eletrocardiograma thi

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I Módulo 701 – Eletrocardiograma I Thiago Almeida Hurtado 
1) Introdução/Princípios Básicos 
1) O impulso elétrico cardíaco 
a) Despolarização e Repolarização 
• O eletrocardiograma é um registro da atividade elétrica do coração. 
• As células cardíacas, quando em estado de repouso são eletricamente polarizadas. 
o O meio externo é negativo enquanto o externo é relativamente positivo. 
o A polaridade iônica é mantida através das bombas de membrana (potássio, cloro, sódio e cálcio) 
• A despolarização é o evento através do qual as células cardíacas perdem sua polaridade e é o principal 
evento elétrico do coração. Esse fenômeno difunde-se entre todas as células cardíacas, gerando uma 
corrente elétrica, a qual pode ser mensurada por eletrodos colocados na superfície corporal. 
• O processo seguinte é a repolarização, mediada pelas bombas iônicas, que restauram o gradiente elétrico 
inicial da célula cardíaca. 
 
• A despolarização e a repolarização são os eventos principais mensurados pelo ECG. 
 
b) Células Cardíacas 
• Resumidamente, o coração consiste em três principais tipos celulares: 
o Marca-passo: são aquelas células que, em condições fisiológicas, são a fonte normal de eletricidade 
cardíaca. 
§ São capazes de se despolarizar espontaneamente de forma repetida e espontânea 
§ Cada despolarização serve como fonte de uma onda elétrica, que inicia um ciclo cardíaco 
completo de contração e relaxamento. 
§ Com cada “ciclo elétrico” é gerado um potencial de ação 
Repouso
- Exterior negativo
- Interior positivo
Despolarização
- Exterior positivo
- Interior negativo
Repolarização
- Exterior negativo
- Interior positivo
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§ Essas células NÃO apresentam um potencial de repouso bem definido (despolarização 
lenta até atingir o limiar de excitabilidade) 
§ Essas células estão localizadas no nó sinoatrial, localizado no átrio direito. Células nesse 
local podem apresentar sua frequência regulada (para mais ou para menos) com base em 
estímulos neuro-hormonais (SNA). 
§ TODAS as células apresentam potencial de se tornarem células marca-passo, 
principalmente em situações patológicas, nas quais o nodo sinusal não é capaz de exercer 
sua função de forma regular. 
o Condução elétrica: “fios do coração” 
§ São as células que transportam a corrente de 
forma eficaz para regiões distintas no coração. 
§ Dividem-se anatomicamente em: condução 
atrial (feixe de Bachman levam para o AE) e 
sistema de Purkinge (ventrículo) 
o Células miocárdicas: são as células contráteis do coração 
§ São a maioria das células cardíacas 
§ Apresentam a função de contração e relaxamento 
repetido 
§ Quando a onda de despolarização atinge uma célula 
miocárdica, o cálcio é liberado para o interior da 
célula, motivando a sua contração. Esse processo 
é denominado de acoplamento excitação-
contração 
§ Conseguem também disseminar o potencial de 
ação, contudo, realizam esse fenômeno de forma 
lenta. 
 
2) O eletrocardiograma 
a) Ondas do ECG 
• As ondas que aparecem em um ECG refletem a atividade elétrica das células miocárdicas. 
• Como quaisquer ondas, apresentam três características principais: 
o Duração (s) 
o Amplitude (mV) 
o Configuração (“forma”) 
• O papel do ECG consiste em vários “quadradinhos” de 1x1 mm, os quais se agrupam em “quadradões” 
maiores, de 5x5 mm. 
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o Tempo: 
§ Quadrado pequeno = 0,04 segundos 
§ Quadrado grande = 0,2 segundos 
o Voltagem 
§ Quadrado pequeno = 0,1 mV 
§ Quadrado grande = 0,5 mV 
• Onda P: representa a despolarização que percorre o miocárdio atrial. Devido a localização do nodo SA, 
o átrio direito começa a se despolarizar antes do esquerdo. Logo, é possível dividir essa onda em dois 
componentes, em que o primeiro representa predominantemente a despolarização do átrio direito e a 
segunda representa a despolarização do átrio esquerdo. 
• ATENÇÃO! Após a onda P, ocorre uma “pausa” no ECG, que corresponde ao isolamento elétrico 
presente entre os átrios e os ventrículos, causada pelo nó atrioventricular, o qual consegue reduzir a 
velocidade de condução por uma fração de segundo. Esse é um fenômeno essencial, pois permite que os 
átrios terminem a sua contração antes que os ventrículos comecem a se contrair. 
o Essa estrutura TAMBÉM sofre ação do SNA, A estimulação vagal “aumenta” o efeito redutor, 
enquanto a simpática acelera a corrente. 
• Após o retardo no nó AV, o processo de despolarização segue para os ventrículos, onde se propaga de 
forma rápida, devido a ação de três conjuntos elétricos: feixe de HIS, ramos do feixe de HIS e fibras de 
Purkinje. 
o ATENÇÃO! O feixe de His se divide em dois ramos: o ramo direito e o esquerdo 
§ Ramo direito: leva corrente para o lado direito do septo IV até o ápice do VD 
§ Ramo esquerdo: divide-se em fascículo septal, anterior e posterior. 
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• Septal: despolariza o septo interventricular 
• Anterior: corre pela superfície anterior do 
VE 
• Fascículo posterior: cobre a superfície 
posterior do VE 
• Complexo QRS: é uma grande deflexão do ECG, que indica a 
despolarização e contração ventricular. Esse complexo é 
extremamente variável em forma e estrutura. A maior parte 
do que é observado no ECG representa a ativação ventricular 
esquerda, devido a massa muscular muito maior dessa porção. 
o Primeira deflexão: despolarização do septo IV pelo fascículo septal do ramo esquerdo 
§ Se, para baixo: onda Q 
§ Se, para cima: onda R 
§ Se houver uma segunda deflexão para cima: onda R’ 
§ Se, deflexão para baixo após uma deflexão para cima (onda R): onda S 
§ Toda a configuração é uma deflexão para baixo: onda QS 
• Onda T: corresponde a repolarização ventricular, processo em que a eletronegatividade presente em seu 
interior é restaurada. Costuma ser mais larga e mais arredondada, por ser um processo mais demorado do 
que a despolarização. 
 
b) Intervalos e segmentos do ECG 
• Um segmento é uma linha reta que conecta duas condas 
• Um intervalo engloba pelo menos uma onda mais a linha reta de conexão 
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• Intervalo PR: engloba a onda P e o segmento que a conecta ao complexo QRS. 
o ATENÇÃO! Esse intervalo mede o tempo desde o início da despolarização atrial até o início da 
despolarização ventricular. 
• Segmento PR: linha reta que vai do final da onda P até o início do complexo QRS. 
o ATENÇÃO! Esse segmento mede o tempo do final da onda de despolarização atrial até o início 
da despolarização ventricular. 
• Intervalo QT: vai do início do QRS até o final da onda T 
o ATENÇÃO! Esse intervalo mede a duração do início da despolarização ventricular até o final da 
repolarização. 
• Segmento ST: conecta o final do complexo QRS com o começo da onda T 
o ATENÇÃO! Esse segmento mede o tempo do final da despolarização ventricular até o início da 
repolarização ventricular. 
• Intervalo QRS: descreve a duração do segmento QRS 
o ATENÇÃO! Esse segmento mede a duração da despolarização ventricular. 
 
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c) Formação de ondas 
• ATENÇÃO: o princípio básico da formação de ondas pelo ECG é o seguinte: 
o Ondas de despolarização que se movem em direção ao eletrodo positivo causam uma deflexão 
positiva no ECG 
o Ondas de despolarização que se movem para longe do eletrodo positivo causam uma deflexão 
negativa no ECG 
o Portanto, a visualização de uma onda que se move penperdicularmente ao eletrodo positivo é 
uma onda bifásica (primeiro aproxima e depois afasta) 
o Ondas de repolarização que se movem em direção ao eletrodo positivo causam uma deflexão 
negativa no ECG 
o Ondas de repolarização que se movem para longe do eletrodo positivo causam uma deflexão 
positiva no ECG 
o “TUDO o que é negativo, vai para o que é positivo, e o ângulode visão É SEMPRE 
POSTIVO.” 
 
 
d) As derivações do ECG 
• Atualmente, o ECG padrão consiste em 12 derivações, as quais podem ser entendidas como “formas de 
ver o coração”. O coração é um órgão tridimensional, e, portanto, sua atividade elétrica também deve ser 
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percebida com tal princípio em mente. Cada derivação “vê” uma região cardíaca de forma mais eficaz 
do que outras (sensibilidade”). 
• O paciente é preparado da seguinte forma: 
o Dois eletrodos nos braços 
o Dois eletrodos nas pernas 
o Seis eletrodos na região precordial 
• As derivações dividem-se em três: 
o Três derivações-padrão 
o Três derivações aumentadas 
o Seis derivações precordiais 
• As derivações dos membros (padrão e aumentadas) vêm o coração em um 
plano vertical, denominado de plano frontal. Esse pode ser compreendido 
como um grande círculo sobreposto ao corpo do paciente, o 
qual é então graduado em ângulos, a partir dos quais os eletrodos 
observam as forças elétricas se movendo. 
o Derivações-padrão: Cada derivação tem o seu ângulo de 
orientação, o qual pode ser compreendido como sua 
visão específica do coração. Esse pode ser determinado 
desenhando-se uma linha do eletrodo negativo ao 
eletrodo positivo. O ângulo resultante é expresso em 
graus pela sua sobreposição no círculo do plano frontal. 
§ Derivação I: 0 
§ Derivação II: 60 
§ Derivação III: 120 
o Derivações aumentadas: são formadas através da escolha de uma derivação (I, II ou III) como 
positivas e as restantes são tomadas como negativas. Cada eletrodo pode variar entre negativo e 
positivo. 
Derivações 
dos membros 
A orientação do 
eletrodo sempre se 
dá do polo negativo 
para o positivo 
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§ aVL: toma-se o braço esquerdo como positivo (“left”). Seu ângulo de orientação é -30. 
§ aVR: toma-se o braço direito como positivo (“right”). Seu ângulo de orientação é -150 
§ aVF: toma-se as pernas como positivas (“foot”). Seu ângulo de orientação é 90 
 
 
 
o Na figura abaixo, observam-se todas as seis derivações do plano frontal e seus respectivos 
ângulos de orientação. 
o Com base na imagem acima, é possível perceber que cada derivação consegue observar melhor 
algum lado do coração, com isso, as derivações frontais são agrupadas em: inferiores, laterais 
esquerdas e lateral direita. 
Derivações Ângulo 
Derivações inferiores 
Derivação II 
Derivação III 
Derivação aVF 
 
60 
120 
90 
Derivações laterais esquerdas 
Derivação I 
Derivação aVL 
 
0 
-30 
Derivação lateral direita 
Derivação aVR 
 
-150 
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• As derivações precordiais, também conhecidas como derivações torácicas, observam o coração em um 
plano horizontal, portanto, registram forças elétricas se movendo anterior e posteriormente, enquanto as 
frontais conseguem apenas registrar forças que se movem para cima, para baixo, para esquerda e para 
direita. 
o V1: colocado no quarto espaço intercostal à direita do esterno 
o V2: colocado no quarto espaço intercostal à esquerda do esterno 
o V3: colocado entre v2 e v4 
o V4: colocado no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular 
esquerda 
o V5: colocado entre V4 e V6 
o V6: colocado no quinto espaço intercostal, na linha axilar média 
o Assim como as derivações frontais, cada derivação torácica consegue observar o coração em um 
ângulo específico de forma mais eficaz. 
 
 
 
 
 
e) Os vetores do ECG 
• O ECG consegue apenas registrar o fluxo médio de corrente em determinado momento. 
• O ângulo de orientação do vetor é a direção desse fluxo 
• O comprimento do vetor equivale a voltagem (amplitude) desse fluxo. 
 
f) O ECG normal de 12 derivações 
• Onda P: o fluxo elétrico resultante é um vetor que aponta da direita para a esquerda e discretamente 
para baixo. Ao traçar a roda dos ventos, devemos verificar quais as derivações que observam a onda de 
despolarização se movendo em sua direção, visto que essa irão registrar uma deflexão positiva no ECG. 
Ao contrário, as que observam as ondas se afastando, observa-se-à o contrário. 
Anterior 
Lateral 
esquerda 
Lateral 
direita 
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o Positiva: derivações lateral esquerda e inferior 
§ I, II, aVL 
§ V5 e V6 
o Negativa: derivações do VD 
§ aVR 
o ATENÇÃO! A derivação III se posiciona de forma aproximadamente perpendicular a onda de 
despolarização, e, como já explicitado anteriormente, tal fenômeno gera dois momentos: um de 
aproximação e outro de afastamento. Isso leva a formação de uma onda P bifásica. 
o ATENÇÃO! Devido a fatores pessoais (variações anatômicas e angulação do impulso), é possível 
encontrar variações nas características supracitadas. A variação da faixa normal do vetor da 
onda P é de 0 a 70. 
• Complexo QRS: como nosso amigo Jack costuma dizer: “vamos por partes” 
o Onda Q septal: o septo interventricular é a primeira parte do coração a se despolarizar, e seu 
vetor é gerado da esquerda para a direita. Essa nem sempre é visível no ECG, contudo, 
apresenta-se como negativa nas derivações esquerdas (I, aVL, V5 e V6) 
o O restante do complexo: o ventrículo esquerdo, devido a sua grande massa, domina o restante 
do complexo QRS, portanto, o vetor resultante é para baixo e para a esquerda 
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§ Ondas R (deflexões positivas): 
presentes nas derivações laterais 
esquerdas e inferiores 
§ Onda S (deflexão negativa): 
derivação direita – aVR 
§ Derivação V1: registra onda S, visto 
que a onda se afasta do VD 
§ Derivação V3 e V4: apresentam um 
padrão bifásico, pois registram uma 
onda R e uma onda S de amplitude 
quase igual. 
§ Derivação V5 e V6: registram ondas 
R positivas altas. 
§ ATENÇÃO! Como explicitado 
anteriormente, é possível observar uma progressão da onda R nas derivações de V1 a V6, 
visto que essa se torna progressivamente positiva com o aumentar das derivações. A 
transição geralmente ocorre entre V3 e V4. Quando desviadas, pode ser uma zona de 
progressão lenta ou uma zona de progressão precoce. 
• Onda T: representa a repolarização ventricular 
o Não apresenta um padrão bem definido, 
por ser suscetível a diversas influências 
(hormonais, neurológicas...) 
o No coração normal, geralmente a 
repolarização começa da última área a 
ser despolarizada e viaja em uma 
direção OPOSTA à onda de 
despolarização. 
§ ATENÇÃO! Lembre-se que 
ondas de repolarização que se 
afastam também inserem uma deflexão positiva no ECG! Portanto é normal encontrar 
ondas T positivas nas derivações com onaas R positivas. 
 
g) Determinação do eixo cardíaco 
• O eixo cardíaco equivale a direção do vetor médio de atividade cardíaca, sendo esse equivalente a soma 
de todos os vetores instantâneos. Pode ser definido apenas no plano frontal. 
• O eixo QRS normal está entre 0 e 90 (alguns autores entendem entre -30 e 90) 
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• É possível determinar a normalidade do eixo olhando APENAS para DI e aVF. Caso o complexo QRS 
seja positivo nessas duas derivações, o eixo QRS é normal! 
o Isso se deve a posição em 0 de DI, logo, caso o vetor 
médio de QRS esteja direcionado em qualquer lugar 
entre -90 e +90, QRS irá registrar um complexo 
predominantemente positivo. 
o A derivação aVF é orientada a +90, portanto, qualquer 
eixo entre 180 e 0 irá se apresentar como positivo nessa 
derivação. 
o Por lógica, caso ambos as derivações sejam positivas, o 
vetor pode estar apenas no local onde ambas o são, ou 
seja, entre 0 e +90! 
o Portanto, caso o QRS esteja negativo em DI ou aVF, o 
eixo cardíaco é anormal! 
• Para determinar o eixo de forma mais precisa, devemos 
identificar a derivação em que o complexo QRS se apresenta de forma bifásica, e orientar o eixo 
perpendicularmente a derivação (lembredos princípios básicos). 
• Quando anormal, o eixo pode estar: 
o Desviado para direita: 90