1 Noções básicas de Eletrocardiograma

Prévia do material em texto

Letícia Huguenin 
Saúde do Adulto 
Noções Básicas de Eletrocardiograma
ELETRICIDADE E CORAÇÃO 
Existem 3 grupos de células fundamentais para o desempenho 
da atividade cardíaca: 
▪ Células marca-passo: 
✓ Função de automatismo, produzindo o 
estímulo elétrico 
✓ Capazes de gerar eletricidade 
espontaneamente → dotadas de 
automatismo 
✓ Não precisam de nenhum estímulo para 
gerar energia elétrica 
 
▪ Células especializadas na condução elétrica: 
✓ Conduzem a energia elétrica gerada no 
coração 
✓ Transporta energia gerada pelas células 
marca-passo até o músculo cardíaco 
 
▪ Fibras musculares contráteis: 
✓ Responsáveis pela função de bomba 
✓ Transformar energia elétrica em mecânica 
para realizar contração 
ECG: capta energia que é transportada pelo coração, através 
de eletrodos, e transforma em ondas 
 
ANATOMIA DO CORAÇÃO 
Localização: 
▪ Retroesternal 
▪ Um pouco desviado para o tórax esquerdo 
▪ Discretamente girado para trás e para esquerda 
Dessa forma, na parte mais anterior encontram-se as 
cavidades direitas e na parte posterior as cavidades esquerdas 
✓ Anterior: VD e AD 
✓ Posterior: VE e AE 
 
 
 
 
 
CONDUÇÃO ELÉTRICA DO CORAÇÃO 
LEMBRAR: qualquer célula do coração pode ser automatizada, 
porém somente as células do nó sinusal consegue emitir 
eletricidade com maior frequência, ou seja, dispara mais vezes 
por minuto Por isso, em condições normais, o marca-passo 
natural é o nó sinusal 
Localização do nó sinusal: porção superior e posterior do átrio 
direito, próximo a desembocadura da veia cava superior 
 
Estímulo nasce no nó sinusal e é transportando dentro do átrio 
direito pelos três feixes internodais 
Feixes internodais → liga o nó sinusal ao nó atrioventricular 
Estímulo elétrico desce pelo átrio, realizando a despolarização 
e, por consequência, a contração atrial 
Da mesma forma., existe um feixe, chamado de feixe de 
Bachmann, que vai para o lado esquerdo para realizar a 
despolarização e contração atrial 
Feixe de Bachmann → sai do nó sinusal e vai em direção ao 
átrio esquerdo para realizar a despolarização e, 
consequentemente, a contração atrial 
Uma vez que o átrio foi despolarizado e contraiu, o estímulo 
chega no nó atrioventricular 
Localização do nó atrioventricular: assoalho entre o átrio e o 
ventrículo direito 
Após o nó atrioventricular, o estímulo segue pelo feixe de His, 
que se divide em ramo esquerdo e ramo direito 
Por fim, o estímulo chega até as fibras de Purkinge 
Feixes Internodais 
Feixe de Bachmann 
Pelas fibras de Purkinge, o estímulo chega até as células 
musculares cardíacas para realizar a despolarização e, por 
consequência, a contração ventricular 
 
RESUMO DA CONDUÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VELOCIDADE DA CONDUÇÃO 
Células especializadas em condução elétrica são consideradas 
especializadas porque elas são capazes de transportar energia 
elétrica em alta velocidade 
Quando a energia sai do nó sinusal, a velocidade é 
relativamente baixa, sendo em cm/s 
À medida que chega nos feixes internodais, a velocidade 
aumenta, passando a ser em m/s 
No entanto, ao chegar no nó atrioventricular a velocidade 
desacelera, voltando a ser cm/s 
RESUMO: nasce lento, ganha velocidade, torna-se lento 
novamente no nó atrioventricular 
 
A partir do nó atrioventricular, a velocidade vai aumentando 
novamente pelos feixes de His, até chegar à velocidade 
máxima nas fibras de Purkinge 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMPORTANTE: 
✓ No nó atrioventricular há uma desaceleração no 
transporte da energia 
 
 
NÓ SINUSAL (NSA) 
▪ Localização: subepicárdica na porção posterior do 
átrio direito 
▪ Células P de condução lenta: originam o impulso 
elétrico 
▪ Em 60% dos casos, o NSA é irrigado pela artéria 
coronária direita 
o Exemplo prático: infarto de coronária à 
direita 
✓ Paciente apresentará bradicardia 
✓ Coronária ocluída, impede que o 
nó sinusal emita os impulsos da 
maneira correta 
▪ Disfunção NSA: bradicardia, pausas, bloqueios, morte 
súbita 
 
NÓ ATRIOVENTRICULAR (NAV) 
A condução lenta do NAV ocorre por dois motivos: 
1. Anatomia: 
▪ Feixes precisam perfurar o assoalho 
atrioventricular 
▪ Ao perfurar, ocorre enovelamento das 
fibras elétricas 
▪ Esse enovelamento, por si só, já diminui um 
pouco a velocidade de condução 
 
2. Formação celular: 
▪ Células de condução lenta 
Nó sinusal 
Feixes 
Internodais 
Feixes de 
Bachmann 
Nó 
atrioventricular 
Feixe de His 
ramo direito 
Feixe de His 
ramo esquerdo 
Fibras de 
Purkinge 
Fibras de 
Purkinge 
Fisiologicamente, esse atraso é importante por dois motivos: 
1. Aumenta tempo de enchimento ventricular 
✓ Proporciona mais tempo de enchimento 
ventricular para que uma maior quantidade 
de sangue chegue aos ventrículos e, assim, 
melhora a performance cardíaca 
 
2. Proteção contra arritmias atriais 
✓ Permite filtrar batimentos atriais anormais e, 
assim, impedir que ocorra fibrilação atrial e 
arritmias → mecanismo de proteção 
A irrigação do nó atrioventricular ocorre em 90% dos casos 
pela artéria coronária direita 
 
CONCEITOS FUNDAMENTAIS 
▪ O coração é capaz de produzir energia elétrica. 
▪ A energia elétrica pode ser captada na superfície do 
corpo por eletrodos. 
▪ A energia captada pode dar informações sobre a 
anatomia e o funcionamento do coração 
 
POTENCIAL DE REPOUSO 
Primeiro, é importante entender que o coração é capaz de 
produzir energia elétrica 
Uma célula em repouso é considerada uma célula polarizada 
 
Célula em repouso = polarizada 
 
 
 
 
 
 
Meio intracelular: muito potássio 
Meio extracelular: muito sódio 
Como existe muitos maios íons de sódio que de potássio, de 
forma relativa, o meio extracelular é positivo e o meio intra 
celular é negativo 
Quando o galvanômetro, aparelho que mede a diferença de 
voltagem entre dois pontos, é colocado no meio extracelular 
e no meio intracelular haverá uma diferença de potencial 
medida em -90mV em REPOUSO 
▪ Potencial de repouso: -90mV 
▪ Célula Polarizada: Negativo no intracelular, positivo no 
extracelular 
 
POTENCIAL DE AÇÃO 
Potencial de ação das células contráteis (fibras de 
Purkinge) 
 
▪ FASE 0 
Quando ocorre um estímulo elétrico chega até uma célula em 
repouso (polarizada), haverá a abertura rápida dos canais de 
sódio 
Por difusão o sódio entra na célula (do meio extracelular para 
o intracelular), tornando o meio intracelular positivo 
Logo, o potencial de ação, que era -90mV, torna-se positivo 
A partir desse momento, a célula é chamada de despolarizada, 
uma vez que as cargas estão invertidas 
▪ FASE 1 
Canais de sódio se fecham e abrem-se os canais de potássio 
Logo, o potássio sai do meio intracelular para o meio 
extracelular 
Sendo assim, a célula vai deixando se ser positiva e 
aproximando-se do zero (0mV) 
▪ FASE 2 
O potássio continua saindo, no entanto, os canais de cálcio se 
abrem 
Sendo assim, o potássio (+) sai e o cálcio (+) entra → os íons 
se contrabalanceiam 
Fase do platô 
▪ FASE 3 
Canais de cálcio se fecham e o potássio continua saindo, 
fazendo com que a célula volte a ficar negativa 
▪ FASE 4 
Célula vai voltando a ficar negativa, chegando novamente ao -
90mV 
Nesse instante, a célula é chamada de CÉLULA 
REPOLARIZADA, uma vez que o intracelular é negativo e o 
extracelular é positivo 
É chamada de repolarizada e não polarizada, visto que o 
interior possui íons de sódio e o exterior íons de potássio 
Através dos canais de sódio e potássio ATPase, haverá a troca 
dos íons e, assim, a célula volta a ficar polarizada 
 
Esse trânsito de elétrons que vai gerar a eletricidade captada 
pelos eletrodos, durante o ECG 
 
POTENCIAL DE AÇÃO 
Potencial de ação das células de resposta lenta (NSA e NAV) 
As células do nó sinusal têm um automatismo maior, ou seja, 
disparam de forma espontânea e em uma frequência maior, 
porque o potencial de açãoNÃO é isoelétrico e, sim, 
ascendente → existe um fluxo contínuo de cálcio para dentro 
da célula 
Isso faz com que o linear de disparo seja menor 
Logo, é mais fácil o nó sinusal disparar que uma célula de 
Purkinge → dispara mais vezes, frequência maior 
Por isso, essas células são capazes de gerar eletricidade em 
uma frequência maior 
 
TEORIA DO DIPOLO 
Dipolo: duas cargas iguais, em módulos, com sinais contrários 
e separados por uma distância 
Representado por um vetor: 
▪ Origem do vetor (bundinha da seta): carga negativa 
▪ Extremidade do vetor (ponta da seta): carga positiva 
 
 
 
 
APLICAÇÃO 
Chega um estímulo elétrico em uma célula e inicia a 
despolarização 
Despolarização não acontece de forma uniforme por toda 
célula de uma hora para outra 
A despolarização ocorre na forma de onda, de forma que as 
cargas vão trocando 
Logo, se tem uma carga positiva e uma carga negativa, haverá 
um dipolo, que será representado por um vetor 
 
CAPTAÇÃO DA ENERGIA E TEORIA DO DIPOLO 
+ - 
d 
vetor 
A energia elétrica gerada pelo coração pode ser captada na 
superfície do corpo por eletrodos 
Célula em repouso: 
▪ Não há trânsito de elétrons 
▪ Eletrodo não capta nada 
▪ Logo, NÃO haverá onda 
 
Célula começa a ser despolarizada: 
▪ Sódio começa a entrar, despolarizando a célula 
▪ Haverá cargas positivas e negativas, logo, haverá um 
dipolo → vetor 
▪ Sentindo da despolarização: ENDOCÁRDIO → 
EPICÁRDIO 
 
▪ Quando o eletrodo assiste o vetor de costas → gera 
deflexão negativa 
✓ Toda onda negativa de um eletro significa 
que o vetor está fugindo da derivação 
(eletrodo) 
✓ Dipolo caminha contra o eletrodo, 
afastando-se do eletrodo 
 
✓ Quando o eletrodo assiste o vetor de frente → gera 
deflexão positiva 
✓ Toda onda positiva de um eletro significa 
que a energia elétrica está indo em direção 
aquela derivação (eletrodo) 
✓ Dipolo caminha em direção ao eletrodo 
 
 
 
 
 
 
 
Dessa forma, só haverá 4 formas de onda no ECG: 
✓ Onda negativa: eletrodo vendo o vetor de costas 
✓ Onda positiva: eletrodo vendo o vetor de frente 
✓ Complexo isoelétrico: eletrodo vendo o vetor 
perpendicularmente 
✓ Não vê a energia 
✓ Traçado linear 
✓ Complexo isodifásico: eletrodo vendo o vetor 
perpendicularmente 
✓ Eletrodo dá uma onda positiva e uma onda 
negativa iguais 
✓ Fase positiva e fase negativa iguais 
 
COMPONENTES DO ECG 
DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL: ONDA P 
Todo o processo, que vai desde o estímulo gerado pelo nó 
sinusal até a contração atrial, é representado no ECG pela 
onda P 
Logo, a onda P do ECG nada mais é que a despolarização dos 
átrios 
 
O estímulo inicial para despolarização atrial inicia-se no nó 
sinusal, localizado posteriormente e superiormente em relação 
ao átrio direito 
Portanto, para despolarizar todas as células do átrio direito, o 
sentindo da despolarização (vetor) será para baixo e de trás 
para frente 
✓ Despolarização do átrio direito: vetor de cima para 
baixo e de trás para frente 
 
Levando-se em consideração que o coração é discretamente 
girado para trás, o átrio esquerdo encontra-se posterior em 
relação ao átrio direito 
Sendo assim, para representar a despolarização do átrio 
esquerdo em um único vetor, o sentindo será da direita para 
esquerda e para trás 
✓ Despolarização do átrio esquerdo: vetor da direita 
para esquerda e de cima para baixo 
 
Através da soma vetorial, é possível representar a 
despolarização atrial direita e esquerda por apenas um vetor 
Dessa maneira, para representar toda despolarização atrial o 
vetor terá o seguinte sentindo: 
✓ Para baixo, da direita para esquerda, quase paralelo 
ao plano frontal 
 
VETOR DA DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL: 
▪ Vetor SaP: de cima para baixo, da direita para 
esquerda e paralelo ao corpo 
 
ALÇA VETORIAL 
 
A velocidade de despolarização atrial é virtualmente 
simultânea, no entanto, sabe-se que há um pequeno atraso 
em relação a despolarização direita e esquerda 
Como a despolarização acontece de forma contígua e o nó 
sinusal encontra-se do lado direito, a despolarização do lado 
direito ocorrerá primeiro e depois o lado esquerdo 
Dessa forma, o estímulo formará uma alça, da seguinte forma: 
▪ Estímulo nasce no nó sinusal, desce para o átrio 
direito, volta para o átrio esquerdo e vai para trás 
IMPORTÂNCIA: 
Como o átrio direito é despolarizado primeiro e a onda P 
representa toda a despolarização atrial (tanto direita como 
esquerda), a primeira parte da onda representará a 
despolarização do átrio direito, enquanto a parte final 
representará a despolarização do átrio esquerdo 
Quando se somam, formam a onda P 
 
 
APLICAÇÃO CLÍNICA 
Paciente que apresenta um aumento do átrio direito, 
apresentará um vetor de despolarização atrial direita 
aumentado 
Sendo assim, a amplitude da onda P será maior 
Paciente que apresenta um aumento do átrio esquerdo, 
apresentará um vetor que cresce para trás 
Sendo assim, fará com que a onda P seja mais longa 
 
LEMBRAR: 
▪ Onda P com amplitude maior: crescimento do AD 
▪ Onda P com comprimento maior: crescimento do AE 
 
VETOCARDIOGRAMA 
Existem dois planos de análise do ECG: 
1. Frontal: 
▪ Como se estivesse vendo de frente 
▪ Analisa o que é em cima, embaixo, direita e 
esquerda 
▪ Eletrodos colocados nos membros 
 
2. Horizontal: 
▪ Como se estivesse cortando o corpo 
▪ Analisa o que é anterior, posterior, direita e 
esquerda 
 
VETOR DA ONDA P NO PLANO FRONTAL: de cima para 
baixo e da direita para esquerda 
 
ATENÇÃO: Se o vetor da onda P não estiver nesse sentindo 
o ritmo NÃO é sinusal 
 
VETOR DA ONDA P NO PLANO HORIZONTAL: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DERIVAÇÃO V1 
Nessa imagem V1 representa uma derivação no plano 
horizontal 
Quando se divide a derivação no meio (tracejado), tudo o que 
está na direção da seta é concordante a derivação, ou seja, 
será positivo, e tudo o que está na parte de trás será negativo 
Alça vetorial: AD para frente, para esquerda e depois para trás 
em direção à AE 
Sendo assim, em V1, a onda P terá 2 componentes: 
▪ Positivo: AD 
▪ Negativo: AE 
Único ponto em que a onda P será bífida: nas outras 
derivações a onda é toda positiva ou toda negativa 
Essa derivação (V1) é utilizada para visualização de aumento 
dos átrios, pois é possível analisar ambos simultaneamente 
............................................................................................................................. ........................................................................................................... ....................................................................................................................... . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHEGADA DO ESTÍMULO AO NAV: INTERVALO PR 
Relembrando: estímulo sai do nó sinusal, despolariza o átrio, 
formando a onda P 
Próximo passo: estímulo chegar ao nó atrioventricular 
No NAV, a condução elétrica é muito lenta, com isso, 
praticamente, não gera energia, logo, será gerado um traço 
isoelétrico → segmento PR de traçado reto 
▪ Intervalo PR: 
✓ Da onda P ao complexo QRS 
✓ Significa o tempo que o estímulo leva para 
chegar ao NAV 
............................................................................................................................. ........................................................................................................... ....................................................................................................................... . 
 
DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR: COMPLEXO QRS 
 
COMO OCORRE: 
Estimulo sai do NAV, desce pelo feixe de HIS, ganha ramo 
esquerdo e ramo direito 
Primeiro, o ramo esquerdo começa a despolarizar a parte alta 
do septo, logo, o vetor será da esquerda para direita 
Estímulo desce para despolarizar a parte baixa do septo, 
gerando um vetor de cima para baixo 
Depois, a despolarização ocorreránas partes livres dos 
ventrículos 
Como a massa do ventrículo esquerdo é muto maior que a 
massa do ventrículo direito, os vetores comecem a se desviar 
para esquerda 
Em seguida, haverá a despolarização das partes basais 
 
LEMBRAR DA ANATOMIA PARA ENTENDER! 
A ativação (despolarização) dos ventrículos é dividida em 
quatro vetores: 
▪ VETOR 1: despolarização do septo alto 
✓ Sentido: da esquerda para direita, de cima 
para baixo 
 
▪ VETOR 2: despolarização do septo baixo 
✓ Sentido: de cima para baixo, da direita para 
esquerda 
✓ Começa a desviar para esquerda 
 
▪ VETOR 3: despolarização das paredes livres dos 
ventrículos 
✓ Sentindo: para esquerda e para trás 
✓ Vetor do ventrículo esquerdo e direito 
acontece ao mesmo tempo, no entanto, a 
soma vetorial aponta para o lado esquerdo 
(maior massa) 
 
▪ VETOR 4: despolarização das partes basais 
✓ Sentido: de baixo para cima, para trás, 
podendo ser para direita ou esquerda 
 
ALÇA VETORIAL: 
▪ Vetor sai do septo e vai para direita, depois desce 
para o septo baixo e desvia para esquerda, desce 
para o ventrículo esquerdo, vai para trás e depois vai 
para parte basal 
▪ Pra direita, pra baixo e pra esquerda, para esquerda 
e para trás e, por sim, para cima 
 
 
 
 
Despolarização dos ventrículos em relação às derivações 
primordiais: 
▪ V1: lado direito 
✓ V1: derivação que vem de trás para frente 
(seta vermelha) 
✓ A derivação é cortada ao meio (traçado 
preto) → o que está para baixo é positivo, 
o que está para cima é negativo 
✓ Tudo que está na parte positiva de V1 gera 
uma onda positiva, tudo que está na parte 
negativa gera uma onda negativa 
✓ V1 e V2 tá na parte positiva, logo, gera uma 
onda positiva 
✓ V3 e V4 tá na parte negativa, logo, gera 
uma onda negativa 
✓ Como V3 e V4 são maiores, irá gerar uma 
onda positiva pequena e uma onda negativa 
grande 
✓ Complexo RS: onda R pequena, onda S 
grande 
 
 
 
EXEMPLO PATOLÓGICO: Jogador Eriksen (jogador que teve 
morte súbita no campo) 
▪ O jogador possuía cardiopatia septal hipertrófica, ou 
seja, possui o septo interventricular hipertrofiado 
▪ Como o septo é hipertrofiado, o vetor 1 será maior 
▪ Logo, a onda R positiva será muito maior em V1 
 
 
 
 
 
+ 
- 
▪ V6: lado esquerdo 
✓ V6: derivação que vem da esquerda para 
direita (seta vermelha) 
✓ A derivação é cortada ao meio (traçado 
preto) → o que está para esquerda é 
positivo, o que está para direita é negativo 
✓ Tudo que está na parte positiva de V6 gera 
uma onda positiva, tudo que está na parte 
negativa gera uma onda negativa 
✓ V1 e V4 tá na parte negativa, logo, gera uma 
onda negativa 
✓ V2 e V3 tá na parte positiva, logo, gera uma 
onda positiva 
✓ Como V2 e V3 são maiores, irá gerar uma 
onda positiva grande e uma onda negativa 
pequena 
 
 
 
ATENÇÃO: o início do QRS é o septo, o meio são as partes 
livres e o final as partes basais! 
 
NOMENCLATURA DO COMPLETO QRS 
▪ Onda positiva → R 
▪ Onda negativa que precede R → Q 
▪ Onda negativa que sucede R → S 
Onda R: toda onda positiva do complexo QRS. Se existir uma 
segunda onda, está se chamará R’ 
Onda S: onda negativa que sucede a onda R 
Onda Q: onda negativa que precede QRS 
Onda QS: quando o complexo é inteiramente negativo 
Onda Q patológica: duração ≥ 1,0mm (indica área de necrose) 
 
Vetor 1: início de QRS 
Vetor 2 e vetor 3: parte mais ampla de QRS 
Vetor 4: final de QRS 
 
Complexo QRS: RESUMO 
▪ O complexo QRS é a representação elétrica da 
despolarização ventricular e corresponde à sístole 
cardíaca. 
▪ É normalmente composto por 3 ondas 
▪ A onda Q é a deflexão negativa que acontece antes 
do QRS e corresponde ao vetor da despolarização 
do septo interventricular 
▪ A onda R é a primeira deflexão positiva e 
corresponde ao vetor resultante da despolarização 
das paredes livres dos ventrículos, especialmente o 
esquerdo 
▪ A onda S é a deflexão negativa após a onda R e 
corresponde à despolarização das regiões basais dos 
ventrículos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- + 
REPOLARIZAÇÃO ARTIAL: ONDA Ta 
A repolarização também acontece no sentido: ENDOCÁRDIO 
→ EPICÁRDIO 
No entanto, o vetor está indo do epicárdio para o endocárdio 
Logo, na derivação a repolarização é representada por uma 
onda negativa: onda Ta 
Por possuir uma atividade elétrica muito baixa frente ao 
complexo QRS, a Ta não irá aparecer 
✓ Em condições normais, não é possível ver a onda Ta 
(repolarização atrial) no ECG 
 
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR: ONDA T 
Na repolarização, o sentindo é: EPICÁRDIO → ENDOCÁRDIO 
Quando o coração entra em sístole, contrai, aumentando a 
pressão dentro da cavidade 
Como o fluxo sanguíneo das coronárias (epicárdio) para 
dentro estará reduzido (devido à alta pressão), ocorrerá uma 
ISQUEMIA FISIOLÓGICA 
Essa isquemia impede que as células se repolarizem 
De forma com que a repolarização começa do epicárdico 
para o endocárdio 
Conforme as cargas vão trocando, percebe-se que os vetores 
de despolarização e repolarização tem o mesmo sentindo, só 
que um anda em um sentindo e outro como se estivesse de 
ré → eletrodos vêm a ponta dos dois vetores no mesmo 
sentindo 
Logo, QRS positivo irá gerar onda T positiva, já QRS negativo 
irá gerar onda T negativa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LEMBRAR: 
▪ QRS positivo = Onda T positiva 
▪ QRS negativo = Onda T negativa 
 
ONDA T: RESUMO 
A onda T é a representação vetorial da repolarização 
ventricular. 
Diferentemente da despolarização, o sentido é do epicárdio 
para endocárdio - isquemia fisiológica. 
Normalmente, tem a mesma polaridade do complexo QRS. 
............................................................................................................................. ...................................................................................... ............................................. ................................................................................................ 
 
RESUMO GERAL