Doenças da Mama

Prévia do material em texto

Doenças da Mama
- A mama é uma glândula sudorípara modificada
- Ela surge como um espessamento da linha mamária na 5º semana gestaciona.Por meio da invaginação de brotos epiteliais – canais e ductulos.
- Morfologia da Mama
Histologia da Mama
- O sistema secretor da mama é composto por ductos e lóbulos situados no estroma interlobular
- Na mulher jovem,o estroma interlobular é composto predominantemente por tecido fibroso denso,com alguns adipócitos,dai a consistência ser firme.Após a menopausa ocorre o predomínio de tecido adiposo.
Lóbulos Mamários
- São a unidade funcional secretora da mama
- São estruturas de contorno mais ou menos circular, circundados por estroma interlobular (tecido fibroso denso). Cada lóbulo é cons;tuído por ácinos situados no estroma intralobular.
- Neste, o tecido conjun;vo é mais frouxo e contém uma população fisiológica de células inflamatórias crônicas, principalmente linfócitos.
Sinais e Sintomas das doenças de Mama
- A maioria dos tumores que tem a capacidade de se metastatizar,o terão feito quando alcançarem um tamanho que possam ser palpáveis que fica gira em torno de 2 a 3 cm
- Descargas lácteas (galactorreia) estão associadas a niveis elevados de prolactina ( por exemplo em casos de adenoma hipofisario),hipotiroidismo ou síndromes endócrinas anovulatórias e podem ocorrer em pacientes que estejam usando contraceptivos orais,antidepressivos tricíclicos,metildopa ou fenotiazinicos.
- A galactorreia não esta associada a malignidade
Achados Mamograficos nas doenças de Mama
- Densidades: As lesões mamárias que substituem o estroma adiposo da mama por tecido radiodenso formam densidades mamograficas
- Densidades arredondadas são mais comumente alterações benignas,fibroadenomas ou cistos
-Enquanto os carcinomas invasivos geralmente formam massas irregulares
- Calcificações: As calcificações são formadas em secreções,restos necróticos ou estroma hialinizado.
- As calcificações geralmente estão associadas a lesões benignas,como grupamentos de cistos apócrinos,fibroadenomas hialinizados e adenose esclerosante
- As calcificações associadas a malignidade são geralmente pequenas,irregulares,numerosas e agrupadas
- A mamografia pode identificar tumores pequenos e não palpáveis que são em média aproximadamente metade do tamanho dos carcinomas invasivos detectados na palpação.
Doenças Inflamatórias
- Os processos inflamatórios que envolvem a mama são pouco comuns e geralmente estão associados a dor e sensibilidade nas áreas afetadas.
Mastite Aguda
- Infecção e inflamação aguda da mama
- Geralmente Staphylococus aureus ou Streptococus sp
-Porta de entrada para essas bactérias são fissuras nos mamilos
- Pode formar abcessos mamarios
- A mastite aguda da lactação é a mastite mais freqüência e ocorre nas primeiras semanas de amamentação.
- A mastite na lactação ocorre por meio da penetração de bactérias pela papila mamaria (mamilo) que é composto por fissuras e rachaduras
- Causada proncipalmente por Staphylococcus aureus e estreptococus
- Dor,hiperemia,edema,calor,febre
- Necessário uso de antibióticos
- A mastite aguda por ocorrer tambem devido a colocação errada de piercing,levando a infecção e inflamação da mama
Formas Raras de Mastite
- A mastite aguda com resolução incompleta que contem fibrose,infiltrado inflamatório linfomononuclear com histiócitos e plasmócitos
Mastite Crônica Granulomatosa
-Idiopática (provavelmente autoimune,sem agentes identificáveis)
- Maior incidência em mulheres pardas na faixa etária de 20 a 40 an0s
- Histologia: Granuloma,necrose e destruição do parênquima da glândula
Metaplasia Escamosa de Ductos Galactíferos
- Pode ocorrer em Homens e Mulheres.Associação Importante com tabagismo e complicado do piercing
- Deficiencia de vitamina A + Exposição às substancias da fumaça do cigarro alterem a diferenciação do epitélio ductal
- Formação de nódulo doloroso subareolar,eritematoso e com trajeto fistuloso
- Na petaplasia escamosa do ducto lactífero pode ocorrer queratinização.
- Pode ocorrer a obstrução do ducto por invasão do epitelio escamoso metaplasico,essa obstrução leva a estase,infecção,abscesso e fistula.
Ectasia Ductal (Mastite por Plasmócitos)
- Alteração que ocorre na entre 50 e 60 anos
-Dilatação de grandes ductos
-Secreção espessa e macrófagos xantomatosos (englobam lipídios)
- Processo Inflamatório Peri- ductal por rompimento do ducto lactífero e não por presença de bactéria.
Outros Processos Inflamatórios
Necrosa Gordurosa
- Consequencia de trauma ou pós cirúrgica
- Necrose gordurosa liquefativa,neutrófilos,macrófagos,fibrose com calcificação distrófica.
Lobulite Linfocitica Esclerosante ou Mastite Linfocítica
- Conhecida como Mastopatia Diabética
-Infiltrado Linfocitário no parênquima,associado a doenças auto-imunes e DM1
- Regressão espontânea ou após o controle dos níveis glicêmicos.
Reação a Prótese Mamaria
- Inflamação aguda (Imediata a Inserção)
-Fibrose e rejeição (expulsa a prótese)
- Ruptura
- Reação granulomatosa não Imunogenica – Corpo estranho (silicone)
GINECOMASTIA
- Aumento das mamas masculinas
-Desequilibrio estrogênio X androgênio
-Uni ou bilateral
-Aumento do colágeno e hiperplasia do epitélio ductal
- Sem a formação de lóbulos
- A origem fisiológica é classificada em fases neonatal,puberal e senil
- A etiopatogenia provem de causas hormonais: Um desequilíbrio entre as quantidades de etrógeno e andrógeno
- É decorrente com o avanço da idade.Drogas como álcool,maconha,heroína,terapias antirretrovirais e anabolizantes esteróides estão relacionados com a incidência de ginecomastia
- Nos recém-nascidos ocorre em 65 a 90%,acredita-se que aconteça pela atuação dos hormônios maternos e placentários(estrogênio,progesterona e peptídeo mamotrópico).Podem retornar durante os primeiros meses de vida,pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas.
- A fase puberal, aKngindo dois em cada três meninos. Inicia-se aos 10 anos e a regressão se dá em torno dos 14 a 17 à desequilíbrio androgênio/estrogênio, com > ação dos estrogênios no tecido mamário, o que acarreta em proliferação transitória dos ductos e arredores do tecido mesenquimal.
Fisiopatologia:
- Também ocorre incremento do trabalho da aromatase produzida por tecido adiposo excessivo em obesos. Essa aromatase converte testosterona e androstenediona para estrogênio nos fibroblastos na pele dos adolescentes e levando a estimulação do crescimento das mamas.
- No período senil,provem do hipogonadismo,diminuição da concentração de testosterona,alteração de LH e valores de estradiol mantidos.
Obesidade e Metabolismo do Estrogênio
- Estrogenio é um termo usado para um grupo de hormônios esteróides com 18 carbonos,que são secretados principalmente pelo ovário e em menor quantidade pelas adrenais.
- O estrogênio engloba três hormônios esteróides estruturalmente semelhantes: 17b-estradiol (E2),estrona(E1) e estriol(E3)
-Desses,o 17b-estradiol(E2) é o principal esteroide em humanos que possui propriedades estrogênicas.
Mecanismo proposto para aumento do risco de câncer de mama e endométrio na obesidade
- Após a menopausa,quando os ovários param de produzir hormônios(estrogênio e progesterona),a gordura se torna a fonte mais importante de estrógeno
- O tecido gorduroso expressa a enzima aromatase que converte andrógenos em estrogênio.
- Em indivíduos obesos,há uma conversão aumentada de andrógenos e testosterona para estrogênios estrona(E1) e estradiol (E2),respectivamente pela aromatase
- Acrescido a isso,a obesidade leva a hiperinsulinemia secundaria a resistência a ação da insulina.Essas resistência a insulina faz perder a entrada de glicose para a célula e não se usa ATP,causando uma redução na síntese hepática e nos níveis circulants de globulina ligadora de Hormonios sexuais (SHBG)
- O efeito combinado do aumento da formação de estrona e testosterona,juntamente com os níveis reduzidos de SHBG,leva a um aumento nas frações biodisponiveis ou livres dos estrogênios E2 e T que podem se difundir para células alvo,onde se ligam a receptores de strogenio e andrógeno.- Os efeitos dos esteroides sexuais ligando seus receptores podem variar, dependendo dos tipos de tecido, mas em alguns tecidos (por exemplo, epitélio mamário e endométrio) eles promovem a proliferação celular e inibem a apoptose,levando ao desenvolvimento de câncer de mama e endométrio.
FISIOLOGIA DO ESTROGÊNIO
Ação Genômica:
- Crescimento e diferenciação do epitélio dos ductos
-Induz atividade mitótica
- Estimulo ao crescimento do tecido estromal
- Receptores de Estrogenio na membrana
- Os receptores de estrogênio na membrana são receptores acoplados a proteína G
- Efeitos diretos sobre a vascularização
- Ativação de vias de sinalização e fatores de crescimento.
TUMORES ESTROMAIS (geralmente Benignos)
- Fibroadenoma de mama
- Tumor phyllodes
Fibroadenoma
- Tumor benigno mais comum da mama feminina
- faixa etária 20 aos 30 anos
- Comportamento: em geral múltiplos e bilaterais
- O fibroadenoma possui 2 componentes:
1) Epitelial : Responde ao estimulo hormonal
2) Delicado e mixoide
- Em mulheres idosas: estroma hialinizado e epitélio atrófico
-Origem : estroma intralobular da mama
Tumor Phyllodes/ Filoide
- Mulheres acima de 60 anos
- Surgem do estroma mamário intralobular
- Clinica: Massa palpável,densidade mamografica
-A maior parte deles são benignos
- Alterações cromossômicas clonais adquiridas
Microscopia:
-Maior celularidade,índice mitótico,pleomorfismo nuclear,crescimento excessivo de estroma e limites infiltrativos- Caracteristicas que diferenciam do fibroadenoma.
Lesões Epiteliais Benignas
1) Alterações mamárias não proliferativas (alterações fibro-cisticas)
2) Doença mamária proliferativa sem atipia
3) Hiperplasia atípica
- A doença hiperplásica atípica como mostra a imagem anterior é a que tem mais chance de evoluir com malignidade.
Alterações mamárias não proliferativas (Alterações fibro-cisticas)
- Lesões comuns das mamas
- Ocorre em + de 50% das mulheres em idade reprodutiva (20 a 40 anos)
- Na palpação da mama apresentam aspecto nodular irregular
- Dor eventual de caráter cíclico já que as pecientes relatam piora durante os períodos de TPM
- Na mamografia a mama aparece densa e com cistos
- Biopsia : cistos (metaplasia apócrina),fibrose e adenose
Patogênese:
- desequilíbrio na resposta à estimulação hormonal cíclica e involução senil – excesso de estrógeno ou maior resposta do tecido mamário ao estrógeno circulante.
Cistos
- O cisto é uma alteração não proliferativa do epitélio mamário ou do estroma,em proporções variáveis
- Pode haver fibrose tanto do estroma interlobular como do intralobular
- Os cistos são um importante componente da displasia mamária
- O mecanismo de sua formação não é bem compreendido.Originam-se de ácinos,mediante proliferação epitelial e compressão pelo tecido fibroso hiperplásico
- é uma alteração benigna,as vezes encontrada tambem na mama normal.
ADENOSE
- Ainda é um processo não proliferativo
- Há aumento do volume dos lóbulos mamários por aumento numérico dos ácinos.
Doença Mamária Proliferativa (Sem atipia)
- Aumento em 1,5 a 2x o risco de carcinoma Invasivo
1) Hiperplasia Epitelial
2) Adenose Esclerosante
3) Lesão esclerosante Complexa
4) Papiloma
Hiperplasia Epitelial
-Aumento no número de células epiteliais (luminais) e mioepiteliais
- Distensão e preenchimento dos ductos e lóbulos
- Luz irregular na periferia da lesão
- Relacionado à estados de hiperestrogenismo
- Achado incidental em meio a outras lesões mamárias
ADENOSE ESCLEROSANTE
- Aumento no número de ácinos – comprimidos e distorcidos
-Fibrose do Estroma
- pode simular adenocarcinoma
- Achado como massa palpável ou densidade na mamografia.
-Proliferação de pequenas glândulas
Lesão Esclerosante Complexa
-Lesão composta por hiperplasia epitelial adenose-esclerosante e papilomas
- A lesão esclerosante radial simula carcinoma Invasivo
Papiloma
- Proliferação epitelial com múltiplas ramificações
- Eixo fibro-vascular
-Em ducto ectásico
-Pode simular adenocarcinoma
- Mulheres na pré-menopausa e manufesta-se com secreção sanguineolenta e aumento do volume subareolar
- Produzem descarga papilar:
Hemorragica – torção do pedículo e infarto
Serosa- Obstrução temporária a secreção mamária normal
LESOES EPITELIAIS BENIGNAS
- Risco moderadamente aumentado para o desenvolvimento de câncer de mama
- Relacionado à estados de hiperestrogenismo,com alterações genéticas
- Indicado mastectomia profilática/ Inibidores de estrogênio como o tamoxífeno/ realizar acompanhamento rigoroso
- ALtrações genéticas em : -16q / + 17p e perda da E-caderina)
Hiperplasia ductal atípica
- Grande semelhança histológica com carcinoma ductal in situ (CDIS)
Hiperplasia Lobular atípica
- Grande semelhança histológica com carcinoma lobular insitu (CLIS)
- A hiperplasia lobular e ductal atípicas podem ser adquiridas através de mutações cromossômicas como a perda do cromossomo 16q ou ganho do 17p
- A hiperplasia lobular atípica tambem mostra perda da esxpressão da molécula de adesão E-caderina,uma característica compartilhada como o carcinoma lobular In situ.
CARCINOMA DE MAMA
- Neoplasia mais comum em mulheres (exceto pele)
- Segunda principal causa de óbito por câncer (primeira é pulmão)
-Avaliação Imunoistoquimica: Avalia se aquele tumor tem os chamados receptores hormonais
- Existem três tipos de receptores hormonais para o câncer de mama:
1) Receptor de estrógeno (RE)
2) Recptor de Progesterona (RP)
3) Receptor HER-2
Supressão do proto-oncogene HER-2 são 30% dos casos
-Amplificação dos genes RAS e MYC
- As mutações dos genes supressores de tumor RB (retinoblastoma) e TP53
Fatores de Risco
- Mutações hereditárias ( 5 a 12% mutação em supressor tumoral)
- Parentes de primeiro grau com as neoplasias malignas
- (15% a 20% das mulheres com câncer de mama têm um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) acometido, mas não portam uma mutação genética relacionada ao câncer de mama. Esse aumento de risco se deve à à associação de genes que aumentam a suscetibilidade de baixo risco e a participação de fatores ambientais. ***o risco não aumenta se o único parente afetado pelo câncer for a mãe, na menopausa).
-Raça e etnia branca
-Idade de 70 a 80 anos
- Menarca precoce/menopausa tardia (20%)
- Doença mamaria benigna como hiperplasia atípica
- Exposição estrogênica
- Exposição a radiação (linfoma de Hodgkin na infância / jovem – correspondendo a uma chance aumentada em 20 a 30%)
- Pessoas obesas: < 40 anos de idade têm < risco em consequência de ciclos anovulatórios e níveis menores de progesterona. Mulheres obesas na pós-menopausa > risco, devido à síntese de estrogênio em áreas com acúmulo de gordura.E o estrogênio ativa os receptores de estrogênio induzindo o crescimento excessivo da mama podendo levar a neoplasia
- Exercicios tem efeito protetor
- Amamentação tem efeito protetor
-Aumenta-se o risco devido a exposição excessiva a tóxicos ambientais.
Epidemiologia
Hereditariedade
- Relacionada a 12% dos casos
- Familiar de primeiro grau aumenta muito o risco
-Genes BRCA1, BRCA2, TP53, CHEK2 – supressores tumorais
- BRCA1 – 80% , BRCA2 – 90% casos de CA de gene único, 3% de todos os casos
- Penetrância (porcentagem de portadores que carregam a mutação e desenvolvem câncer de mama) – 30 a 90%, dependendo da mutação específica
Carcinoma Ductal in Situ (CDIS)
- Proliferação clonal
- Células Epiteliais malignas
- Limitadas pela membrana basal
- Lesões não palpáveis – detectadas na mamografia
- O prognostico para CDIS é excelente,com mais de 97% de sobrevida de longo prazo após mastectomia simples
Doença de Paget
- Acomete auréola e Mamilo
- Disseminação de células neoplasicaas (CDIS) pelos ductos até o mamilo
- Forma-seno mamilo uma crosta eritematosa com prurido
- Geralmente tem Ca invasivo subjacente,pouco diferenciado,HER-2+
- O tratamento que consiste em grande sucesso de cura é a mastectomia e Irradiação
Carcinoma lobular In situ ( CLIS)
- Proliferação clonal,células malignas dentro dos ductos e lóbulos com células sem coesão tecidual
- Perda de adesão celular se deve a disfunção da e-caderina
- Não fazcalcificação nem reação estromal – não muda mamografia
- Uma população monomorfica de células pequenas,redondas e pouco coesivas preeenche e expande os ácinos de um lóbulo.
CARINOMA DUCTAL INVASIVO –LUMINAL
- RE+ HER-2 nega8vo: LUMINAL – 50 a 65% dos carcinomas (MAIS COMUM).
- Subdividido em 2 subgrupos:
LUMINAL A à RE+, HER-2 nega8vo e baixa proliferação celular – 40 a 55% dos carcinomas – frequente mulheres e homens idosos. A expressão gené8ca caracterís8ca nesse sub8po é a de genes que são regulados diretamente pelo receptor de estrogênio. Curados cirurgia e terapêu8ca alvo hormonal.
LUMINAL B à RE+, HER-2 nega8vo e alta proliferação celular – 10% dos carcinomas– menor expressão de RP; sub8po mais comum de carcinoma associado com as mutações germina8vas BRCA2
- Micro: bem diferenciados associados a padrões mucinoso, papilar, lobular e cribriforme
Carcionoma Ductal Invasivo – HER-2 Positivo
- HER + : 20% dos carcinomas
- Mais comuns em mulheres jovens e não caucasianas
- 53% DOS CASOS ASSOCIADOS A SÍNDROME DE LI-FRAUMENI (p53)
- Metastatizam precocemente
- TRASTUZUMAB: TERAPIA ALVO – anticorpo-monoclonal – MELHOROU PROGNÓSTICO
- A maioria é pouco diferenciada;
- CDIS associado em geral é mais extenso.
Carcinoma Ductal Invasivo – Triplo Negativo
- RE E HER nega6vos: triplonega6vo – 15% dos carcinomas – TIPO BASAL
- Mais comuns em mulheres jovens, afro-americanas e hispânicas
- Associação com mutação ao gene BRCA1
- Metasta6zam precocemente
- 30% respondem bem à quimioterapia
- Em geral recorrem nos 5 primeiro anos
- Sobrevida após metástase a distância é baixa;
- Microscopicamente: pouco diferenciados, podendo ter centro fibró6co ou áreas de necrose central.
- CDIS –muito limitados ou ausentes
Histopatologia: Carcinoma Ductal Invasivo
MACROSCOPIA:
• Depende da reação estromal;
• Em geral massa irregular e firme;
• Raramente metasta6za antes de ser clinicamente palpável;
MICROSCOPIA:
Graduação histológica: proliferação fibroblásKca e produção de colágeno, o que dá ao tumor consistência dura na macroscopia.
Grau1: formam estruturas tubulares e têm baixo índice de proliferação;
Grau2: formam estruturas tubulares e sólidas;
Grau3: formam ninhos desorganizados de células, alto índice de proliferação e áreas de necrose.
Carcinoma bem diferenciado consiste em glândulas tubulares ou cribriformes contendo células com núcleos monomórficos e pequenos dentro de uma resposta desmoplásica.
Carcinoma moderadamente diferenciado demonstra menor formação de túbulos e mais ninhos sólidos de células com núcleos pleomórficos.
Carcinoma pouco diferenciados infiltram como lâminas irregulares de células pleomórficas contendo inúmeras figuras de mitose e áreas de necrose do tumor.
Muitos carcinomas ductais produzem uma resposta desmoplásica que subs6tui a gordura da mama normal (resultando em densidade mamográfica) e forma uma massa dura e palpável
Tipos Especiais de Carcinoma ductal Invasivo
Fatores Prognosticos e Preditivos