Neurofisiologia do sistema estomatognático

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Xilo – LVII – 2019
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Neurofisiologia do sistema estomatognático
odos os nossos trabalhos em cima de um mocho tem um objetivo em comum: reabilitar um paciente às funções mastigatórias e estéticas. As ausências dentárias podem causar alterações e dificuldades na rotina. Em razão da alta inervação local na boca, erros e desvios como restaurações mal feitas ou proteses mal-adaptadas podem ser prejudiciais e atrapalhar a qualidade de vida do paciente. O foco do dentista, portanto, é reabilitar o sistema estomatognático. O sistema estomatognático está para o dentista como um sistema cardiovascular está para um cardiologista ou um sistema respiratório para um otorrino
. Um paciente fissurado pode ter desvios combinados do sistema, podendo envolver atresias, agenesias dentárias e problemas de oclusão em razão de uma malformação da maxila. Há um tipo de fissura em que a pré-maxila é protruída, geralmente quando a fissura é bilateral. Quando essa criança nasce, os pediatras mutilam a criança ao retirar essa pré-maxila alterada, retirando portanto o principal centro de crescimento da maxila, atresiando-a.
A função primordial do sistema estomatognático é a sucção, que nasce com a pessoa. Outras funções importantes envolvem a deglutição, respiração, fala e principalmente a mastigação. Relembrando a neurofisiologia, o SNC é dividido em 4 estruturas: o cérebro, cerebelo, o tronco encefálico e a medula espinhal. O tronco tem uma importante função, uma vez que boa parte dos nervos cranianos que inervam a face partem do tronco encefalico, coordenando as principais funções anteriormente descritas, participando de vigilia e sono, tonus muscular e modulação de dor. O cortex tem importantes areas sensoriais e motoras – a maior parte do cortex é direcionado ao controle motor e sensorial da cavidade oral, com boa parte indicada à mastigação, uma das funções mais importantes do corpo humano.
Apesar da complexidade do nome, se dividirmos a palavra “estomatogático” obtemos boca e mandibula, sendo assim definido mais pelas funções mastigatórias.
O sistema é composto por estruturas ósseas e de tecidos moles, que trabalham em sintonia pelas funções mastigatórias e motoras em geral, bem como importantes funções sensoriais. O objetivo final da mastigação é formar o bolo alimentar, preparando o alimento a um nivel reduzido em pequenas porções. Esse bolo alimentar é diluido em saliva para facilitar a digestão e a deglutição, uma sequencia reflexa de contrações musculares que propelem o alimento. A mastigação é o estágio inicial da digestão, onde há a fragmentação dos alimentos, onde a amilase fará lise dos amidos, a água umedece o alimento e o muco o lubrifica.
Algumas alterações no sistema são totalmente fisiológicas, bem como a dentadura mista de uma criança, onde a desordem entre dentes nao erupcionados totalmente parecem causar desconforto e dificuldade, mas nem tanto. As condições patológicas nos dentes podem causar dor e atrapalham na mastigação e fala, como alterações disfuncionais, bem como cáries multiplas com perda dentária e desocluções muito discrepantes. As DTM são disfunções muito prevalentes, que impedem o paciente de mastigar adequadamente, é uma alteração patológica que causa dores cronicas que geram dificuldades de mastigação, limitação da abertura oral, ruidos articulares e dores de cabeça. Esta é associada geralmente ao bruxismo e postura inadequada.
Os Pares Cranianos que trabalham em conjunto para o sistema estomatogático são 5. O trigemeo (V), facial (VII), hipoglosso (XII), glossofaringeo (IX) e o vago (X). Boa parte desses é misto, apenas o XII par é totalmente motor. O trigemeo tem função motora que garante movimento da mandibula (temporal, masseter, infra hioideos, digastrico etc.) e uma porção sensorial tatil em pele, dentes e córnea. O par VII também é misto, trabalhando em função sensorial de gustação dos 2/3 anteriores da lingua, bem como movimentos da expressão facial e secreção glandular da sublingual e submandibular, não inervando a parotida apesar de atravessar a mesma. O par IX é misto, sendo motor por elevar a faringe e secreção parotidea e a parte sensorial na lingua para gustação no 1/3 posterior. O par X é um nervo misto, com porçoes sensoriais e motoras na laringe e faringe, bem como visceras, tórax e abdomen.
O nervo trigemeo sai da base do crânio a partir de um ganglio/núcleo de Gasser por meio de três ramos. O ramo superior é o oftalmico, o médio é maxilar e o inferior é mandibular. O oftalmico faz a inervação sensorial do 1/3 superior da face, córnea e seio frontal. O maxilar inerva sensorialmente o 1/3 médio da face, como musculos, cavidade nasal, maxila, zigomatico, palato, nasofaringe etc. O ramo mandibular é o diferente nesse trio, inervando principalmente a mandibula e porção inferior da face. Este terá porções sensoriais nessa área, bem como uma função motora em musculos responsaveis pelo movimento mandibular. Uma raiz mesencefálica nessa área possui receptores sensiveis ao estiramento muscular, concluido esta como uma terceira raiz desse nervo mandibular.
Nas raizes sensoriais do trigemeo, as porções que entram na raiz do dente se ramificam pela polpa e ligamento periodontal como terminações exteroreceptivas, percebendo estimulos de dor, temperatura e tato. Essas terminações são capazes de perceber o grau de trituração do alimento, se este está moído o suficiente para ser deglutido. No tronco encefálico existem nucleos dos pares cranianos, onde teremos os pericários dos neuronios componentes dos nervos cranianos. O trigemeo, por exemplo, terá três nucleos diferentes no tronco. O nucleo do trato solitário compõe a porção sensorial do facial e glossofaringeo. Dos nucleos do trigemeo, o sensorial é o mais inferior e o mais extenso, seguido de uma pequena raiz motora superior a essa e outra raiz mesencefálica mais acima. O tálamo é uma estação de transmissão de sinais, onde os sinais desses nucleos chegam para serem redistribuidos para o cortex, assim como ordens motoras do cortex motor sairá deste para alcançar o nucleo motor que seguirá para a raiz motora. A via mesencefálica é uma via aferente, indo da periferia para o nucleo – os receptores periferico estáo enrolados nas fibras musculares, que quando estiradas esticam essas terminações e geram um potencial de ação. O nucleo mesencefálico terá uma sinapse direta com o nucleo motor, gerando um arco reflexo, sem projeção cortical direta, portanto. Dessa forma, a aferencia de estiramento promove uma eferencia de contração, gerando a fechadura da boca após sua abertura, de maneira que a abertura é voluntária e o fechamento é reflexo, mostrando que a maioria das funções do sistema estomatognatico é reflexa.
Podemos integrar essas informações com um primeiro ato voluntário de abertura mandibular, com um estimulo proveniente de um cortex motor (anterior) que se encaminham para o nucleo motor do trigemeo ao passar pelo tálamo, direcionando-se pela raiz motora do trigemeo quando atravessa o nucleo motor trigeminal, de maneira que o estimulo deve atingir musculos da mastigação para sua ação. O alongamento do masseter gera o aumento do comprimento do fuso muscular, de modo que ativa a raiz mesencefálica que atingirá o nucleo mesencefálico. Este não atinge o cortex, formando um arco reflexo com o nucleo e raiz motora que promovem o fechamento da cavidade oral. A oclusão gera um contato dentário, cujas terminações exteroreceptivas intruidas gerarão um estimulo sensorial que pela raiz sensorial chega ao nucleo homonimo. Este fará contato com o nucleo motor que limita o fechamento oral pela abertura subsequente, que compõe os ciclos de mastigação. Esses atos involuntários devem se repetir em ciclos mastigatorios até que o alimento esteja pronto para deglutição. A interrupção da mastigação por quaisquer motivos é dada pelo cortex, que monitorava à distancia os movimentos reflexos. É interessante citar um nucleo mais posterior aos citados, um centro gerador de ritmo, que dita a velocidade do reflexo de mastigação. 
Em desdentados o reflexo mastigatórioainda é ditado por fibras exteroreceptoras, mesmo que estas nao estejam em polpa ou ligamento periodontal, porque nesse caso as fibras estão sobre a mucosa alveolar. Quando o paciente é reabilitado por proteses e implantes, o estimulo é mais bem formulado para mastigação.
Vimos que o impulso percorre um longo caminho, onde tudo pode acontecer. Este, é um fator que impede a chegada dos estimulos ao alvo, bem como disfunções motoras que impedem a chegada do estimulo desde o SNC à periferia ou disfunção sensorial que está no meio do caminho entre a periferia e o SNC. Essas disfunções têm fatores etiológicos baseados na ação de vírus e bactérias, traumatismos, lesões cisticas ou tumorais, AVEs e lesões iatrogênicas. Por exemplo, a ação do vírus da herpes zoster pode atingir uma porção do trigemeo e causar parestesia em um dos terços da face, obedecendo a linha média por infectar um ramo especifico em apenas um lado. A herpes pode gerar a uma disfunção sensorial por parestesia ou hiperestesia. Danos por traumatismos podem vir a ocorrer em acidentes ou até em cirurgias, por iatrogenia, como por exemplo em implantes mal posicionados, onde rompem o canal mandibular e ferem o nervo alveolar inferior por rompimento ou compressão. AVEs causam esquemias em alguns pontos no cérebro. Quando este ocorre no tronco encefálico, pode levar à hipoestesia em alguns dos terços do trigemeo, que tem núcleos originados do tronco.
Alguns testes buscam identificar essas disfunções. A topognosia é a capacidade de reconhecer com precisão o local onde o estimulo se iniciou, capacidade a qual pode ser eliminada ou atenuada com disfunções, bem como a estereognosia, que pode reconhecer o tamanho e formato do objeto que causa estimulo em qualquer parte do corpo. Podemos, com uma caneta, demarcar a área identificada como hipostesica ou parestesica, de modo a mapear essa área e observar a evolução do tratamento da disfunção.
Além das parestesias temos as paralisias: disfunções motoras. A displasia óssea fibrosa será responsavel pela formação óssea anormal e tumoral no cranio, de maneira a comprimir e bloquear a inervação da face, levando a perda de função motora e sensorial. Podemos testar a capacidade motora dos musculos elevadores e abaixadores da mandibula por sentir a simetria bilateral da função muscular. Os musculos elevadores da mandibula são testados ao sentir os temporais e masseter, que podem mostrar pouca atividade de contração, também podendo aferir a capacidade de abertura bucal com aplicação de força contra a abertura bucal, aferindo sua força ao tentar abrir a boca. Esses testes são subjetivos e não podem quantificar. A eletromiografia e análise de força de mordida são métodos complementares de diagóstico. A eletromiografia é um teste de eletrodiagnostico que faz uma leitura dos potenciais de ação das fibras musculares geradas durante contração/repouso, obtendo o registro da atividade muscular, utilizando a amplitude como parâmetro. O traçado motra momentos de contração e relaxamento muscular, com aumento de amplitude em momentos de contração, que motra o grau de atividade muscular (maior amplitude = maior atividade muscular). A amplitude elétrica do masseter sob condições edentulas é alta, mas quando é confeccionada uma protese total implantossuportada essa amplitude diminui, o que pode preservar o musculo.
Um outro parametro na eletromiografia é o periodo de silencio eletromiografico, que mostra a inatividade muscular mesmo durante a contração voluntária, como um espaço em que não há amplitude quando o musculo está sob estimulo intenso, sendo um reflexo de proteção contra lesões por esforço intenso. Em pacientes com DTM e bruxismo, o registro de silencio eletromiografico é mais numeroso e duradouro, em razão do alto esforço muscular. As DTM tem diversas causas, como por exemplo uma PT mal adaptada.
Um outro teste é a avaliação da força de mordida com um gnatodinamometro, indicando um quantitativo de perfomance mastigatoria. Ao invés de medir o potencial elétrico, este mede a força aplicada – apesar de duas pessoas diferentes aplicarem a mesma força para levantar um peso, por exemplo, o potencial elétrico será diferente para os dois, dependendo do condicionamento fisico da pessoa. É um método simples para mostrar a efetividade do tratamento à pessoa. A força de mordida registrada pode variar de pessoa pra pesssoa, mas segue uma média por volta dos 50kg/força.
Sensibilidade Orofacial
Quando falamos de Sensibilidade, definimos a capacidade de detectar, transmitir e processar a informação que é gerada por um estimulo proveniente do ambiente externo e ambiente interno corporal. A detecção e transmissão da informação deve ser feita por neurõnios. O processamento do estimulo nas áreas cerebrais superiores é capaz de definir e caracterizar a dor. A dor é o unico estimulo capaz de apontar que algo errado não está certo em nosso organismo. A todo momento somos bombardeados por sensibilidade e estimulos somático.
A interpretação desse estimulo é a percepção. Estimulos constantes mas leves são guardados e nao percebidos ou interpretados por nosso cerebro, mas quando esse estimulo é doloroso ou mais intenso há interpretação. A detecção de um estímulo é sua transdução, sendo este transmitido por vias neuronais ao cortex, onde terá a percepção. Alguns estímulos podem ser confundidos pelo cérebro por reflexo doloroso e proximidade de estruturas. Nem sempre é encontrado, na boca ou na face, algo que justifique diretamente essa dor, uma vez que a dor tem origens variadas e caracteristicas diversas.
As propriedades gerais dos sistemas sensoriais envolvem vias sensitivas, que possuem elementos comuns que comunicam a periferia com o sistema nervoso central (a linha marcada). Além deste, temos a indução de estímulo interno ou externo por um receptor, que funcionará como um transdutor de sinal, que variam em limiares de estímulo para sensibilização (alguns tem limiares mais baixos, ativando com estimulos menos intensos, uma vez que ja estão previamente despolarizados) – seria a intensidade mínima que um estimulo deverá ter para formar um potencial de ação, sendo o momento em que um estimulo gera um potencial de ação. As vias sensitivas supracitadas levam o estimulo ao SNC, onde haverá a integração (estimulos envolvidos em outras situações, sendo interpretado e associado) dessas informações obtidas na periferia.
O terminal periferico é denominado receptor. Dependendo da especifidade, esses podem ser mecanorreceptores que respondem a estimulos mecanicos (disparam ao menor toque, são mais sensiveis); termorreceptores que detectam estimulos térmicos; proprioeptores que detectam a posição estática das articulações, assim como a direção e velocidade dos movimentos, a força tátil dos musculos e as forças que incidem sobre os dentes (perda de eficiencia mastigatória relacionada com a perda dentária está ligada à perda dos estimulos e receptores proprioceptivos dos dentes naturais); os nociceptores que detectam estimulos nocivos que são respondidos com dor. A transmissão do impulso nervoso é feito por fibras sensoriais, mais conhecidas como fibras aferentes primarias, que conduzem o impulso nervoso para o SNC após a estimulação de receptores. As fibras Aalfa conduzem a partir de musculo esquelético, a Abeta são mecanorreceptores da pele, as Adelta para dor e temperatura, porém com mielina e as fibra do tipo C, que mais lentamente transmitem a dor e a temperatura. Essa fibra primária fará sinapse com uma segunda fibra, no nucleo trigeminal no tronco encefálico. O nucleo sensorial principal recebe informações de tato fino e pressão a partir das fibras aferentes mecanosensitivas. O nucleo espinhal do trigemeo possui subnucleo oral que recebe informação sensorial da mucosa oral, subnucleo interpolar que recebe a infromação nociceptiva proveniente da polpa dental e o subnucleo caudall recebe informação nociceptiva, térmica e de tato grosseiro. Por enquanto a dor não é interpretada, sendo apenas percebida ao passar pelo tronco e chegar no cortex – porenquanto, o estimulo pode ser bloqueado em qualquer ponto, não havendo dor alguma. A morfina impede o início do estimulo por deixar o neuronio primario e secundário com cargas negativas, dificultando o inicio do estimulo de despolarização. O subnucleo caudal é o mais importante para dor. Nesse terminal do primeiro temos neurotransmissores que excitarão o segundo neuronio nesses nucleos trigeminais. O terceiro neurônio está no tálamo, que comunicará o córtex sensorial somático, onde haverá percepção do estimulo e discriminação de suas caracteristicas e a definindo. 
As vias de transmissão na sensibilidade orofacial inicia, portanto no primeiro neuronio e seu receptor, que guia para o segundo neuronio, que se apresenta em um complexo nuclear sensorial trigeminal que leva ao tálamo, onde se aloja o terceiro neurônio que comunicará o córtex. 
Após realizar uma cirurgia, mesmo que o estimulo tenha terminado, a dor ainda permanece. Isso ocorre em razão da inflamação, que libera substancias capazes de diminuir o limiar do receptores de dor, que facilitam e permeiam o estimulo de dor.
A sensibilidade somática orofacial é dada pelos ramos do nervo craniano Trigêmeo, que dão sensibilidade tátil, proprioceptiva, térmica e dolorosa para os três terços da face. É bom lembrar que os nocireceptores não detectam apenas dor, mas o perigo e os estimulos nocivos em geral. A sensibilidade tátil é a modalidade sensorial que processa impulsos nervosos originados em receptores sensiveis às deformações mecanicas, toque, pressão e vibração. Esses estimulos são percebidos no momento do contato, mas esquecido com a permanencia deste, só reativando ao retirá-lo. A dor e o incomodo, ao contrario dos estimulos tateis, permanecem o estimulo e a percepção do artigo que ativou a sensibilidade.
Na odontologia, a aplicação do estimulo tátil é feito com a percussão do elemento dentário, representando um recurso semiotécnico de extrema aplicabilidade, pois propicia avaliação clínica da condição inflamatoria da regiao periapical, alem de ser util na localização do dente responsavel pela crise algica difusa, uma vez que pode aparecer a dor em certo dente, mas está sendo gerada em outro dente ou região. Um dos receptores mecanicos mais importantes são os periodontais, encontados ao longo das fibras colagenas do ligamento periodontal, reconhecem informações relacionadas à duração, intensidade e direcionamento das forças que agem sobre a dentição. São importantes para a percepção tátil orofacial e são fundamentais para a propriocepção. Esses mecanorreceptores sensoriais em incisão são sensíveis à forças muito pequenos e respondem melhor àquelas que incidem perpendicularmente sobre os dentes. Já na trituração, os dentes são mais sensiveis a forças axiais. Varios fatores interferem na mastigação, sendo o principal o fator muscular. Portanto, a sinalização peiriodontal apresenta um papel decisivo na determinação da força de mordida e de mastigação – mais importante fonte de informação sensorial durante a mastigação (contato dente a dente ocorre na posição correta e com força apropriada a cada mordida – pacientes desdentados e com proteses não apresentam esses estimulo. Portanto, sua mastigação será deficiente por falta de estimulo.
A ativação de mecanorreceptores periodontais fornece a sensação de contato oclusal em individuos dentados, bem como a ativação de mecanorreceptores da mucosa e da ATM fornecem a sensação de contato oclusal em individuos com PT superior e inferior. A perda dentária traz deficiencia à eficiencia mastigatoria, uma vez que há perda do feedback sensorial a partir do periodonto, falta informações sensoriais provenientes do periodonto dificulta a coordenação bilateral das contrações musculares e diminui a força de mordida. Em pacientes reabilitados com proteses sobre implantes a força de mordida é superior mas nem tanto. No ponto de vista sensorial, a diferença entre um implante e um dente, é que no implante, como há contato direto com o osso, são mais susceptiveis à sobrecarga oclusal, se comparado ao dente que a união com o osso ocorre pelo ligamento periodontal, onde estão os receptores periodontais.
A sensibilidade proprioceptiva é uma classe especial de mecanorreceptores que processam estimulos que auxiliam na percepção de posição espacial da estruturas corporais e suas posições e interrrelações. A propriocepção orofacial permite a conscientização da posição estatica e dinamica da mandibula em relação à maxila. A importancia dessa sensibilidade está nos reflexos de abetura e fechamento bucal, manutenção da posição postural da manndibula e do espaço funcional livre, posição oclusal (espaço funcional livre) e graduação precisa da força mastigatoria de acordo com as caracteristicas de determinado alimento.
Os reflexos de estiramento e periodontais podem ser considerados os principais mecanismos que fazem o ajuste preciso da atividade dos musculos mastigatorios durante a mastigação. Entretanto, outras fontes de informações sensoriais acessórias originadas dos orgaos tendinosos de golgi e de receptores mecânicos da articulação temporomandibular tambem contribuem no ajuste fino desses movimentos.
A sensibilidade térmica é a nossa habilidade de perceber diferentes temperaturas na região orofacial é determinada por receptores sensoriais capazes de codificar a temperatura e suas variações, sendo coletivamente denominados de termorreceptores. É um importante mecanismo de defesa. Contribui para a identificação de objetos, alem de contribuir com a percepção do sabor dos alimentos introduzidos na boca (a temperatura dos alimentos pode influenciar na modulação de seu sabor). Os testes de vitalidade pulpar aplica um estumulo frio na região vestibular do dente e compara o tempo e intensidade da respota entre um dente afetado e um saudável. No entanto, a resposta a esse teste parece não estar relacionado aos termorreceptores ... 
A capsaicina na pimenta age sobre um canal ionico sensivel à temperatura e proporciona assim uma explicação biológica do porquê a pimenta proporciona uma sensação quente. O mentol gera uma sensação gera uma sensação refrescante por ativar um canal ionico que é ativado por frio.
A sensibilidade dolorosa é a nossa habilidade de processar estimulos que possuem um potencial lesivo ao organismo, que pode envolver uma percepção sensorial, emocional e desagradável que denominamos dor. O CD deve entender as origens e o tratamento correto da dor para não ser influenciado pelo paciente a fazer um procedimento não indicado como uma extração, uma vez que este paciente quer eliminar a dor de qualquer forma. Dores crônicas podem ser tratadas com tratamentos paliativos, de maneira a reduzir a frequencia de ocorrencia da dor e manter o paciente sem dor pelo maior tempo o possivel. A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões. Muitas vezes não há causa que justifique a dor apontada, sendo associada às experiências em si, aliada à mudança de estilo de vida e entre outras situações que desencaideiam a dor. É, portanto, necessário diferenciar dor aguda de dor crônica. A dor aguda é causada por um fator agressivo tecidual identificavel, servindo como resposta protetora. Nessa, logo após a lesão é desencadeada para focar nossa atenção na lesão evidente. A dor crônica é a dor que persiste memo após a ocorrencia de cicatrização, não apresentando função biológica e nem apresentando sinais de origem tecidual da dor. Nesse caso não se pode tratar a dor, mas sim o paciente, ajudando-o a enfrentar a dor e atenuar as crises. Não existe uma maneira muito direta ou unica de tratar uma dor cronica.
No sistema trigeminal o circuito da dor é iniciado com um estimulo de alta intensidade na periferia que forma um potencial de ação para os nucleos trigeminais, talamo e córtex, onde a dor é interpretada (e no tratamento a dor não deve alcançar). O primeiro processo, em condição fisiologica, é denominado transdução de um estimulo iniciado, condução/transduçãodesse sinal, modulação (dor pode ser filtrada – depende do paciente para estimulos inibitorios ou facilitatórios) e finalizando na sensação e percepção final. O primeiro processo inicia-se na periferia pelos ramos trigeminais, que possuem terminais perifericos (receptor) e terminais centrais (comunicam com um segundo neurônio). A transdução é o processo em que um estimulo nocivo de alta intensidade que atua sobre receptores de dor localizados em vários tecidos, levando a despolarização e resultando na geração de impulsos nervosos. É nessa fase em que estimulos são traduzidos em impulsos especificos para fibras de dor. Quem fará isso serão nossos receptores de dor: os nociceptores. A nocicepção é a detecção e subsequente trasmissão de um evento nocivo, composta por nervos aferentes primários com terminais periféricos que são estimulados por injúrias aos tecidos e posteriormente por substancias algiogênicas (mantém a dor independente da injúria), sendo receptores de alto limiar. A dor, de certa forma, pode ser bloqueada de diversas maneiras, bem como o uso de anestésicos que bloqueiam a nocicepção por distanciar o limiar de disparo para dor, tornando o ambiente diferente evitar a entrada de sódio e consequente despolarização, causando a hiperpolarização do neuronio, evitando a transdução de sinal. Ter aplicado a anestesia não significa que os estimulos e lesões não façam estrago, sendo responsáveis pela liberação de substancias que mantém o estimulo de dor, bem como o algiogenico bradicinina, que é capaz de reduzir o limiar sensitivo. As prostaglandinas, em comparação com bradicinina, tem a função de aumentar a sensibilidade, doendo ao toque.
É na administração de antiinflamatórios que as dores algicas podem ser aliviadas, apesar de não ser recomendável, de maneira alguma, o uso indiscriminado desses fármacos. Os corticoides são outros produtos utilizados na redução dos edemas e prostaglandinas. Só se aplica antiinflamatório quando há uma inflamação, evitando as dores inflamatórias apenas. Para alterar a sensação dolorosa crônica é indicado evitar a chegada do estimulo ao cortex ou alterando os moduladores de dor por mudança de estilo de vida.
A transmissão são eventos neurais que transmitem o impulso nervoso para o SNC. Esse impulso, se não bloqueado, gerará uma sensação dolorosa. As fibras aferentes primarias conduzem o impulso nervoso para o SNC após a estimulação de nociceptores. Fibras Adelta são mielinizadas e mais calibrosas, formando uma condução muito rápida, sendo responsável, portanto, pela dor mais localizada, em pontada, bem determinada e rápida. Fibras C não possuem mielina e são mais delgadas, o que gera uma condução lenta, sendo assim responsável pela dor difusa, em queimação e prolongada. Esse impulso será conduzido para a primeira sinapse em terminal central, a principal estação de transmissão e modulação das informações nociceptivas da região orofacial – subnúcleo caudal. As fibras pré-sinapse liberarão substancias que incitam à despolarização do segundo neurônio (Glutamato e Substância-P) – canais de cálcio do botão sináptico se abrem para estimular as vesículas pré-sinapticas. A morfina evita a abertura dos canais de cálcio e permite maior saída de potássio das pós-sinápticas (hiperpolarização). A endorfina tem sua produção estimulada pelo exercicio fisico e quando esfregamos o local da dor. Boa parte dos fármacos contra a dor aumentam o limiar de disparo por tornar a membrana mais negativa. Resumindo, o potencial de ação que é conduzido pelo neuronio promove a abertura de canais de Ca influenciam na liberação de NT na fenda sináptica, assim, nos pós-sinapticos, a abertura quimica dos canais promovem a despolarização da fibra pela entrada de Na, gerando um potencial de ação conduzido pelo axônio. Dessa forma, evitar qualquer um desses pontos é necessário para tratar a dor. A dor cronica não tem tratamento direto, sendo muitas vezes tratadas de maneira paliativa e váriavel de paciente para paciente. 
Na transmissao do segundo neuronio para o terceiro há a modulação de dor por uma atividade neural central que controla e modifica os estimulos dolorosos ascendentes. Quando massageamos o local da dor, as fibras mielinicas sensoriais atingem os nucleos mais rapidamente, estimulando a produção de endorfinas que modulam a dor por hiperpolarizar os neuronios de dor para quando o estimulo doloroso chegar. É um processo que envolve o tronco encefálico e seus núcleos. Pacientes com dor cronica tomam antidepressivos por inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina, mantendo-os mais tempo na sinapse, realizando essa função também para endorfinas, que modulam a dor. O próprio estresse pode incitar à produção de endorfinas para reduzir a dor, bem como qualquer outro mecanismos que culmine em sua produção. No mecanismo ascendente fibras Abeta fazem a inibição de fibras de dor, levando à inibição de sensação dolorosa, pela teoria do portão da dor – a modulação ocorre do primeiro para o segundo neuronio. Portanto, a atividade de fibras mais calibrosas inibem as fibras mais finas. O sistema descedente não depende das fibras ascendentes, sendo geradas por dor e estresse, produzindo dopaminérgicos, noradrenérgicos e serotoninérgicos.
A percepção é o processo final da dor, onde há sua expressão. A mensagem dolorosa chega aos centros superiores e o comportamento e o sofrimento diante da dor se iniciam. Essa percepção e comportamento perante a dor depende do paciente, que deve saber sua participação dentro do tratamento da dor, de maneira a contribuir apropriadamente. A percepção é um fenomeno totalmente subjetivo, que envolve a modulação, experiencia prévia e fatores psicossociais. A modulação pode ser feito por fatores psicologicos excitatórios ou inibitorios, que possibilitam a classificação da dor em uma escala de leve, moderada e intensa (quantificação é dificultada pela qualitativa da dor e não pela quantitativa.