Reumato - Artrite Idiopática Artrite Reumatoide Juvenil Espondilite Anquilosante Reativa Psoriática Séptica

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ARTRITES IDIOPÁTICAS
• As principais: artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psoriásica. Artropatia soropositivo (pode ter FAN presente) = artrite reumatoide e artrite idiopática juvenil. Artropatia soronegativa: espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psoriásica.
ARTRITE REUMATOIDE
→ Epidemiologia:
• No Brasil, prevalência de 1%.
• Predomio no sexo feminino, 3:1, faixa etária entre 25-55 anos.
→ Fatores de risco:
• Tem carga genética.
• História familiar (HLA-DR4 – componente protéico celular), se primeiro grau acometido, risco 2-10x maior de ser acometido pela doença. Mas, não sabemos o que causa a inflamação articular, por isso é idiopática.
• Tabagismo.
• “Parece ter relação” – café em grande quantidade.
→ Patogênese:
• Idiopática, não sabemos o que causa.
• Aqui, o acometimento é na membrana sinovial, inflamação que chamamos de sinovite. Sinóvia é o revestimento interno de articulações entre ossos longos (que não necessariamente é ossos grandes, um local muito típico de acometimento é a articulação das mãos, por exemplo, as falanges são ossos longos na sua aparência, mas não são ossos compridos).
- sinóvia, de azul forte, como se fosse uma bolsa de revestimento; cartilagem revestindo o osso.
• Se você tem um acometimento nessa bolsa, que é crônico, a longo prazo, você afeta também as estruturas adjacentes, a articulação como um todo. A história natural da doença é essa, inflama de forma persistênte e crônica a sinóvia (com citocinas inflamatórias – imunomediado), sinovite persistente, isso gera a destruição articular, vai afetando a cartilagem, o osso, toda a estrutura articular sofre degeneração. 
→ Quadro clínico:
• Artrite, é geralmente uma poliartrite simétrica (articulações pequenas da periferia do corpo), acomete mais três articulações, mão, pé e punho (acomete e a articulação e caminha para a deformidade).
• Todas essas doenças com origem inflamatória imunomediada, costuma ter essa característica, rigidez matinal. Aqui é prolongada, >1h. Acorda, sente a articulação toda dura, não consegue, por exemplo, segurar direito uma caneca. Isso é a marca de artrite imunomediada, que é diferente dos acometimentos mecânicos. 
- uma característica da artrite reumatoide é o acometimento de metacarpo falangiana e interfalangianas proximais, as distais são poupadas.
- desvio ulnar (os dedos estão desviados para o lado ulnar).
- pescoço de cisne, hiperextensão da interfalangiana proximal com uma flexão da interfalangiana distal (não tem um acometimento inflamatório, mas ela pode sofrer alguma alteração na sua conformação, algumas teorias até trazem uma inflamação subclínica, outros que a proximal se lasca tanto que deforma ela).
- abotoadura, é o inverso do pescoço de cisne, flexão da interfalangiana proximal e extensão da distal.
- deformidade em dorso de camelo, o punho pode deformar tanto que gera essas corcovas, uma corcova é o punho e a outra já é metacarpo falangiana; deformou punho, chance boa de Síndrome do Túnel do Carpo.
• A doença marcadamente pega periferia, geralmente poupa o esqueleto axial (a coluna até pode ser acometida, mas é raro), agora, tem um território que até pode acontecer, com um certo grau de gravidade, na coluna cervical, subluxação atlantoaxial, articulação entre c1 e c2, inflama demais, pode ocorre uma frouxidão da articulação, seguindo de um “escorregão” da primeira por cima da segunda, o que é péssimo, já que passa a medula, pode gerar compressão medular alta que pode gerar óbito.
- não é comum, mas pode acontecer, desde dor cervical até óbito; ATM não é muito acometida.
• Manifetações dermatológica extra-articular: nódulos subcutâneos, principalmente em superfícies extensoras, como na região do antebraço/cotovelo. Vasculite, pode ser grave o suficiente para causar necrose de extremidade.
 
- pode ser por um processo inflamatório vascular, gerando fibrose, gera esse nódulo subcutâneo, não é importante.
• Manifetações oftalmológicas extra-articular: Síndrome de Sjorgren (20-30%) = colagenose, autoimune, cursa com olho seco e boca seca. Episclerite. Escleromalácia perfurante.
• Manifetações pulmonares extra-articular: pleurite, derrame pleural, tipicamente rico em exsudato, com glicose baixa <25mg/dL. Nódulos reumatoides (pode ocorrer em qualquer lugar do corpo). Síndrome de Caplan, pneumoconiose (ambiental - ocupacional, trabalho com carvão, em minas) + nódulos + AR.
• Manifetações cardíacas extra-articular: pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco (gravidade alta), aterosclerose acelerada (essas doenças inflamatórias, no geral, aceleram esse processo). A artrite incomoda, mas não mata, não é regra, o perigo está aqui (manifestações extra-articulares). 
• Outras manifestações extra-articulares: mononeurite múltipla = vasculite de vasa nervorum = acomete vasos que irrigam os nervos periféricos. Amiloidose, processo inflamatório crônico, algumas proteínas que circulam pelo plasma tem sua conformação modificada, elas se transformam em fibrilas amiloides e se depositam, como no rim (Síndrome Nefrótica associada). Cisto de Beker, membrana sinovial do joelho emite uma “bolsa” que fica na região posterior do joelho, mas esse cisto pode romper, esse líquido vai dissecando as fibras musculares da panturrilha, paciente pode ficar com dor, empastada, edemaciada, confundindo com TVP, esse cisto não é uma alteração específica, exclusivo de AR, pode ter por trauma, inclusive. Síndrome de Felty, esplenomegalia, comum começar a destruir neutrófilos (neutropenia) – não é um quadro comum.
D
B
→ Diagnóstico:
• A doença é crônica.
• VHS e PCR é sistêmico, nada específico, mas se tem inflamação de sinóvia, você espera que estejam elevados. Qualquer condição inflamatória pode aumentar isso.
D
• Tem uma história clássica, é uma mulher de meia idada, com poliartrite simétrica de pequenas articulações há 6 semanas ou mais, com marcadores inflamatórios positivos, com sorologia positiva (auto-anticorpo só ficam positivos em 70-80% dos casos, não é determinismo, porém, o anti-CCP é o mais específico).
→ Tratamento:
• O que buscamos é a remissão. Hoje existe vários escores para avaliação. Para isso, usamos dois grupos de remédios, as drogas sintomáticas – é o que vai agir mais rapidamente, vai prescrever sim, se for corticoide, é sintomática, é dose baixa, AINE e/ou corticoide, e as DARMD – demora um certo tempo para agir, Droga Antirreumática Modificadora de Doença).
• DARMD convencionais: são mais simples, geralmente começa aqui, metotrexate, leflunomida (diarreia), hidroxicloroquina (anti-maláricos de forma geral, toxicidade retiniana, acompanhamento oftalmológico), sulfassalazina (efeito hematológico, agranulocitose, leucopenia importante, crise hemolítica para quem tem anemia por deficiência de G6PD). A principal é o metotrexate, droga de escolha, começa 1x/semana 7,5mg, dose inicial, pode ir aumentando até 25mg/semana, via oral ou parenteral, o mecanismo não é tão entendido assim, mas se sabe que ele inibe a enzima di-hidro-folato-redutase, que participa do metabolismo do ácido fólico, logo tem que repor ácido fólico (não vai ter produção adequada), se não a anemia vem.
• DARMD biológica: são mais potentes, mais efeitos colaterais, começamos com as convencionais, dobramos ou associamos, se refratário, usamos. Infliximabe (inibidor de TNF-alta), adalimumabe (inibidor de TNF-alta), etarnecept (inibidor de TNF-alta) e rituximabe (anti-CD20). Não fazem imunosupressão global, mas reduz a competência imune = isso pode ser pipino, exemplo para aqueles tem que o bacilo latente de tuberculose, pode reativar doenças como tuberculose e hepatite B (ideal é fazer rastreamento antes).
C
A
A
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)
• Antigamente chamada de reumatóide juvenil.
• É um grupo de doenças que tem como marco o acometimento das articulações. Síndrome articular crônica que surge em <16 anos.
→ Forma oligoarticular (ou pauciarticular):
• Mais comum de todas (50-60% dos casos).
• 1 até 4 articulaçõesacometidas. Nos primeiros 6 meses de doença, depois pode até aumentar.
• Maior risco de uveíte anterior, risco maior em meninas, menores de 6 anos e com FAN positivo (Fator Antinuclear, tem que ser referenciada para oftalmo).
→ Forma poliarticular:
• >4 articulações.
• Pode ter FR (+).
• Acometimento de membros inferiores mais prevalente que na artrite reumatóide.
→ Sistêmica (Still):
• Quadro articular + febre + rash peculiar + linfadenopatia + adeno/hepatoesplenomegalia.
• Febre alta diária, intermitente, característica.
• Rash de cor salmão, rósea, que piora com a febre ou o banho quente.
• Também pode acontecer em adultos.
• Pode ocorrer a Síndrome de Ativação Macrofágica (ou hematofagocítica), algumas doenças com essa inflamação exuberante pode rolar isso, macrófagos ficam loucos, começam a fagocitar células sanguíneas, na medula - precursor eritroide, hemácias, leucócitos, isso gera um processo inflamatório ainda mais importante.
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ESPONDILITE ANQUILOSANTE
• FR negativo.
• Associação com o antígeno HLA-B27, diferente das soropositivas. Carga genética.
• Na artrite reumatóide, cê via muito sinovite, aqui, o que chama mais a atenção é o acometimento da êntese, local do osso onde se insere ligamentos e tendoes.
• Esses três pontos retromencionados são características comuns das espondiloartropatias soronegativas e incomuns das artrites reumatóides.
• É idiopática. Espondilo é vértebra, ite é inflamação, anquilose é fusão = processo inflamatório nas vértebras que leva a uma fusão.
- A vértebras absolutamente normais, depois vem inflamação nas ênteses, de forma crônica, daí, quando tem esse processo, tem desgaste ósseo que, ao mesmo tempo, gera estímulas para nova formação óssea (mas essa não ocorre de forma bonita, perda a noção, sai torando de quina), daí começa a fazer uma espícula óssea, uma ponte, óssea, depois uma fusão óssea. Essa ponte óssea, ligando uma vértebra à outra na C é chamada de sindesmófito.
- peça anatômica de um quadro avançado, virou um osso único, também chamado de coluna em bambu.
• Em relação a êntese, tem em vários locais do corpo, logo pode rolar em qualquer lugar, mas a união das vértebras é formada basicamente por ligamento, tem êntese para caralho, logo é onde se vê mais, no esqueleto axial (coluna vertebral e articulação sacro-ilíaca). 
• A espondilite anquilosante tem uma história típica, ela começa no início do esqueleto axial, na articulação sacro-ilíaca, fazendo uma sacroileíte, inflamação a articulação, calcificando a articulação, daí ela sobe (é uma doença ascendente), lombar, torácica, cervical.
→ Quadro clínico:
• Predomínio do sexo masculino 3:1.
• Média de idade de 23 anos.
• Tem, muitas vezes, como primeira manifestação, a dor lombar (sacroileíte) + rigidez matinal (do esqueleto axial). A rigidez da doença avançada, tem relação com a fusão da coluna.
- posição do esquiador, perde a lordose da lombar e a cifose fica mais acentuada, doença avançada, calcificação da coluna.
- desenha uma linha horizontal na apófise espinhosa, na altura de L5, depois outro 10cm acima, pede ao paciente para ir ao chão, o máximo que conseguir, a distância, no paciente normal, tem que aumentar pelo menos 5cm.
• Manifestação extra-articular: uveíte anterior, insuficiência aórtica, doença inflamatória intestinal.
→ Diagnóstico:
• Clínica (dor lombar de característica inflamatória que piora em repouso em homem jovem) + imagem (pelo menos uma sacro-ileíte) ou HLA-B27 (pesquisa genética).
→ Tratamento:
• Estimular exercício e/ou fisioterapia.
• AINE, não costuma fazer corticoide, não melhora. Nessa doença, perda de massa óssea é comum (osteopenia), logo o uso do corticoide pode piorar essa situação.
• Anti-TNF se refratário. As DARMD convencional é melhor para articulação periférica, aqui no esqueleto axial não é tão legal assim.
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ARTRITE REATIVA
• Aqui uma infecção à distância, gera a artrite em 1 a 4 semanas.
• É tradicional ser, no caso de diarreia (infecção intestinal), por Shigella, no caso de uretrite, Clamídia trachomatis.
• É comum ser oligo/monoartrite, assimétrica, sendo em grandes articulações (joelho, ombro).
→ Quadro clínico:
• Artrite + uretrite (se for infecção genital) + conjuntivite = Síndrome de Reiter (é como se fosse um subtipo de artrite reativa).
• Pode ter sacroileíte.
• Manifestações extra-articular: ceratoderma blenorrágico, lesões queratinizadas, sendo mais típido nas mãoes e nos pés (mais típico na palma e na planta). Balanite circinada, lesões mais delimitadas, descamativa, arredondadas. Dactilite, dedo edemaciado, dedo em formato de salsicha.
→ Diagnóstico: 
• Clínico, artrite e história de infecção, seja diarreia, seja genital.
→ Tratamento:
• Autolimitada.
• AINE +/- corticoide (avalia se possível).
• Bom prognóstico, raro cronificar. 
• Origem infecciosa, se tiver com a infecçao em curso, tratar infecção (ATB).
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ARTRITE PSORIÁSICA
• Artrite + psoríase.
- lesões eritemato-descamativas; lesão ungueal – puntiforme, com afundamentos ungueais.
• Adota 5 padrões de acometimento articular.
1) Poliartrite periférica simétrica: mais comum, lembre artrite reumatóide, diferencia com psoríase, não tem FR.
2) Acometimento axial, podendo cursar com sacroileíte, lembrando EA.
3) Oligoartrite periférica assimétrica, lembrando reativa.
4) Artrite de interfalangiana distal.
5) Artrite mutilante, dedo em telescópio, articulação tão destruída que não fica mais funcional, como se as falanges fossem se acavalando uma dentro da outra.
- você puxa a falange, o dedo estica mesmo, você solta e o dedo volta a se apertar.
• O tratamento reumático é: começa com AINE, se não resolver, DARMD convencional, se não resolver, DARMD biológica.
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ARTRITE SÉPTICA
• Também chamada de artrite infecciosa.
• Não é uma sepse decorrente de uma artrite, é uma artrite infecciosa, por definição: invasão das articulações por agente microbiano.
• Vias: hematogênica (+ comum), inoculação direta (como trauma), contiguidade (como uma celulite ou abscesso perto).
→ Etiologia:
• Pode ser por bactéria (mais comum), micobactéria, fungo, vírus.
• Bacteriana: mais comum, de todas as idades, considerando todas a faixas etárias, S. aureus. Adulto jovem, <40a, sexualmente ativo, Gonococo (N. gonorrhoeae), mais comum nessa faixa etária.
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• A questão dual, de ser S. aureus e Gonococo é tão importante, que a artrite pode ser dividida em gonocócica e não gonocócica, pelo quadro clínico conseguimos distinguir.
→ Clínica gonocócica:
• Paciente típico, adulto, <40a, com via sexual.
• Na maior parte dos casos, tem apresentação em duas fases, bimodal. Primeira parte, gonococcemia, proliferação hematogênica, tríade: poliartralgia, (assimétrica, migratória), dermatite (pútulas indolores), tenossinovite – inflamação do tendão e da bainha sinovial que recobre o tendão (predileção pelos tendões da mão, dactilite). Um belo dia, ele resolve para de disseminar e quer ficar em um lugar só, vem aí a segunda fase, monoarticular, artrite séptica (edema, calor, rubor). Essa apresentação bimodal ocorre em 2/3 dos casos, mas o paciente já pode abrir na segunda fase.
• Diagnóstico: identificação de diplococos Gram-negativos (pode ficar no meio intra – dentro dos neutrófilos – ou extra celular). Hemocultura ou líquido sinovial (artrocentese). Cultura, +10% em fase oligoarticular, no líquido sinovial +30%. De fato, positividade não é muito alta. Na fase inicial, poliarticular, pode até ter uma taxa maior na hemocultura, algo em torno de 40%. Mas, veja, suspeita de artrite séptica = artrocentese. Vai ser um líquido mais turvo, purulento, com leucócitos altos (10.000-100.000/mm³), com predomínio de neutrófilos, com baixa glicose, com alta proteína e LDH (marcardor inflamatório).
- rósea, avermelhada = gram-negativa.
• Tratamento, preferência, ceftriaxone, 1g IV ou IM a cada 24h (7-14d), algumas referências mandam associar doxiciclina ou azitromicina para tratar a clamídia (tratar infecção sexual), drenar a articulação é interessante (“como se fosse um abscesso em local fechado”).
B
BC
→ Clínica não-gonocócica:
• Crianças, idosos, imunossuprimidos. 
• Não tem o caráter bifásico, já abre em monoartrite aguda.
• Tem predileção por joelho, quadril, tornozelo e punho.
• Pode ter inflamação sistêmica, febre, leucocitose, aumento da PCR.
- sim, é igual, nessa fase de monoartrite.
• Diagnóstico: identificação de cocos Gram-positivos em cachos. Hemocultura positiva em 50%, líquido sinovial em torno de 90% (pede artrocentese). O aspecto do líquido é semelhante, mas a celularidade é mais alta (até 200.000/mm³), o gonococo é até 100.000.
- cor tipicamente arroxeada, Gram-positivo.
• Tratamento: preferência por oxacilina (3-4 semanas), se MRSA: vancomicina (3-4sem).
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