Derrame pleural é o acúmulo de líquido entre as cavidades pleurais (1)

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1- Derrame pleural é o acúmulo de líquido entre as cavidades pleurais. Ocorre como 
consequência de distúrbios dos mecanismos de formação e absorção do líquido pleural. 
Sobre esta condição, são feitas as seguintes afirmativas: 
I. Todos os derrames neoplásicos são sanguinolentos. 
II. Derrame pleural sanguinolento desfavorece o diagnóstico de tuberculose. 
III. No derrame pleural tuberculoso, há um predomínio de polimorfonucleares, exceto na fase 
inicial, onde pode predominar os linfomononucleares. 
IV. A presença de células mesoteliais descarta o diagnóstico de derrame pleural neoplásico. 
Estão corretas: 
Alternativas 
a) As afirmativas I e II. 
b) As afirmativas II e III. 
c) As afirmativas III e IV. 
d) As afirmativas I, III e IV. 
 
2- O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. A formação do 
derrame pleural envolve um ou mais mecanismos capazes de aumentar a entrada ou 
diminuir a saída de líquido no espaço pleural. A dosagem das proteínas e a 
desidrogenase lática do líquido permitem classificar os derrames em duas grandes 
categorias: exsudatos e transudatos. São condições que geram exsudatos para a cavidade 
pleural, EXCETO: 
Alternativas 
a) Neoplasia. 
b) Cirrose hepática. 
c) Embolia pulmonar. 
d) Tuberculose pleural. 
e) Pneumonia bacteriana. 
 
3- Paciente de 60 anos chega à urgência com um derrame pleural à direita. O 
plantonista decide realizar o estudo do líquido pleural e descobre que se trata de um 
exsudato. Todas as alternativas abaixo podem causar um derrame pleural por exsudato, 
EXCETO. Alternativas 
a) Tuberculose. 
b) Pneumonia. 
c) Neoplasia. 
d) Pleurite lúpica. 
e) Insuficiência cardíaca congestiva. 
 
4- Com relação à propedêutica no derrame pleural, julgue os itens subsequentes. 
O derrame pleural parapneumônico complicado sempre demanda um procedimento 
invasivo. O tipo de abordagem depende da fase em que se encontra o derrame. 
Alternativas 
a) Certo 
b) Errado 
 
5- Paciente que está internado na UTI em VM (ventilação mecânica), ao exame físico, foi 
diagnosticado com derrame pleural. O exame físico, para os principais achados 
relacionados à presença de derrame pleural, deve ser desenvolvido por meio da: 
Alternativas. 
a) Palpação e inspeção. 
b) Inspeção, palpação e ausculta. 
c) Palpação e ausculta. 
d) Inspeção e ausculta. 
e) Palpação, percussão e ausculta. 
 
6- Em relação aos exames complementares para a análise do líquido pleural em ocasião 
do derrame pleural é correto afirmar: 
Alternativas 
a) O nível de proteínas no fluído pleural é utilizado para diferenciar exsudato e 
transudato, porém a relação proteína pleural e plasmática não é um medidor confiável. 
b) A desidrogenase lática está caracteristicamente aumentada nos transudatos. 
c) A adenosina deaminase (ADA) quando encontrada no líquido pleural é 
patognomônica de tuberculose. 
d) A citologia tem grande importância no diagnóstico diferencial entre exsudato e 
transudato. 
e) A biópsia pleural está indicada quando há suspeita de tuberculose e neoplasia. 
 
7- Homem de 45 anos apresenta tosse, febre e dor ventilatório-dependente. A hipótese 
inicial foi pneumonia com derrame parapneumônico. Entretanto após avaliação 
minuciosa concluiu-se ser tuberculose pleural. Dentre os resultados de derrame pleural, 
o mais sugestivo de tuberculose é 
Alternativas 
a) pH > 7,40. 
b) colesterol de 60 mg/dL. 
c) adenosina deaminase de 25 U/L. 
d) DHL aumentado 3 vezes o valor de referência. 
e) raras células mesoteliais. 
 
8- A pneumonia que mais se associa a derrame pleural é causada por: 
a) Alternativas 
b) H. influenzae. 
c) Klebsiella. 
d) Staphylococcus. 
e) Micoplasma. 
 
9- Em relação ao diagnóstico e tratamento do derrame pleural, analise. 
I. Deve-se atentar para o uso de diuréticos concomitantes à investigação do derrame, 
pois podem ser identificados transudatos como exsudatos pelos critérios de Light. 
II. No derrame pleural associado à pneumonia, a toracocentese é recomendada, uma vez 
que a abordagem terapêutica do derrame depende de características do líquido. 
III. O derrame pleural transudativo é, em geral, secundário a causas sistêmicas, tendo 
seu tratamento fundamentado na resolução da doença de base. 
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s) 
Alternativas 
a) I, II e III. 
b) II, apenas. 
c) I e II, apenas. 
d) I e III, apenas. 
e) II e III, apenas. 
 
10- Paciente com diagnóstico de insuficiência cardíaca apresenta derrame pleural 
volumoso à direita, e pequeno à esquerda, com febre de foco não identificado. Foi 
realizada toracocentese, que demonstrou a presença da relação proteína pleural/sérica 
de 0,4; a relação LDH pleural/sérico de 0,5 e o LDH pleural menor que 2/3 do limite 
superior da normalidade. Ainda assim, decidiu-se calcular o gradiente proteína sérico-
pleural com resultado de 3.5 g/dL. 
A conduta a ser tomada para o derrame pleural é 
Alternativas 
a) Otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca. 
b) Pesquisar celularidade, gram e cultura para bactérias no derrame pleural. 
c) Pesquisar celularidade e adenosina deaminase (ada) no derrame pleural. 
d) Pesquisar glicose e ph, e realizar drenagem do derrame pleural. 
e) Pesquisar células neoplásicas no derrame pleural. 
 
11- Com relação à propedêutica no derrame pleural, julgue os itens subsequentes. 
A ultrassonografia é um dos principais exames utilizados para determinar o estágio em 
que se encontra o derrame pleural parapneumônico complicado em crianças. 
Alternativas 
a) Certo 
b) Errado 
 
12- E ao exame físico apresenta: 
a) Redução do frêmito toracovocal (FTV) à palpação, redução do murmúrio vesicular 
(MV) à ausculta e submacicez à percussão. 
b) Aumento do frêmito toracovocal (FTV) à palpação, aumento do murmúrio vesicular 
(MV) à ausculta e submacicez à percussão. 
c) Diminuição do frêmito toracovocal (FTV) à palpação, redução do murmúrio vesicular 
(MV) à ausculta e macicez à percussão. 
d) Redução do frêmito toracovocal (FTV) à palpação, redução do murmúrio vesicular 
(MV) à ausculta e Timpanismo à percussão. 
 
 
13- Em pacientes com derrame pleural as características físicas do líquido pleural 
podem sugerir o diagnóstico. No exame do líquido pleural em que o líquido apresenta-se 
na coloração preta, o diagnóstico é sugestivo de: 
Alternativas 
a) Pleurisia reumatoide. 
b) Infarto pulmonar. 
c) Quilotorax. 
d) Infecção por Aspergillus. 
e) Efusão pleural por asbestos benigna. 
 
14- Um homem de 45 anos é internado por insuficiência cardíaca. A avaliação 
diagnóstica é de descompensação por uso irregular da medicação habitual: furosemida, 
espironolactona, carvedilol e captopril. Apresenta na radiografia de tórax aumento de 
área cardíaca, sinais de congestão pulmonar e derrame pleural moderado bilateral. 
Recebe furosemida IV e reconciliação da medicação habitual, com melhora parcial. No 
terceiro dia, como ainda estava desconfortável do ponto de vista respiratório, é realizada 
punção aliviadora do derrame pleural. A análise do fluido pleural mostra DHL 52% do 
limite superior sérico, relação DHL do líquido pleural/DHL sérico 0,56, relação da 
proteína total do líquido pleural/proteína total sérica 0,52, presença de 8000 
leucócitos/mm3 , com 54% linfócitos e células mesoteliais 8%, com bacterioscópico e 
cultura negativos. A causa mais provável do derrame pleural é 
Alternativas 
a) Insuficiência cardíaca. 
b) Tuberculose pleural. 
c) Tromboembolismo pulmonar. 
d) Pneumonia. 
e) Câncer. 
 
15-Em relação ao derrame pleural, marque V para as afirmativas verdadeiras e F para 
as falsas. 
( ) A clínica do paciente com derrame pleural pode cursar com tosse seca, dor torácica 
ventilatório-dependente e dispneia. 
( ) A análise microbiológica do líquido auxilia na identificação de patógenos, bem como na 
avaliação de evolução e prognóstico de algumas doenças. 
( ) Nos exsudatos não há agressãopleural, enquanto que nos transudatos há um processo 
inflamatório pleural. 
A sequência está correta em 
Alternativas 
a) V, V, V. 
b) V, V, F. 
c) V, F, V. 
d) F, V, V. 
e) F, V, F. 
 
16- Assinale a alternativa em que o diagnóstico diferencial entre derrame pleural e 
pneumotórax é efetuado após o exame físico. 
Alternativas 
a) Inspeção. 
b) Ausculta. 
c) Frêmito toracovocal. 
d) Percussão. 
e) Toracocentese. 
 
17- Sobre Derrame Pleural, assinale a INCORRETA: 
Alternativas 
a) Segundo os critérios de Light, para definição de um líquido sugestivo de exsudato é 
preciso ter DHL <200. 
b) Em pacientes com derrame pleural pequeno poucos sintomáticos e com patologias 
conhecidas pode-se observar a evolução radiológica do mesmo sem necessidade de 
punção. 
c) Em pacientes idosos em síndrome consuptiva deve ser levado em consideração a 
hipótese de derrame paraneoplásico. 
d) Se houver sinais clínicos sugestivos de tuberculose pleural e/ou neoplasia, considera-
se associar a biopsia de pleura por agulha de Copet juntamente com a punção do 
líquido pleural. 
 
 
18- Por definição, derrame pleural maligno é aquele no qual se detecta a presença de 
células neoplásicas malignas no líquido pleural ou na pleura parietal. Esse fato confirma 
a ocorrência de doença disseminada e sugere uma expectativa de vida reduzida em 
pacientes com câncer. A sobrevida média desses pacientes varia de 3 a 12 meses e 
depende do tipo e do estádio da doença de base. Qual o sintoma mais comumente 
encontrado em um paciente com derrame pleural maligno? 
Alternativas 
a) Tosse. 
b) Dispneia. 
c) Adinamia. 
d) Perda de peso. 
e) Dor torácica pleurítica. 
19- Sobre o derrame pleural, assinale a alternativa correta. 
Alternativas 
a) As manifestações clínicas secundárias à presença de derrame pleural são: tosse 
produtiva, ausência de dor torácica e dispneia. 
b) No derrame pleural, há aumento da capacidade absortiva da pleura, com aumento de 
formação de líquido e alteração da permeabilidade pleural. 
c) No transudato, há aumento da pressão hidrostática (hipervolemia), aumento da pressão 
oncótica (hiperalbuminemia) e a camada mesotelial está normal, ou seja, não há o 
acometimento direto da superfície pleural. 
d) Os achados radiológicos característicos do derrame pleural em posição ortostática são: 
opacificação dos campos pulmonares basais, sinal do menisco e desvio do mediastino 
para o lado contralateral. 
e) São doenças que podem cursar com derrames pleurais com características de exsudato: 
insuficiência hepática, insuficiência renal e insuficiência cardíaca congestiva. 
 
20- Um paciente apresenta um derrame pleural inflamatório quando aparenta 
Alternativas 
a) Glicose consumida < 90 mg/dl. 
b) DHL do líquido pleural 1/3 do limite superior da normalidade. 
c) DHL do líquido pleural > 110 UI. 
d) Razão entre a proteína do líquido pleural e a proteína sérica > 0,5. 
e) Razão entre DHL do líquido pleural e o DHL sérico < 0,6. 
 
GABARITO 
 
1-A 2-B 3-D 4-A 5-E 6- E 7-E 8- D 9-A 10-C 
11-A 12-A 13-D 14-A 15-B 16-D 17-A 18-B 19-D 20-D 
 
COMENTÁRIOS DAS QUESTOES 
1- Todos os derrames neoplásicos são sanguinolentos. Aspecto sanguinolento sugere 
malignidade, tromboembolismo pulmonar ou trauma. Derrame pleural sanguinolento 
desfavorece o diagnóstico de tuberculose. O aspecto do líquido pleural em caso de TB é, em 
geral, amarelo citrino ou turvo. 
2- Exsudato é o produto seroso, purulento, composto de células, proteínas e outros materiais, 
que passa através das paredes de um vaso para os tecidos adjacentes, resultante de processo 
inflamatório ou infeccioso. Neoplasia, Embolia pulmonar, Tuberculose pleural e Pneumonia 
bacteriana são causas dessas infecções e inflamações. 
3- A mesma resposta da questão 2. 
4- A abordagem do DPP vai desde a Antibioticoterapia, uso de Fibrinolíticos, Drenagem 
Torácica, Videotoracoscopia e até Toracotomia e Minitoracotomia. Dependendo do quadro do 
paciente e do estagio da doença. 
5- Palpação, percussão e ausculta. A inspeção neste caso não tem muita relevância visto que o 
tórax pouco sofre abaulamento ou retração em caso de DP. 
6- A dosagem da adenosina deaminase no líquido pleural é um método sensível e específico 
para o diagnóstico da tuberculose pleural e seu uso rotineiro pode reduzir a necessidade de 
realização de biópsias pleurais na abordagem inicial de um derrame pleural. A adenosina 
deaminase (ADA) é uma enzima produzida por linfócitos cuja principal função é atuar no 
metabolismo das purinas. Sendo assim, um aumento nos níveis/atividade de ADA é um 
indicativo de ativação dos linfócitos, aumentado em caso de TB. Níveis elevados de ADA são 
indicadores indiretos de tuberculose meníngea, pericárdica e peritoneal. 
7- As células mesoteliais são típicas de Câncer de pleura e em caso de analise de liquido 
pleural são bem comuns, sendo raras em caso de TB pleural. O mesotélio é uma camada de 
epitélio que reveste internamente o tórax, abdome e o espaço em torno do coração. O 
mesotélio protege os órgãos, formando um líquido lubrificante que permite o deslizamento 
dos mesmos, por exemplo, permite que os pulmões se movimentem mais facilmente durante a 
respiração. O mesotélio tem diferentes nomes nas diferentes partes do corpo: 
 Pleura, na região do tórax. 
 Peritônio, no abdome. 
 Pericárdio, em torno do coração. 
 Túnica vaginal alinha os testículos. 
8- O Staphylococcus pode originar abcessos (acumulações de pus) nos pulmões e produzir 
quistos pulmonares que contêm ar (pneumatocelos), especialmente nas crianças. Esta bactéria 
pode ser transportada pela corrente sanguínea a partir do pulmão e produzir abcessos em 
qualquer lugar. 
9.a- Se o paciente for portador de insuficiência cardíaca congestiva, com derrame bilateral de 
tamanhos semelhantes, afebril e sem dor torácica, um tratamento com diurético pode ser 
tentado. Toracocentese está indicada se houver derrame unilateral ou sem melhora após 48 
horas do início de diuréticos. 
9.b- A abordagem terapêutica do derrame depende de características do líquido. 
9.c- O derrame pleural transudativo é, em geral, secundário a causas sistêmicas, tendo seu 
tratamento fundamentado na resolução da doença de base. Resolvendo a doença de base, 
resolve-se o derrame pleural. 
10- Observe que: 
Relação proteína pleural/sérica de 0,4 indica transudatos. 
Relação LDH pleural/sérico de 0,5 está no limite e pode indicar transudado e exsudato. 
LDH pleural menor que 2/3 do limite superior da normalidade indica transudatos. 
 
Dessa forma há forte evidencia de doença de base e não de processos infecciosos ou 
inflamatórios. Sendo desnecessário outros componentes como a celularidade, PH e ADA haja 
vista que o paciente também já tem historia de insuficiência cardíaca, uma das causas mais 
comuns de derrame pleural. 
11- O derrame pleural, na faixa etária pediátrica, ocorre frequentemente associado à 
pneumonia, podendo se desenvolver em até metade dos casos de pneumonia e o empiema em 
5-10% dos casos de derrame pleural. Desde a década de 90 tem-se observado aumento, no 
mundo todo, do número de casos de empiema. A ultrassonografia de tórax é a modalidade de 
imagem de mais importância, uma vez que auxilia na diferenciação entre consolidação, 
septações características da fase 2 (Derrame pleural parapneumônico) e o espessamento 
pleural, que é observado na fase 3 de evolução do derrame pleural (Enpiema). Em alguns 
casos, imagens ultrassonográficas além daquelas do derrame podem auxiliar na avaliação da 
natureza do derrame pleural. Por exemplo, a presença de espessamento da pleura ou de 
consolidação pulmonar com broncograma aéreo dinâmico (sugestivo de origem infecciosa) é 
geralmente indicativa de exsudato. A presença de sinal difuso de congestão pulmonar (linhas 
B) sugere derrame transudativo durante insuficiência cardíaca. na figura abaixo observa-se os 
empiemas. 
12-E ao exame físico apresenta redução do frêmito toracovocal (FTV) à palpação, redução do 
murmúrio vesicular (MV) à ausculta e submacicez à percussão. 
 
 
 
13- Infecção por Aspergillus provoca uma coloração Preta no liquido pleural. 
14- A análise do fluido pleural mostra: 
DHL sérico em relação DHL do líquido pleural/DHL sérico = 0,56 (Sugere transudado) 
Relação da proteína total do líquido pleural/proteína total sérica= 0,52 (Sugere Exsudato) 
 
 
Presença de 8000 leucócitos/mm3, com 54% linfócitos. (Sugere exsudatos) 
Células mesoteliais 8% (sugere não malignidade) 
bacterioscópico e cultura negativos. (Não tem etiologia patológica) 
A causa mais provável do derrame pleural EXCLUI tuberculose e pneumonia em função dos 
exames bacteriológicos negativos. Exclui câncer devido a baixa concentração de células 
mesoteliais. 
15- Alternativas: 
 A clínica do paciente com derrame pleural pode cursar com tosse seca, dor torácica 
ventilatório-dependente e dispneia. Verdadeira. 
 A análise microbiológica do líquido auxilia na identificação de patógenos, bem como 
na avaliação de evolução e prognóstico de algumas doenças. Verdadeira. Pois na 
DPP complicada há aumento de Celularidade e presença de patógenos. 
 Nos exsudatos não há agressão pleural, enquanto que nos transudatos há um processo 
inflamatório pleural. Falsa Esta alternativa está errada, pois no exsudatos HÁ 
AGRESSÃO PLEURAL por motivo inflamatório e infeccioso. 
 
16- O exame físico revela ausência de frêmito tátil, macicez à percussão e diminuição dos 
sons respiratórios do lado do derrame. Esses achados também podem ser desencadeados por 
espessamento pleural. Na vigência de derrames de grandes proporções, habitualmente a 
respiração é rápida e superficial. Ao realizar exame do tórax, nota-se que o lado 
do pneumotórax está maior e movimenta-se menos durante a respiração. Não há frêmito tátil, 
a percussão é hiper-ressonante, e o murmúrio vesicular está diminuído ou ausente. Pode 
ocorrer desvio da traqueia para o lado contralateral nos casos de grandes pneumotórax. 
 
17- Sobre Derrame Pleural, assinale a INCORRETA: 
Alternativas 
Segundo os critérios de Light, para definição de um líquido sugestivo de exsudato é preciso 
ter DHL <200. (Errada, pois o critério de light define DLH <1000 U/l para excluir 
exsudato). 
Em pacientes com derrame pleural pequeno poucos sintomáticos e com patologias conhecidas 
pode-se observar a evolução radiológica do mesmo sem necessidade de punção. (Certo, por 
exemplo, em caso de pacientes com IC devemos utilizar diuréticos e observar a evolução 
do quadro, caso houver regressão não há necessidade de punção) 
Em pacientes idosos em síndrome consuptiva deve ser levada em consideração a hipótese de 
derrame paraneoplásico. Certo, pois a síndrome consuptiva é a condição de perda 
involuntária de peso maior que 10% do peso basal em período de 6 a 12 meses. É 
caracterizada pela atrofia dos músculos e depleção da massa magra corporal que sugere 
presença de tumor maligno associado ao DP. 
Se houver sinais clínicos sugestivos de tuberculose pleural e/ou neoplasia, considera-se 
associar a biopsia de pleura por agulha de Copet juntamente com a punção do líquido pleural, 
pois a biopsia de pleura por agula de Copet é utilizada para diagnóstico, principalmente da 
tuberculose e quando há derrame pleural. Também serve para diagnosticar câncer de 
pleura. 
18- Alternativas comentadas: 
 A enzima Adenosina Deaminase é utilizada no diagnóstico presuntivo de tuberculose. 
Neste caso entra com a terapêutica para TB e espera o quadro sintomatológico regredir 
para, em ultimo caso, fazer a punção. 
 Predominam os leucócitos acima de 1000/ml e não neutrófilos. 
 É comum grande reatividade mesotelial provocando um aumento de linfócitos porém 
menor que 1000/ ml. Se ocorrer em grande número deve-se suspeitar de linfomas, 
diferenciando de tuberculose. 
 A baciloscopia do líquido pleural é positiva em 60% dos casos em media. 
 O total de proteínas no líquido pleural em caso de TB pleural excede 3,0 g/dl. 
 
19- Os achados radiológicos característicos do derrame pleural em posição ortostática são: 
opacificação dos campos pulmonares basais, sinal do menisco e desvio do mediastino para o 
lado contralateral. 
20- Como se trata de um DP de origem inflamatória pensa-se inicialmente que o liquido é de 
origem exsudativa, então basta procurar pela alternativa que preencha pelo menos 1 dos 3 
critérios de Light. A alternativa é aquela que indica a razão entre a proteína do líquido pleural 
e a proteína sérica > 0,5.