Endodontia II

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Acidentes podem ocorrer em qualquer procedimento e complicações sempre terão, independente da experiencia do dentista, podendo ser 
contornadas com aprimoração da técnica. Complicações anatomicas podem ser calcificação e reabsorção do canal, enquanto acidentes envolvem 
principios técnicos, como acidentes e consequencias de um tratamento inadequado.
A endodontia é composto por etapas técnicas de diagnóstico, abertura coronária e limpeza/preparo biomecanico, medicação intracanal, obturação 
e restauração coronária. Caso as técnicas não sejam utilizadas adequadamente nessas etapas, acidentes podem ocorrer, e complicações se 
desenvolverão.
As causas iatrogenicas e não iatrogenicas serão elucidadas em seguida. As causas iatrogenicas são por culpa da falta de cuidados do cirurgião 
dentista.
As causas iatrogenicas podem estar em todos os passos do tratamento, desde no isolamento (ou falta dele) do campo operatório, na abertura 
coronária por falta de conhecimentos sobre anatomia dentária, na instrumentação onde se pode causar perfurações, acidentes em irrigação com 
extravazamento do liquido irrigador no ápice e em outras regiões, na medicação intracanal, obturação e pós-tratamento. 
Os perigos de não se utililzar o isolamento são maiores que os riscos ao utilizar, visto o perigo de aspiração de instrumentos. Contudo, temos o 
perigo do paciente desenvolver ou possuir alergia ao latex. Nesse caso podemos comprar lençois de borracha de outro material ou adaptar uma 
luva sem latex. Pomadas com antialergico podem evitar o contato do latex com a pele, ou podemos utilizar uma porção de papel toalha para 
impedir o contato da pele com o latex. Mais grave do que utilizar o isolamento é não utilizá-lo, situação em que o paciente pode deglutir ou aspirar 
o instrumento.
O momento de maior insegurança no tratamento é na abertura coronária, visto a necessidade do conhecimento refinado da anatomia dentária e 
sua inclinação no arco, bem como uma analise densa sobre a radiografia. Trepanações e perfurações poderão ocorrer no descuido. Seguir as 
orientações estudadas na aula de anatomia é extremamente necessário.
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A falta de noção de anatomia e análise de radiografia pode atrapalhar na abertura coronária. 
Muitas vezes a calcificação da camera coronária poderá anular a sensação de queda no vazio. A 
presença de coroa protética pode confundir no inclinamento dentário, pois muitas vezes a 
protese corrige a inclinação do dente. A abertura coronária deve ter desgaste suficiente. Muitas 
complicações e acidentes envolvem a abertura insuficiente para acesso ou o desgaste 
acentuado, presença de queda de material restaurador na camera, o que atrapalha na 
instrumentação, fratura de broca, perfuração, prótese intracanal, calcificação e a má formação 
anatomica do dente.
A remoção incompleta do teto da camara pode deixar restos de 
polpa morta nos cornos pulpares e na camara, podendo vir a 
escurecer a coroa pelo incremento dos produtos necroticos.
O desgaste deve ser o suficiente para bom acesso e visualização, e 
o corte excessivo de material coronário pode fragilizar o dente. 
Muitas vezes o dente já tem pouca estrutura em razão da lesão 
cariosa, sendo mais desgastado para acesso aos canais.
Acidentes e Complicações
segunda-feira, 8 de junho de 2020 15:29
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A presença de material próximo à embocadura poderá empurrá-lo 
para dentro dos canais, o que muitas vezes é impossivel de ser 
resgatado.
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A inserção de brocas no canal para tratamento e preparo cervical podem causar a 
fratura do instrumento.
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Devemos tomar cuidado com a inclinação do dente quando este possui uma coroa protética, que pode 
muitas vezes mascarar ou corrigir a inclinação dada pelas raizes. Seguir a inclinação da coroa protética 
induzirá ao erro e perfuração.
O desgaste acentuado para a direção incorreta poderá causar perfurações em estruturas sadias. A 
resolução dos casos é convencional na maioria dos casos, achando o eixo normal do dente e continuar 
tratando, mas pode ser tratamento cirurgico dependendo do nivel e nocividade da perfuração.
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A gravidade e tratamento - prognóstico - dessas perfurações dependerão da localização, 
tempo e tamanho. Quanto a localização, poderá estar em terço apical, medio ou coronal. 
Quanto ao tempo, poderá ser tratado a perfuração imediatamente ou depois da sessão do 
acidente, com maior chance de infecção e portanto, insucesso. O tamanho poderá dar 
uma maior previsibilidade de tratamento, com prognóstico mais sombrio em perfurações 
maiores. Materiais baseados em silicato de calcio (MTA) poderá selar essas perfurações. O 
sealer 26 em consistencia diferente poderá ser utilizado no tratamento e resolução.
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O nivel de calcificação e tamanho da camara pulpar poderá dificultar ou 
ajudar na localização dos canais, podendo facilitar na perfuração. 
Pacientes mais idosos e com extensas restaurações tendem a possuir 
camaras pulpares mais limitadas do que pacientes jovens e com dentes 
sadios.
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As perfurações quando em nível supra-ósseo poderão ser tratadas com obturação 
imediata da perfuração, podendo necessário controlar hemorragia com algodão 
estéril e soro fisiológico - selar com CIV ou resina, seguindo para o tratamento 
convencional e restaurando
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Quando essa perfuração é infra-óssea ou em furca, essa perfuração pode estar sem contaminação ou contaminada. Em perfuração sem contaminação, podemos controlar 
sangramento com soro ou epinefrina, bloquear a embocadura com uma bolinha de algodão ou guta-percha para barrar a passagem do MTA, selando a perfuração com MTA 
ou biodentine e proteger com ionomero de vidro, selando o dente e continuando o tratamento na próxima sessão evitando o deslocamento do MTA. Em condições em que 
há a contaminação, não se pode fazer o selamento imediato, temos que curetar bem a região da contaminação, podendo ampliar essa perfuração com baixa rotação ou 
ultrassom para regularizar as paredes, aplicando a pasta de hidroxido de calcio para atividade antiMO, aplicando material de selamento provisório como o Cotosol. Na 
segunda sessão será necessária a remoção desse material provisório e aplicação do MTA. Na região onde será colocado MTA, deverá ser colocado um material de matriz 
para não extravazar o MTA, principalmente se for região de furca. Esse material de matriz poderá ser esponja de fibrina, sulfato de calcio, hidróxido de calcio.
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A criaçao de degrau e falso canal são iatrogenias durante a instrumentação. Instrumentar incorretamente poderá levar a tres destinos: formação de um degrau raso, que 
poderá tornar-se um falso canal e até uma perfuração se o dentista continuar instrumentando. Os degraus podem ser anatomicos ou iatrogenicos. Os iatrogenicos são 
causados por uso inadequados dos instrumentos (lima tipo K - prodesign M. SMF são mais indicadas para evitar erros; cinemática incorreta), abertura incorreta da coroa 
(interpretação pobre da radiografia), falta de desgaste compensatório, preparo cervical inadequado, irrigação ineficiente junto a bloqueio na região apical. Conforme se 
trabalha com uma lima tipo K dentro do canal, este instrumento tente a tornar-se retilineo, podendo formar um degrau ou desvio no apice, mostrando que quanto mais 
tempo a lima no canal, maior o risco de formar degrau. Com o uso do niquel titanio, a formação de degrau é menor. Em canais curvos também será necessário realizar o 
preparo cervical. 
Para resolver,podemos ultrapassar esse degrau e obturar ou obturar até aquele limite se não se pode ultrapassar pelo risco de perfuração.
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Insistir na instrumentação sobre esse degrau poderá ocasionar a formação de um falso canal. Se continuar nesse teremos uma perfuração. No caso da formação do falso 
canal, a resolução não é muito diferente, alargaremos o canal até o desvio, inserindo uma lima fina e pré-curvada para continuar no canal. Caso não se consiga ultrapassar, 
Desde que foi introduzido no brasil pela angelus, o MTA tem sofrido importantes alterações.
Em caso de formação de degrau, como na imagem ao lado, 
poderá ser feita uma dilatação progressiva do canal até 
próximo ao degrau com uma gates glidden ou um 
instrumento mais calibroso. Utilizando instrumentos finos 
e pré-curvados (Lima K aço inox nova) em movimentos 
curtos de limagem. Com os instrumentos finos e 
précurvados nós reencontramos o luz do canal, seguindo 
para a dilatação do canal radicular com uma lima de maior 
numeração, mantendo-o nessa posição, assentando 
futuramente o cone de guta.
Quando não se faz possivel ultrapassar esse degrau, dilata-
se até o nivel do degrau, prosseguindo para obturação sob 
técnica clássica de assentamento (leva primeiro o cimento, 
depois assenta-se o cone; cimento utilizado é biotolerável 
pela chance de extravazar), proservando após o 
tratamento.
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canal, a resolução não é muito diferente, alargaremos o canal até o desvio, inserindo uma lima fina e pré-curvada para continuar no canal. Caso não se consiga ultrapassar, 
obtura-se até o limite do falso canal.
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Outra iatrogenia conhecida é a ZIP, denominada como o transporte ou desvio do canal, rasgo da raiz. essa condição é muito comum em canais 
curvos, geralmente em terço médio da raiz de molares inferiores, em raízes finas e longas, onde sofrem instrumentação acentuada e cinematica 
incorreta sem pré-curvar o instrumento, onde não há desgaste compensatório adequado.
Esse zip poderá ser interno ou externo.
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O interno é quando ainda ocorre o desvio do canal em seu 
eixo, mas ainda esta dentro da raiz. esse se resolve quando 
colocamos o cone com cimento em sua ponta - obturação 
fica larga na ponta. Ocorre normalmente pelo uso de 
instrumentos manuais rigidos.
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O zip externo ocorre quando o rasgo é capaz de rasgar a raiz, arrombando o forame e 
deformando a anatomia
O tratamento terá 3 tipos
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No tipo 1 poderemos obturar na técnica biológica controlada
Progredindo nesse erro, poderá haver perfuração da raiz, que poderá ter 
um prognóstico aliado ao nível de perfuração, localização, tempo de 
exposição e tamanho. O tratamento sugerido poderá ser conservador ou 
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Progredindo nesse erro, poderá haver perfuração da raiz, que poderá ter 
um prognóstico aliado ao nível de perfuração, localização, tempo de 
exposição e tamanho. O tratamento sugerido poderá ser conservador ou 
cirurgico. O mais conservador dilata até a região do desvio, limando com 
uma lima fina e pré curvada até reencontrar a luz do canal com 
movimentos curtos de limagem, aplicando um curativo de hidroxido de 
calcio em todo canal, aplicando o ultrassom para misturar e espalhar, 
deixando de 15 a 30 dias até remover o curativo, provar o cone e obturar. 
O cone deverá entrar pré-curvado para preencher o canal, podendo ter o 
auxilio do endofrost para manter a guta em curvatura. O assentamento 
do cone é por técnica biologica controlada e obturada pela hibrida de 
Tagger
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O rasgo ocorre na região mesial de molar inferior, em uma zona de 
risco. O uso inadequado da gates glidden e falta de desgaste cervical e 
compensatório e uma sobredilatação, além de uso de técnicas 
regressivas. Muitas vezes observa-se o cone da guta sangrando no 
meio e não na ponta. Isso ocorre bastante por que as paredes sao 
bem finas e a raiz bem achatada. Os localizafores apicais não sao bons.
A solução será reencontrar o trajeto do canal, dilatar o canal (limagem 
anti-curvatura) e colocar hidroxido de calcio, obturando com material 
a base de MTA.
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acidentes e complicações
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As reabsorções dentárias são um conjunto de processos patológicas incidiosos, silenciosos, assintomáticos. Esta é detectada apenas em tomadas radiográficas - podemos observar 
reabsorções internas, externas (lesão e reabsorção apical é a mais comum). As reabsorções externas podem ocorrer ao redor do canal, em terço médio da raiz, sem perfurar as paredes do 
canal, ou outras na porção mais externa proximo do cemento, podendo ser localizada ou generalizada (corroida por traças) e externa cervical. Para que nosso organismo desenvolva a 
reabsorção óssea e dentinária, é necessário que ocorra um processo inflamatório cronico. À medida que a dentina vai sendo reabsorvida, ela é substituida por tecido de granulação, que é 
responsável por cercar e destruir o agressor com fibroblastos e células endoteliais para formar fibras colágenas e vasos sangúineos. Em cirurgias parendodonticas, curetando o periodonto 
apical, removemos o tecido de granulação acumulados em decorrencia de uma infecção. Portanto, essas reabsorções são classificadas como do tipo inflamatório, em que o tecido 
mineralizado é substituido por tecido de granulação. Há casos em que a reabsorção apical é substituida por osso (reabsorção por substituição). Dentes em esfoliação necessitam do 
estimulo do dente permanente a erupcionar para ser reabsorvido, caso tenha-se a agenesia do permanente, esse estimulo nunca existirá, mantendo um decíduo em posição, sendo 
esfoliado tardiamente - esse dente a ser esfoliado entra em reabsorção por substituição por causa da apoptose dos cementoblastos, odontoblastos e restos epiteliais de malassez num 
processo totalmente fisiológico. Patologicamente, um dente pode sofrer essa reabsorção por substituição caso ocorra em dentespermanentes lesionados ou reimplantados tardiamente, 
ocorrendo a anquilose apenas, mas com a manutenção da raiz, ou a propria perda da raiz. O dente anquilosado perde sua articulação, visto que a raiz está unida diretamente ao osso. A 
anquilose é a ante-sala para o desenvolvimento de uma reabsorção por substituição. Portanto, um dente avulsionado deve ser reimplantado mais rapido o possivel, para diminuir o indice de 
anquilose e aumentar o tempo até uma consequente reavsorção por substituição. A reabsorção inflamatória é passivel de tratamento, quando realizamos uma endodontia em dentes com 
necrose pulpar, iniciando um reparo no tecido periapical - reabsorções externas por vestibular ou palatinas podem ser resolvidas baseando-se na permeabilidade dentinária, irrigando com 
EDTA após tratamento de biopulpectomia e aplicação de pasta de hidroxido de calcio impregnante, preparado com águas destilada, solução anestésica ou soro fisiológico, sendo 
interessante como primeiro curativo por ser alcalinizante, sedendo de maneira mais facil os ions de calcio e hidroxilas sobreos tubulos. Após o uso do impregnante, preparamos o com 
veiculos de propilenoglicol, um estabilizante, sendo essemais durável e sede mais lentamente os ions de calcio e hidroxilas.A partir disso, devemos fazer o controle do paciente e observar 
a evolução do paciente - caso não seja resolvida a reabsorção, procedemos à cirurgia. Se o dente apresenta essa reabsorção externa mas já está obturado, devemos desobturá-lo para 
tratar. É importante aplicar iodoformio ou óxido de zinco ( 3 de hidroxido de calcio para 1 de iodoformio ou óxido de zinco),analisando por radiografia a uniformidade da pasta no canal, 
trocando caso comece a surgir falhas.
Reabsorções dentárias 
Reabsorções internas
 a. Perfurantes 
Reabsorções internas que se comunicam com o meio externo (externa pra interna também vale) 
 b. Não perfurantes
Reabsorção externa
a. Cervical 
b Média 
c. Apical 
d. Generalizada
Processo evolutivo das reabsorções internas 
O agente etiológico, agente agressor predominante, é o o trauma. Este provocará um processo 
inflamatório do tecido pulpar, que pode desencadear com o tempo a reabsorção da dentina por morte 
de odontoblastos, que expõe a dentina, material que possui proteínas estranhas ao sistema imunológico 
(antigeno sequestrado). Esse processo inflamatório da polpa se cronifica em decorrencia dos antigenos 
estranhos da dentina, farão com que ocorra diferenciação de células fagocíticas que atacam a dentina 
para reabsorver seu componente mineral. A medida que a dentina é rabsorvida, observamos a formação 
de um tecido de granulação, podendo evoluir para reabosrção de cemento e perfuração de raiz, levando 
á inflamação periodontal.
Processo evolutivo de reabsorções externas
O agente etiológico, o agente agressor, poderá levar à inflamação de ligamento periodontal, que pode 
levar à morte de cementoblastos, que exerce a proteção da superficie da raiz, levando à reabsorção de 
cemento e dentina. Se os restos de malassez morrem concomitantemente aos cementoblastos, 
observamos a formação de osso no local onde perdemos raiz.
Com as reabsorções externas de ápice, o tratamento obturador deve selecionar cones feitos 
especialmente ao canal ou os mais calibrosos o possivel para fixar, pela ausencia de um limite CDC. As 
reabsorções são muito melhores observadas em microscópio, demonstrando reabsorções que 
radiografias não conseguem. Radiografias convencionais conseguem detectar quando há 20% de perda.
Causas 
Necrose pulpar
Traumatismo dental
Bolsa periodontal
Dentes impactados
Clareamento dental
movimentos ortodonticos
Trauma oclusal
Cirurgia parendodontica
Tumores 
Idiopaticas 
Cistos dentigeros são gerados por restos de epitelio de esmalte, que poderão reabsorver raizes de 
dentes vizinhos se entram em contato com estas.
As reabsorções cervicais circundam o canal a partir de sua origem. 
A pasta de iodoformio é utilizada para rastreamento e acompanhamento da situação de reabsorções 
internas.
O tratamento endodontico deverá extirpar a polpa e esvaziar o canal, removendo o tecido de 
granulação que está substituindo a dentina (dependendo do tamanho é impossivel que seja removida 
em apenas uma sessão). O hipoclorito deverá ser utilizado para dissolver matéria organica e matar 
bactéricas e irrigação com soro fisiológico, aplicando a pasta de hidroxido de calcio para rastreamento 
do canal e detecção de tecidos de granulação - a remoção dos tecidos de granulação pode ser feita com 
escovs interdentais, brocas esfericas e curetas.
Em reabsorções perfurantes, o tratamento endodontico envolve também o esvaziamento da área 
reabsorvida e rastreamento com pasta de hidroxido de calcio, renovando a cada 7 a 15 diasaté 
preencher a área de reabsorção, sendo necessário o acompanhamento após preenchimento. O dente 
com tal tratamento é fragilizado, estando sujeito à fratura, o que torna a restauração com pino 
intracanal mais segura.
Em reabsorções externas, o problema não está necessariamente em polpa. Contudo, para acessar essa 
lesão devemos utilizar da permeabilidade dos canais. O tratamento de terço média e generalizada 
precisa da instrumentação do canal e tratamento co EDTA e CA(OH)2 impregnante. Pela reabsorção, não 
será possivel travar cones nem encontrar CDC para estabelecer batente, podendo até extravazar 
conteudo de medicações e irrigações, sendo necessário instrumentar 1mm aquém da área reabsorvida.
Dentes com reabsorção cervical possuem anomalia na junção amelocementária, onde o fim do esmalte 
não encontra o cemento, mantendo a dentina exposta - com o procedimento de clareamento interno, o 
Reabsorções Dentárias 
sexta-feira, 6 de março de 2020 14:00
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não encontra o cemento, mantendo a dentina exposta - com o procedimento de clareamento interno, o 
perborato e agua oxigenada atravessa os tubulos dentinários desprotegidos e atinge o ligamento 
provocando reações inflamatórias que são mantidas por outros fatores, desencadeando um processo 
reabsortivo em dentina exposta. Essa classificação possui 4 classes, onde as duas primeiras são passiveis 
de tratamento, visto sua pouca profundidade.
O tratamento cirurgico é utilizado quando os demais tratamentos menos invasivos não se mostram 
suficientes
reabsorçoes dentarias
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Muitas vezes nosso tratamentos endodonticos não são suficientes e, portanto, temos que recorrer às 
cirurgias parendodonticas
CIRURGIA-PARENDODONTICA
Cirurgias parendodonticas
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CIRURGIA-PARENDODONTICA2
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CIRURGIA-PARENDODONTICA2
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Cada vez mais tem sido comum observar em clínica necroses pulpares sem necessariamente a presença de lesões cariosas. A necrose pulpar em trauma envolve respostas 
biológicas variadas, podendo ser diferente em cada elemento dentário. Existem protocolos de tratamento no website Odontology thraumathology*. Ao traumatizar um 
dente, o não tratamento pode acarretar uma necrose e reabsorção da raiz, visto ao ataque ao antigenos na dentina e bactérias, fazendo com que o espaço de reabsorção 
esteja repleto de bactérias, que chegam à necrose inicialmente por anacorese. Os traumatismos dentários são considerados situações de urgencia, devendo ser 
diagnosticados e tratados no menor tempo o possivel. Em pacientes mais jovens, colocar implantes é desfavorável pela intensa remodelação óssea por crescimento do 
individuo, sendo importante manter pelo menos a raíz, para que não há perda óssea sem esse elemento. 
A prevalencia dos traumatismos dentários irá, no futuro, ultrapassar a carie e doença periodontal, afetando aproximadamente 50% das crianças em idade escolar. A cárie e 
a doença periodontal são fatores controláveis se comparados ao trauma, de origem totalmente acidental 
ANDREASEN - livro sobre traumatismos
Etiologia
Quedas: infância, brincadeiras (46%)✓
Práticas esportivas (5%)✓
Acidentes: com automóveis (3%), bicicletas (31%) e motocicletas✓
Incidencia 
Maior no sexo masculino ✓
Crianças e jovens em idade escolar✓
Maior nos incisivos centrais superiores✓Em pacientes com protrusão maxilar✓
O exito frente aos traumatismos depende do..
Pronto-atendimento✓
Conduta adequada do profissional✓
Conduta adequada dos pais, professores e técnicos - não deixar o periodonto morrer ✓
Campanha de divulgação✓
Capacetes, protetores bucais✓
Adequação do esporte para a faixa etária✓
Fatores determinantes
Força do impacto
Tipo de objeto que incide sobre os dentes
Extensão do impacto
Angulos de incidencia do trauma
Fatores predisponentes
Acentuado overjet
Mordida profunda
Mordida cruzada
Prognatismo mandibular
Espaçamento dentário na região anterior
Diastemas 
Agenesia de incisivos laterais
Baixa inserção gengival
Apinhamento anterior
Atendimento de emergencia
Exame clinico
Anamnese
Dados pessoais: história clinica com queixa principal e detalhes, com informações de saúde importantes ao tratamento
História do trauma 
O tempo decorrido desde o trauma definirá a terapeutica✓
1/3 das crianças são encaminhadas a serviços de saúde no mesmo dia ✓
Tomar conhecimento da natureza do impacto✓
Compara a historia do trauma com os achados fisicos - suspeita de espancamento✓
Traumas anteriores na área✓
Exame minucioso --> diagnóstico preciso --> tratamento apropriado --> prognóstico favorável
No exame clinico temos que realizar o exame facial de fraturas ósseas e lacerações em tecidos moles, bem como exames dentais como avaliação de saúde bucal, extensão da 
fratura, exame radiográfico, grau de mobilidade e grau de deslocamento do segmento radicular, sempre com documentação radiográfica
Sensibilidade aos testes de palpação, percussão e calor/frio - mobilidade em percussão horizontal mostra problemas periodontais.
Exames radiográficos - canais de rapida calcificação interna por trauma devem receber tratamento endodontico de maneira preventiva, visto a rapida calcificação que 
necrosará o tecido pulpar quando avançada, sendo o mais seguro para evitar uma futura proliferação bacteriana. A pulpotomia favorecerá a manutenção da polpa radicular em 
uma exposição pulpar por fratura de coroa e a formação de uma ponte mineralizada na camara que desfavorece o retratamento do canal. Fraturas horizontais nem sempre 
possuem um mau prognostico.
Testes de sensibilidade testam o estado da polpa com temperaturas baixas ou altas. Podemos testar vitalidade com a fluxometria a laser de doppler (feixe de luz disperso por 
eritrócitos em movimento) e Pulso de oximetria (sonda com comprimentos de onda que detecta a quantidade de o2).
É importa
Classificação dos traumatismos dentários
Tecidos dentários 
Tipos de fraturas
Fratura coronária somente em esmalte1.
Fratura coronária de esmalte e dentina sem envolvimento da polpa2.
Fratura coronária de esmalte e dentina com envolvimento da polpa3.
Fratura coronorradicular de esmalte, dentina e cemento sem envolvimento da polpa4.
Fratura coronorradicular de esmalte, dentina e cemento com envolvimento da polpa5.
Fratura coronorradicular de esmalte, cemento e polpa6.
Estruturas de sustentação 
Concussão1.
Subluxação2.
Extrusao3.
Luxação lateral4.
Luxação intrusiva5.
Avulsão6.
Injúrias traumáticas dentárias 
Tratamento multidisciplinar
Cirurgia1.
Dentística2.
Periodontia3.
Endodontia4.
Prótese5.
TRAUMAS EM TECIDOS DENTÁRIOS
Alternativas de tratamento de acordo com a fratura – o que avaliar?
Tipo, extensão, posição e direção da fratura1.
Oclusão e estado de saúde bucal2.
Deslocamento do dente3.
Reação aos testes de sensibilidade4.
Fratura coronária somente em esmalte
Diagnóstico: tamanho da cavidade, grau de erupção, desenvolvimento radicular, presença de fratura•
Trincas de esmalte: observar se há trincas além da fratura•
Controle: observar sensibilidade pulpar após um período de 6-8 semanas•
Tratamento: remoção de margens agudas ou restauração•
Prognóstico: necrose pulpar (0,2-1%), obturação ou reabsorção radicular•
Fratura coronária de esmalte e dentina sem exposição pulpar
80% das fraturas1.
Sensibilidade ao frio e à mastigação2.
Extensão: checar radiografia3.
Traumatismos Dentários
sexta-feira, 13 de março de 2020 14:08
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Extensão: checar radiografia3.
Após 5 anos: necrose pulpar (6%) ou obliteração pulpar (1,5%)4.
Tratamento imediato: forramento com hidróxido de cálcio, adaptação de coroas provisórias, ajuste da oclusão e controle clínico5.
Tratamento definitivo: colagem do fragmento, restauração (faceta, resina)6.
Fratura coronária de esmalte e dentina, com exposição pulpar
Tempo de exposição e extensão da exposição influenciam na vitalidade pulpar -> pulpectomia quando temos raiz formada, mas capeamento pular/pulpotomia 
para raizes incompletas.
O capeamento deve ser feito com aplicação do Ca(OH)2 em pasta, cimento e cobertura com ionomero de vidro.
Condição macroscópica da polpa
Com corpo e consistencia, resistente ao corte, hemorragia abundadnte e cor vermelho vivo mostram um tecido ainda vivo, que necessita pulpotomia por ser 
inflamação reversível, adotando conduta menos conservadora de pulpectomia se o vermelho é menos firme ou vivo, sem vitalidade, mostrando uma inflamação 
irreversivel.
Pulpotomia deve ser iniciada com todos procedimentos padrões antes da abertura coronária, com anestesia e preparo do campo operatório, abrindo a coroa e 
removendo a polpa com cureta, irrigando com soro e aplicando hidroxido de calcio para reparo de dentina, formando uma ponte mineralizada. A pulpectomia só 
é realizada em casos de necrose pulpar. É importante utilizar resinas para mascarar os traços da fratura.
Fratura envolvendo esmalte, dentina, e cemento com exposição pulpar
Dependendo do nível da fratura: remoção do fragmento coronário, extrusão
ortodôntica, extração da raiz, exposição cirúrgica da superfície da fratura (resultam em aumento da coroa clínica). O fragmento é removido, levantamos um 
retalho, tratamos o canal, restauramos em subgengival e colamos.
O tratamento 2 tem remoção de fragmento, levantamento de retalho, osteotomia recuperando o espaço biológico, pulpectomia, restauração ou colageml. Cada 
caso pode direcionar o tratamento, dependendo de urgencias
Diagnóstico:
Deslocamento do fragmento•
Linhas de fraturas•
radiografias•
Podemos colar o fragmento e iniciar o tratamento endodontico, para posteriormente restaurar o dente.
Fratura longitudinal
Reposicionamento e imobilização rígida imediata quando há mobilidade Tratamento endodôntico caso haja necrose•
Trocas de hidróxido de cálcio até desaparecer a lesão•
Extração do fragmento e extrusão ortodôntica•
Remoção do fragmento apical•
Acompanhamento: 1 ano•
“A cicatrizaão ocorre por interposição entre os fragmentos com tecido conjuntivo•
fibroso ou tecido ósseo”. Se for por osso ou tecido de granulação, há o insucesso!
Terço apical e médio: prognóstico favorável•
Terço cervical e vertical: mais crítico = exodontia•
Fraturas horizontais
Podem simples, multiplas e cominutiva
Fratura em coroa apenas colamos fragmento. Fraturas em raíz necessitam de imobilização com splintagem (contenção rígida, mobilizando fortemente para 
formar tecido duro). Fraturas horizontais em terço cervical tem prognósticos ruim pela contaminação do local. Em casos de fraturas em terço médio e apical, 
podemos reposicionar o dente e formar contenção, tratando o canal conforme a condição pulpar. A contenção permitirá a formação de um tecido duro. A 
irregularidade em local de fratura pode dificultar alcance do instrumento endodontico
Cicatrização 
União por tecido mineralizado
Mas também as porções divididas poderão sofrer interposição de tecido ósseo e tecido conjuntivo fibroso, ou tecido de granulação. Porém não poderá ter tecido 
inflamatatório se não a lesão nao reparará. O pior prognóstico é quando tecido inflamatório de granulação se interpõe entre fragmentos
As opções de tratamento envolvem tratamento apenas do fragmento, endodontia completa, cirurgia parendodontica para remover porção periapical, com 
tratamento endodontico do fragmento. A unica opção não aceitável é tratar todo o dente sem a presença de um ápice e forçar uma guta percha sobreo 
periodonto.
Concluindo, 
Fraturas radiculares horizontais em 1/3 medio e apical precisam de união de fragmento e contenção, enquanto as fraturas horizontais e/ou em terço cervical são 
indicados à exodontia.
Traumatismos em tecidos periodontais 
Concussão
Ruptura de poucas fibras•
Clinico - hemorragia sulcular•
Pequeno edema no ligamento que causa sensibilidade a percussão e mastigação •
Sem mobilidade•
Tratamento: alívio de oclusão e acompanhamento•
Radiografia normal•
Subluxação
Rompimento de um pouco mais de fibras•
Pode romper o feixe vasculonervoso•
Clínico: hemorragia sulcular•
Sensibilidade a percussao e mastigação pouco mais acentuada•
Pequena mobilidade•
Pode haver hemorragia pulpar - >alteração de cor•
Ruptura de feixe vasculo nervoso -> necrose•
Radiografia normal•
Tratamento: alívio de oclusão, teste de sensibilidade em longo prazo (2 meses para confirmar resposta do paciente quanto a sensibilidade), teste de sensibilidade imediato 
(ajuda a nortear o tratamento)
•
Acompanhamento: necrose não é frequente - teste de sensibilidade não é confiavel nos primerios meses•
Fatores de erro em testes de sensibilidade: compressão do feixe vásculo-
nervoso, edema localizado, rompimento das fibras do ligamento periodontal
Extrusão
Ruptura variável das fibras, dente não sai totalmente do alveolo, mas há ruptura do feixe vasculo nervoso•
Se tem um dente que não terminou totalmente sua formação temos um forame aberto que pode vir a auxiliar a revascularização caso haja imobilização do elemento dentário, 
mas se o ápice está completo, há uma maior chance de necrose dessa polpa, havendo uma pequena chance se o reposicionamento for imediato
•
Sangramento, mobiliade e dor ao toque, com edema de fundo de vestibulo e alteração de cor•
Radiografia: desnível oclusal, espaço apical alveolar vazio•
Avaliação
Teste de sensibilidade após três semanas, 1 mês •
Melhor esperar 2 meses •
Mas o paciente tem que voltar geralmente a cada semana porque pode ter algumas complicações, dor •
Acompanhamento radiográfico por 5 anos para deitar pulpar e reabsorções que podem acontecer a longo prazo •
Ruptura do feixe vasculo nervoso: estágio do desenvolvimento radicular e quanto o dente foi extruido•
Aspecto clinico de necrose•
Tratamento: anestesia, reposicionamento com leve pressão (apenas se não tiver formado um coágulo ainda), intrusão ortodôntica lenta (se houver coágulo), contenção 
semirrígida (contenção rigida precisava de muito mais tempo - 3 meses - , nesse teremos uma imobilização parcial para formar tecido mole, precisamos dessa ligeira 
mobilidade adequada para neoformação de fibras) por 7-10 dias ou 2 semanas/3 semanas
•
Necrose: 55-98% de chance - ápice completo•
Acompanhamento radiográfico por 5 anos p/ detectar necrose pulpar e reabsorções•
Para formar tecido duro precisamos de tempo e uma contenção rígida, e por isso na fratura horizontal vamos usar essa. Aqui não precisa formar tecido duro, por isso vamos 
fazer uma contenção semi rígida, queremos reorganizar tecido mole, periodonto e não precisa de tanto tempo para neoformar . No alvéolo temos uma articulação do tipo 
gonfose, ela existe para amortecer durante a mastigação e esse amortecimento é saudável para que tenha a formação de novas fibras. Se for uma contenção rígida ele não vai 
deixar formar essas fibras e vai acabar anquilosando, a semi rígida simula a gonfose e deixa as fibras se reorganizarem
•
Luxação lateral
Distensão de algumas áreas, compressão de outras, quando é movimentado para os lados com força. Pode ser acompanhada de extrusão, fratura ou intrusão•
Dente em outra posição com mobilidade, fratura alveolar•
Mobilidade presente, Fratura alveolar e Dente em outra posição•
Radiografia: espaço periodontal maior•
Normalmente se rompe o feixe vásculo-nervoso - a polpa vai necrosar!•
Verificar necrose precocemente evita reabsorção inflamatória - a presença de células inflamatórias e tecido necrotico pode induzir à reabsorção, com a presença de clastos; 
sempre que temos um periodonto comprimido, teremos a reabsorção dentinária externa; portanto o tratamento do canal se faz necessário para freiar a reabsorção por 
substituição
•
E se tiver fratura de tábua óssea? Temos que reposicionar a tábua óssea e vamos fazer uma contenção rígida porque queremos neoformar tecido duro para colar as partes do 
osso Se tivéssemos que colocar também: uma contenção semi rígida para neoformar a gonfose, teríamos que escolher a contensão rígida porque temos que tratar primeiro o 
osso  Nesse caso o periodonto seria anquilosado, teria uma reabsorção por substituição, os clastos iriam remover a dentina e iria colocar osso no lug
•
Tratamento: anestesia, reposicionamento com leve pressão, intrusão ortodôntica•
 lenta (se coágulo), contenção semirrígida por 2-3 semanas. Sehouver fratura da tabua óssea, fazemos contenção rígia por 6 a 8 semanas
Acompanhamento - complicações imediatas: necrose•
 tardias: necrose, obliteração de canais, reabsorções (esmagamento e compressões as iniciam
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 tardias: necrose, obliteração de canais, reabsorções (esmagamento e compressões as iniciam
Intrusão
O mais crítico - todas as fibras e células e feixe vasculonervoso são esmagadas, comprimidas•
Esmagamento de células do ligamento periodontal (todas morrem, gerando reabsorção) e feixe vásculo-nervoso•
Não há mobilidade nem dor à percussão; mov. Imperceptivel até desaparecimento no alveolo•
Acompanhamento radiográfico por mais de 5 anos•
Raiz incompleta: tracionamento ou esperar erupção ( fratura de ápices )•
Raiz completa: tracionamento ortodôntico, cirúrgico ou esperar erupção, gengivectomia e endodontia•
Em raizes incompletas há chances maiores de calcificação ou sobrevivencia da polpa, enquanto que em apices fechados há grande chance de uma necrose•
Contenção é a imobilização dos dentes luxados após seu reposicionamento mantém estes em posição em determinado tempo pra reinserção e regeneração das fibras 
rompidas - não deve causar danos aos tecidos moles, ser de fácil higienização, ser de razoável estética, não interferir na oclusão, permitir testes de sensibilidade pulpar, 
permitir procedimentos endodonticos e ser de fácil execução
•
Contenção rígida ou semirrígida?•
A contenção tem por objetivo manter os dentes imobilizados quando da sua
necessidade após traumatismos, principalmente para reestabelecer as fibras do ligamento
periodontal danificadas.
Geralmente as semirrígidas possuem a finalidade de permitir que os dentes
traumatizados tenham alguma mobilidade, que durante o ato mastigatório irá funcionar como
estímulo à formação de novos vasos e prevenir a anquilose
As rígidas são utilizadas quando ocorre um envolvimento de fratura de osso
Ao confeccioná-las o C.D. tem que se preocupar além dos dentes que estarão
envolvidos, com a fácil higienização, não machucar a gengiva e outros tecidos da boca do
paciente, ser estética, não intervir na oclusão do paciente...
Fios mais finos e materiais mais flexiveis fazem retenções semirrigidas, materiais mais calibrosos e firmes fazem contenções rigidas - as rigidas são feitas com fios ortodonticos 
mais calibrosos e com retenções em resina, enquanto os semirrigidos são feitos com fios ortodonticos mais finos, materiais comercialmente direcionados à contenção ou o 
nylon
Avulsão
Comum em rizogenese incompleta, com imaturidade do ligamento periodontals•
Para o tratamento devemos observar se há cárie, doença periodontal, tratamento ortodôntico, período fora do•
Alvéolo, cavidade alveolar sem fraturas, como o dente foi armazenado fora do alveolo e o diametro do ápice
30 minutos fora do alvéolo: 20% do ligamento periodontal destruído•
60 minutos fora do alvéolo: 60% do ligamento periodontal destruído•
Melhor meio de transporte: leite desnatado gelado, seguido do leite integral e HBSS, com outros meios intermediários em que o elemento dentário durará pelo menos 3 horas, 
como o própolis, água de coco,clara de ovo e o produto "save a tooth". O produto de pior resultado é a agua de torneira, visto sua osmolaridade que pode destruir as celulas. 
Os meios devem conservar pH, osmolaridade e metabolismo do LP, e por essa razão a agua de torneira não serve, por ser hipotonica - soluções isotonicas farão o serviço. Saliva 
é um ótimo meio se você não considerar a contaminação bacteriana pela saliva, sendo compensada pelo tratamento antibiótico. A saliva poderá manter a vitalidade das células 
por 20 minutos, pelo volume de sais e proteinas que mantém as células vivas. Para contornar a contaminação, irrigamos o dente com soro antes de reimplantar. O leite tem 
osmolaridade e pH compativeis ao LP, além de possuir nutrientes que mantém a vitalidade dos cementoblastos por 6h. A solução salina balanceada de Hanks e viaspan poderá 
extender o periodo de vitalidade.
•
A conduta clinica para reimplante baseia-se no tempo após a avulsão do dente. Primeiramente, não se toca na raiz do dente ao manuseá-lo, lavando com soro fisiológio e água 
para remover detritos; devemos avaliar se o dente está sendo inserido na posição correta. Com a gaze seguramos a coroa do dente e inserimos no alveolo cuidadosamente e 
mantém-se por alguns minutos até acomodação.
Após os primeiro 15 minutos já formou um coágulo, então armazenamos o dente no leite desnatado gelado - se passou das 6 horas no leite ou 2h seco, devemos raspar o 
conteudo necrotico do ligamento - camada inorganica pode ser removida com acido citrico.
O coágulo promoverá quimiotaxia para monócitos. Além disso dificulta o contato das fibras do alveolo e irrigação sanguinea via osso, sendo necessário remover esse coágulo 
irrigando, aspirando e curetando; remodelações ósseas com instrumento rombo são necessárias caso haja compressão óssea ou fratura alveolar.
A contenção semirrigida terá uma duração de 2 a 3 semanas, com remoção total da resina que segura a contenção após 4 meses, visto que o calor da alta rotação poderá 
interferir no reparo do periodonto. Devemos evitar o uso de grampos ao tratar endodonticamente, visto a pressão exercida por esse que pode extruir ou avulsionar esse dente 
novamente. Por motivos de reduzir ou evitar a reabsorção inflamatória e diminuir a anquilose, prescrevemos terapia antibiótica de 7 dias.
É possivel que haja a revascularização pulpar caso tenha um forame aberto de 1 a 3mm, e que o dente tenha um tempo extraalveolar por 45 minutos. O meio de transporte 
adequado para o dente é o leite ou o liquido de Hanks. A revascularização também depende do reposicionamento perfeito. A sensibilidade poderá se manter negativa por até 6 
meses após implantação. O acompanhamento radiografico será necessário para verificar a continuidade da rizogenese, áreas de reabsorção, lesões e mineralizações.
Na endodontia do reimplante, devemos observar sinais como cor do dente, respostas da percussão, mobilidade e edema apical. O tratamento endodontico deverá ser realizado 
a partir da 2ª semana. Se o periodo extraalveolar for longo, podemos tratar o dente na mão mesmo. O dente deverá ser preenchido com pasta de hidróxido de calcio por 2 
semanas a 1 mes, com trocas periodicas em caso de rizogenese incompleta.
Nesse caso, deveremos acompanhar o paciente por 10 anos - controle mensal nos primeiros 2 anos, entre o terceiro e quinto ano o acompanhamento é semestral e a partir do 
6 ao decimo ano o acompanhamento é anual.
A antibioóticoterapia é recomendada para lesões muito contaminadas, limpeza tardia da ferida (mais que 24 horas), quando há a necessidade de redução cirurgica de fraturas 
ósseas e em casos de debilidade sistemica ou comprometimento imunológico.
Traumas em decíduos são 100% necrose pulpar. A lesão periapical pode afetar o permanente subjacente, causando hipoplasia do esmalte, dilaceração coronária ou radicular, 
erupção ectópica ou não erupção. Recomenda-se a extração do dente ou endodontia com material reabsorvivel. O reimplante pode contraindicado pelo risco de anquilose, 
reabsorção e disturbio na erupção do permanente.
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Estamos acostumados com a ideia e prática de tratamento endodontico em dentes unirradiculares de raiz completa. Contudo, há situações em que o dente não 
completou a formação de sua raiz, alterando a conformação do canal, que é mais calibroso em apical e tem paredes mais finas. É importante entender as 
condições apresentadas em clínica e as alternativas de tratamento e reabilitação funcional e estética – há procedimentos de apicificação, completar um ápice 
com um tampão; é uma alternativa não muito favoravel em razão do dentes ser muito curto e de paredes finas, sendo necessário tratar para terminar a 
formação de seu ápice em comprimento e espessura de paredes do conduto.
Em tratamento comum temos o CDC como limite de tratamento, mas com ápice incompleto não 
tempos essa limitação, bem como há situações onde o ápice é expulsivo e aberto, não permitindo 
nem o travamento de cone de guta-percha. . 
Esses dentes, radiograficamente, tem um 
extremo apical que não atinge o estagio 10 
de NOLLA, e histologicamente é visto que 
não apresenta a dentina radicular coberta 
totalmente por cemento. Sempre que temos 
um estagio de 8 para cima podemos fazer 
um tampão e induzir à apice-genese e sendo 
necessário manter a polpa viva quando em 
pulpite reversivel. Em estágio 7, quando há 
necrose, não é possivel que a raiz termine de 
crescer
Anatomicamente, esses dentes possuem raizes 
curtas, paredes radiculares finas e frageis, abertura 
apical de diametro maior que o diametro do canal 
radicular e fragilidade para instalação de nucleos. A 
formação radicular se forma devido à bainha epitelial 
de hertwig, com inicio apos a formação coronaria do 
germe – os epitelios internos e externos de esmalte 
formam a bainha epitelial de hertwig, dando inicio á 
formação da porção radicular; a bainha produz fatores 
de crescimento para a papila dentária, que possui 
células ectomesenquimais (tronco) que se diferenciam 
em odontoblastos que começam a depositar dentina e 
dar continuidade à formação radicular; se algum fator 
externo parar o fator estimulante da bainha, a raiz não 
poderá se formar completamente. 
Clinicamente, é importante que façamos um diagnostico para esses 
dentes, se estes possuem vitalidade pulpar que pede uma 
biopulpectomia (conservador) ou se possui necrose pulpar, 
necessitando uma necropulpectomia. Para essa polpa ser vital, ela 
precisa estar pelo menos em estado de pulpite reversivel, onde temos 
sintomas de dor e sensibilidade ao frio e calor, que desaparece 
imediatamente após a remoção do estimulo – dor localizada. Quando 
falamos em pulpite irreversivel, temos uma necessidade de um 
tratamento endodontico mais radical, visto o estado de inflamação que 
se encontra. Nessa, a dor é espontanea, difusa e continua, não 
cessando por analgesicos ou antiinflamatorios. O frio é capaz de aliviá-
lo, e o calor o exacerba. Quando há necrose, a polpa morreu ('E's a 
stiff! Bereft of life, 'e rests in peace! ceased to be, breath his last, died 
E's kicked the bucket, 'e's shuffled off 'is mortal coil, run down the 
curtain and joined the bleedin' choir invisible!! It’s an Ex-Pulp), com dor 
ausente ao estimulo de frio e calor, não há sensibilidade ao teste de 
cavidade, não há fluxo sanguineo na polpa (não sangra) e pode haver 
sensibilidade dolorosa espontanea. Em caso de polpa viva, o ideal é 
que nosso tratamento permita a apicigenese: formação fisiológica e 
histológica normal do ápice e raiz dental.
Sempre que temos um caso de pulpite reversivel, buscamos um tratamento conservador, 
que envolve curetagem e proteção pulpar direta ou até pulpotomia. O tratamento 
conservador tem a finalidade de criar uma barreira dentinária, mantendo a vitalidade 
pulpar e a bainha de hertwig que ajuda a terminar a rizogenese, promovendo a formação 
do ápice. 
A curetagem pulpar ou proteção pulpar direta é capaz de remover o agente agressor que 
compromete a saúde pulpar. Há vezes em queuma pequena porção de polpa é exposta 
após a curetagem, sendo necessário abrir essa exposição e remover uma porção 
superficial de polpa inflamada e aplicar material estimulante (proteção pulpar direta), 
lavando com agua de cal e aplicando esse material que estimule a formação de dentina 
(pó ou pasta de hidróxido de calcio) – será aplicado o pó apenas sobre a abertura, pois 
este provoca uma pequena necrose superficial. Acima do pó se aplica o cimento de 
hidroxido de calcio e CIV por cima deste. Um tecido sadio apresenta um sangramento 
vermelho vivo, enquanto o processo de necrose e liquefação produz um sangramento 
claro, amarelado. O hidróxido de calcio libera calcio que se liga com o gás carbonico do 
ambiente e cria a calcita (MTA é alternativa). O pó de MTA com água e fluido tecidual 
formará o hidroxido de calcio, que formará os mesmos cristais de calcita, mas com maior 
resistencia., formando uma importante barreira mecanica quando aplicado (mais 
resistente que o hidroxido de calcio, contudo muito mais caro). O uso de MTA provoca a 
formação de uma dentina mais espessa e organizada se comparada com o hidroxido de 
calcio, que causa uma necrose superficial, que é menor no MTA. O óxido de zinco + 
eugenol não pode ser usado. Na curetagem pulpar, os aspectos favoraveis é o sangue de 
cor vermelho vivo e fácil hemostasia após a curetagem, enquanto o aspectos 
desfavoraveis envolvem o sangramento ausente, com sangue ralo e com pouca vida.
Tratamento endodontico em dentes de rizogenese 
incompleta
segunda-feira, 20 de abril de 2020 17:26
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https://genius.com/Monty-python-dead-parrot-sketch-annotated#note-3259720
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A pulpotomia é realizada quando a lesão cariosa é muito extensa, ou quando a curetagem apresenta uma polpa em processo de liquefação – deverá manter a 
polpa radicular praticamente intacta. Em estagio de NOLLA 7 para 8, fazemos a pulpotomia para dar continuidade para a ápicigenese.
Há dois tipos de técnica para a pulpotomia: imediata e mediata; a primeira em sessão única e a segunda em duas sessões, comprovado pela literatura como 
mais favoravel. 
A mediata, por começar em polpa vital, deverá ser iniciada com 
uma anestesia (não pode ser dentro da polpa para não haver 
isquemia), seguindo para abertura coronária e isolamento 
absoluto, irrigação com soro fisiológico e agua de cal 
(hemostática – controla o sangramento), amputação da polpa 
coronária (manual, com curetagens que permitam sentir a 
consistencia do tecido), aplicação de curativo de otosporin (ou 
maxitrol) por 48h para ajudar a evitar a contaminação e auxiliar 
na desinflamação do tecido, aplicado com uma bolinha de 
algodão esteril e selamento, evitando contaminação e necrose 
pulpar (fazer alivio oclusal para evitar incomodo). Na segunda 
sessão de uma pulpotomia mediata fazemos o isolamento 
absoluto, removemos o curativo, fazemos teste de vitalidade (por 
isso não anestesiamos a polpa) com um material macio, seja 
cone de papel ou de guta-percha para obsrvar sangramento e 
vitalidade; colocação do hidroxido de calcio em pó ou pasta, 
colocação de cimento a base de hidroxido de calcio e base 
protetora para restauração e restauração, fazemos uma 
radiografia interproximal para melhor obsrvar a formação da 
barreira dentinária após colocação do cimento, e utilizando uma 
periapical para observar a progressão do apice.
A pulpotomia imediata, feita em uma sessão, possui uma 
sequencia semelhante, mas em uma sessão com aplicação de 
otosporin por 15 minutos. Os aspectos favoraveis para tal é uma 
polpa consistente, com certa resistencia à cureta, sendo 
desfavoravel quando a polpa não tem consistencia, que se 
desgarra facilmente, se liquefazendo. O unico problema da 
pulpotomia é o canal se atresiando pela mais rapida deposição 
de dentina.
Quando temos uma pulpite irreversivel ou necrose, podemos fazer um tratamento mais radical. Estes podem ser a apicificação ou revascularização pulpar.
A apificação é um tratamento endodontico radical que tem finalidade induzir o fechamento do ápice radicular por meio de um tecido mineralizado ou com uma 
barreira artificial. Esse procedimento é indicado para dentes em necrose pulpar, pulpite aguda irreversivel e dentes sem possibilidade de pulpotomia. O tecido 
apical pode ser reorganizado a ponto que trocas sucessivas de hidroxido de calcio permitem a formação de um tampão – o problema é que as paredes se 
mantém fina e raiz curta, dificultando seu prognóstico, apesar do beneficio de uma obturação satisfatória. Teremos problemas em instrumentação, visto a 
amplitude desse canal, sendo necessário irrigar bastante. Temos então duas técnicas: Mediata e imediata. A mediata tem sequencia técnica convencional, 
com abertura coronária, preparo biomecanico (bem dificil de travar algum instrumento, sendo necessário o movimento de limagem simples para remover as 
sujidades, dependendo da solução irrigadora para limpar alguns pontos importantes), curativo de demora com pasta de hidroxido de calcio, selamento 
provisório, troca de hidroxido de calcio a cada 45 dias, obturação do canal e restauração do dente. O uso do hipoclorito deve ser medido, usando a 
concentração de 1%, de modo a evitar o extravasamento, além de ter a canula a 3mm do comprimento de trabalho, inundando com cuidado, aspirando e 
 Página 58 de Endodontia II 
concentração de 1%, de modo a evitar o extravasamento, além de ter a canula a 3mm do comprimento de trabalho, inundando com cuidado, aspirando e 
continuando com o uso do soro abundante. São meses de tratamento e troca de medicação para formação desse ápice – é dificil do paciente manter presença 
acídua por tanto tempo, além disso o uso da pasta no canal pode ressecar o dente. 
A sequencia de apicificação imediata envolve a aplicação do curativo 
de demora por 15 dias (pasta de hidroxido de calcio), selamento 
provisório, remoção de curativo, realização de tampão com ca(OH)2 ou 
MTA – serve como um apóio à guta percha nos casos de canais sem 
degrau apical ou com rizogenese incompleta, servindo de anteparo, 
evitando muitas vezes o extravasamento de material obturador. Depois 
de verificar radiografias e curativo de demora, o removemos e 
confeccionamos o tampão, com a deposição de hidroxido de calcio lá 
no apice – a prova do cone e obturação do canal será feita com uma 
porçao de 5mm de hidroxido de calcio no apice. Com a remoção do 
curativo de hidroxido de calcio, podemos fazer o tampao de mta, 
aplicando uma bolinha de algodão de MTA por 48h (podemos obturar 
no mesmo momento ao invez de esperar esse tempo). É recomendado 
colocar uma camada fina de hidroxido de calcio antes de fazer o 
tampão de MTA, em razão de sua rigidez. O MTA é acomodado com 
pressão suave de um cone de papel. O ideal é a imediata, visto que a 
mediata deixa o dente fragilizado.
A regeneração pulpar ou revascularização pulpar é o tratamento alternativo à 
apicificação que visa direcionar a continuidade da formação radicular, por meio 
da indução de um coagulo rico em celulas multipotentes no interior do canal 
radicular, induzindo a deposição de um tecido mineralizado no apice e a 
formação da raiz. Acredita-se que com a descontaminação do canal, o estimulo 
da papila dentária na porção apical pode gerar um sangramento e formação de 
coagulo, que recoberto com MTA será induzido à revascularização e ganho de 
espessura de parede e comprimento da raiz, visto o estimulo à angiogenese e 
processos inflamatórios e quimitáticos. É claro que ainda existem algumas 
duvidas quanto à técnica, mas mesmo assim funciona. A medicação intracanal 
deve ser feita para auxiliar na descontaminação com hidroxido de calcio com 
pasta tri-antibiótica – pode causar pigmentação da coroa dentária, por isso se 
usa mais a pasta de hidroxido de calcio.Deve ser feito o tratamento com 
hipoclorito a 1,5%, com medicação com hidroxido de calcio oou pasta 
tri/biantibiótica, EDTA 17%, mepivacaina sem vaso constrição (porque 
precisamos provocar um sangramento. O tampão com MTA deverá ser mais 
cervical para ganhar mais espessura. Com a formação do coagulo proximo a 
cervical, fazemos uma pequena compressão desse coagulo que será recoberto 
pelo MTA
 Página 59 de Endodontia II 
Quando os primeiros instrumentos mecanizados na endodontia foram desenvolvidos, sua utilização não era muito comum pela incid encia de fraturas. Com o tempo e as 
pesquisas foi constatado que o problema era a liga utilizada, e não o instrumento mecanizado - aço inoxidável é muito rigido e é causador dessas perfurações e fraturas; o Ni-
Ti é a liga mais comumente utilizada para os instrumentos mecanizados. A primeira especialidade que utilizou o Ni -Ti foi a ortodontia, desenvolvendo fios de Ni-Ti. Em 1988, 
foi proposto o uso de um instrumento de ni ti em instrumento manual, visto sua flexibilidade e memória elástica. Foi em 1992 que max spadden aplicou o NiTi para 
instrumentos mecanicos para tratamento de canais curvos.
Com esses avanços que se alcançou a evolução das ligas metálicas na endodontia mecanizada.
O niquel titanio pode apresentar 3 estruturas moleculares em sua composição. A fase austenistica é a fase cristalina de corpo centrado. A fase R é uma fase romboidal, onde 
observamos um modulo de elasticidade menor e consequentemente possui essa fase mais achatada. A fase martensitica, de estrutu ra monoclínica, que em niquel titanio em 
baixa temperatura conseguimos transformar cristais austenisticos e martensiticos, sendo possivel controlar a forma (passivel de deformação), pré-curvando.
Screen clipping taken: 09/06/2020 11:24
O níquel titanio (55% Ni 45% Ti) apresenta alta flexibilidade, memória elástica, resistencia à deformação plástica e resistên cia à fratura. A deformação elástica é toda 
deformação que está dentro do limite de elasticidade do material, sendo uma alteração reversivel. A deformação permanente é a deformação plástica, de maneira que o 
materia não pode retornar ao estado original.
Screen clipping taken: 09/06/2020 11:38
Em NiTi quando há essa deformação, podemos reverter com a temperatura. No NiTi precisa de uma tensão muito maior para deforma r plasticamente, se comparado com o 
aço inoxidável.
Com os tratamentos térmicos buscou-se evoluções nessa liga. A mudança de fase entre austenistica e martensitica pode ocorrer por tensão, mas também poderá ser f eita por 
tratamento térmico, conforme aquecimento e resfriamento dessa liga. Se eu tenho uma liga NiTi na fase austenistica, podemos a quecer até uma certa temperatura e resfriar, 
mudando os cristais de sua estrutura e obter cristais na fase R e martensita. Se eu tenho os cristais em fase austenita, poss uimos a memoria de forma, se tratamos os critais 
para obter fase R, podemos fabricar o instrumento por torção. Ao tratar para fase martensita, podemos obter superelasticidade mas também controlar memória de forma, 
nos permitindo pré-curvar o instrumento
Principios de instrumentação mecanizada
terça-feira, 9 de junho de 2020 11:11
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Agregado a isso, na liga, no tratamento térmico em que obteremos mais cristais na fase martensitica, dependendo das variações da temperatura sobre a liga formaremos uma 
camada de óxido de titanio. Dependendo da espessura dessa camada, obteremos uma coloração diferente.
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A liga na fase CM terá uma temperatura denominada austenistica final (temperatura de transformação), em que retornará a sua f orma original caso aquecido, com conversão 
da martensitica em austenistica. Com esse principio de tratamento em temperatura desenvolveu-se diferentes ligas. A primeira que surgiu foi a não tratada, sendo composta 
100% de austenita, com 20°C ou 25°C como temperatura de transformação. A liga M-wire tem 90% de liga autenistica e 10% em fase R martensita, com uma temperatura de 
transformação de 50 °C - quanto mais próximo de 50°C, mais critais austenisticos, reduzindo flexibilidade; como é mais austenita, se pré -curvarmos o instrumento ele volta pra 
conformação original. Os instrumentos R-phase são fabricados na fase R, comercializado nos instrumentais K3XF (usinados em fase R), TF adaptive/Twist -file (fabricados por 
torção). Os instrumentos são apenas fabricados em fase R, sofrendo um tratamento térmico para retornar á austenistica ou mart ensitica.
A liga CM (control-memory) é 90% martensita e 10% austenita e fase R, o inverso da M-wire, sendo possivel pré-curvar e controlar memória, são instrumentos que muitas 
vezes eu retiro e canal e deformo, com temperatura de transformação entre 40°C e 50°C. Pelo caráter da martensita, o instrume nto sofrerá pseudo-deformações, retornando 
ao seu formato original caso aquecido, diferente da M-wire ou não tratada. A Liga EDM é como a anterior, porém é confeccionada por usinagem elétrica/descarga elétrica.
A Max-wire será o inverso, onde em uma temperatura de 20°C estará martensitica e subindo a temperatura para 35°C será austenistica - entra no canal reta, expandindo 
dentro do canal dentario pela temperatura.
A descarga elétrica usinagem elétrica) aplicada sobre a liga CM poderá confeccionar a parte ativa desse instrumento, visto qu e fundirá e evaporará parte da liga, dando uma 
caracteristica craquelada, e dessa forma, teremos uma liga mais resistente à fadiga ciclica.
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Um dos fatores que interferem na flexibilidade do instrumento é a liga - CM e EDM mais resistentes à fadiga. Outro fator que interfere na flexibilidade do instrumento é o 
núcleo deste, que poderá ser cônico ou cilindrico. Em instrumentos de núcleo cilindrico, o canal helicoidal (entre as laminas cortantes) vai se tornando mais profundo, 
promovendo maior escape de dentina e entulhando menos dentina dentro do canal. Nucleos conicos terão canais helicoidais mais rasos durante toda a parte ativa. Além de 
possuir um maior escape de dentina, um instrumento de nucleo cilindrico terá menor massa metálica no nucleo central, sendo ma is flexiveis, com maior resistencia à fratura 
por flexão (cuidado com as forças de distorção, com o torque). Portanto, o diametro e conicidade são outros fatores que inter ferem na flexibilidade do instrumento -
conicidade mais interfere; instrumentos mais conicos são menos flexiveis (conicidade .06 é menos flexivel que um de conicidad e .01). 
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Além das cinemáticas manuais já conhecidas, os instrumentos mecanizados apresentam suas movimentações. Como por exemplo, temo s os instrumentos em rotação 
contínua no sentido horário ou anti-horário. Reciprocrantes mostram rotação alternada assimétrica, com grande rotação pra horário e pequena para anti -horario, se é um 
instrumento que corta no sentido horário. Um oscilatório é um movimento que angulo para horário e anti -horário com simetria, com mesmo angulo para dois lados. O ATC 
(adaptive torque control) é hibrido, descendo em rotação contínua, chegando em pontos que a resistencia de dentina é maior qu e o torque selecionado no equipamento, 
começando a reciprocar nessa região. O OGP e OTR são movimentos especificos da Tri auto ZX da J morita - o OGP (optimum glide path) será utilizado para exploração do 
canal e alargamento da porção apical, com movimentos de 90° - 90° ou 180°-180°; o OTR é bem semelhante ao ATC, descendo em rotação continua, mudando ao encontrar 
uma resistencia torcional da dentina, mudando para uma rotação alternada de 270°-90°
Nos sistemas rotatórios de instrumentação, teremos instrumentos em rotação contínua e rotação alternada
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Em termos de segurança, devemos usar o reciprocante em um momento inicial de preparo em canais atrésicos com oGlide path e a inda preparar aquele canal 
com instrumentos 25.08 (instrumentos de diametro 25). Foi constatado que o movimento reciprocante melhora a resistencia á fad iga cíclica, visto que em canais 
atrésicos há uma maior resistencia torcional. Se o canal for curvo, o uso do oscilatório trará tanto a resistencia à fadiga c iclica e torcional. Após obter um canal 
um pouco mais largo, pode-se usar a rotação continua para alargar visto o corte mais rápido de dentina.
Sobre o método, são necessárias algumas orientações básicas. Primeiramente, toques leves são exigidos, sem pressionar o instr umento no canal. Se pressionar o 
stress torcional é maior e o risco de fratura é maior, com toques leves apicais e pincelando contra as paredes. 
Outro fator importante é a lubrificação e irrigação do canal, preenchendo com hipoclorito entre cada instrumentação. Além dis so, devemos evitar o acumulo de 
dentina entre as lâminas, limpando sempre que possivel. O instrumetnos deve permanecer no canal por poucos segundos para evit ar a fadiga e risco de fratura. 
Instrumentos travados no canal devem ser removidos com rotação no sentido antihorário.
Devemos evitar entrar com o instrumento em áreas de achatamento, canais amplos e largos devem ser instrumentados em todas as superficies. Áreas de grande 
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Devemos evitar entrar com o instrumento em áreas de achatamento, canais amplos e largos devem ser instrumentados em todas as superficies. Áreas de grande 
constricção podem quebrar o instrumento. Instrumentos travados devem ser analisados quando a deformação - ligas não tratadas, M-wire e R-phase não voltam 
ao normal ao se aquecer, CM e EDM voltam ao normal ao serem aquecidos.
Para minimizar fraturas, trataremos de coroa a ápice, preparando inicialmente o primeiro 1/3 cervical, gerando menos tensão t orcional. Tratar nessa sequencia 
removerá as projeções de dentina que podem causar desvios no tratamento. Antes de entrar com o mecanizado utilizamos a explor ação manual, com uma lima 3 
milimetros do comprimento aparente, com limas 10 ou 15. Então, ao entrar com o mecanizado, instrumentos menores ao da lima ma nual são empregados caso 
haja muita resistencia ao instrumento introduzido. Não podemos forçar, se o instrumento está travado, escolhemos um menor. Po rtanto, limas 10 e 15 sempre 
devem preceder os instrumentos rotatórios ou utilizar instrumento NiTi mecanizado. 
Hoje em dia, praticamente qualquer canal pode ser tratado com os rotatórios mecanizados, se utilizados da maneira certa e com as caracteristicas favoráveis -
sendo cauteloso. Canais muito curvos e atrésicos não podem ser tratados com ligas convencionais ou M -wire. Também deve-se evitar movimentos rápidos de 
bicada e com extensão maior que 3mm por lima, aplicando movimentos leves de introdução e remoção. 
Devemos verificar a deformação ou perda de memória de forma após a utilização dos instrumentos - devemos controlar o uso, sempre utilizando intrumentos 
novos, jogando fora após o quarto uso. Canais em forma de S, com constricção e que se unem em um unico canal deve, ser trabal hados com muito cuidado.
Portanto, devemos trabalhar com os movimentos no canal por pouco tempo, evitando seu stress, sem pressionar e sem forçar.
O preparo com esses instrumentos seguem uma sequencia técnica. Se inicia com o estudo da morfologia do canal, para detectar s uas curvas e desvios, tomando 
uma radiografia pré-operatória. A exploração se inicia com a irrigação e entrada da lima K10, aspirando e inundando, procedendo para desgaste com pensatório e 
preparo cervical. A odontometria será o passo seguinte, determinando o CRD e CT. O Glide path apical será o instrumento mecan izado inicial utilizado para pré-
alargamento do terço apical e exploração do canal. O preparo apical é feito e a remoção do smear layer necessária.
A Glidepath para alargamento apical é encontrada comercialmente como Pathfile, GPF (coltene), Scout RaCe, Prodesign 15/.05 e Logic 25/01, R-Pilot e MK-life 
15/.04 e 16/.02
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A sequencia de trapalho do reciprocrante que corta pra esquerda será essa determinada acima. No comprimento de trabalho provi sório exploramos com uma 
lima 10 ou 15. Feito isso, descemos até dois terços do CAD com o instrumento 25 do sistema escolhido (25.06 na Prodesign R e X1). Após passar a 25 fazemos 
uma odontometria. Feito a odontometria temos o CRD e o CRT. Observando a condição pulpar definimos o tratamento - lima 10 ou 15 no CRT em polpa ainda 
viva e 10 e 15 no CRD em polpa morta. Com o instrumento 25 do sistema, descemos 2mm a menos da distancia que queremos chegar (CRD ou CRT), irrigando e 
trabalhandonessa distancia. Será terminado com um instrumento mais calibroso no CRT, independente da condição pulpar. O trata mento do terço cervical deve 
ser finalizado com uma clear Sonic ou flat sonic (clear é conica e flat é achatada), um ultrassom no terço médio e cervical p ara tocar 100% das paredes - preparo 
hibrido agregando instrumento mecanizado e ultrassom.
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