
do organismo, os leucócitos começam a migrar para 
tentar defender o corpo, o que leva a um aumento de 
pressão na região, edema, exsudato → provoca isque-
mia. Quando ocorre essa isquemia é que se diz que 
está com osteomielite hematogênica aguda. 
 Enquanto não houve necrose (ainda existe cir-
culação onde as bactérias estão), consegue tratar com 
antibiótico. Isso é muito variável, mas geralmente é 
um prazo máximo de 48h para tratar e é muito difícil 
diagnosticar dentro desse período de tempo. 
 Depois de 48h, o aumento de pressão intraós-
sea, o abcesso e o edema fazem que aquela região 
perca a vascularização → necrose (o ATB não chega, 
tem que fazer a drenagem cirúrgica). Depois que o ab-
cesso se forma na região metafisária, ele se desloca 
para o canal medular e para o periósteo (o pus busca 
uma saída do corpo). 
 Quando chega no periósteo, causa o desloca-
mento dele e inicia mais um processo de necrose na 
região abaixo do periósteo. Como reação, o organismo 
começa a formar um novo osso e dá um fenômeno no 
RX chamado pandiafisite (osso todo infeccionado). 
 Então, quando há o descolamento do periósteo 
e a necrose da região metafisária, forma uma área ex-
tensa de necrose óssea, o famoso sequestro ósseo 
(osso avascularizado e contaminado por bactérias), 
que vai ser responsável pelo desencadeamento da os-
teomielite crônica. Por isso, o tempo de diagnóstico 
tem que ser muito rápido → se suspeitou, interna o 
paciente e agiliza o mais rápido possível os procedi-
mentos diagnósticos para começar a tratar em no má-
ximo 48h. Se diagnosticar depois das 48h, mesmo fa-
zendo ATB e drenagem, o paciente geralmente evolui 
para osteomielite crônica, além de outras sequelas 
mais raras, como a septicemia, pneumonia e até 
mesmo óbito. 
etiologia 
 Qualquer bactéria pode causar osteomielite, 
mas 90% das infecções são por Staphylococcus aureus. 
Também estão envolvidos os estreptococos do grupo 
B, pneumococos, gonococos, salmonela (principal-
mente em portadores de anemia falciforme), entero-
cocos e pseudomonas. 
Diagnóstico clínico 
 
• Dor progressiva (aumenta com o passar do 
tempo) – não alivia com analgésicos e, muitas 
vezes, nem com opioides – deixa o paciente in-
quieto e ansioso. 
• Impotência funcional muito grande → não con-
segue utilizar o membro afetado. 
• Edema local importante. 
• Hipertermia. 
• Hiperemia. 
• Astenia, anorexia. 
• Queda do estado geral, se demorar a ser tra-
tado. 
Exames complementares 
• Hemograma com leucocitose com desvio à es-
querda (aumento de bastonetes). 
• VSH alto. 
• PCR alto. 
• Hemocultura: principalmente quando não de-
tecta o foco à distância. 
• Cultura de secreção purulenta e antibiograma 
– padrão ouro. 
• Radiologia ajuda muito pouco – demora mais 
tempo para aparecer (5-7 dias). 
• USG não é muito importante, pois os sinais que 
mostra podem ser vistos clinicamente. 
• Cintilografia óssea – existem marcadores espe-
cíficos para infecção – importante para o diag-
nóstico diferencial, mas nem todo serviço dis-
põe. 
• TC e RM – pouco usadas. 
OBS.: normalmente a avaliação clínica e os exames la-
boratoriais já conseguem fechar o diagnóstico. 
Diagnóstico diferencial 
 Qualquer artrite que cause dor progressiva, 
como artrite reumatoide. 
Outra infecção muito comum, especialmente 
em crianças, é a sinovite transitória do quadril (dor e 
claudicação) – a grande diferença é que ela é transitó-
ria, como o próprio nome diz, a dor não é tão severa 
como na osteomielite, não tem febre alta (afebril), não 
tem leucocitose (pode ter uma linfocitose) e o quadro 
é benigno (se arrasta entre 3-7 dias) → trata com anal-
gésicos e, no máximo, anti-inflamatórios. 
 Além disso, pode-se pensar em tumor de 
Ewing, também muito comum em crianças (3º mais co-
mum), é um sarcoma de localização na diáfise da tíbia 
geralmente. Pode evoluir com febre, dor (principal-
mente noturna) e tem imagem de casca de cebola (vá-
rias camadas do periósteo sobrepostas), que parece 
com a pandiafisite. 
 A gota também, apesar de ser rara em crianças 
e adolescentes. Tem aumento de volume, dor muito 
importante, hiperemia no local, mas não tem febre, 
nem leucocitose. 
 Ademais, tem a artrite séptica. A fise promove 
a proteção entre a diáfise e a cavidade articular. Em 
ossos longos, a fise impede que as bactérias se difun-
dam e, consequentemente, a osteomielite não evolui 
para artrite séptica. No entanto, nas articulações gle-
noumeral, quadril e tibiotarsica, por exemplo, a fise é 
intra-articular, não impedindo a evolução da osteomi-
elite para artrite séptica, ou vice-versa. Vale ressaltar 
ainda que elas podem acontecer de forma concomi-
tante. 
Tratamento 
 Clínico 
Tem até 48h para fazer. Por isso, na suspeita de 
osteomielite aguda, interna o paciente e faz os exames 
o mais rápido possível. 
Atenção! Não inicia ATB antes de colher a cultura. Se 
for drenar o paciente, faz a coleta do pus. No entanto, 
se for tratamento conservador, faz uma punção intra-
óssea com agulha calibrosa. 
 Não espera a cultura ficar pronta, começa o 
tratamento com base na epidemiologia. 
• S. aureus (maioria), Salmonela: OXACILINA + 
CEFALOSPORINA DE 3ª GERAÇÃO. 
• Recém-nascido: OXACILINA + AMINOGLICOSÍ-
DEO. 
• Pseudomonas: cefalosporina de 3ª geração 
que tenha atuação em pseudomonas (anaeró-
bicos) 
OBS.: uma opção para a oxacilina é a VANCOMICINA e 
a CLINDAMICINA. 
 Quando chegar o resultado da cultura e do an-
tibiograma, se o ATB for aquele mesmo, continua, se 
não for, troca. 
 Normalmente, faz até 10 dias de ATB EV e de-
pois complementa com 30 dias de ATB oral. 
 Pode dar alta se o paciente estiver estável, afe-
bril há 72h e sem dor. 
 Cirúrgico 
Quando perdeu as 48h iniciais, não tem outra 
forma de tratar a não ser cirurgicamente. Abre pele, 
tecido subcutâneo, se já drenar o pus, ótimo. Se não 
drenar, abre a fáscia e vai até o osso. Se mesmo assim, 
não drenar espontaneamente, pega um fio de 
Kirschner e faz furos pequenos na cortical lateral (não 
faz dos dois lados para não disseminar a infecção). 
Coleta o pus e manda pra fazer cultura e anti-
biograma. 
Complicações 
• Osteomielite crônica. 
• Pneumonia bacteriana. 
• Sepse. 
• Óbito. 
Osteomielite crônica 
 
 É um erro de tratamento da osteomielite 
aguda. Faz o internamento desses pacientes, drena a 
infecção e faz ATB, mas a sequela já está instalada. 
 Existe o sequestro ósseo (aquele osso necro-
sado, infeccionado e avascularizado), que alimenta 
reinfecções. Normalmente tem que fazer curativo dia-
riamente, é uma infecção purulenta (mau cheiro), 
além da impotência funcional e o paciente acaba por 
perder a vontade de socializar, pois não quer se expor. 
 O tratamento é cirúrgico e tem que tentar tirar 
todo o sequestro ósseo → faz uma curetagem no osso 
que tá bom para estimular a neovascularização e entra 
com ATB. Mas, para ser considerado como curado, al-
guns autores afirmam que precisa passar 20 anos sem 
sinais de infecção novo. Em alguns casos, tem que 
atentar para a amputação. 
Abcesso ósseo - brodie 
 Às vezes, o organismo consegue bloquear a in-
fecção (não deixa formar sequestro ósseo, desloca-
mento de periósteo e fistulizaçãopara o exterior), mas 
não consegue debelar a infecção. 
 Isso causa a formação de 
um abcesso intra-ósseo, em 
que dentro tem infecção, mas 
fora não tem (o osso perma-
nece saudável por fora, já que 
a infecção não dissemina). Ele 
é doloroso. 
 O tratamento é com drenagem cirúrgica e cu-
retagem das bordas → cura o paciente. 
Osteomielite pós-traumática 
 
OBS.: nesse caso, tem uma fratura exposta, que se 
classificaria como tipo IIIB, pois requer reconstrução 
cutânea e de partes moles, mas não dá pra saber ainda 
se houve lesão vascular. 
 Ocorre comumente e pode ser causada por vi-
olência do trauma, lesão extensa de partes moles → 
desvascularização. Pode ocorrer ainda após a cirurgia, 
em que o cirurgião pode errar e desvitalizar ainda mais 
essas partes moles, escolher um ATB errado, usar um 
curativo sem assepsia correta... 
 O mais comum é pela infecção no local do 
trauma, principalmente em zona rural, que deve pen-
sar logo em anaeróbico (pseudomonas) → faz CEFA-
LOSPORINA DE 3ª GERAÇÃO, AMINOGLICOSIDEO 
(GENTAMICINA) + METRONIDAZOL. 
Osteomielite pós-cirúrgica 
 Pode ser pelos pinos de fixação externa (tem 
que lavar e limpar todos os dias), que são porta de en-
trada para agentes infecciosos. Existe uma infecção 
muito comum, que é quando opta por tratar fratura de 
tíbia com placa. Na face anteromedial da perna, 
praticamente não tem músculo, é só pele e osso, en-
tão, a placa fica subcutânea, aumentando risco de in-
fecção. 
 
 Já em uma fratura de fêmur, como tem muito 
músculo, o risco é menor. 
Artrite séptica 
 É muito parecida 
com a osteomielite, 
os sintomas são 
quase os mesmos: 
dor que não alivia 
com analgésicos, hi-
peremia, hiperter-
mia, febre alta, leucocitose, dificilmente consegue 
usar o membro (se for MMII – quadril/joelho/torno-
zelo, não deambula). Por isso, é difícil fazer diagnóstico 
diferencial. 
Normalmente, existe uma posição antálgica 
(evitar a dor). No caso dos joelhos, ele tende a semifle-
tir; no quadril, tende também a fletir e abduzir. 
Fisiopatologia 
 A via mais comum é a hematogênica aguda, 
que tem um foco à distância. 
 Pode ter também iatrogenia por contiguidade 
→ por exemplo, uma punção com agulha sem assepsia 
correta (muito comum em joelhos). 
 Além disso, os ferimentos intra-articulares → 
lesão da cápsula articular, que se não tiver uma lim-
peza exaustiva pode evoluir para artrite séptica (co-
mum em acidentes). 
Diagnóstico 
 O quadro clínico é muito semelhante ao da os-
teomielite aguda, como também o hemograma, o VSH, 
a radiologia (também não é muito importante). 
 Já a USG, é mais importante, principalmente 
em articulações de difícil acesso, como quadril, sacroi-
líaca. 
OBS.: no joelho, a USG não serve pra nada, pois as suas 
únicas utilidades poder ser detectadas clinicamente 
(derrame articular e cisto de baker). 
 Nos serviços que tem cintilografia, é impor-
tante, pois tem os marcadores de infecção. 
 O mais importante é cultura e antibiograma. 
 Além disso, a punção da articulação vai auxiliar 
muito, pois identifica secreção purulenta saindo pelo 
embolo da seringa. Lembrando que as articulações 
tem pressão negativa (puxa o embolo e ele volta) e, 
muitas vezes, na artrite séptica o volume infeccioso é 
tão grande que vence essa pressão negativa (sai es-
pontaneamente). 
Tratamento 
 Quase sempre cirúrgico, pois é muito raro fazer 
diagnóstico antes de 48h. Se conseguir, pode tentar 
tratamento conservador. 
 
 Faz a drenagem da articulação, tira toda a se-
creção purulenta, assim como os pedaços de articula-
ção que estão soltos (articulação sinovial é muito agre-
dida pela infecção). Instala um cateter para a lavagem 
contínua e outro para ficar drenando constantemente 
também. Deixa-os mais ou menos por 48-72h e, 
quando aquele soro começar a sair limpo, pode retirar 
com sucção. 
OBS.: o esquema de ATB é igual ao da osteomielite. 
 Os critérios de alta são 72h sem febre, sem 
queda de estado geral, sem astenia, com apetite nor-
mal. Depois de 10 dias, complementa com ATB oral por 
30 dias ambulatorialmente. 
 A grande sequela é a artrose infecciosa, 
quando demora a ser tratada corretamente. 
Tuberculose osteoarticular 
 
 Causada pela mesma Micobactéria da TB pul-
monar e da mesentérica, o bacilo de Koch, que pro-
voca também infecção óssea ou artrite tuberculosa. A 
mais conhecida é a tuberculose óssea que atinge as ul-
timas vertebras torácicas (Mal de Pott) e destrói 
bastante a parte anterior dos corpos vertebrais, fa-
zendo que o paciente evolua para uma cifose progres-
siva. 
 Esse pus pode invadir o canal medular e causar 
sintomas de parestesia, paresia e até mesmo paralisia, 
mas é raro. 
 Diferente da osteomielite aguda e da artrite 
séptica aguda, é uma infecção de baixa virulência e de-
mora para aparecer e ser diagnosticada. Tem uma evo-
lução muito lenta. 
OBS.: se o paciente tem histórico de tuberculose em 
outro local ou historia familiar, fica mais fácil de des-
confiar. 
Diagnóstico 
 Normalmente é clínico (histórico pessoal ou fa-
miliar). As alterações radiológicas já são bem avança-
das (destruição de corpos vertebrais). O diagnóstico la-
boratorial é semelhante ao da artrite séptica e oste-
omielite → aumento de PCR, VSH e leucócitos. 
Tratamento 
 Segue o mesmo esquema da TB pulmonar: ri-
fampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol. Po-
rém, ao invés de durar 6 meses, pode prolongar até 1 
ano, a depender da resposta do paciente. 
 Geralmente responde bem ao tratamento clí-
nico, mas quando isso não acontece, faz a drenagem 
cirúrgica do abcesso tuberculoso. 
 Algumas vezes tem que fazer uma sinovecto-
mia, particularmente no joelho, que pode ter grave si-
novite por TB óssea. Nesses casos, tira a sinóvia para 
evitar sinovites de repetição. 
 Quando faz tratamento cirúrgico, tem que fa-
zer curetagem. 
Além disso, no caso do mal de Pott, como o pa-
ciente pode desenvolver uma grande cifose, muitas 
vezes tem que fazer artrodese (fixar a coluna para que 
o paciente volte à posição ortostática).