DERRAME PLEURAL

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RCC Carolina Ferreira 
 
 
-O derrame pleural é definido como o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, pode ser 
causada por doença pleural primária ou 
manifestação pleural de doença sistêmica 
- da formação: ↑ líquido intersticial pulmonar; ↑ 
pressão intravascular; ↑ permeabilidade capilar e ↓ 
pressão oncótica 
- da absorção: obstrução dos linfáticos da pleura 
parietal e ↑ permeabilidade vascular sistêmica 
-Derrame pleural:  da formação + da absorção 
-São conceitos importantes relacionados a 
derrame pleural: 
1. Derrame parapneumônico: associado a infecção pulmonar, sobretudo pneumonia bacteriana; 
2. Empiema: pus na cavidade pleural; 
3. Hemotórax: acúmulo de 
sangue no espaço pleural, 
geralmente de origem 
traumática; 
4. Quilotórax: acúmulo de 
linfa na cavidade pleural; 
5. Urinotórax: acúmulo de 
urina, geralmente por nefropatia 
obstrutiva; 
6. Hidrotórax hepático: acúmulo de líquido proveniente da cavidade peritoneal. 
-Ñ deve ser realizado toracocentese em derrames pleurais bilaterais cuja clinica seja 
fortemente sugestiva de transudado a ñ ser que haja falência terapêutica medica 
ANATOMIA 
-A pleura é um folheto contínuo, formado por uma camada única de células mesoteliais, 
firmemente unidas, apoiadas sobre uma membrana basal e uma frouxa camada de tecido 
conjuntivo. A pleura que recobre os pulmões e as cissuras interlobares é chamada de visceral 
e, nos demais trajetos, ela é chamada de parietal 
-O líquido, na cavidade pleural, é renovado continuamente por um balanço de forças entre as 
pressões hidrostática e osmótica da microcirculação e do espaço pleural 
-O líquido pleural é líquido intersticial da microcirculação sistêmica pleural 
-A pleura visceral é inervada pelo plexo autonômico simpático e não possui receptores de sensação 
dolorosa. A pleura parietal, por sua vez, é rica em terminações nervosas, sensitivas, dos nervos frênico, 
intercostais e ramos do plexo braquial 
EPIDEMIOLOGIA 
-Nos Estados Unidos estimam a ocorrência de cerca de 1,5 milhão de casos/ano, sendo as 
etiologias + frequentes a ICC, o derrame parapneumônico e o derrame neoplásico 
-Uma série ñ publicada em um hospital na Espanha mostrou as seguintes principais causas de 
derrame pleural: neoplasia (27%), ICC (20%), pneumonia (18%), tuberculose (TB) (9%), doenças 
pericárdicas (3,5%) e cirrose (3%). 
-A tuberculose (TB) é uma causa importante do derrame pleural no mundo em 
desenvolvimento e também deve ser considerada em áreas de alta incidência, em viajantes 
que voltam de áreas endêmicas e em pessoas imunocomprometidas. 
ETIOLOGIA 
RCC Carolina Ferreira 
-Classificação das principais causas de derrame pleural: 
• Transudatos (decorrem de alguma doença sistêmica que se 
manifesta com acúmulo de líquido no tórax, ou seja, que gere 
mudança da dinâmica da pleura, seja formação ou absorção do 
líquido pleural): insuficiência cardíaca; cirrose hepática; síndrome 
nefrótica; síndrome da veia cava superior; mixedema; diálise 
peritoneal; embolia pulmonar; urinotórax e hipoalbuminemia grave 
• Exsudatos (são causados por uma doença que está 
acontecendo ativamente na pleura, ou seja, fatores locais 
influenciam diretamente na alteração da formação e absorção de 
líquido pleural): pneumonia; tuberculose; neoplasia – primária ou 
metastática; embolia pulmonar; colagenoses; pancreatite; hemotórax; quilotórax; síndrome de 
meigs – fibroma ovariano; ruptura esofágica; uremia; pós-cirurgia; asbestose; sarcoidose; 
síndrome de dressler e síndrome das unhas amarelas. 
-A principal causa de transudato, por conseguinte, é insuficiência cardíaca(sendo também a 
principal causa de derrame pleural). A principal causa de exsudato é pneumonia bacteriana. 
✓ Um derrame exsudativo ocorre quando estão alterados fatores locais , como inflamação do 
pulmão ou da pleura que causa o extravasamento capilar do líquido para o espaço pleural. Por 
outro lado, um derrame transudativo é mediado por fatores sistêmicos. Esses incluem pressão 
portal elevada por cirrose, pressão capilar pulmonar visceral elevada por insuficiência cardíaca 
do lado esquerdo, pressão capilar pleural parietal elevada por insuficiência cardíaca do lado 
direito ou pressão oncótica baixa em decorrência de hipoalbuminemia 
 -O derrame pleural é relativamente comum após cirurgia torácica 
-Medicamentos são uma causa + rara de derrame pleural e reação de hipersensibilidade 
podem ocorrer c/ medicamentos como nitrofurantoína e dantroleno. 
-A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO) induzida por gonadotrofina é uma causa 
incomum de derrame pleural. A SHO é caracterizada por um  da permeabilidade capilar que 
resulta em deslocamentos do fluido intravascular para outros compartimentos, em particular a 
cavidade abdominal. 
FISIOPATOLOGIA 
-A causa primária de um derrame pleural é simplesmente um desequilíbrio entre a produção e 
a remoção de líquido no espaço pleural.Em circunstâncias normais, o espaço pleural deve ter 
uma pequena quantidade de líquido lubrificante presente p/ permitir que a superfície do 
pulmão deslize no tórax durante o ciclo respiratório. Normalmente, cerca de 15 mL/dia de 
líquido entram nesse espaço potencial, principalmente dos capilares da pleura parietal. Esse 
líquido é removido pelo sistema linfático na pleura parietal. A qualquer momento, há cerca de 
20 mL de líquido em cada hemitórax, e a camada de líquido tem de 2 a 10 micrômetros de 
espessura.Esse equilíbrio hídrico regulado é interrompido quando ocorrem desequilíbrios 
locais ou sistêmicos. Quando fatores locais estão alterados, o líquido fica rico em proteína e 
lactato desidrogenase (LDH) e chama-se exsudato. Fatores locais incluem capilares com 
extravasamento decorrente de inflamação devida a infecção, infarto ou tumor. Quando 
fatores sistêmicos são alterados, produzindo um derrame pleural, o líquido tende a ter baixos 
níveis de proteína e LDH e é chamado de transudato. Isso pode ser causado por pressão capilar 
pulmonar elevada c/ insuficiência cardíaca, ascite em excesso c/ cirrose ou baixa pressão 
oncótica devido à hipoalbuminemia (por exemplo, com síndrome nefrótica). Na prática clínica, 
transudatos geralmente são multifatoriais, sendo uma causa comum a insuficiência renal mais 
insuficiência cardíaca mais desnutrição 
-São mecanismos do derrame pleural: 
a) da pressão hidrostática capilar pulmonar: insuficiência cardíaca; 
b) Redução da pressão coloidosmótica do plasma: hipoalbuminemia grave, síndrome nefrótica; 
c)  da permeabilidade vascular pleural: processos inflamatórios; 
d) Negativação excessiva da pressão intrapleural: atelectasias grandes; 
e) Passagem de líquido da cavidade peritoneal: hidrotórax hepático; 
f) Acúmulo de sangue ou quilo no espaço pleural: trauma. 
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FATORES DE RISCO 
-São: ICC; pneumonia, neoplasia maligna, cirurgia de revascularização miocárdica recente; embolia 
pulmonar; infarto do miocárdio recente; doença pulmonar ocupacional; AR; LES; insuficiência renal; 
derrame pleural induzido por medicamento; tratamento recente de estimulação ovariana e quilotorax 
DERRAMES PLEURAIS INFLAMATORIOS 
-São: 
• Pleurite serosa 
• Pleurite serofibrinosa 
• Pleurite fibrinosa 
-Causas: são as doenças inflamatórias nos pulmões, como tuberculose, pneumonia, infartos 
pulmonares, abscessos pulmonares e bronquiectasia. 
-Empiema: é um exsudato pleural purulento que resulta da semeadurabacteriana ou micótica 
do espaço pleura,o corre por disseminação contígua de organismos de uma infecção 
intrapulmonar, mas, ocasionalmente, ocorre por disseminação linfática ou hematogênica a 
partir de uma fonte + distante. Possui pus loculado, verde-amarelado, cremoso composto por 
massas de neutrófilos mesclados c/ outros leucócitos 
-A pleurite hemorrágica verdadeira é manifestada por exsudatos inflamatórios sanguíneos 
sendo rara e é encontrada nas diáteses hemorrágicas, doenças por Rickettsia e envolvimento 
neoplásico da cavidade pleural 
 DERRAMES PLEURAIS NÃO INFLAMATÓRIOS 
-As coleções ñ inflamatórias de líquido seroso nas cavidades pleurais são chamadas de 
hidrotórax. O líquido é transparente e tem cor de palha, pode ser unilateral ou bilateral, 
dependendo da causa subjacente, a causa + comum de hidrotórax é a insuficiência cardíaca e, 
por esse motivo, geralmente está acompanhado por congestão e edema pulmonar 
-Os transudatos podem se acumular em outras doenças sistêmicas associadas a edemas 
generalizados e, portanto, são encontrados na insuficiência renal e cirrose hepática. 
QUADRO CLÍNICO 
-Dependerá da doença de base e do volume do derrame pleural, assim por exemplo, edema 
periférico e dispneia paroxística noturna são da insuficiência cardíaca 
-Quadro clínico típico: dispneia aos esforços, tosse seca ou produtiva, trepopneia (piora da 
dispneia com decúbito lateral) e dor pleurítica (piora c/ a inspiração profunda) 
-Achados ao exame físico são: redução da expansibilidade, macicez à percussão torácica ou 
submacicez(é o sinal + precoce), frêmito toracovocal  ou abolido(quando peço p/ o pct falar 
33 a voz dele se encontra anasalada), murmúrio vesicular reduzido ou abolido, egofonia, atrito 
pleural(dá p/ ouvir na ausculta) 
EXAMES DE IMAGEM 
-Existem 2 sinais clínicos que, quando presentes, ajudam a 
diferenciar derrame de atelectasia pelo exame físico: sinal de 
Signorelli – macicez à percussão da coluna torácica, característica de 
derrames pleurais – e sinal de Lemos-Torres – abaulamento do 
espaço intercostal à expiração. 
-O Rx de tórax é o exame + utilizado p/ identificar essa 
patologia, quando se tem a presença de 100 a 150 mL de 
líquido já conseguimos ver 
derrame pleural 
(apresenta desvio do mediastino p/ outro lado) 
-Em situações duvidosas, pode-se solicitar radiografias em 
decúbito lateral ipsilateral ao derrame – incidência de 
Hjelm-Laurell –, eu vejo ate 50 mL nessa incidência, em 
que se espera que o líquido mude de conformação c/ a 
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mudança de decúbito, quando se tem 10 mm ou 1 cm é indicado realizar a toracocentese 
-O aspecto clássico do derrame pleural é de opacidade homogênea nos segmentos inferiores, 
c/ conformação “em parábola”, ou curva de Damoiseau, o que caracteriza líquido livre na 
cavidade pleural. 
-Há uma situação especial de 
derrame pleural livre: o 
derrame subpulmonar, que se 
caracteriza por acúmulo de 
líquido abaixo do pulmão, 
gerando um aspecto 
semelhante à elevação da 
hemicúpula, sem velamento do 
seio costofrênico ou conformação “em parábola”. 
Em situações normais, a curvatura da cúpula é + acentuada medialmente; no derrame 
subpulmonar, ocorre + lateralmente. P/ confirmar o diagnóstico, basta solicitar a radiografia 
em decúbito lateral c/ raios horizontais, em que será observada a mudança de conformação 
do líquido. 
-Eventualmente, o líquido pode ñ estar livre na 
cavidade pleural, recebendo a denominação de 
derrame pleural loculado. 
-Em alguns casos posso solicitar o US e a TC, pois 
eles me proporcionam uma > riqueza de detalhes 
 
- Achados nos exames de imagem: 
✓ Rx de tórax: embotamento dos ângulos costofrênicos 
✓ USG pleural: líquido no espaço pleural 
✓ LDH e proteína no liquido pleural e no soro: xsudato se a proporção entre proteína do 
líquido pleural e proteína sérica for >0.5, se a proporção entre LDH do líquido pleural e 
LDH sérico for >0.6 ou se o LDH do líquido pleural for maior que dois terços do limite 
superior normal para LDH sérico 
✓ Contagem de eritrócitos no liquido pleural: >100,000 eritrócitos/ mm³ em 
malignidade, trauma, derrames parapneumônicos e embolia pulmonar 
✓ Contagem de leucócitos e diferencial no liquido pleural: leucócitos elevados 
✓ Citologia do liquido pleural: células anormais presentes em derrame pleural maligno 
✓ Cultura do liquido pleural: crescimento microbiano positivo em derrame 
parapneumônico ou empiema 
✓ pH do líquido pleural: < 7,20 em derrame parapneumonico complicado, AR ou 
malignidade avançada 
✓ glicose no liquido pleural: < 3,3 mmol/L(60 mg/Dl) em empiema, AR, TB e malignidade 
✓ nível de adenosina desaminase (ADA) no líquido pleural: elevado (>40 U/L) na TB 
✓ análise lipídica do líquido pleural: triglicerídeos >1.2 mmol/L (110 mg/Dl) 
✓ toracoscopia: visualização da anormalidade da pleura e da superfície do pulmão 
✓ broncoscopia: variável; pode mostrar lesões endobrônquicas em derrames malignos 
✓ biópsia: a histologia e a cultura podem demonstrar malignidade ou TB 
✓ procalcitonina: elevada 
BIÓPSIA DE PLEURA 
RCC Carolina Ferreira 
-É indicada aos derrames exsudativos, sem etiologia definida pela 
análise bioquímica ou bacteriológica 
 
-Alguns grupos realizam a biópsia transtorácica c/ agulha de Cope 
no momento da toracocentese inicial, na presença de estigmas 
clínicos de exsudato ou na compatibilidade da aparência 
macroscópica do líquido. A biópsia transtorácica tem excelente 
acurácia p/ o diagnóstico de pleurite tuberculosa, pois o envolvimento pleural é difuso e 
homogêneo 
-Assim, nos casos a que se indica biópsia, se a transtorácica for negativa, o próximo passo será 
indicar uma videopleuroscopia c/ biópsia dirigida. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
-São: espessamento pleural; colapso e condensação pulmonares; cúpula diafragmática elevada; tumores 
pleurais/gordura extrapleural; COVID-19 
INDICAÇÕES DE TORACOCENTESE 
-A toracocentese pode ser diagnóstica ou de alívio, seguem as recomendações universais p/ 
realização de toracocentese está abaixo: 
 Na suspeita de insuficiência 
cardíaca e outras causas de derrame 
transudativo: ñ realizar toracocentese, 
nem diagnóstica nem de alívio, tentar 
manejo de terapia clínica e reavaliar; 
 Alívio de sintomas nos derrames 
exsudativos – também sempre se deve 
realizar toracocentese. 
-Deve ser reservado um local limpo 
e destinado p/ pequenos 
procedimentos, exceto em 
situações emergenciais. 
-Local da punção: deve ser 
delimitado por meio do exame 
físico, c/ percussão e ausculta da 
voz, e confirmado c/ uma Rx de 
tórax. Em pacientes c/ suspeita de 
derrame pleural loculado, pode ser 
necessária a realização do 
procedimento guiado por USG de tórax. 
-Técnica de punção: deve sempre ser c/ a agulha em posição perpendicular à pele e 
tangenciando a borda superior do arco costal inferior, de modo a evitar punção acidental do 
feixe vasculonervoso, que percorre a margem inferior de cada 
uma das costelas. Deve ser realizada limpeza apropriada da pele 
c/ solução antisséptica, e deve ser utilizado campo estéril; 
anestesia da pele e subcutâneo, assim como da pleura parietal, 
deve ser feita c/ anestésico local antes do procedimento. 
Atingindo o espaço pleural c/ saída de líquido, deve-se retirar a 
agulha e introduzir o Jelco®, c/ retirada posterior do mandril, 
mantendo apenas o cateter plástico. Pode-se retirar todo o 
líquido, mas é prudente ñ + de 1.500 mL por vez, pela 
possibilidade de edema pulmonar de reexpansão. P/ a retirada do 
líquido, podem ser utilizados frascos comuns ou a vácuo, c/ o 
cuidado de garantir débito lento. 
RCC Carolina Ferreira-US p/ guiar a toracocentese: tem > utilidade no derrame pleural pequeno e em casos de 
dificuldade na toracocentese. 
-Radiografia após a toracocentese: ñ é recomendada a realização de Rx de tórax de rotina 
após uma toracocentese, exceto na presença de sinais e sintomas (tosse, dispneia, dor após 
punção, saída de ar ou redução do frêmito toracovocal na parte superior do hemitórax). Por 
outro lado, quando a toracocentese é de alívio – retirada de 1 a 1,5 L –, uma radiografia após a 
punção pode mostrar lesão parenquimatosa subjacente, embora seja necessária muita cautela 
na interpretação dos achados, uma vez que são comuns atelectasias decorrentes de 
compressão extrínseca pelo derrame. 
• Eu paro na toracocentese de alívio quando eu conversar c/ o paciente e ele me relatar que está 
c/ uma sensação de tosse insuportável ai eu devo parar a toracocentese, porque se não vai 
gerar o edema de reexpansão 
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL 
-O objetivo principal da análise do líquido pleural é a diferenciação entre exsudato e 
transudato. Richard Light validou critérios utilizando dosagem de proteínas e de desidrogenase 
láctica (DHL) no líquido pleural e no sangue do paciente. Outros critérios, como dosagem de 
colesterol pleural, gradiente de proteína pleural sérico e relação proteína sérica-pleural 
também são utilizados na tentativa de diferenciação exsudato/transudato. 
-A seguir, estão os critérios de Light p/ 
exsudato: 
a) Relação proteína do líquido pleural-
proteínas séricas > 0,5; 
b) Relação DHL do líquido pleural-DHL 
sérica > 0,6; 
c) DHL do líquido superior a 2/3 do limite 
do laboratório. 
-A relação proteína sérica/pleural tem sido utilizada no seguinte contexto: paciente c/ 
exsudato pelos 
critérios de Light e 
quadro clinicamente 
compatível c/ 
transudato. Sendo 
esta relação > 3,1 
g/dL, a caracterização 
de exsudato pelos 
critérios de Light 
deve ser ignorada e o 
derrame pleural 
encarado como 
transudato. Tal 
problema ocorre classicamente em pacientes c/ ICC que receberam diurético, o que torna o 
líquido um pouco + “concentrado”, alterando as concentrações de DHL e proteínas no fluido. 
-Outro parâmetro que pode auxiliar neste mesmo contexto é o cálculo do gradiente de 
albumina soro-líquido pleural; este, quando ≥ 1,2, na situação citada, define transudato 
-A análise do líquido busca a caracterização como transudativo ou exsudativo e também o o 
diagnóstico etiológico, através das características macroscópicas, bioquímicas e bacteriológicas 
do líquido. 
-Características macroscópicas: a aparência e o odor do líquido pleural podem sugerir a etiologia. 
1. Hialino: característico dos transudatos; 
2. Amarelo-citrino espumoso: característico dos exsudatos; 
3. Serossanguinolento ou sanguinolento: neoplasia, trauma ou embolia pulmonar – raramente, pode ocorrer 
em derrame parapneumônico ou tuberculose 
4. Leitoso: quilotórax ou empiema 
5. Purulento c/ odor fétido: empiema; 
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6. Achocolatado: abscesso amebiano; 
7. Odor de urina: urinotórax 
-Bacterioscópico: na suspeita de derrame exsudativo, deve-se sempre solicitar uma bacterioscopia – 
Gram – e inocular, à beira do leito, o líquido pleural em meios de cultura p/ aeróbios e anaeróbios. 
Dependendo do caso, podem-se pedir culturas p/ fungos e micobactérias; o micológico direto pode 
mostrar algum fungo, mas a pesquisa de micobactérias no esfregaço tem baixíssimo rendimento, exceto 
na AIDS ou no empiema tuberculoso. 
-Citologia: 
• Predominância de neutrófilos: indica processo agudo (derrame parapneumônico ou colagenoses/tb fase 
aguda ou pós-manipulação) 
• Predominância de linfócitos: indica processo crônico (tuberculose ou neoplasia ou colagenoses) 
• Predominância de eosinófilos: indica pós-hemotórax (TEP) 
• Citologia oncótica: à sensibilidade de até 90% p/ células neoplásicas 
-Bioquímica: 
• pH: quando pH < 7,2, é compatível c/ derrame parapneumônico complicado, artrite reumatoide, ruptura 
esofágica, tuberculose, neoplasia ou urinotórax 
• Glicose: quando < 60 mg/dL, indica derrame parapneumônico complicado, neoplasia, pleurite lúpica ou 
reumatoide. Empiema e pleurite reumatoide podem cursar c/ níveis extremamente baixos de glicose (< 20 
mg/dL). 
• Adenosina deaminase (ADA): trata-se de um marcador de atividade linfocitária, importante como auxílio 
diagnóstico a casos suspeitos de tuberculose pleural em regiões c/ alta incidência da doença. Está  em 
casos de tuberculose, empiema, linfomas. Devemos considerar a idade, perfil citológico e quadro clínico. 
ADA > 40 possui sensibilidade 82 a 100% p/ tuberculose e especificidade 89 a 100% 
• Amilase: a principal causa de sua elevação é a neoplasia. Classicamente, entretanto, está na presença de 
pancreatite e ruptura esofágica. Lembrando que na ruptura esofagiana a amilase presente é a salivar. 
• Triglicérides: quando triglicérides > 110 mg/dL, definem a presença de quilotórax. Se o aspecto for leitoso, 
c/ pH normal e triglicérides < 50 mg/dL, c/ colesterol elevado, define-se pseudoquilotórax – aspecto de 
derrame pleural antigo. Quando entre 50 e 110 mg/dL, deve-se solicitar a dosagem de quilomícrons, p/ 
tentar caracterizar o quilotórax. 
• Ureia e creatinina: seus  no líquido pleural sugerem a presença de urinotórax. 
• Testes imunológicos: fator reumatoide, fator antinuclear e células LE podem ser encontrados no líquido 
pleural de pacientes com derrame associado a colagenoses. 
CAUSAS ESPECÍFICAS 
-Derrame pleural por insuficiência cardíaca: é a principal causa de derrame pleural tipo transudato. 
Geralmente bilateral e > à direita. Toracocentese deve ser sempre realizada na presença de situações 
que causem dúvida são elas: paciente c/ febre, derrame pleural unilateral e ñ melhora do derrame após 
terapia c/ diurético. Um marcador que ajuda a definir derrame pleural por insuficiência cardíaca, é o N-
terminal peptídio natriurético pró-cerebral (NT- pró-BNP). Quando este acima de 1.500 pg/mL, é 
diagnóstico. 
-Tuberculose: é uma causa frequente de derrame pleural em nosso meio e deve sempre entrar no 
diagnóstico diferencial de exsudatos. Na maioria das vezes, o derrame pleural tuberculoso decorre de 
uma reação de hipersensibilidade da pleura ao bacilo. Os antígenos podem entrar no espaço pleural 
após ruptura de foco caseoso pulmonar na região subpleural, por contiguidade da lesão pulmonar, por 
ruptura do gânglio mediastinal ou pela via hematogênica-linfática. Os pacientes costumam buscar 
auxílio médico c/ tosse seca – eventualmente c/ secreção –, febre e dispneia. Na maioria das vezes, o 
quadro é agudo, simulando infecção pulmonar bacteriana. O quadro clínico pode ser arrastado – perda 
de peso, sudorese noturna, febre vespertina –, principalmente na presença de envolvimento de outros 
órgãos na apresentação inicial. O aspecto do líquido pleural é geralmente amarelo-citrino ou turvo, 
sendo incomum a apresentação hemática. O derrame pleural é unilateral, habitualmente de tamanho 
pequeno a moderado, mas podendo ocupar todo um hemitórax. Deve-se suspeitar de tuberculose se 
houver predomínio de linfócitos no líquido pleural, mas, em pacientes c/ sintomas há menos de 15 dias, 
é possível o predomínio de neutrófilos, caracterizando a fase aguda da inflamação. Outro dado contrário 
ao diagnóstico é a presença de mais de 10% de eosinófilos no líquido, a menos que o paciente tenha 
realizado múltiplas punções ou pneumotórax. O PPD é negativo em 1 terço dos pacientes, ao passo que 
o parênquima pulmonar, à radiografia de tórax, é normal na maioria dos casos, podendo mostrar sinais 
de tuberculose prévia. 
-Reação em cadeia da polimerase p/ M. tuberculosis: regra geral: um teste de PCR positivo indica 
tuberculose pleural c/ + de 90% de especificidade. 
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-Adenosina deaminase: trata-se de uma enzima em grande quantidade em linfócitos e monócitos 
ativados, sobretudo em linfócitos T-helper. É proveniente do catabolismo das purinas, que, catalisando a 
conversão da adenosina em inosina e da desoxiadenosina em desoxiinosina, é importante p/ a 
diferenciação de linfócitos, principalmente da população T. 
Em algumas situações que ñ a tuberculose, pode haver elevação da ADA no líquido pleural, 
especialmente em linfomas e raramente em empiema pleural, mesotelioma e artrite reumatoide. 
-Gamainterferona: semelhante à ADA, quando aumentada, sugere tuberculose pleural. Entretanto, 
em nosso meio, ñ está facilmente disponível p/ uso rotineiro. 
-Biópsia pleural fechada: recomenda-se a coleta de 2 a 3 fragmentos p/ a realização do exame 
anatomopatológico e outro p/ a cultura. A sensibilidade pode chegar a 60%. 
-Lisozima: exame pouco utilizado, é uma enzima bacteriolítica decorrente, principalmente, da 
decomposição dos leucócitos. Níveis elevados dessa enzima são encontrados no líquido pleural por 
tuberculose e nos empiemas. O valor da relação líquido pleural-sangue > 1 pode ser utilizado no 
diagnóstico diferencial c/ exsudatos de outras etiologias. significativos (> 50 UI/L), excluindo empiema, 
apresentam alta probabilidade de tuberculose. 
-Videotoracoscopia c/ biópsia: método + sensível do que a biópsia pleural “às cegas” – sensibilidade 
igual a 95% –, possibilita o diagnóstico de outras doenças c/ manifestações semelhantes, como o câncer. 
O diagnóstico deve ser realizado por meio da pesquisa e/ou da cultura de BAAR, cultura p/ bactérias 
e/ou biópsia de pleura. É necessário fazer drenagem pleural em sistema fechado. Posteriormente, 
pleurostomia ou drenagem aberta – por dreno ou próteses – podem estar indicadas, e pleuroscopia, p/ 
lise de aderências, deve ser realizada em pacientes c/ espessamento pleural significativo. O tratamento 
segue as orientações gerais p/ casos de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, c/ esquema básico c/ 
rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguindo-se 4 meses c/ rifampicina e 
isoniazida. 
-Derrame pleural parapneumônico: é a principal causa de derrame pleural exsudativo. 
O derrame pleural associado à infecção do trato respiratório inferior – pneumonia, abscesso ou 
bronquiectasias – é chamado de parapneumônico. Na maioria das vezes, é pequeno, sem a necessidade 
de intervenção específica, remitindo c/ o tratamento da infecção, caracterizando um derrame pleural ñ 
complicado. Entretanto, pode haver infecção da cavidade pleural c/ inflamação exuberante e presença 
de germes na pleura, caracterizando derrame pleural parapneumônico complicado. Os fatores que 
predizem pior prognóstico e se relacionam a derrame pleural parapneumônico complicado são: derrame 
pleural loculado, pH < 7,2 do derrame, glicose pleural < 60 mg/dL, Gram ou cultura bacteriana positiva 
no derrame pleural e presença de empiema. Na presença de derrame pleural complicado, devemos 
estar atentos p/ a possível necessidade de drenagem do líquido pleural junto a antibioticoterapia. As 
decisões a serem tomadas acerca de derrame pleural parapneumônico dependem da análise do volume 
de líquido, da presença de loculações, do pH, da DHL, da glicose e da presença de germes. A indicação 
clássica de drenagem pleural fechada se faz no estágio de derrame fibrinopurulento, para evitar 
progressão p/ empiema e sepse ou encarceramento pulmonar. A antibioticoterapia segue as 
orientações de tratamento da pneumonia e deve ser ajustada conforme o germe isolado em culturas. 
-Derrame pleural neoplásico: dentre as neoplasias, as que + evoluem c/ comprometimento pleural, 
em ordem decrescente de frequência, são neoplasia pulmonar, neoplasia de mama e linfoma. Estes 3 
respondem por 75% dos casos de derrame pleural de causa neoplásica. O derrame pleural é de volume 
variável, podendo ter velocidade de acúmulo rápida. É um exsudato, amarelo-citrino ou hemático, c/ 
predomínio de linfócitos e níveis de glicose e pH reduzidos em cerca de 20% dos casos. Eosinofilia é 
incomum. Os derrames neoplásicos são a principal causa de elevação de amilase em líquido pleural, 
entretanto, níveis de amilase estão elevados em apenas 10 a 20% dos casos. As principais queixas 
clínicas são dispneia e dor torácica, e são, muitas vezes, desproporcionais ao volume do líquido pleural 
acumulado. 
O líquido pleural neoplásico tem característica exsudativa, cor amarelo-citrino ou hemático, predomínio 
linfocitário e pH e glicose reduzidos – 20% dos casos. Pode apresentar, ainda, elevação da amilase em 
10% dos casos. A citologia oncótica tem baixa sensibilidade, que é um pouco > nos casos de 
adenocarcinoma; sempre deve ser solicitada, pois, se positiva, define o diagnóstico. Uma vez 
confirmado o derrame pleural maligno em paciente c/ carcinoma pulmonar, está caracterizada doença 
avançada, com estádio, no mínimo, IIIb, apresentando tratamento paliativo. Nesse caso, o objetivo do 
tratamento é a melhora da dispneia. Os derrames pleurais malignos de pequeno volume, minimamente 
sintomáticos, ñ progressivos e não recidivantes, podem ser acompanhados somente com observação 
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clínica. A toracocentese é o procedimento de escolha p/ o alívio da dispneia em pacientes c/ sobrevida 
curta, de 3 a 6 meses. Uma opção de tratamento, p/ pacientes em que ñ ocorre expansão pulmonar 
após a toracocentese, é a drenagem pleural, usando cateter de fino calibre. A pleurodese representa 
uma opção p/ o tratamento definitivo 
-Tromboembolismo pulmonar: o derrame tem volume pequeno a moderado e nem sempre é 
hemorrágico, este ocorre quando há infarto pulmonar. Caso seja puncionado muito precocemente, 
haverá predomínio de neutrófilos; logo em seguida, o predomínio passa a ser de linfócitos. O derrame 
exsudativo habitualmente ocorre por pleurite reacional à área de infarto periférica; o transudativo 
associa-se a eventos c/ algum grau de repercussão hemodinâmica, já que resulta de elevação 
significativa e rápida das pressões em câmaras direitas, transmitidas às vênulas do espaço pleural, que 
têm sua drenagem prejudicada. Definida a presença de embolia pulmonar e iniciada anticoagulação, 
devemos estar atentos em relação ao  do tamanho do derrame pleural. Caso este aumente, podemos 
estar diante de hemotórax pós-início de anticoagulação. 
-Pleurite reumatoide: apenas 5% dos pacientes c/ artrite reumatoide têm derrame pleural. É + 
frequente em homens, idosos, 80% deles c/ nódulos subcutâneos e artrite reumatoide de longa data. 
Febre, tosse e dor torácica são comuns. O derrame costuma ser de tamanho pequeno a moderado e 
bilateral em 25%. Pode haver regressão espontânea do derrame de um lado e, em seguida, surgir do 
outro. Em 1 terço, há manifestações pulmonares associadas. A pleura costuma tornar-se espessada e 
apresenta vários nódulos. São características do líquido pleural: glicose (< 30 mg/dL), pH (< 7,2), DHL 
aumentado e alto título de fator reumatoide (> 1:320). No início, a glicose do líquido pleural pode estar 
normal, mas, com o tempo, diminui. Concentração de colesterol aumentada é comum, assim como a 
formação de cristais. O prognóstico é pouco conhecido. Alguns têm remissão em 3 meses, outros 
evoluem com espessamento pleural, necessitando de decorticação 
-Pleurite lúpica: os pacientes com lúpus podem ter derrame pleural associado à própria doença ou 
relacionado a drogas. Estima-se que 40% dos lúpicos terão um derrame pleural ao longo da vida. 
Geralmente, artrite e artralgia precedem as manifestações pleurais, mas, em até 30%, as manifestações 
pleurais podem preceder as articulares. A pleurite lúpica costuma fazer parte de uma exacerbação 
sistêmica da doença. Em geral, o derrame pleural é pequeno e, em até 50% dos casos, bilateral. A 
pleurite lúpica deve ser considerada hipótesediagnóstica em todos os derrames pleurais exsudativos de 
causa indeterminada. As características do líquido pleural são exsudativo, glicose normal ou baixa e 
possibilidade de predomínio de PMN precocemente, evoluindo com predomínio linfomononuclear. O 
achado de fator antinúcleo positivo no líquido pleural não costuma fornecer informação adicional à 
obtida pelos testes sorológicos, e essa pesquisa não mais é recomendada de rotina. O diagnóstico é feito 
por meio de dados clínicos e marcadores séricos de atividade lúpica. Sempre se deve descartar uma 
etiologia infecciosa. Ao contrário da artrite reumatoide, a pleurite lúpica responde bem a 
corticosteroides, mas só estão indicados a casos cujos sintomas são exuberantes. 
-Doenças abdominais: podem ser oligossintomáticas e causar derrame pleural, o que pode dificultar o 
diagnóstico. Algumas particularidades são: 
1. Cirróticos: mesmo sem ascite, podem apresentar derrame pleural – são transudatos –, que acontece pela 
passagem do líquido peritoneal para o espaço pleural por fenestras diafragmáticas, mais comumente 
unilaterais à direita. O diagnóstico é definido comparando as características dos líquidos peritoneal e 
pleural colhidos simultaneamente. Frequentemente, estes pacientes apresentam derrame pleural 
volumoso gerando intensa dispneia; 
2. Pancreatite crônica c/ fístula pleural: exsudato, derrame pleural + frequente à esquerda; o diagnóstico é 
confirmado c/ a dosagem de amilase no líquido pleural; 
3. Infarto esplênico: causa exsudato; pode cursar c/ dor na base do hemitórax esquerdo ou do hipocôndrio 
esquerdo, algumas vezes com elevação de cúpula frênica esquerda. O derrame pleural pode ser rico em 
PMN. As causas habituais são leucemia mieloide crônica, endocardite, sepse ou hemoglobinopatias 
4. Abscesso subfrênico: exsudato, muitas vezes, devido à reação diafragmática – líquido estéril –, mas 
também pode ser uma extensão do processo infeccioso. Normalmente, há predomínio de PMN; os 
pacientes podem ser oligossintomáticos. 
5. Amebíase e equinococose: na amebíase, o líquido pleural pode ser cinza ou de cor achocolatada e 
dificilmente se isola o parasita. Já na equinococose, os escóleces do parasita podem ser encontrados. 
-Quilotórax: ocorre por acúmulo de quilo, líquido linfático rico em gorduras na forma de quilomícrons, 
recém-absorvidos no trato gastrintestinal. O fluido é transportado pelo ducto torácico, que tem trajeto 
abdominal adjacente à aorta, até passar pelo hiato aórtico no diafragma e seguir em direção à cava. 
Lesões traumáticas – causa + comum – ou obstrutivas – neoplasias – podem interromper seu transporte 
e resultar em extravasamento de líquido para o espaço pleural. A aparência leitosa nem sempre é a 
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regra, principalmente se transcorridas mais de 2 horas após a última refeição, já que as gorduras, que 
conferem o aspecto ao líquido, mesmo no espaço pleural, são absorvidas e metabolizadas. A dosagem 
de triglicérides habitualmente é elevada (> 110 mg/dL), mas pode estar um pouco + baixa (entre 50 e 
110 mg/dL), sendo, às vezes, necessária a dosagem de lipoproteínas p/ definir o diagnóstico. O 
tratamento de escolha p/ a maioria dos quilotórax é a administração de octreotida via tubo torácico. 
Caso esta 1º opção ñ seja efetiva, realizar bloqueio do ducto torácico via percutânea transabdominal. 
Tratamento alternativo seria a ligadura do ducto torácico. Em casos neoplásicos considerar a 
possibilidade de pleurodese, já que as toracocenteses repetidas espoliam muitos nutrientes – gordura – 
desses pacientes. 
-Síndrome das unhas amarelas: tríade de mudança da coloração das unhas, derrame pleural e 
linfedema. O derrame é habitualmente pequeno e assintomático, mas pode ser grande; é bilateral em 
50%, exsudativo, rico em linfócitos, com pH e glicose normais. Acredita-se que a causa subjacente seja 
uma hipoplasia do sistema linfático. As unhas costumam estar pálidas, amareladas ou esverdeadas, 
além de encurvadas, e podem estar espessadas ou separadas do leito ungueal – onicólise. 
-Reação medicamentosa: pode ocorrer como parte de uma síndrome lúpus-like: hidralazina, 
isoniazida, procainamida, fenitoína, clorpromazina, metildopa; ou ñ: nitrofurantoína, amiodarona, 
dantroleno, bromocriptina, procarbazina, metisergida. Deve ser sempre suspeitado quando diante de 
derrame pleural eosinofílico iniciado após início do uso de medicação. 
-Síndrome de Meigs: a tríade clássica consiste em ascite, derrame pleural e tumor benigno de ovário. 
A ascite origina-se da hiperprodução de fluido pelo tumor. Acredita-se que o derrame pleural decorra de 
passagem direta do líquido ascítico p/ a cavidade torácica. O diagnóstico pode ser sugerido pelo achado 
de massa pélvica. O derrame pleural é do lado direito em 70% dos pacientes e bilateral em 20%. As 
características do líquido pleural são: exsudativo; baixa celularidade (< 1.000 células); possibilidade de a 
citologia oncótica sugerir o diagnóstico; confirmação da doença pela laparoscopia c/ biópsia. Tanto o 
derrame pleural quanto a ascite desaparecem após o tratamento da causa-base. 
-Sarcoidose: é muito raro a sarcoidose apresentar-se c/ derrame pleural, mas, quando presente. O 
derrame pleural é pequeno e pode ser bilateral em 1 terço, além de ser exsudativo e rico em linfócitos. 
A biópsia pleural mostra granulomas ñ caseosos. Os pacientes costumam ter sarcoidose pulmonar 
extensa, inclusive extratorácica. Costuma responder bem a corticosteroides. 
-Miscelânea: mesotelioma maligno se apresenta c/ derrame pleural rico em ácido hialurônico. Está 
associado a exposição ao asbesto e cursa c/ dor torácica intensa junto a dispneia importante. Presença 
de placas pleurais na radiografia de tórax indicam esta possibilidade diagnóstica. 
TRATAMENTO 
-Ñ invasivo: específico + sintomáticos + nutrição+ oxigenoterapia + fisioterapia 
-Invasivo: toracocentese+ drenagem+ pleurodese + toracoscopia+ decorticação+ pleurostomia 
-Derrame metastático: toracocentese+ quimioterapia+ pleurodese + derivação (toracostomia 
c/ drenagem fechada) + pleurectomia + terapias intrapleurais 
-Indicação de pleurodese: derrame pleural maligno recidivante sintomático em paciente c/ 
pulmão expansível e c/ Karnofsky >70 e malignidade pleural diagnosticada durante VATS 
-Indicações de drenagem em infecção pleural: 
▪ Purulento p/ organismos (GRAM e/ou cultura +) 
▪ pH Lpl < 7,2 c/ evolução clínica desfavorável 
▪ P/ PNM(Ñ preenche critérios de drenagem)→ ATB 
▪ Coleção septada→ abordagem precoce 
▪ Volumosos e ñ purulentos→ benefício sintomático 
-ICC: é a causa + frequente de transudato, é bilateral na maioria dos casos e, quando unilateral, 
é mais comum à direita. Geralmente ocorre melhora c/ o tratamento da ICC. A toracocentese é 
indicada se houver febre, dor torácica, derrame pleural unilateral, ou > de 1 dos lados, ou 
ausência de resposta ao tratamento da ICC. 
 -Hidrotórax hepático: o tratamento, nesses casos, é dirigido à ascite. Ñ devem ser realizadas 
drenagens de repetição, visto que isso pode desencadear depleção proteica e reacumulação 
do líquido. A pleurodese pode ser tentada nos casos refratários 
-Derrames parapneumônicos: o tratamento envolve a instituição de antibioticoterapia 
adequada e a decisão quanto à necessidade ou ñ de drenagem. Em casos de DPP complicado 
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ou empiema, dependendo da evolução clínica, o uso de fibrinolíticos intrapleurais e a 
necessidade de toracoscopia assistida por vídeo p/ lise de aderências, ou decorticação, ou de 
drenagem pleural aberta devem ser considerados. 
 -Tuberculose: a resolução da tuberculose pleural pode ocorrer de forma espontânea, mesmo 
sem tratamento. Não realizar diagnóstico e tratamento pode causar, nos 5 anossubsequentes, 
a ocorrência de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar em 65% dos casos. Efetua-se o 
tratamento do DP tuberculoso c/ o mesmo esquema de tratamento da tuberculose pulmonar 
(rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) durante 6 meses. Após o início do 
tratamento, o líquido é absorvido em aproximadamente quinze dias. Níveis elevados no 
líquido pleural de LDH e baixos níveis de glicose e pH são preditores de desenvolvimento de 
espessamento pleural como sequela da tuberculose pleural. 
-Derrames malignos: se ñ houver melhora do derrame pleural c/ o tratamento da 
neoplasia, pode-se tentar a realização de pleurodese. Em pacientes c/ sobrevida curta, 
toracocenteses de alívio podem ser feitas diversas vezes. 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
-Medidas p/ prevenir causas primárias de derrame pleural 
incluem: imunização contra pneumonia pneumocócica; 
anticoagulação p/ pacientes c/ risco de embolia pulmonar; 
reduzindo o risco de cardiopatia. 
-A colchicina pode ajudar a evitar derrames pleurais e 
pericárdicos pós-operatórios depois de cirurgia 
cardíaca. 
-A recorrência do derrame pleural pode ser evitada com o 
tratamento adequado da causa primária (por exemplo, 
insuficiência cardíaca, malignidade ou cirrose). A pleurodese 
tem o objetivo de evitar definitivamente o reacúmulo de 
derrames. 
MONITORAMENTO 
-Ñ é necessário depois do tratamento da maioria dos derrames pleurais, se uma causa clara for 
encontrada. Se o paciente voltar a ficar sintomático, é indicada uma radiografia torácica. 
-Em pacientes com derrames parapneumônicos complicados, a pleura fica marcadamente 
espessa depois do tratamento da infecção. Esses pacientes devem ser acompanhados c/ 
radiografias torácicas em série e, se o espessamento pleural persistir por 6 meses e a 
qualidade de vida do paciente for limitada pela dispneia, deve ser considerada a decorticação . 
-Pacientes c/ derrames pleurais não diagnosticados devem ser monitorados até o derrame 
desaparecer e devem ser acompanhados por 2 anos em caso de possível malignidade. Se o 
derrame  de tamanho, deverão ser realizados procedimentos diagnósticos mais agressivos 
como a toracoscopia. 
COMPLICAÇÕES 
-São: atelectasia/colapso lobar; pneumotórax após toracencetese; edema pulmonar c/ 
reexpansão; fibrose pulmonar; pseudoquilotorax e encarceramento pulmonar 
PROGNÓSTICO 
-O prognóstico depende da condição subjacente. Se for causado por insuficiência cardíaca, 
cirrose ou malignidade, o derrame provavelmente se repetirá. No entanto, a maioria dos 
pacientes c/ derrame pleural ñ tem sequelas em longo prazo. Derrames malignos podem 
mudar o estadiamento e o prognóstico subsequente do câncer subjacente. Derrames 
parapneumônicos complicados e empiema podem resultar em complicações em longo prazo 
como espessamento pleural ou encarceramento pulmonar, c/ consequentes defeitos 
pulmonares restritivos. 
 
Qual a importância de diferenciar derrame pleural exsudativo daquele transudativo? 
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A diferenciação de derrames pleurais exsudativos e transudativos é realizada a partir da avaliação dos 
critérios de Light. Esta diferenciação auxilia muito na investigação diagnóstica. Derrames pleurais 
exsudativos representam causas diretamente relacionadas com acometimento pleural, como 
pneumonia, derrames pleurais neoplásicos, tuberculose pleural e outros. Já os transudativos são 
aqueles em que o derrame pleural é formado em consequência de causa não pleural, mas sim em 
reverberação de desajuste gerado por doença em outro sistema, como insuficiência cardíaca, cirrose e 
outras.