2A - OSTEOMIELITE

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<p>3. OSTEOMIELITE Fisiopatologia A osteomielite, inflamação do osso, pode ser uma complicação de qualquer in- fecção sistêmica, mas normalmente se manifesta como um foco primário solitário da doença. Qualquer microrganismo pode causar essa doença, incluindo vírus, parasitas e fungos, porém os agentes mais comuns da osteomielite são certas bactérias piogênicas e micobactérias, que geram a osteomielite piogênica e a os- teomielite tuberculosa. A bactéria que mais frequentemente provoca osteomielite é a S. aureus, seguida pelos estreptococos do grupo A, e nos pacientes com anemia falciforme a osteo- mielite é provocada principalmente por Salmonella. Nos pacientes imunodeprimi- dos, grande queimado e nos casos de trauma do osso calcâneo, o principal agente infeccioso é a Pseudomonas. S. aureus expressa receptores para os componentes da matriz óssea, como o colágeno, facilitando sua adesão ao tecido ósseo. A Pseudomonas, assim como a E. coli e Klebsiella, são causadoras de osteomielite mais frequentemente em indi- víduos com infecção do trato geniturinário. No período neonatal, a H. influenzae e estrepcocos do grupo B são os principais agentes da osteomielite. Além disso, há casos de infecções por bactérias mistas, comum nos casos de disseminação direta ou inoculações de patógenos por cirurgias ou fraturas abertas. A infecção óssea pode ocorrer por três vias: Inoculação direta, por meio de trauma ou cirurgias; Disseminação por contiguidade, por celulite, por exemplo; e Invasão hematogênica, que é mais comum em crianças. Na inoculação direta, a ferida gerada por fraturas, procedimentos cirúrgicos ou mesmo infecções do pé diabético torna-se porta de entrada do patógeno, que se instala no osso ou mesmo em alguma articulação, gerando uma artrite séptica. A invasão hematogênica é comum em crianças saudáveis, devendo ser suspeitada quando a mesma tenha apresentado uma infecção prévia. Nesses casos, comu- mente são identificados focos infecciosos à distância, como abscessos dentários, cutâneos, respiratórios e ferimentos e escoriações. Em adultos, por outro lado, é mais comum osteomielite como uma complicação de uma ferida. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 8</p><p>Figura 4. Na primeira imagem, cabeça femoral com área de necrose óssea amarelada em formato de cunha. As fraturas trabeculares por compressão são responsáveis por provocar o espaço entre o osso e a cartilagem articular. Na segunda imagem, remoção do fêmur na fase de drenagem da osteomielite. o córtex interno nativo necrótico (sequestro) do osso é envolvido pelo contorno da drenagem na concha superior do osso novo viável (invólucro). Fonte: KUMAR, Vinay, et al. Robbins & Cotran: Bases patológicas das doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. A circulação sanguínea presente nos ossos, que altera a depender da idade do in- divíduo, irá influenciar no local em que se instala a infecção. A exemplo, em neonatos a infecção costuma ser mais frequente nas regiões de metáfise, epífise ou ambas, devido a circulação dos vasos metafisários adentrarem a placa de crescimento. Com isso, acaba-se criando uma rota para disseminação de bactérias até a epífise e regiões subcondrais adultas (osso abaixo da cartilagem), pela presença de uma circulação capilar término-terminal, onde pequenos êmbolos bacterianos não prosseguem na circulação, gerando o foco infeccioso inicial. Se liga! A osteomielite se desenvolve principalmente na metáfise óssea em crianças até 1 ano de idade, as quais não possuem a separação san- guínea entre a diáfise e a epífise, o que ocorre a partir de 1 ano até os 16 anos de idade, e isso torna mais propenso o avanço da osteomielite para um quadro intra-articular. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 9</p><p>A localização e o estágio da infecção, subdivididos em agudo, subagudo ou crônico, atuam nas modificações morfológicas na osteomielite. A princípio, ao al- cançar o osso, é desencadeado o processo de proliferação bacteriana e inflamação aguda. A proliferação bacteriana promove um acúmulo de exsudatos e produtos bacterianos, contribuindo na formação do abscesso dentro do osso, e nesse estágio não é possível identificar nenhuma lesão através de exames de imagem. quadro evolui com a necrose óssea macica sem reabsorção óssea nas primei- ras 48 horas do processo infeccioso. Com isso, o exsudato é drenado até a medula ou para dentro do córtex ósseo através dos sistemas haversianos, atingindo o Em crianças, o é frouxamente unido ao córtex, favorecendo a formação de abscessos subperiosteais. Sem drenagem cirúrgica do pus, ocorre o deslocamento do periósteo, que dificulta a chegada de suprimento sanguíneo, e assim são instaladas lesões supurativas e isquêmica, gerando necrose óssea segmentar a parte do osso morta é chamada de sequestro. deslocamento do induz uma reação de neoformação óssea, que ra- diologicamente corresponde à periostite. A ruptura do devido à pressão gerada pelos líquidos inflamatórios ali presentes, induz a formação de um abscesso e eventual desenvolvimento de um de drenagem. Nesse cenário, pode ocorrer do osso sequestrado se segmentar e desses fragmentos passarem através do trato do seio. Assim, em casos mais graves, a osteomielite pode provocar uma fístula na pele, que é a cronificação dessa condição. momento exato da transição da fase aguda para a fase crônica da osteomielite é determinado pela formação de osso necrosado por isquemia, o que na prática é difícil de se identificar, sendo considerado por alguns autores 48 horas após a infecção inicial. Contudo, o mais relevante é que o diagnóstico seja realizado e o tratamento iniciado antes de surgir necrose óssea e invasão periosteal. Além disso, em lactentes e raramente em adultos, a infecção epifisária se dis- semina pela superfície articular ou por meio das inserções capsulares até uma articulação, gerando artrite séptica ou supurativa, especialmente se a metáfise é intra-articular, como no fêmur, úmero e quadril. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 10</p><p>Abscesso ósseo Epífise Disco epifisário Metáfise Sequestro ósseo Abscesso subperiosteal Fístula Cortical Neoformação óssea Canal medular subperiosteal Figura 5. Na primeira imagem, evolução da osteomielite aguda. Na se- gunda imagem, osteomielite crônica com sequestro ósseo. Fonte: Acervo do autor Passado a primeira semana, ocorre o acúmulo de células inflamatórias crônicas na área lesionada, com consequente liberação de citocinas que induzem os osteoclas- tos à reabsorção óssea. Dessa forma, é motivada a proliferação de tecidos fibrosos e deposição de osso reativo na periferia. Logo, será chamado de invólucro o osso recém depositado após estabelecimento de uma camada de tecido vivo adjunto ao segmento ósseo infectado morto. Ressalta-se ainda peculiaridades referentes a determinadas variantes morfológicas da osteomielite, que dispõem de nomenclaturas próprias. A exemplo, o abscesso de Brodie é um pequeno abscesso intraósseo, que frequentemente cerca o córtex e é isolado por osso reativo, cenário no qual a infecção é de menor gravidade e o foco infeccioso inicial é contido (englobado). Ademais, temos o conceito de osteomielite esclerosante de Garré, cuja região mais frequentemente acometida é a mandíbula e se correlaciona com a origem de osso novo, que por sua vez age obscurecendo maior parte da estrutura óssea subjacente. Em cerca de 25% dos casos, a osteomielite aguda não regride espontaneamente e persiste como uma infecção crônica, o que ocorre em pacientes imunodeprimi- dos ou quando o diagnóstico é tardio, quando há necrose extensa ou tratamento inadequado. Podem ocorrer ainda exacerbações agudas espontâneas após anos de regressão. Além da artrite séptica, a osteomielite também pode complicar com sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 11</p><p>endocardite, sepse, fratura patológica, amiloidose secundária, até casos de maior gravidade, como sarcoma na região do osso infectado ou, ainda, carcinoma de cé- lulas escamosas no trato sinusal. Definida como infecção óssea provocada pelo bacilo de Koch (Mycobaterium tu- berculosis), a osteomielite tuberculosa é uma condição atípica da tuberculose. Os organismos são comumente de origem sanguínea, gerados ainda nas etapas iniciais da infecção primária, por meio de infecções viscerais ativas. Nesse sentido, a sua ocorrência pode ser tanto por disseminação por drenagem linfática quanto por ex- tensão direta, desde um foco pulmonar, uma costela ou o esterno. Em alguns casos a infecção óssea é a única manifestação da doença, havendo a possibilidade, antes do diagnóstico, de ulcerar, sendo geralmente solitária. Vale destacar que indivíduos portadores de AIDS costumam ter acometimento ósseo multifocal. Em relação às regiões mais frequentemente afetadas, pode-se destacar a coluna, joelhos e quadril, respectivamente. Sensibilidade localizada, dor na mobilização, febres de baixo grau, calafrios e perda de peso fazem parte do quadro de osteomielite tuberculosa, sendo os principais sin- tomas relatados. Na coluna, a infecção se alastra pelos discos vertebrais, vértebras e até tecidos moles, formando abscessos, gerando achados histológicos típicos de tuberculose. A osteomielite tuberculosa tende a ser mais destrutiva e resistente do que a osteomielite piogênica. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 12</p><p>FISIOPATOLOGIA S. AUREUS; SALMONELLA (A. FALCIFORME); PSEUDOMONAS (IMUNODEPRIMIDOS); OSTEOMIELITE OSTEOMIELITE H. INFLUENZAE; E PIOGÊNICA TUBERCULOSA BACILO DE KOCH ESTREPCOCOS GRUPO B (NEONATAL) INOCULAÇÃO INVASÃO HEMATOGÊNICA DIRETA (TRAUMA) (CRIANÇAS - FALTA DA DISSEMINAÇÃO POR SEPARAÇÃO EPIFISÁRIA) CONTIGUIDADE ACÚMULO DE INFLAMAÇÃO AGUDA EXSUDATOS E PRODUTOS ABSCESSO INTRAÓSSEO/ DESLOCAMENTO BACTERIANOS SUBPERIOSTEAL DO PERIÓSTEO NEOFORMAÇÃO ÓSSEA SEQUESTRO FÍSTULA Fonte: Elaborado pelo autor. s sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 13</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico É recomendado que pacientes com suspeita de osteomielite sejam internados em ambiente hospitalar com urgência, pois a rápida evolução e potenciais sequelas torna fundamental a rapidez dos exames complementares para que o tratamento seja iniciado. paciente com osteomielite apresenta frequentemente antecedente de infecção, febre de intensidade variável, sem correlação entre clínica e gravidade. Normalmente é acometido apenas 1 osso, e pode ocorrer em ossos chatos, especialmente os ossos cranianos e as vértebras. A osteomielite hematogênica pode se manifestar como uma doença aguda sistêmica, com mal estar, febre, calafrios, leucocitose e dor intensa sobre a região afetada. o paciente, no entanto, pode apenas apresentar febre inexplicada, principalmente lactentes, ou uma dor localizada na ausência de febre em adultos. A dor, provocada pela hiperemia tecidual e aumento da pressão intraóssea, geral- mente é a primeira queixa do paciente com osteomielite, que apresenta instalação aguda e aumento progressivo da intensidade com o passar das horas. A característica dessa dor é a resistência a analgésicos comuns, e com a evolução o paciente se torna perde o apetite e diminui as atividades habituais. edema surge nos primeiros dias e se torna mais volumoso com o tempo. É impor- tante diferenciar o edema de articulações superficiais de derrame articular. edema e a inflamação de partes moles também provocam impotência funcional, que surge logo na fase inicial e piora com a evolução. Quando há o envolvimento do membro inferior, a claudicação é o sinal mais frequente. Conceito: Derrame articular consiste no acúmulo de líquido em uma articulação, provocado por traumas, infecções e doenças articulares crô- nicas, como artrite reumatóide e gota. Essa condição é chamada de "água no joelho" quando acomete a articulação do joelho, área mais comumente afetada. Pode-se diferenciar o edema articular infeccioso do derrame articular pelo fato de que no derrame articular normalmente não estarão presentes outros sinais flogísticos, como hiperemia e calor. A febre na osteomielite, como na maioria dos processos infecciosos, é quase sempre elevada, normalmente acima de 39°C, tende a ser constante com a evolução da bac- teremia ou da septicemia e não é facilmente controlada com os antitérmicos usuais. Em recém-nascidos (RNs), é comum a intensa irritabilidade, dor à palpação na região acometida e pode ocorrer pseudoparalisia. RNs também podem apresentar elevação da temperatura não tão sugestiva, devido ao fato de ainda não sistema imunológico bem desenvolvido. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 14</p><p>Crianças com até um ano de idade podem cursar com dor e impotência funcional, que impossibilita colocar os pés no chão ou se segurar, por exemplo. Há ainda edema e abscesso subperiostal, que pode ser observada em radiografias. Pacientes em idade escolar/adolescentes apresentam sinais e sintomas focais, lo- calizando com maior precisão o ponto doloroso. Nesses pacientes, a lesão raramente atravessa o córtex ósseo justamente pela maior facilidade de diagnóstico precoce. Os exames complementares para diagnóstico de osteomielite incluem hemogra- ma, punção óssea e exames de imagem, basicamente. o hemograma de paciente com osteomielite geralmente apresenta leucocitose característica de infecção aguda nos primeiros dias da doença. Com a evolução da doença, quase sempre há desvio à esquerda e posteriormente pode surgir anemia e baixa hemoglobina. o VHS aparece elevada desde o início da infecção, normalmente em valores superiores a 15 mm na primeira hora, e constitui em um critério laboratorial de cura quando aparece normali- zado. Também podem ser realizados PCR e hemocultura, que costuma ser positiva em 40 a 50% dos casos e por isso deve ser utilizada como um recurso auxiliar. Entretanto, recém-nascidos podem não demonstrar as alterações clássicas do hemograma de um processo infeccioso característico em crianças maiores e adolescentes. Saiba mais! VHS (velocidade de também conhecido como reação de Biernacki, analisa a velocidade de sedimentação das hemácias, sendo um exame muito importante para detecção de processo inflamatório ou infeccioso. Este teste mede a taxa de separação dos glóbulos vermelhos e brancos da amostra sanguínea no período de uma hora, e nos ca- SOS em que há processo inflamatório ativo, a VHS é elevada pois os mediadores inflamatórios induzem a produção de proteínas de fase aguda pelos hepatócitos, como o que neutraliza as cargas de ácido siálico das hemácias, tornando "mais fácil" a separações entre os eritrócitos e leucócitos. Os valores normais de VHS para mulheres após uma hora é de 10 mm, para homens até 8mm e em crianças os valores variam de 3 a 13mm/h. A VHS aumenta com a idade em indivíduos saudáveis. Na punção óssea, a cultura é positiva em 70 a 80% dos casos, e deve ser realizada em perfeitas condições de assepsia e antes da administração de antibióticos, e quando é aspirado pus já se pode confirmar o diagnóstico de osteomielite. Porém, vale ressaltar que o principal diagnóstico da osteomielite é o diagnóstico clínico, a partir dos sintomas e sinais apresentados e correlacionados com os ante- cedentes médicos. Devido a essas peculiaridades dos bebês, é importante sempre suspeitar de um quadro de osteomielite neonatal ou artrite séptica, a fim de se iniciar precocemente o tratamento e evitar sequelas e danos irreversíveis. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 15</p><p>Nos primeiros 5 a 7 dias, não é possível identificar alterações ósseas pelo raio X, apenas podem ser observadas edema de partes moles e infiltração local pelo exsudato e porose ou desmineralização óssea metafisária, seguida de necrose Como o deslocamento do induz neoformação óssea, pode aparecer um quadro radiológico de periostite característico dessa fase, como na figura 7.A radiografia se apresenta alterada após 7 e/ou 10 dias de infecção, daí a importância do bom exame clínico para o diagnóstico e consequente tratamento precoce. Após 2 semanas aparece lesão periosteal e lítica, ou seja, podem ser observadas áreas de destruição óssea. Figura 6. Raio X em AP da tíbia direita com abscesso. Fonte: https://bit.ly/39mD1s8 Figura 7. Raio X de osteomielite na extremidade distal do rádio esquerdo. Fonte: https://bit.ly/32MEHtS sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 16</p><p>A cintilografia óssea é um exame que evidencia a área de hiperemia, apresentada pela região onde o contraste tem captação maior. Não é um exame específico para processo infeccioso, mas serve também para o diagnóstico diferencial. Existem mar- cadores ósseos específicos para infecção, como gadolínio. A tomografia não é muito útil para o diagnóstico na fase aguda da osteomielite, sendo mais indicada para localizar sequestros ósseos na fase crônica da doença. Entretanto, apresenta maior precisão do que a radiografia simples em casos de infecção em osso esponjoso (ilíaco e vértebras). Por fim, a ressonância magnética não é um exame de rotina, sendo solicitada em casos de dúvida no diagnóstico e como diagnóstico diferencial. A qualidade da ima- gem desse exame é excelente, especialmente das partes moles adjacentes ao osso. Tudo até aqui descrito foi direcionado para os quadros de osteomielite aguda. A osteomielite crônica se instala comumente em pacientes com debilidade clínica, má nutrição e imunodeprimidos. A radiografia normalmente é suficiente para estabelecer o diagnóstico, a qual apresenta um aspecto característico de periostite, invasão de partes moles, desmineralização óssea ao redor da área comprometida e extensão do osso necrosado ou sequestro ósseo. A fistulografia é muito útil nas situações em que é difícil localizar o trajeto fistuloso e com sequestro de pequeno tamanho. A TC e a RM podem ilustrar zonas difíceis de ser observadas no raio X convencional e também com pequenos ou múltiplos fragmentos do osso necrosado. Entre os diagnósticos diferenciais de osteomielite, além da artrite séptica, que é o principal diagnóstico diferencial, há também a gota, que pode gerar um quadro de edema e hiperemia semelhante, porém é muito raro em crianças, visto que é uma doença associada ao acúmulo de cristais de ureia. tumor de Ewing também pode causar febre, com dor intensa e edema, e nas radiografias pode ser confundido com osteomielite durante a fase de periostite. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 17</p><p>QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO SINAIS E SINTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FEBRE (> 39°C) DOR INTENSA ARTRITE SÉPTICA/ GOTA/ SINAIS FLOGÍSTICOS TUMOR DE EWING CLAUDICAÇÃO HEMOGRAMA RADIOGRAFIA VHS ELEVADA AGUDA CRÔNICA SINAIS DE PERIOSTITE LEUCOCITOSE A PARTIR DE INVASÃO DE PARTES MOLES 7 A 10 DIAS DE DESMINERALIZAÇÃO AO INFECÇÃO PERIOSTITE REDOR DA ÁREA AFETADA PUNÇÃO ÓSSEA SEQUESTRO ÓSSEO Fonte: Elaborado pelo autor. Tratamento A intervenção cirúrgica-ortopédica é indicada quando não há melhora após 48 ho- ras de antibioticoterapia. A cirurgia é feita quando não há lesão óssea estabelecida. tratamento da osteomielite consiste inicialmente com punção local, para qual o paciente precisa estar sedado e anestesiado, em centro cirúrgico. Caso seja aspirado pus, deve-se realizar drenagem cirúrgica de partes moles. Se houver pus subperios- teal, é preciso fazer perfurações ósseas com broca adequada ou aberta uma pequena janela com formão fino, e com isso o local é lavado e o material bacteriano e tecido necrosado é expulso. Deve ser feita irrigação contínua com entrada e saída de sucção contínua, e não é recomendado a utilização de antibióticos ou detergentes no local, apenas soro fisiológico. A irrigação deve ser mantida por no máximo 24 a 48 horas. Com isso, a ferida cirúrgica é suturada de modo convencional e o membro afetado é imobilizado em tala gessada, férula, órtese plástica ou com tração em partes moles a depender da região afetada, permitindo distensibilidade tecidual e prevenindo isquemia. A antibioticoterapia deve ser instituída logo após cultura de material e antibiogra- ma, mas se deve iniciar o tratamento antes do resultado, com antibiótico de amplo espectro. Recomenda-se que o início do tratamento seja por via endovenosa, com antibióticos que tenham penetração no osso e nas cavidades articulares, evitando efeitos colaterais, como oto ou nefrotoxicidade. Em recém-nascidos, pode-se associar sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 18</p><p>oxacilina a um aminoglicosídeo. Em crianças após períodos neonatal até a idade adulta, recomenda-se a associação de oxacilina à cefalosporina de terceira geração. Como alternativa à oxacilina, pode-se utilizar vancomicina ou clindamicina, principalmente nas situações em que o antibiograma apresentar S. aureusmeticilino-resistente casos em que também se pode usar a linezolida. Outra escolha possível é a dupla ciproflo- xacino e rifampicina para pacientes maiores de 18 anos. Em pacientes com anemia falciforme, por conta da grande possibilidade de infecção por Salmonella, é indicado o uso de cefalosporina de geração, como ceftriaxona, por via venosa associada à oxacilina. Nos pacientes com osteomielite traumática ou agentes como o S. aureus, bacilos coliformes e P. aeruginosa, indica-se o uso de oxa- cilina associada à cefalosporina de geração com atividade antipseudomonas, como ceftazidima. Vancomicina e teicoplanina devem ser reservadas para casos de infecção adquiridos no ambiente hospitalar ou nos casos resistentes aos antibióticos usuais. tempo de antibioticoterapia vai depender da curva térmica e da evolução clínica do paciente, podendo utilizar o VHS e o PCR como critérios de avaliação. Normalmente, o tempo de tratamento é de 4 a 6 semanas, sendo que se o paciente se mantiver estável nos 10 primeiros dias, a medicação pode ser passada para via oral a nível ambulatorial. Abaixo, uma tabela com antibióticos para infecções osteoarticulares: Tabela 1. Xxxx FÁRMACO DOSE ADMINISTRAÇÃO Oxacilina (Staficilin) 100 a 200 mg/kg/dia (máximo de 12 g/dia) 6/6 h, IV Ceftriaxona (Rocefim) 25 a 100 mg/kg/dia 6/6 h, IV Cefazolina (Kefazol)* 20 mg/kg/dia 8/8 h, IV ou IM Ciprofloxacino (Cipro)* 200 a 400 mg/kg/dia 12/12 h, IV Ceftazidima (Fortaz) 150 mg/kg/dia (máximo de 6 g/dia) 8/8 h, IV Clindamicina (Dalacin) 20 a 40 mg/kg/dia 6/6 h ou 8/8 h, IV ou IM Vancomicina (Vancocina) 40 mg/kg/dia 6/6 h ou 8/8 h, IV Prematuros até sete dias: 10 mg/kg/dia Recém-nascido a termo até os 12/12 h, IV ou 8/8 h, IV Linezolida (Zynox) 12 anos: 10 mg/kg/dia ou 12/12 h, IV ou VO Acima de 12 anos: 40 a 60 mg/kg/dia *Não recomendado para menores de 18 anos. Fonte: Elaborado pelo autor. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 19</p><p>Se liga! Antibióticos de amplo espectro são aqueles que atingem grande número de microrganismos nas doses terapêuticas, como as penicilinas de largo espectro, tetraciclinas e cefalosporinas. Antes do resultado da cultu- ra, exame que identifica qual bactéria está gerando a infecção, deve-se utilizar antibióticos dessas classes, e se o resultado da cultura mostrar que o agente infeccioso é um tipo de bactéria resistente a esses medicamentos, deve-se trocar a medicação. Além disso, os cuidados gerais de hidratação, analgesia, sedação, controle da febre com antitérmicos e alimentação saudável são extremamente importantes na reso- lução da osteomielite. Durantes os primeiros dias de atividade microbiana e quadro febril elevado, é fundamental a atenção para outros possíveis focos infecciosos, como quadros de pneumonias, encefalites e meningites. tratamento da osteomielite crônica se baseia na ressecção de todas as partes moles necrosadas e retirada cirúrgica dos fragmentos de osso sequestrado, além da curetagem das extremidades comprometidas dos vasos associados à região afetada. Nos casos em que há perda óssea, deve-se utilizar algum tipo de fixador externo, que permite controlar o comprimento e angulações do osso e realizar transporte ósseo ou alongamento quando indicado. Em algumas situações, quando há comprometimento da pele, pode ser necessário enxerto de pele ou retalhos musculocutâneos TRATAMENTO CUIDADOS GERAIS: ARTRITE DRENAGEM DAS PARTES HIDRATAÇÃO, SÉPTICA/ E NECROSADAS ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL, GOTA/ IRRIGAÇÃO E RETIRADA DE ANALGESIA, TUMOR DE CONTÍNUA POR FRAGMENTOS SEDAÇÃO E EWING 24 A 48H ÓSSEOS CONTROLE DA FEBRE SEQUESTRADOS OSTEOMIELITE OSTEOMIELITE AGUDA CRÔNICA Fonte: Elaborado pelo autor. sanarflix Osteomielite e Artrite Séptica 20</p>