Endodontia - aula I

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Xilo – LVII - 2018
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Endodontia pré-clínica I
A endodontia é uma especialidade que evoluiu muito nos últimos anos, de forma que os processos infecciosos são driblados e a estética se mantém. É uma especialidade que envolve muita pesquisa, sendo hoje mais fácil de controlar a dor. Antigamente a dor era dada como castigo de Deus.
A polpa tem origem mesenquimal e os tecidos mineralizados são ectomesenquimais. 
O processo carioso pode atingir regiões como polpa e periapice. Quando o esmalte é deteriorado em parte, por difusão os ácidos e MO podem atingir a polpa e produzir resposta inflamatória. Quando a carie atinge a polpa, pode ocorrer uma necrose do tecido, com proliferação dos MO, gradualmente avançando pela câmara pulpar. O avanço da necrose pode atingir o periapice e causar uma pericementite, atingindo o periodonto, reabsorvendo o osso alveolar. A reabsorção serve para conter o processo inflamatório. Essa inflamação pode formar pus e abcessos, que formam fistulas na mucosa ou encontram canais. O processo de endodontia retira o tecido necrosado e colabora para a reparação do dente.
O espaço vazio deixado após um tratamento pode ser colonizado por MO, devendo ser preenchido por medicamento ou pelo material obturador radiopaco após a limpeza do canal por irrigação.
A abertura coronária deverá ser feita por broca. Após isso, faz-se a odontometria (mede-se o comprimento do canal radicular) e alargamento dos canais por tratamento biomecânico de raspagem para retirar excessos de tecido desorganizado e necrótico.
A instrumentação deve seguir diversos passos. O canal aberto deve ser primeiramente irrigado, processo no qual ramificações e canais menores possam ser alcançados e retira tecido necrosado.
O preparo biomecânico envolve instrumentação e irrigação (lavagem). 
As variações anatômicas, bem como as ramificações, são umas das grandes dificuldades enfrentadas pela endodontia.
· Histórico 
O ser humano sempre foi muito observador. A necessidade e a dor impulsionaram o método empírico para o tratamento das dores.
A civilização maia, 300 a 900 anos da era cristã era normal a incrustação de pedras preciosas e inlays nos dentes.
Implantes de madeira no lugar de incisivos inferiores foram encontrados em uma mandíbula encontrada em Honduras, 600.
Antes de cristo havia pouca evidencia de carie, mas grande desgaste e alguns com abcessos. Na babilônia, as leis de Hamurabi regiam o tratamento de doenças.
Placas na biblioteca de Ashurbanipal relatam que o estado do dente determinava o estado de uma doença – doenças geradas no dente podem disseminar-se por sangue ao organismo.
Haviam artigos de limpeza para limpar entre os dentes, aplicar maquiagem e escavar o ouvido.
Foi encontrada uma mandíbula com incisivos inferiores fixados devido a problemas periodontais, realizado por fenícios, 500 a.c, e confecção de próteses fixas com os próprios dentes.
Para os hebreus, os dentes eram considerados símbolo de força e a sua perda significava fraqueza e perda da firmeza. A extração do dente levaria a problemas nos olhos.
A gengiva é capaz de revelar o estado de saúde do corpo.
Egípcios realizavam trefilaçao para drenar o pus.
Em roma, Cascellius extraia e reparava os dentes. Galeno foi um dos maiores médicos, sendo o primeiro a descrever a presença de nervo nos dentes e diferenciou pulpite e periocementites, dando ênfase a higiene.
A santa apolonia é a padroeira dos dentistas, que perdeu os dentes em tortura por ser considerada bruxa.
Em 100 d.c, archigenes de apames, na síria, afirmava que dentes que apresentavam alteração de cor e com dores violentas deveriam ser perfurados com um trepano. Realizava cauterização em polpas expostas com ferro ao rubro. 
Há relatos de cauterização de polpa e reimplante e uso de cálcio e vinagre para a descontaminação.
Vesalius descreveu a cavidade pulpar no interior do dente, em 1514. Fabry curava fistula por extração de dentes. Eustachius teve maior envolvimento cientifico na descrição do espaço pulpar.
Fauchard descreve a trataçao das dores com licores e recomenda a abertura dos dentes com trépanos e limas e remoção da polpa com agulhas ásperas e posterior colocação de algodão com essência de canela e cravo (algenol – antiMO e anestésico). Descreve também a instrumentação com cordas de piano.
Pfaff fez o primeiro capeamento pulpar em 1756.
Bordet emprega ouro em folha para o preenchimento dos canais em 1757
Ruspini inventou o espelho bucal em 1768
Hunter revela estudos sobre “estrutura, formação, crescimento e doenças dos dentes” em 1771.
No mesmo ano, Auzebi fez estudos sobre odontotalgias. 
Em 1802, foi feito um primeiro tratado sobre manutenção dos dentes.
Rashkow descreve um plexo de nervos na polpa que veio ter seu nome, em 1835.
Em 1844, Wells empregou o uso da anestesia geral por gás do riso (óxido nitroso). Morton descobriu anestesia com éter sulfúrico em 1846.
Em 1847, Hill fez a pasta de obturação de canais.
Em 1852, Arthur descreve um método de extirpação pulpar
O dique de borracha foi descrito por Barnum em 1862.
A guta-percha quente obturou o primeiro canal em 1865, por Clarke, com a impregnação em instrumentos aquecidos
Em 1867, Lister abre o mundo para a Antissepsia 
Bownam utilizou a guta-percha na obturação de canais radiculares
É bom evitar a entrada de saliva em canais. Por isso, é recomendado o uso de diques de borracha para o isolamento do dente.
Em 1868, Boll de Bonn evidencia a presença de inervação da dentina. No mesmo ano, George F. Green cria o primeiro motor elétrico para ser empregado em odontologia.
Em 1891, Walkhoff, na Alemanha, introduz de PMCC (p-monoclorofenol) para tratamento de canais infectados, realizando a primeira radiografia de dentes em 1896.
As extrações dentarias atrasaram o desenvolvimento das matérias de endodontia na era da infecção focal, de 1910 e 1928.
O hipoclorito pode ser nocivo às células do tecido do hospedeiro. Contudo, seu uso é comum em canais radiculares, uma vez que não há células humanas que possam ser agredidas, apenas MO.
Controle bacteriológico feito por Coolidge, em 1919. O hidróxido de cálcio estimula a mineralização.
A patologia das lesões foi descrita por Fish.
Além do uso das radiografias para a medição do canal, é usado um localizador de forame apical.
A divulgação do MTA foi realizada em 1993. É um cimento que sela perfurações em ápices, impedindo contato de ápice com periodonto.
Motores foram capazes de tornar o processo de instrumentação dos canais cada vez mais fácil.
A endodontia é a ciência e arte que envolve etiologia, prevenção, diagnóstico e tratamento das alterações patológicas da polpa e suas repercussões na região periapical e consequentemente no organismo.
· A endodontia conservadora envolve a proteção pulpar (direta ou indireta) por curetagem pulpar e pulpotomia (retira polpa coronária)
· A endodontia radical envolve biopulpectomia (retira toda a polpa) de polpa viva e inflamada. A necropulpectomia retira polpa necrosada.
· A endodontia cirúrgica envolve cirurgia parendodôntica (tira-se um retalho da gengiva e acessa o canal radicular pelo osso alveolar).
· A cosmética envolve clareamento dental.
A cirurgia possui diversas modalidades
Anatomia
O dente é composto por esmalte, dentina e polpa (complexo dentino-pulpar) e cemento.
O dente se origina em ectoderma (esmalte) e ectomesenquima (dentina – estimulada por ectodérmica e formada por mesenquimais).
O periodonto é formado por gengiva, L.P, osso alveolar e cemento.
A cavidade pulpar é o espaço interior do dente, ocupado pela polpa dental, limitado em toda sua extensão pela dentina, exceto no nível do forame apical. A cavidade pulpar é dividida em câmara pulpar, na coroa, e canal radicular, na raiz. A câmara possui um teto, uma porção de dentina que limita a câmara na porção incisal/oclusal. Os cornos pulpares é o tecido mole que fica acima do teto, formando chifres, acompanhando a anatomia da coroa. O número de cornos pode variar. O assoalho tem uma superfície lisa e convexa, oposta ao teto, não devendo ser tocada nos processosendodônticos.
O canal radicular é o espaço interior do dente ocupado pela polpa radicular, dividido em terço cervical, médio e apical. Pode ter extensas ramificações entre os canais principais, formando um sistema de canais radiculares. Pode-se limpar um principal, havendo ramificações apesar disso. O canal principal é o ampliado, o lateral é no terço médio e extende-se ao periodonto, perpendicular ao principal. O canal colateral corre paralelamente ao principal. O canal recorrente se divide do principal em um ponto e volta para o principal em outro ponto mais apical. O canal secundário é no terço apical, saindo do principal e desembocando no periodonto do terço apical. O canal acessório desemboca no periodonto apical lateral, ramificando-se do secundário. O Inter-conduto liga dois canais paralelos, seja entre principal e secundário ou principal e colateral.
O canal cavo Inter radicular liga o assoalho da câmara pulpar à região de furca das raízes. O delta apical é uma ramificação em V na porção apical (como o delta do Nilo).
A anatomia tende a seguir um padrão. Apesar disso, é indispensável considerar as variações como esses ramos e forames apicais deslocados.
O forame apical do canal principal é sempre o mais amplo. Olhando pelo forame, podemos observar uma contrição formada pela influência do final da dentina e inicio do cemento. São como cones, o da dentina produz uma maior constrição e o cemento tem menor. É a área de constrição dentinho-cementária (CDC). O canal cementario tem o coto periodontal: tecido formado por conteúdo pulpar e tecido de LP. O coto tem um metabolismo altíssimo, com alta regeneração. Por isso, não se invade esse tecido com a instrumentação, apenas a polpa que morre muito fácil. Esse coto deve ser preservado. Caso seja danificado, uma limpeza muito superficial é recomendada. Esse canal tem 1mm de comprimento (distância entre constrições). A CDC marca o início do canal cementario. O CDC é o limite para o ampliamento e limpeza para polpa viva. Em polpa morta, o ampliamento vai até o CDC, mas a limpeza ocorre no canal cementario também. Quando o tecido está morto, o coto está desorganizado também.
A limpeza do canal cementario é chamado de desbridamento ou patência.
 
Em relação à forma das raízes, elas podem ser retas como as raízes de incisivos, podem ser curvas como as de molares, pode ter forma de baioneta (duas curvaturas, dois ângulos). Há casos de lacerações, como braços de polvos, desvios intensos de raiz.
Existem métodos de determinação de anatomia pulpar, dependendo do conhecimento de anatomia, evidencia radiográfica e exploração por instrumentos.
Os dentes superiores possuem de 1 a 3 raízes, os inferiores têm de 1 a 2.
Características gerais da cavidade pulpar
É rodeada de dentina, preenchida com polpa, estando na porção central do dente, com forma aproximada do exterior do dente, sofrendo alterações com a idade (diminui o diâmetro). Pode acontecer calcificação precoce do canal por trauma. As alterações com a idade podem determinar o fechamento radicular.
Em jovens, os cornos pulpares são longos, a câmara pulpar é grande, canais radiculares longo. Em idosos, esse volume é menor, com cornos menores, câmara pulpar menor, c. radicular estreito, forame apical estreito.
A câmara pulpar pode ser alta, média ou baixa, ficando menor com a idade. Os canais radiculares podem ser amplos, médios ou constritos (atrésicos). Com relação ao formato dos canais, transversalmente, existem as circulares, cônicos, ovoides, elípticos e forma de oito. O aspecto mais achatado do canal é bem comum, tendo que realizar o procedimento por todo o canal.
Os canais têm direção acompanhando as raízes dos dentes, muitas vezes apresentando curvaturas à distal. As curvaturas podem ser bem abruptas ou formar baionetas.
As alterações de anatomia interna podem ocorrer por idade, desgastes, traumas e anomalias. Os desgastes podem ocorrer por atrição, abrasão e erosão. As caries tem um pouco de culpa também por formação de dentina secundaria patológica. O trauma mecânico é feito por deposição de restaurações, forramentos, ortodontia e acidentes, levando à formação de dentina secundaria reacional. Os agentes irritantes para a deformação do diâmetro são os traumas e atrições. A doença periodontal leva à reabsorção do osso alveolar e formação de cálculos, formando nódulos pulpares no canal radicular. Podem ocorrer reabsorções internas por traumas, com odontoclastos em reações inflamatórias. As lesões podem gerar calcificações, formando nódulos no canal radicular.
· Outras alterações são:
· Dens in dente (invaginado – dobra na formação embriológica)
· Fusão, geminação (coroas coladas) – fusão mantem o canal dos dentes, a geminação une os canais em um só maior.
· Macrodontia
· Microdontia
 
Há certas dificuldades, bem como a verificação de canais. A diferenciação de canais é feita observando a continuidade da radiolucidez de canal como um único canal e a quebra da continuidade com uma mancha radiopaca como a formação de mais de um canal.
	
Em caso de raízes e canais muito delgados, o canal normalmente deverá ser ampliado por limas que aumentam sua numeração de 10 em 10.
· Muitas vezes ocorrem superposições de raízes em tomadas radiográficas.
Abertura coronária 
A abertura coronária tem por objetivo dar acesso aos canais radiculares através da câmara pulpar da maneira mais direta o possível. Essa abertura dependerá da anatomia da coroa de cada dente. Uma boa abertura ajudará no acesso aos canais principais e região apical.
A carie será removida com uma alta rotação, de maneira que haja o acesso à câmara pulpar. Ao perfurar a última camada de dentina antes da câmara, sente-se uma leve queda no vazio, uma vez que se tem o acesso à câmara.
Para fazer uma abertura coronária, é necessário observar bem a radiografia, conhecer a anatomia interna e observar a inclinação dental. Muitas raízes se inclinam para distal.
O primeiro passo é a remoção de carie, que contamina os canais ao necrosar a polpa.
A reconstrução da coroa deve ser feita
Não se pode colocar pinos sobre as raízes sem obtura-las. A remoção da coroa metálica necessita de brocas especiais para remoção por desgaste.
Os objetivos da abertura coronária é retirar o teto da câmara pulpar, acessando os canais sem interferência. A abertura deve ser expulsiva (mais larga em oclusal e delgada na cervical). Apesar disso, a estrutura de força da coroa (as cúspides e faces) devem ser conservadas. É necessário que se respeite o assoalho.
As etapas da abertura coronária são:
Exposição pulpar
Forma de contorno
Forma de conveniência 
Isolamento total 
· A abertura tem 4 fases:
· Zona de eleição- onde será iniciada a abertura
· Direção de trepanação- inclinação da broca 
· Forma de contorno – desgaste conforme a anatomia do dente, retirar o teto da câmara 
· Forma de conveniência – retirar os excessos de dentina que dificultam o acesso ao canal.
A zona de eleição nos anteriores é sempre o centro da face lingual/palatina e centro da face oclusal em posteriores. A ponta diamantada deve estar perpendicular à face de desgaste.
Uma exceção é a abertura de bastien, feita pela face vestibular quando esta está completamente destruída pelas caries, apesar da integridade da lingual.
Quando há caries na proximal, remove-se a carie, mas não faz abertura pela proximal e sim por lingual, para que a ponta diamantada entre mais reta no canal, sem entortar.
A direção de trepanação é a direção que deve ser dada à broca ou à ponta diamantada para ter acesso a câmara. Deve-se procurar seguir o longo eixo nos unirradiculares, ou para raiz mais calibrosa em dentes multirradiculares.
Quando a broca cai na câmara, após a perfuração, troca-se a ponta diamantada por uma diamantada de ponta inativa.
A forma de contorno condiz à remoção de teto e cornos pulpares, aumentando o buraco. A ponta desse instrumento não corta, é inativa, cortando apenas lateralmente para aumentar a cavidade. A ponta inativa evita que o assoalhoda câmara seja perfurado. A forma de contorno está relacionada com a anatomia externa, mas de menor dimensão (diferente nos molares), sendo um preparo ocorrendo de dentro para fora. As variações de tamanho, forma e número de canais são comuns. A ponta inativa das diamantadas não possuem diamantes.
A forma de conveniência é modificar a área de entrada dos canais radiculares para facilitar a entrada dos instrumentos. Isso ajuda a retirar as interferências. É conhecido também como desgaste compensatório. Tira a dentina da abertura dos canais mesiais e distais de molares.
· Por que fazer esse desgaste compensatório?
Livre acesso aos canais pelos instrumentos, de maneira a eliminar as interferências na região cervical.
· Como fazer? 
Brocas de ponta inativa diamantadas (3080, 3081 e 3082, a mais utilizada), de Batt (012), Endo-Z e Gates-Glidden.
· Onde realizar? 
Lingual de anteriores e parede mesial de molares 
A forma de conveniência tem como objetivo favorecer acesso livre ao orifício do canal, removendo projeções de dentina, favorecendo acesso direto ao canal, favorecendo técnicas de obturação, tendo controle sobre os instrumentos endodônticos.
Em molares inferiores a direção de trepanação é na direção distal, sobre o canal distal (de maior calibre). A forma de contorno para esses dentes é triangular, de base na borda mesial e ápice no centro. Se o dente possuir dois canais distais, realiza-se uma abertura trapezoidal.
Erros são comuns. Muitas vezes a direção de trepanação é mal elegida quando não se observa a radiografia. Muitas vezes isso ocorre em tratamento direto em raízes residuais. Outro erro é a formação de degrau na parede proximal, em razão do uso de brocas tronco-cônicas e esféricas de ponta ativa durante toda abertura. A formação de degrau na parede vestibular é causada por uso de brocas tronco-cônicas de ponta ativa, com angulação incorreta durante a abertura, muitas vezes ocorrendo na tentativa de corrigir erros anteriores sem medir consequências. 
A perfuração da parede vestibular ocorre por uso de brocas de haste muito longa, com pontas ativas e direção incorreta de trepanação.
Muitas vezes não se encontra o canal diretamente com a broca, levando ao erro de provocar uma abertura muito grande. Nesse caso, é necessário procurar canais com a lima ao invés de tentar usar uma broca. 
Muitas vezes esquecem de retirar o corno pulpar, sobrando restos de tecido pulpar que pode vir a necrosar e ser colonizado por bactérias. Podem haver desgastes excessivos ou aberturas incompletas com persistências de cornos.
O uso de pontas ativas dentro das camaras leva a boa parte dos erros. Usar ponta ativa pode atravessar o dente por vestibular ou proximais e até atravessar a região de furca.