Odontopediatria

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Xilo – LVII - 2021
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Odontopediatria
· Exame e diagnóstico 
Quando olhamos um paciente como esse, com tantas lesões de cárie, temos que investigar suas origens e patogênese para o caso em questão, tomando de início a investigação com a observação da lesão de cárie e suas características, que se desenvolveram por uma inicial produção de ácido no biofilme, que antes sofreu um desequilíbrio: uma disbiose. De alguma forma, um biofilme que naturalmente existe na cavidade oral entra em desequilíbrio, tornando-se patogênico e capaz de produzir ácido que causa danos aos tecidos dentários duros. Essa disbiose deu-se início com o contato com a sacarose, o açúcar que selecionou bactérias mais cariogênicas, com maior capacidade de produzir ácidos e desenvolver as lesões. Além disso, temos que considerar o fator cultural no consumo da sacarose, que mostra que esse componente totalmente cariogênico está muito ligado ao cotidiano, além de ter um custo mais acessível do que outros alimentos mais naturais e menos industrializados – o componente socioeconômico está muito ligado ao diagnóstico, onde pessoas que não tem acesso a alimentos orgânicos, naturais e mais saudáveis são mais propensas a consumir sacarose e desenvolver mais lesões de cárie.
Portanto, o diagnóstico começa desde a detecção, uso de raciocínio e conhecimentos adquiridos, que devem ser utilizados para o diagnóstico correto que auxilie na seleção do tratamento mais adequado. Toda vez que detectamos uma lesão de cárie, temos que ter um raciocínio integrado, não focando apenas no dente isolado, mas da criança em si, bem como seu contexto familiar e cultural. Nosso paciente deve ser visto como um indivíduo, não como um dente e uma lesão – a causa é muito ampla, se não tratarmos com individualidade podemos estar nos direcionando ao fracasso do tratamento. Apesar de tantos estudos e avanços na área de odontologia, ainda podemos ver que a cárie é uma das doenças mais prevalentes. Muitas vezes confundimos diagnóstico com detecção. A questão é que detectar uma lesão é bem diferente de diagnosticar a doença cárie, que leva consigo muitos fatores e variáveis que muitas vezes são ignoradas por profissionais. Nossos olhos devem estar treinados a enxergarem a situação e suas condições, como observando uma radiografia e estudando suas características – esta é a detecção. A detecção é importante, mas é o primeiro ponto dentro do diagnóstico. Com a detecção, difundimos diversas perguntas cujas respostas podem nos levar a um diagnóstico, conforme nosso raciocínio. Dessa forma, unimos com nossos conhecimentos os sinais e sintomas detectados às informações obtidas em anamnese. Como visto na imagem, começamos com o exame clínico, com informações que consigo ver e detectar, muitas coisas que não consigo entender são complementadas com informações da anamnese. Na dificuldade de ver e detectar, será necessário um exame complementar para uma detecção mais fiel ao que está acontecendo. E obviamente precisamos do conhecimento cientifico para desenvolver a anamnese e conectar com o exame clínico para montar o plano de tratamento.
Para tanto, temos que saber direcionar nossa investigação no que precisamos enxergar e saber, com a sistematização do exame clínico. Primeiramente temos que identificar o paciente, com informações pertinentes de prontuário somadas a informações mais profundas sobre o paciente que não apenas aquelas encontradas em seus documentos, como características pessoais e familiares do indivíduo, conhecendo o paciente de uma maneira que o acolha de uma maneira mais humana, que nos aproxime da realidade do paciente. Conhecer e identificar o paciente deve ser algo constante pelas mudanças rápidas e intensas que acontecem na vida de uma criança e de um adolescente, visto que a odontopediatria leva em conta desde crianças a jovens adultos. Depois de identificado o paciente, é importantíssimo obtermos autorização dos responsáveis legais da criança, necessariamente pais ou tutores maiores de idade – essa parte legal não pode ser negligenciada.
Com a autorização do atendimento, devemos iniciar a anamnese. Nesta, temos uma questão bastante discutida na literatura, onde é relatado que a criança deve participar na obtenção de dados pessoais para que se sinta inserida e que possa colaborar com as informações, mas tem outros autores que pontuam que não é necessário ter a criança junto na obtenção, sendo feita essa coleta de informações apenas com os pais. É importante que, se as crianças não forem incluídas nessa obtenção de informações, o auxiliar dê atenção à criança, que não fique sozinha – primeiro contato deve ser positivo para não aumentar a ansiedade. 
Na anamnese teremos diversas perguntas que nos ajudarão na obtenção de informações desde a concepção da criança, conhecendo-a do momento da gravidez, nascimento, período neonatal, saúde dos primeiros anos de vida e a saúde atual. É importante saber sobre a gravidez, considerando a importância dos primeiros 1000 dias da criança, que inclui a gestação, período muito importante ao desenvolvimento físico, emocional e psicológico da criança. No nascimento alguns estímulos negativos podem ter impacto no desenvolvimento da criança, como a falta de oxigênio no cérebro da criança que pode retardar seu desenvolvimento. No período neonatal e nos primeiros anos de vida, podem ocorrer alguns desvios da saúde da criança que pode alterar sua dentição, podendo gerar hipoplasias e hipomineralização e até cáries da primeira infância. Tantos nesses períodos anteriores quanto na saúde atual, podemos observar alterações dentárias ligadas a doenças sistêmicas, que podem e devem ser bem estabelecidas na anamnese e bem tratadas com o médico pediatra concomitante ao tratamento dentário.
Além disso, é muito importante estabelecer um diagnóstico psicológico da criança, como seu relacionamento familiar e escolar, que nos dará um indicativo de como será seu comportamento em consultório, bem como identificar seu temperamento e comportamento em consultas odontológicas anteriores. É nessa investigação que podemos estabelecer as condições de higiene e de atenção que a criança vive. Outro aspecto importante é a história odontológica prévia, se é a primeira sessão, se está retornando, se responde bem às intervenções e como está sua saúde oral.
Apesar de visivelmente ter lesões de cárie e outros desvios de saúde oral, temos que perguntar o motivo principal da busca pelo tratamento, visto que muitas vezes as lesões e desvios não são observados pelos pacientes e tutores. Assim, na anamnese, a primeira pergunta sempre é o motivo principal da visita, atendendo seus anseios e motivos e esclarecendo as necessidades não percebidas. Quando há trauma, configuramos como uma urgência, adaptando toda a sequência de anamnese à situação em questão, iniciando com perguntas de saúde em relação ao trauma, seguindo para as outras perguntas da anamnese em uma consulta de retorno.
Então chegamos no exame clínico, composto pelo exame físico e clínico extra-oral. O exame físico se inicia na sala de espera, onde diagnosticamos o comportamento e estado emocional da criança, observando como anda, como se move e como se porta, podendo identificar problemas médicos e funcionais, notando desvios da normalidade quanto ao crescimento, estado nutricional e físico com medição de seu peso e estatura, desenvolvimento motor, linguagem, exame de mãos e pele. Os problemas médicos identificados devem ser trabalhados em parceria com os médicos, numa visão multiprofissional do caso. O exame de cabeça e pescoço exige que nos atentamos a proporção do crânio (hidrocefalia pode alterar essa proporção), alteração de cabelos (alterações de ectoderma), ouvidos e olhos (esclera azul e dentinogenese imperfeita podem estar ligadas a osteogênese imperfeita), nariz, face (pode ser alterada em respiradores bucais e sindrômicos) e pescoço (disostose cleidocraniana pode alterar a extensão do pescoço) e ATM.
O exame intraoral deverá explorar os tecidos moles e sua forma, volume e coloração com
estudo dos freios e bridas (pode estrar retraindo a gengiva), gengivas, mucosa jugal, língua (língua geográfica, estomatite herpética), freio lingual e região sublingual (observar necessidade de frenectomia lingual. É importante identificar tumefações, eritemas e alterações que podem ser fisiológicas ou patológicas. Podemos identificar rânulas e sialolitos na área do assoalho lingual, bem como alteração em outras glândulas salivares. Devemos prosseguir à inspeção da orofaringe e palato em busca de alterações que indiquem alguma patologia.
Todas essas informações são esquematizadas e sequenciadas na ficha clínica para nos guiar, evitando esquecer algumas regiões importantes aos diagnósticos.
Chegando nos tecidos mineralizados. É comum ter certa dificuldade de diferenciar dentes permanentes de decíduos, que muitas vezes podem estar juntos na cavidade oral. No exame dos tecidos duros, devemos manter os dentes limpos e secos para ter o diagnóstico correto. Seja por profilaxia ou por escovação guiada devemos higienizar os dentes do paciente. Para detectar as lesões também precisamos de uma superfície iluminada. Para as lesões de cárie, devemos avaliar o estágio como em mancha branca ou cavidade, avaliar quanto sua atividade e localização (superfície lisa, proximal ou oclusal – lesões em proximal ou oclusal são comuns, mas lesões em face lisa sugerem uma higiene bem deficiente). Mas como não só de cárie vive o dentista, devemos nos atentar a outras alterações de tecidos dentários, sejam essas alterações em forma, número ou tamanho. Dentes podem estar com forma conoide, ou podem simplesmente não irromperem, ou irrompem em um número maior que o comum ou até irrompem em tamanhos diferentes do normal. São essas alterações que devem ser investigadas com a anamnese e saúde geral. Na clínica integrada fazemos um estudo da oclusão do paciente para que possa ser atendido pela ortodontia. Nesse estudo, radiografias podem ser tomadas para investigação da origem das más-oclusões bem como o desenvolvimento da oclusão e seus caminhos para resolução na ortodontia.
É importante lembrar que tem uma ficha específica para casos de traumatismos, de maneira que esteja focada no traumatismo, para que agilize o tratamento. Ao final, é importante confiar nos exames complementares para nos revelar informações não observadas no exame clínico/físico, utilizando exames laboratoriais, de biópsia e radiográficos. Esses exames não podem ser analisados sozinhos, visto que apenas complementam e ajudam no diagnóstico clínico.
· Plano de tratamento
Determinado nosso objetivo quanto ao tratamento, temos diversos modos de alcança-los, diversos meios que podemos tomar para tal, que devem ser determinados individualmente pelo CD e pelas capacidades e vontades do paciente. Suponhamos que o shopping Bauru está dando R$1000,00 para o primeiro aluno do terceiro ano da FOB que chegar lá. Os alunos, objetivando ganhar o prêmio, deverão lançar mão de um plano para chegar lá da maneira mais rápida o possível, sendo assim necessário escolher um meio de locomoção, o caminho no mapa e as condições que os levarão até lá – assim se escolhe um caminho mais rápido, seguro e mais barato para chegar lá, tomando uma estratégia que equilibre esses fatores ou favoreça um em detrimento dos outros; se escolhemos um UBER, temos maior conforto e rapidez mas nem sempre um preço acessível, mas se escolhemos ir a pé, escolhemos o menor preço em detrimento do conforto e da rapidez. A escolha do meio ideal dependerá dos mapas UBER, da experiencia do motorista, dos valores do aluno e as circunstancias do aluno. A metáfora é um paralelo para o plano de tratamento que podemos desenvolver: o objetivo é um paciente feliz e satisfeito e o meio cabe a nós escolher. 
Em paralelo com a metáfora, para a escolha do tratamento devemos escolhe-lo pautado nas evidencias cientificas, conforme a experiencia e julgamento do profissional, sem esquecer dos valores do paciente e suas circunstancias individuais (alguns valorizam função em detrimento da estética ou vice-versa, ou tomará decisões conforme circunstancias de dores ou desconforto). O plano de tratamento é uma decisão conjunta com o paciente, pois engloba sua saúde. A tomada de decisão é um plano estratégico conjunto.
 
Há sempre a dúvida sobre como traçar esse plano de tratamento, como começa-lo. Considerando a tomada de decisão como multifatorial, devemos notar que todo plano de tratamento é individual e variável. O plano de tratamento não é estático e se adapta com as necessidades e evolução do tratamento. De forma geral, temos assim uma sequência lógica para o plano de tratamento, de maneira a auxiliar na escolha das prioridades para saúde do paciente. A sequência de prioridades é a seguinte:
· Urgência (DOR)
· Educação em Saúde Bucal
· Adequação do meio bucal
· Aplicação de Selantes
· Terapia Pulpar
· Procedimentos restauradores
· Prevenção/interceptação de más oclusões
Na presença de dor, nenhum dos outros passos seguintes podem ser aplicados. A dor de um abcesso, a dor de um trauma não permite que o paciente colabore com os próximos passos. A primeira estratégia é a resolução da dor. Após a resolução da dor, devemos voltar nossa estratégia de controle da doença com a educação em saúde, com foco na resolução da doença em si como a cárie ou outras doenças que afetam a cavidade oral.
É na educação em saúde que começamos a estratégia da resolução da doença, planejando a extirpação do fator inicial da doença. Assim podemos resolver a doença ao invés de apenas atenuar seus sintomas. Não adianta apenas restaurar, porque nisso lidamos apenas com sinais e não resolvemos o problema primário. Devemos ensinar na prática as técnicas de higiene em saúde, dar as habilidades necessárias para que a criança possa estar consciente de sua saúde oral e possa contribuir para a saúde oral. Essa educação em saúde deverá ser reforçada a cada sessão. A educação em saúde deve ser valorizada. A educação em saúde poderia ser considerada a parte mais crucial para o sucesso do tratamento e engajamento do paciente. Portanto, colocamos como em segundo lugar nessa fila de prioridades. Até que a criança atinja a coordenação para a manutenção de sua saúde, a responsabilidade é dos pais. Dessa forma, nesses primeiros anos de vida a orientação deve ser feita aos pais juntamente as crianças, desenvolvendo esse hábito de higiene, passando a responsabilidade para criança quando adquirir as habilidades manuais necessárias.
Para que o paciente possa manter sua saúde oral, higienizando de maneira mais completa e confortável, temos que fazer uma adequação do meio bucal. O paciente muitas vezes chega em nosso consultório com a boca repleta de lesões de cárie e outras imperfeições que possam impedir sua higienização, como as lesões podem gerar dor e impedem uma completa e rigorosa escovação. Assim damos condições para que a higiene seja feita. Essa adequação é considerada uma faxina, uma arrumação, que permite a prática da saúde. A adequação do meio bucal contempla várias estratégias como a escavação em massa e restauração provisória com IRM, CIV ou OZE para parar a progressão da lesão e dessensibilizar a dentina – feito em uma única sessão. Esse processo pode ser dividido em algumas estratégias e divisão em sessão conforme o compliance e limites dos pacientes. Selar cavidades após sua limpeza permite que a criança escove os dentes sem mais sentir dor e frear o avanço da lesão. Lesões de cárie muito profundas não devem ser escavadas em massa nem fechadas, visto a possibilidade de uma pulpite irreversível, sem possibilidade de salvar a polpa. A escavação em massa poderá expor a polpa, provocar dor e até abcesso. A adequação do meio não é sinônimo de escavação em massa, visto que abrange outros procedimentos. Em alguns casos específicos onde o molar acabou de tomar seu lugar no arco e apresenta uma extensa lesão de cáries, podendo lançar mão de um tratamento expectante ao invés de escavar em massa.
A adequação do meio também significa a extração de raízes residuais
para dar continuidade a nossa “faxina”, removendo focos de infecção, visto a retenção de placa e microrganismos. Esse procedimento pode ser postergado caso o paciente não esteja adaptado e possa atrapalhar no procedimento, fazendo uso de algumas sessões para ganhar a confiança e colaboração do paciente. Tendo em vista o desconforto do procedimento e possibilidade de realizar mais adiante, as exodontias de supranumerários podem ser adiadas e reduzidas em prioridade, visto que muitas vezes não causa dor e não é crucial sua extração nesse momento. Na adequação podemos aplicar alguns procedimentos de mínima intervenção como a remineralizaçao de manchas brancas de cárie, procedimento que pode tomar mais de uma sessão e depende de um bom controle da doença em sessões anteriores. Assim vamos verificando a atividade dessas lesões e aplicando o verniz fluoretado.
A aplicação de selantes pode ser incluída nessa fila de prioridades, apesar de que algumas fontes na literatura discordarem de tal resolução, bem como outras fontes fomentarem o uso de selantes como prioridade. Além disso, a posição da prioridade dos selantes pode ser mutável, uma vez mesclando com a adequação do meio ou outra se colocando antes dessa. A terapia pulpar é o próximo procedimento na fila de prioridade, como um procedimento que não envolve mais dor, mas sim como preparação para parte dos procedimentos restauradores. Na restauração, devemos colocar no planejamento o material de seleção para a restauração, dependendo da capacidade financeira dos pais da criança.
O último procedimento da fila é a prevenção e interceptação de más-oclusões.
Tal sequência pode ser alterada pelo comportamento e colaboração do paciente, que poderá cooperar ou atrapalhar nossos procedimentos. Geralmente temos que conquistar a confiança dos pais e da criança, para realizar os procedimentos mais invasivos mais adiante. Portanto, temos que considerar fatores como cooperação do paciente e dos pais, condição sistêmica do paciente, nível socio – econômico, atividade de cárie, importância do dente no arco (alguns dentes são de importante manutenção pela guia de erupção aos permanentes) e cronologia de erupção, que podem interferir na nossa tomada de decisões e classificação de prioridades.
É importante saber decidir qual dos dentes terá mais prioridade no tratamento. Geralmente apontamos maior prioridade a dentes com cavidades maiores e mais profundas, com o risco maior de gerar uma pulpite irreversível/necrose e consequentemente dor. Esses procedimentos restauradores serão realizados por quadrante sempre que possível, dando prioridade a dentes permanentes antes de decíduos, e dentro disso maior prioridade a dentes posteriores antes de anteriores. A prioridade de dentes posteriores sobre anteriores poderá ser retirada dependendo dos valores do paciente, porque não devemos priorizar dentes posteriores se pelos valores do paciente a estética é mais prevalente.
Observe o caso a seguir e a classificação de suas prioridades:
Para poder realizar a previsão de honorários, devemos nos dividir esses procedimentos em sessões.
Se enxergarmos apenas um dente ou um grupo isolado de dentes ao invés de olhar a criança como indivíduo, o tratamento terá uma menor chance de sucesso, visto que pode ignorar alguns fatores importantes do indivíduo na resolução de problemas como perder o engajamento do paciente e dos pais, que podem colaborar muito menos para nossa intervenção e tratamento. Assim vemos o impacto da sociedade em nossa profissão, assim como nossa profissão terá um grande impacto na sociedade. É importante ter uma visão multidimensional sobre os pacientes para o sucesso do tratamento.
· Manejo da Criança em Odontopediatria
A odontopediatria é uma especialidade que se apresenta em um momento muito especial, completa com sua diferenciação. Como plano de negócio na odontologia, a pediatria é uma importante especialização, considerando o tempo de tratamento e acompanhamento longo do paciente que pode perdurar 25 anos, desde antes de seu nascimento até a maioridade, passando pelos 3 anos de idade e pré-escola, escolares aos 7 a 12 anos, fazes em que os dentes aparecem em boca e esfoliam para outros tomarem lugar, sendo importante acompanhar em higiene e prevenções de má-oclusão. E em todas as faixas é importante a prevenção dessas condições. 
 
Ao atender crianças temos alguns desafios, bem como estabelecer a confiança, visto que muitas crianças são bem tímidas, têm medo ou se rebelam com muita facilidade. Muitos dentistas que não conhecem o universo da odontopediatria têm medo da criança. O princípio da prática segura da odontopediatria, baseia-se na habilidade do profissional em guiar a criança nas suas experiencias antes, durante e após o tratamento, sendo necessário atender às necessidades emocionais e odontológicas imediatas da criança e de sua família. É importante ter uma comunicação próxima com o paciente - jamais focar apenas na boca do paciente, sendo importante entender o contexto social e familiar da criança. 
A visão holística da criança gera um acolhimento, um atendimento humanizado que gera essa sensação de segurança - atendimento clínico centrado na pessoa.
 
A primeira consulta possui uma abordagem 90% centrada na conversa e acolhimento e apenas 10% de procedimento odontológico em cadeira (90/10), de maneira a gerar a fidelização da clientela, que deve se sentir o mais confortável o possível. A missão da odontopediatria é oferecer o conforto psicológico e emocional à criança e seus pais, antes, durante e após o tratamento odontológico, para que se sintam seguros em todos os momentos.
Desenvolvimento emocional da criança
 
Abordaremos em mais frequência as crianças em idade escolar, dos 7 a 12 anos, época em que se tornam independentes, embora a autonomia possa vir acompanhada de insegurança; com frequência dramatizam situações em que prevê que irão ter dificuldades e vivenciarem sentimento de culpa e vergonha - importante eliminar inseguranças. A independência muitas vezes torna as crianças mais resistentes a determinadas instruções dos adultos e à aceitação de críticas e castigos; por isto, ocasionalmente se isolam. São os pais que devem definir regras claras de conduta e atitudes. Compete a eles determinar novas responsabilidades para os filhos, atribuir-lhes recompensas pelas suas ações positivas (como fazer/dar algo que goste muito) e promover brincadeiras que os levam a ganhar confianças nas suas capacidades. Se estimulados a praticar o uso da imaginação e a conviver com outras crianças, isto contribuirá para o desenvolvimento da sua autoestima e para um crescimento saudável.
 
Já no adolescente, as coisas são mais exacerbadas. O paciente está em transição, ou seja, não é mais criança, mas ainda não é adulto, tendo variações de humor e revolta. São momentos marcados por confusões emocionais e conflitos e crises que podem variar de intensidade e de adolescente para adolescente. Os pais e a sociedade demonstram incertezas e sentimentos de ambiguidade relacionados com o que cobrar, como e quando.
 
Natureza da emotividade da criança 
A emotividade da criança deve ser educada, para que ela possa avaliar a nova situação que irá vivenciar e assim expressar sua emoção; temos que administrar e adaptar essa emotividade. As principais reações emocionais da criança presentes no atendimento odontopediátrico envolvem o medo, agressividades e ternura.
O medo pode ser positivo ou negativo, sendo direcionado a se proteger de perigos reais o medo positivo, enquanto o medo negativo nos impede de fazer coisas necessárias. O medo é o estado emocional de alerta frente a um perigo, podendo gerar prudência. Umas das primeiras sensações vividas pelo bebê recém-nascido. À medida que a criança cresce, ela passa a tomar consciência dos fatores que podem desencadear a sensação de medo; o medo faz parte de toda a vida do ser humano. 
Há duas manifestações do medo: o medo objetivo, uma sensação sentida por uma situação que já foi vivenciada pela criança, fruto de experiencias
negativas no passado - mais fácil de controlar por saber o que fazer em consultório para não repetir essas experiencias; esse medo se desperta quando acendemos o refletor que ofusque os olhos da criança, o que é inesperado e intenso, além de executar movimentos bruscos com a cadeira, usar ar e água abruptamente ou fazer a punção da anestesia sem prévio aviso; falta de aptidão no emprego de técnicas e estímulos intensos de qualquer espécie.
 
O medo subjetivo é a sensação sentida por uma situação que não foi vivenciada pela criança, mas que ela ouviu um adulto próximo a ela falar que vivenciou. Relacionado a informações recebidas ou ouvidas de outras crianças e/ou adultos e a imaginação infantil pode intensifica-los, criando o que não existe a partir de relatos ou ameaças envolvendo o dentista como algo punitivo e muito ruim.
Aos 5 anos os medos mais concretos envolvem se machucar, trovão, ladrão, medo de cachorro e de se perder dos pais. Dos 6 aos 7 o senso de realidade é maior e mais claro, porém ainda possui uma imaginação criativa, com medo de bruxas, fantasmas, tempestades, de dormir sozinho ou de algo de ruim aconteça aos pais. A presença de dor pode intensificar a sensação de medo.
O controle do medo pode ser feito com a mudança dos hábitos profissionais, podendo ser a mudança de cor de jaleco e pijamas cirúrgicos, apresentação dos materiais em consultório - adequá-los aos instrumentos. Devemos evitar situações que possam sugerir temor (odores de medicamentos).
O recurso mais importante é o Falar-Mostrar-fazer, explicar o que será feito sempre que for utilizar. Assim se estabelece uma relação de confiança com a criança. Portanto, jamais deveremos mentir ou fazer comparações e orientar os pais para que façam o mesmo. Devemos transmitir todas as informações solicitadas pela criança, procurando adequar a linguagem para que ela possa entender o que vai acontecer. Com as adaptações para o manejo durante a pandemia, devemos adaptar a criança e a interação com todos os paramentos estranhos a realidade da criança. 
 
A criança pode ter tendencias agressivas por influência de seu ambiente, com sinais físicos de braços cruzados. As reações de estresse em consultório envolverão o medo, agressão ou choque/apatia. A agressividade é a reação emocional com finalidade adaptativa, face a estímulos que venham a tolher psicologicamente o indivíduo (imaturidade emocional >> necessidade de crescimento); é uma reação negativa, pois o resultado final é falta de adaptação ao seu meio. Tem origem em restrições impostas, interferências na liberdade de movimentos, interrupção de atividades em andamento ou planejadas, críticas e indicações de defeitos. Em situação de ataque e agressão a criança quer dominar o adulto. Faz uso de argumentos e tentativas de controle. A exploração de energia, onde a criança faz uso de recursos para não ser atendida, sendo necessário recursos de tranquilidade, bom senso e persistência com a criança. No estado final temos a sublevação, onde a criança se dá como vencida.
Quanto a idade, dos 3 a 7 anos faz uso de gritos e reação agressiva desviada para objetos ao seu redor, além da rebeldia (não fala com o dentista e não abre a boca). Na pré puberdade a adolescência a reação agressiva é aberta e sua intensidade vai depender da personalidade do adolescente. 
No controle, o paciente encolerizado é ensinado a controlar emoções primeiramente pelos pais e depois pela odontopediatra - tanto o cd quanto a equipe devem manter o controle da situação com calma e com jeito.
Podemos ponderar a contenção física, mas sempre com proteção jurídica porque pode causar muito problema. A estabilização protetora pode ser polemica, mas é uma opção - restringir os movimentos e liberdade, para minimizar os riscos de injurias ou danos.
Pais devem estar informados que a técnica será utilizada e assinar um documento concordando, utilizando quando o paciente precisa estar com membros imobilizados para que haja segurança. O bom senso da odontopediatra deve prevalecer
O que todos os pediatras querem e esperam é uma reação terna. Uma reação emocional positiva que leva a criança a uma adaptação por um processo de assimilação gradativo, uma relação positiva da criança com os procedimentos, que possibilitam o tratamento sem stress. Muito do comportamento da criança reflete sua vivencia em família e vivencia escolar, transformando a maneira que reage às experiencias
Modelagem do Comportamento da Criança no Consultório Odontopediátrico 
 
Se trabalharmos bem com prevenção, a criança nunca vai saber que dentista é “ruim”. Não verá o alta rotação, a anestesia, etc, a não ser que ela sofra um traumatismo e tenha que ser atendido com urgência. 
 
“Dentista que não conhece o universo da Odontopediatria, tem medo da criança.” 
 
Como resolver isto? 
 
· O princípio para a prática da Odontopediatria, baseia-se na habilidade do profissional em guiá-las nas suas experiências antes, durante e após o tratamento. 
· Atender às necessidades emocionais e odontológicas imediatas da criança. 
 
Devemos trabalhar com os pais, família e responsáveis antes do tratamento. Temos que conquistar a criança para que ela goste e queira continuar o tratamento com você. 
 
Se conseguirmos atender às necessidades emocionais da criança, vamos conseguir sucesso. O principal cuidado emocional que deve ser feito é manter o paciente sempre sem dor (não causar incômodo). 
 
- Não focar em uma boca ou dente que anda 
 
Natureza da emotividade da criança 
 
 Dependendo da idade, a criança se torna ainda mais emotiva. 
 
 A emotividade da criança deve ser educada, para que ela possa avaliar a nova situação que irá vivenciar e assim expressar sua emoção. 
· A família tem maior responsabilidade por essa educação, porém podemos ensiná-la que naquele ambiente odontológico ela tem tudo para se sentir confortável. 
· Falar-mostrar-fazer é a maior técnica para isso. 
· A criança, principalmente com menos de 5 anos de idade, não suporta vivenciar fatos inesperados, quer saber tudo antes de acontecer. 
 
Adaptação e emotividade 
 
Principais reações emocionais da criança presentes no atendimento Odontopediátrico: 
· Medo: reação mais presente e que permanece até a vida adulta. 
· Cólera/raiva 
· Terna 
É importante também que saibamos avaliar o emocional dos pais (principalmente das mães) que podem vir com experiências negativas e que as passam para as crianças. Muitas vezes deveremos ter a firmeza de mostrar para os pais que eles estão atrapalhando. 
 
Medo 
 
· O paciente começa a ter medo quando amadurece seu sistema nervoso central. 
· É um estado emocional de alerta frente a um perigo. 
· É uma das primeiras sensações vividas pelo bebê recém-nascido. 
· A criança cresce e passa a tomar consciência dos fatores que podem desencadear a sensação de medo. 
 
Medo objetivo: 
 
- Medo de algo que foi vivenciado. 
 
Origem do medo objetivo na clínica: 
 
· Acender o refletor, ofuscando os olhos da criança (inesperado e intenso) - Principalmente em crianças com olhos claros. 
· Executar movimentos bruscos com a cadeira, usar ar e água e fazer a punção da anestesia sem prévio aviso. 
· A água geralmente está gelada e pode causar dor em dentes sensíveis. 
· A força do jato de ar também pode assustar a criança. 
 Falta de aptidão no emprego das técnicas. 
· Machucar a criança no isolamento absoluto, etc. 
· Devemos fazer uso de instrumentais adequados e de qualidade. 
· Estímulos intensos de qualquer espécie. 
· Quando a criança vê as coisas que a fazem sentir medo (instrumentais, agulhas, etc) 
 
Medo subjetivo: 
 
Sensação sentida por uma situação que não foi vivenciada pela criança, mas que ela ouviu um adulto próximo a ela falar que vivenciou. 
- É o pior, pois a criança ouve algo e guarda aquele medo para si. 
 
Origem do medo subjetivo na clínica: 
 
 Atenção: se manifesta quando a criança pensa que vivenciará a situação que em seu imaginário é temido. 
 
O medo subjetivo da clínica está relacionado a informações recebidas ou ouvidas de outras crianças e/ou
adultos  a imaginação infantil pode intensificá-lo, criando o que não existe a partir de ameaças envolvendo o dentista como algo punitivo. 
 
Medo x Idade 
 
· 2 a 3 anos de idade: escuro e solidão 
· 4 anos: temores súbitos 
· 5 anos: destemor aparente, mas ainda é uma criança emocionalmente imatura 
· 6 anos: perigos imaginários (muitas vezes fomentados pela tv) 
· 7 anos: medo mascarado, falsa superioridade 
· 8 anos: mesmo que esteja com medo não demonstrará 
 
· Presença de dor  pode intensificar a sensação de medo. 
· Controle da dor e falar-mostrar-fazer  principais técnicas da modelagem do comportamento. 
 
Como controlar o medo do consultório: 
 
· Mudança do hábito do profissional: cor do avental / roupas de atendimento 
· Colocar os instrumentais estrategicamente longe da vista da criança. Deixar a mesa montada coberta com o babador ao chamar a criança e depois deixar a mesa atrás dela. 
· Evitar situações que possam sugerir temor: odores de medicamentos, barulhos, etc. 
· Usar o recurso do falar-mostrar-fazer 
· Estabelecer uma relação de confiança com a criança 
· Jamais mentir ou fazer comparações e orientar os pais para que façam o mesmo 
· Comparações prejudicam a autoestima da criança 
 Transmitir todas as informações solicitadas pela criança, procurando adequar a linguagem para que ela possa entender o que vai acontecer. 
 
Reação de Cólera 
 
Na anamnese já podemos ter uma noção do comportamento da criança com os pais e anotar no prontuário. Muitas vezes a criança está acostumada a não ser contrariada nem em casa, e leva isso para o consultório. 
 
· O homem experimenta 3 tipos de emoção frente a situações de estresse: medo, cólera e depressão. O Odontopediatra tem que ter a sensibilidade para entender o que está acontecendo com o paciente e identificar o motivo daquela reação. 
 
Cólera: 
 
Reação emocional com finalidade adaptativa, face a estímulos que venham a tolher psicologicamente o indivíduo (imaturidade emocional  necessidade de crescimento) 
· É uma reação negativa, pois o resultado final é falta de adaptação e o desgaste físico e emocional. 
 
Origem da reação de cólera: 
 
· É gerada por: restrições impostas, interferências na liberdade de movimentos, interrupção de atividades em andamento ou planejadas, críticas e indicações de defeitos. 
· Fatores que tornam a criança suscetível: noite mal dormida, cansaço, fome e convalescença após período de algum tipo de enfermidade. 
 
- Uma consulta odontológica pediátrica deve durar no máximo 20 a 25 minutos. 
 
Fatores da reação de cólera: 
 
· Ataque e agressão: a criança quer dominar o adulto 
· Exploração de energia: a criança lança de todos os recursos para não ser atendida  o CD deve ter bom senso e persistência 
· Estado de sublevação: a criança se dá por vencida 
 
Reação de cólera x Idade 
 
· Recém nascido: reação agressiva 
· 1-2 anos: sapateio e choro, criança se joga ao chão 
· 3-7 anos: a reação de cólera é desviada para os objetos ao seu redor, rebeldia (não fala com o CD, não abre a boca) 
· Pré puberdade - adolescência: a reação de cólera é aberta e sua intensidade vai depender da personalidade do adolescente 
 
Terapêutica da reação de cólera: 
 
· O paciente encolerizado deve ser ensinado a controlar suas emoções 
· Contenção física: mãos sobre o nariz e boca 
· Tanto o CD quanto sua equipe devem manter o controle da situação, agindo com calma, com firmeza e com domínio de si mesmos. 
 
Reação terna 
 
Reação emocional positiva que leva a criança a uma adaptação por um processo de assimilação gradativo. Há uma interação positiva da criança com o CD e sua equipe, ela quer ajudar. O paciente apresenta postura de descanso e repouso na cadeira (sinal de adaptação). 
 
· Radiologia em Odontopediatria
O exame radiográfico é de grande importância para complementar o diagnóstico e definir o plano de tratamento. Apesar de termos o conhecimento de anatomia e fisiologia, é interessante ter o exame radiográfico para saber as alterações e planejar tratamento. Este é um exame complementar do exame clínico e anamnese do complexo dento maxilar, podendo estudar as cáries, alterações de erupção ou desenvolvimento dental, alterações de trabeculado ósseo, controlar tratamentos realizados e grau de desenvolvimento de dentição permanente e relação com a dentição decídua.
Temos que lembrar e tomar cuidado que crianças são seres em desenvolvimento e, portanto, mais sensíveis e radiação. Dessa forma, lançamos mão da proteção radiográfica, conforme todos os esquemas de manejo da criança. A proteção leva em consideração a portaria 453.
A proteção do operador em radiografia é tão importante quanto, sendo necessário se posicionar fora da área de disseminação dos raios X; nunca ficar atrás da ampola; nunca ficar na direção do feixe primário; nunca ficar perto da cabeça do aparelho durante a tomada, nunca segurar o filme.
Protegendo o paciente, aplicamos o avental plumbífero, filmes ultrarrápidos e menor tempo de exposição possível, utilizar suporte de filmes e evitar repetições desnecessárias.
A aquisição depende do bom manejo da criança e técnica adequada e filme radiográfico bem posicionado.
 
O manejo do comportamento varia da cooperação do paciente, sendo importante aplicar as melhores técnicas para lidar com o paciente que possui atrasos do desenvolvimento ou por medos transmitidos pelos pais/medos do desconhecido. O recurso radiográfico é importante para integrar a criança. No manejo é importante mostrar para a criança e deixá-la interagir com os tratamentos.
 
As tomadas radiográficas devem ser realizadas o mais rápido possível, mostrando a criança cada passo antecipadamente. A criança pode examinar o filme com os dedos antes de ser colocado em posição. Posicionar as angulações utilizadas e regular o tempo de exposição antes da colocação do filme e as radiografias mais simples são feitas primeiro. A compreensão do comportamento da criança é a chave do sucesso.
 
Quando não temos um bom comportamento e cooperação de pacientes menores, a contenção com ajuda do acompanhante é necessário, além da manutenção do filme radiográfico feito por um adulto.
 
Com relação aos tipos de filmes, esses terão o mesmo formato dos filmes para adultos, contudo em tamanhos menores. 
 
 
As técnicas utilizadas são de periapical, interproximal, oclusal e técnica de clark como as intrabucais, além do uso das panoramicas, lateral de fazzi e de mandibula e telerradiografias como extrabucais.
A periapical nos ajudará na avaliação da relação de dentes deciduos com os permanentes, cronologia e sequencia de irrupção dentária, alterações coronárias como lesões de cárie, fraturas e infiltrações nas restaurações. Também pode-se avaliar alterações pulpares e alterações patológicas e fisiológicas, bem como respostas periapicais como lesões e cistos. Anomalias dentárias também podem ser estudadas com a técnica.
O método da bissetriz é o mais comumente utilizado, com cilindro curto e manutenção do filme pelo próprio paciente - na maxila com o dedão e inferior com o indicador (assoalho bucal é mais fino e sensível, tendo que tomar cuidado para não afundar o filme fora de posição). Para segurar o filme, podemos utilizar pinças hemostáticas ou porta agulhas e até espátula de madeira caso a criança seja muito nova para segurar o filme ou a mão do acompanhante seja muito grande.
Os posicionadores facilitam a execução da tomada radiográfica, permitem o correto direcionamento dos feixes de raio X para o filme. A vantagem é a maior fidelidade quanto ao tamanho e forma do dente e estruturar adjacentes - padronização; a desvantagens é a dificuldade de uso em crianças, que podem se irritar com o posicionador em boca.
Para crianças de até 3 anos, radiografias são tomadas em casos muito especiais e necessários, em dentes natais ou neonatais, lesões de cáries extensas, anomalias e traumatismos - tomada oclusal de maxila e mandíbula com filme periapical n°2. Colocar dois filmes juntos com uma fita de chumbo no meio ajuda na obtenção de radiografias oclusais
maxilar e mandibular no mesmo procedimento. O filme adulto pode ser adaptado para uso em crianças, dobrando o para que uma metade do filme esteja na região dos dentes para radiografia e metade para apreensão na mordida, que serja segurada com um algodão e protegida com uma folha de chumbo.
 
A técnica interproximal é para dentes posteriores, utilizadas na avaliação de coroas e cristas, detecção de lesões de cárie ocultas ou sob restauração, diagnóstico de lesões interproximais, avaliação das faces interproximais de restaurações e seus pontos de contato, detecção de ponte de dentina, o formato, a amplitude e a proximidade do teto da câmara pulpar e acompanhamento de evolução de lesões de cárie. Podemos radiografar com posicionadores ou com aletas confeccionadas.
 
A técnica oclusal permite uma maior área de visualização e informações adicionais, sendo importante tomar cuidado com alongamentos e alterações. Adultos acompanhantes são necessários para conter crianças hiperativas e não colaboradoras. O filme oclusal menor ou periapical pode ser utilizado na tomada. É uma técnica de facil execução e realizada rapidamente, com filme mantido pela oclusão. Só é desvantajoso porque não permite correta visualização de restaurações, lesões de cárie e lesões periapicais. É uma técnica mais confortável se o paciente teve uma fratura e precisa ser contido. 
 
As técnicas extrabucais são utilizadas em pacientes especiais ou pouco colaboradores, sendo aplicado várias técnicas. São indicadas para análise do padrão de erupção dentária, crescimento e desenvolvimento dos dentes e estruturas ósseas, analise de dentição decídua e sua relação com a dentição permanente, delineação e amplitude de patologias ósseas, exames de estruturas paranasais e suas relações com estruturas ósseas e dentais adjacentes. Pacientes infantis que não cooperam com técnicas intrabucais são indicadas para essa técnica. As vantagens é o exame de duas arcadas em uma tomada, facilidade de execução, requer mínima colaboração, pode ser executada em pacientes com trismo e bom instrumento para demonstração ao paciente e responsável. As desvantagens são o tempo de execução de 13 a 16 segundos, que necessitam que a criança permaneça estática.
Pensando na radioproteção e indicações, devemos desenvolver no plano de tratamento o protocolo clínico para realização dos exames radiográficos, que envolve a técnica que devemos utilizar e quantos filmes utilizar, que depende da idade do paciente, tamanho da cavidade oral e cooperação do paciente.
O acompanhamento preventivo necessita de 3 radiografias, 1 periapical da região anterossuperior para verificação e descarte de doença no local e 2 interproximais para presença ou não de lesões iniciais em dentes posteriores. Para tratamento curativo precisamos de 6 a 8 radiografias, com 2 periapicais anteriores (superior e inferior) 4 periapicais em posterior e 2 interproximais caso haja contato nos posteriores.
Na dentadura permanente, o acompanhamento preventivo usa 2 a 4 radiografias interproximais conforme o tamanho da arcada, enquanto o curativo utiliza 12 a 16;
 
Temos que ter uma ideia da quantidade máxima de radiografias no protocolo clinico, e em consultas de retorno, apenas as áreas de interesse onde podemos identificar novas patologias ou quando necessita de controle do tratamento. Devemos fazer uma combinação entre filme e métodos radiográficos: maior quantidade de filmes não significa necessariamente, em maior número de informações para o diagnóstico.
 
Algumas falhas de técnica podem levar ao aparecimento de meia luas, encurtamentos ou alongamentos por movimentação do filme por não cooperação do paciente. A sobreposição é normal, ocorrendo quando o feixe de raios X não incide perpendicularmente no sentido horizontal. Temos que tomar cuidado com o processamento, para não ter marcas escuras ou manchas e riscos, seja por erro em manuseio ou erro em técnica de fixação. Radiografias podem sair muito claras ou escuras, seja por baixa exposição ou exposição excessiva aos raios. 
 
As inovações para a radiologia estão em radiografias digitais. Alguns sistemas podem ter limitações ligadas à odontopediatria, visto que muitos não possuem tamanho infantil, além de estruturas que atrapalham na manutenção, ajudando no processamento. 
Radiografias digitais são tomadas pelo método indireto, com scanneamento e tratamento de imagem, e os métodos diretos, com placas de fósforo foto estimulado reutilizável ou sensores digitais de carga acoplada, com grandes vantagens de evitar o processamento químico, além da manipulação de imagens, armazenamento seguro e envio pela internet, com 50% a 80% menos radiação. As desvantagens são seu custo elevado e poucas opções de tamanho de filme.
A tomografia computadorizada de feixe cônico forma imagens tridimensionais da região dentomaxilofacial, devendo ser muito bem indicada pelo fato de necessitar de muita radiação. Na odontopediatria é mais usada em casos complexos onde temos dentaduras mistas com sobreposição de estruturas. Aquisição de tomografias e panorâmicas precisam de cooperação do paciente em virtude do tempo para tomadas. É um recurso auxiliar que dá imagens mais detalhadas contudo dá maior radiação. Sendo bem indicada nos dá boas respostas. 
O exame radiográfico é complementar e o tratamento não se baseia exclusivamente nele e para odontopediatria temos adaptações, a não colaboração da criança não deve impedir que o profissional realize o exame radiográfico, levando sempre em consideração a quantidade de filmes necessários, a melhor técnica a ser empregada e a cooperação da criança durante a execução.
Radiologia em odontopediatria 
 
O exame radiográfico é de grande importância para complementar o diagnóstico e definir o plano de tratamento. Tudo em odontopediatria pede radiografia inicial e final para comprovar a realização do tratamento. 
É importante explicar parar a criança o porquê do procedimento. 
A criança, diferente do adulto, não consegue especificar o dente/região afetado. O exame radiográfico nos mostra como está a região periapical, se há dentes pré-erupcionando, ou seja, ele traz informações complementares ao diagnóstico. 
Sendo assim, a radiografia é um exame complementar ao diagnóstico e ao plano de tratamento, podendo avaliar o complexo dentomaxilofacial, complementar a anamnese e fechar o exame clínico. 
O exame radiográfico auxilia no diagnóstico de: 
· Cáries; 
· Alterações de erupção ou desenvolvimento dental; 
· Alterações do trabeculado ósseo; 
· Controlar os tratamentos realizados; 
· Grau de desenvolvimento da dentição permanente e a relação com a dentição decídua. 
 
Em exames de rotina é comum encontrar alterações como presença de dentes supranumerários. 
 
Raio-X: 
· Diminui a diferenciação celular; 
· Aumenta o dano; 
· Crianças em desenvolvimento são mais sensíveis a radiação. 
As crianças necessitam de menos tempo de exposição, pois os espaços aéreos do trabeculado ósseo é maior. Além disso, explicar que é localizado em uma única região, protegesse com colete de chumbo, protetor de tireoide e utiliza-se um tempo reduzido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Proteção radiográfica: 
· Risco de radiações ionizante; 
· Diretrizes de proteção radiológica; 
· Portaria nº 453, de 01 de junho de 1998 (MS, Secretaria de Vigilância Sanitária); 
· Proteção individual de 0,25mm de chumbo. 
 
· • • • 
Proteção ao operador:
 
 
Posicionar
-
se fora da área de disseminação do
s
 
raio
s
 
X;
 
 
Nunca ficar atrá
s da ampola;
 
 
Nunca ficar na direção do feixe primário;
 
 
Nunca ficar próximo a cabeça do paciente durante a tomada radiográfica;
 
 
Jamais segure o filme na boca do paciente durante a tomada radiográfica
 
(
se necessário, a mãe ou o responsável deve segurar o 
filme)
;
 
 
Utilizar aparelhos que possibilitem a ativação automática dos raios X.
 
 
• 
	• 	 
 
Proteção do paciente: 
· Usar avental plumbífero; 
· Utilizar filmes ultrarrápidos e menor tempo de exposição possível; • 	Utilizar suporte filmes sempre que possível (posicionador);
· 	Evitar repetições desnecessárias de radiografias. 
 
Aquisição radiográfica: 
· Manejo da criança; • 	Filme radiográfico; • 	Técnica adequada. 
 
Manejo do comportamento 
· Anamnese 
· Não cooperação: 
→ Atraso no desenvolvimento; 
→ Retardamento mental; 
→ Doenças agudas ou crônicas; 
→ Medo transmitidos pelos pais; → Medo do desconhecido e ansiedade. 
É importante ganhar a confiança do paciente: primeiramente, deve mostrar o ambiente onde ela vai ser radiografada, o aparelho de radiografia (importante dizer que sai apenas um som, pois a criança tem um imaginário grande e um medo transmitido pelos pais e pessoas próximas), deixa a criança encostar no aparelho para se familiarizar. 
 
· Exame radiográfico: 
· É um recurso de condicionamento para introduzir o paciente infantil na clínica odontológica (ex.: traumas – o primeiro passo é realizar a radiografia). 
 
 
Explicação dos procedimentos: 
· Técnicas de manejo: 
· "Falar-mostrar-fazer”; 
· "Reforço positivo”; 
· "Comunicação não verbal”; 
 • 	"Controle da voz”; 
· "Modelo". 
Primeiro contamos a criança como vai ser o procedimento, mostra e depois executa: 
 
Deve instruir o responsável também. 
· Simbolismos: 
· Câmera, foto, roupa pra tirar foto. 
“Roupa para tirar foto”, “capa do super-homem”, “peito do homem de ferro”, “tirar fotinho do dente”, “máquina fotográfica do dente” ... utilizar analogias para estabelecer um canal de comunicação com a criança. 
 
Pontos importantes: 
· As tomadas radiográficas devem ser realizadas o mais rápido possível; 
· Mostrar a criança cada passo antecipadamente; 
· A criança pode examinar o filme com os dedos antes de ser colocado em posição; 
· Posicionar as angulações utilizadas e regular o tempo de exposição antes da colocação do filme; 
· As radiografias mais simples devem proceder as demais. 
· Compreensão e comportamento da criança levam ao sucesso do procedimento! 
 
Gerenciamento comportamental: 
· O tamanho do filme deve ser adequado com o tamanho da boca do paciente; 
· Demonstrar confiança a criança; 
· Deixar o cabeçote em posição antes de colocar o filme na boca da criança; • 	realizar primeiro os raios x mais fácil conquistando a confiança do paciente; 
· Sempre proteger o paciente e acompanhante. 
 
Contenção física: 
· Pacientes menores não cooperam: 
→ Filme radiográfico mantido em posição por um adulto. 
· Movimentação da criança: 
→ Macri (local pra atender bebês); → Contenção física por um adulto. 
 
Tipos de filme: 
· Filmes periapicais: 
→ 0 (21x35mm) – infantil; 
→ 2 (31x41mm) – adulto (pode ser usado em crianças em alguns casos). 
· Filme oclusal (57x76mm): 
→ O filme deve ser o maior possível, para adaptar-se à cavidade bucal da criança e à técnica indicada maior quantidade de informações. 
 1
 
2
 
3
 
Filme periapical infantil (1), filme periapical adulto (2), filme oclusal (3). 
 
Técnicas intrabucais: 
· Periapical; 
· interproximal com aleta (mais usado); 
· Oclusal. 
 
Processamento do filme: 
· É realizado em ambiente escuro ("Câmara-escura"). 
Processamento químico: 
· Recomendações dos fabricantes; 
· Tabela de temperatura e tempo; 
*Deixar 5 minutos no fixador. 
· Atenção: datas a validade dos filmes e soluções de processamento; • 	Atenção ao correto descarte do filme na sala escura. 
 
Arquivamento da radiografia: 
· Deve ser feito em local protegido longe de: 
→ Calor; 
→ Umidade; → Radiação; 
→ Vapores químicos. 
· Arquivar por no mínimo 5 anos; 
· Na clínica arquivar com o filme seco e limpo dentro da cartela; • 	colocar a data próximo a radiográfica. 
 
 
No prontuário da clínica: 
 
 
 
Sempre preencher a ficha do SUS. 
 
Técnicas intrabucais: 
· Técnica periapical; 
· Interproximal; 
· Oclusal; 
· Técnica de Clark. 
 
Técnicas extrabucais: 
· Panorâmica (mais utilizada); 
· Lateral de Fazzi; 
· Lateral de mandíbula; 
· Telerradiografia. 
 
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS INTRABUCAIS: 
· Técnica periapical: 
· Indicações: 
→ Avaliação da relação dos dentes decíduos com os permanentes; 
→ Avaliação da cronologia e sequência de irrupção dentária; 
→ Avaliação das alterações coronárias: lesões de cáries, fraturas, infiltração de restaurações. 
 
→ Alterações pulpares: 
· Anatomia radicular; 
· Reabsorções internas e externas; 
· Calcificações; 
· Nódulos; 
· Fraturas radiculares. 
→ Alterações patológicas ou fisiológicas: 
· Reabsorções; 
· Rizólizes; 
· Rizogêneses. 
→ Respostas periapicais: 
· Lesões; 
· Cistos; 
· Alterações da tábua óssea; 
· Rompimento da cripta óssea; - Lesões de furca; - Doença periodontal. 
→ Anomalias dentárias: 
· Agenesias; 
· Fusões; 
· Geminações; 
· Supranumerários; 
· Odontomas; 
· Dentes impactados; - Dilacerados. 
→ Controle de tratamentos executados: 
· Endodônticos; 
· Restauradores; - Evoluções cirúrgicas; 
· Processos reparativos. 
Ampla indicação (desde um diagnóstico de cárie até o acompanhamento de um tratamento)! 
 
Técnica Periapical – pode ser realizado pelo: 
· Método da Bissetriz: 
→ Cilindro curto – distância focal de 20cm. 
· Método do Paralelismo: 
→ Cilindro longo – distância focal de 40mm. 
 
Na odontopediatria não utiliza o método do paralelismo. 
 
TÉCNICA PERIAPICAL DA BISSETRIZ: 
· O feixe de raios X deve incidir perpendicularmente na bissetriz do ângulo formado pelo filme e pelo longo eixo do dente; 
· Desvantagem: dificuldade de visualizar o plano da bissetriz; 
· Vantagem: não necessitar de posicionadores – paciente com arco dentário com pouca profundidade, ou em crianças menores, o uso de adaptadores é difícil. 
 
 Paciente: 
· Plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal; 
· Maxila: a linha tragus-asa do nariz paralela ao plano horizontal; 
· Mandíbula: linha tragus-comissura labial paralela ao plano horizontal. 
 
 
 
 
FILME NA CAVIDADE BUCAL: 
 
Na maxila, a criança deve segurar com o polegar e na mandíbula, segurar com o dedo indicador. 
 
Adaptações: 
 
A criança segura o filme pela pinça hemostática ou pela espátula de madeira. 
 
Posicionadores: 
· Facilitam a execução da tomada radiográfica; 
· Permitem o correto direcionamento dos feixes de raios X para o filme; 
· Vantagem: maior fidelidade quanto ao tamanho e forma do dente e estruturas adjacentes – padronização. 
· Desvantagem: em pacientes menores existe dificuldade de uso. 
 
 
ADAPTAÇÃO – TÉCNICA PERIAPICAL: 
Técnica para bebês e crianças até 3 anos de idade: 
· Radiografias: 
· Realizado em casos muito especiais e necessários: 
→ Dentes natais e neonatais; 
→ Lesões de cáries extensas; 
→ Anomalias; 
→ Traumatismo dentário. 
· Tomada oclusal de maxila e mandíbula com filme periapical nº 2 
· Maxila: aponta o tubo de raio X para a ponta do nariz 
· Mandíbula: aponta o cabeçote para a região de sínfise mentoniana 
 
 
Técnica para crianças de 3 a 6 anos de idade (dentição decídua): 
· Região anterior: 
→ Tomada periapical → filme oclusal – dobrado ao meio; 
→ Ou filmes periapicais com as faces ativas em antagonismo (foto 13, 14); 
→ Vantagem: obtenção da tomada radiográfica de ambas as arcadas ao mesmo tempo. 
 1
3
 
1
4
 
Coloca um chumbo entre os filmes, conseguindo desta forma obter radiografias de ambas as arcadas. 
 
· Região posterior: 
 
Adaptação de filme oclusal adulto → uma parte do filme é perdida porque há exposição e na outra é feito a tomada radiográfica! 
 
 
Técnica periapical posterior modificada. 
TÉCNICA INTERPROXIMAL: 
Dentes posteriores: 
· Avaliação das coroas dentais e cristas alveolares; 
· Detecção de lesões de cáries ocultas e sob restauração; 
· Diagnóstico de lesões de cáries interproximais; 
· Avaliação das faces interproximais de restaurações e seus pontos de contato; 
· Detecção de ponte de dentina, o formato, a amplitude e a proximidade do teto da câmara pulpar; 
· Acompanhamento da evolução de lesões de cárie e restaurações. 
 
De rotina, sempre se realiza 2 radiografias interproximais. 
 
Técnica interproximal – Bitwing: 
 
 
Posicionadores: 
· Linha tragus-asa do nariz paralela ao plano horizontal; 
· Plano sagital mediano
perpendicular; 
· Angulação vertical: +8 e +10°; 
· Angulação horizontal: paralela às faces proximais. 
 
 
Técnica para crianças de 3 a 6 anos de idade (dentição decídua): 
 
TÉCNICA OCLUSAL: 
A técnica oclusal permite uma maior área de visualização e informações adicionais da maxila e mandíbula. Pode ser usado em: 
· Crianças com hiperatividade; 
· Idade precoce; 
· Crianças não colaboradoras; 
· Pode ser realizado com filme oclusal (57x75mm); 
· Pode ser realizado com filme periapical; • 	Vantagens: 
→ Facilidade de execução; 
→ Pode ser realizada rapidamente; 
→ O filme é mantido em posição pela oclusão. 
· Desvantagens: 
→ Não permite a correta visualização de restaurações, lesões de cárie e a delimitação de lesões periapicais nos estágios iniciais. 
· Ideal para mostrar abaulamento ósseo no sentido vestíbulo-lingual. 
 
Técnica: 
Paciente: 
· Plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal; 
· Maxila: a linha tragus-asa do nariz paralela ao plano horizontal; 
· Mandíbula: linha tragus-comissura labial em 45° com o plano horizontal. 
Aparelhos de raios X: 
· Feixe de raios X incide perpendicularmente ao filme; 
· Maxila: glabela (ângulo vertical +65°); 
· Mandíbula: base da mandíbula (ângulo vertical – 55°). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS INTRABUCAIS (ESPECIAIS): 
Técnica de Clark: 
Localização de: 
· Dentes supranumerários; 
· Dentes inclusos; 
· Odontomas; 
· Cistos; 
· Tumores. 
Princípio de Paralaxe: 
· “Ao observarmos dois objetos da mesma linha o mais próximo encobre o mais distante, se o observador deslocar-se horizontalmente (direita ou esquerda), o objeto mais distante acompanha a direção do deslocamento”. 
 
· 1º tomada radiográfica: ortorradial (bissetriz): 
 
· 2º tomada radiográfica: o ângulo horizontal do feixe de raios X é deslocado para mesial ou distal em relação à primeira tomada: 
 
 
Análise das radiografias: 
· Imagem da alteração: acompanha o deslocamento do feixe de raios X: a alteração está posicionada para palatino. 
 
· Imagem da alteração: move-se para o lado oposto do deslocamento do feixe de raios X: 
a alteração está posicionada para o lado vestibular. 
 
Caso clínico 1: 
 
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EXTRABUCAIS: 
Panorâmica (Técnica pantomográfica/ortopantomográfica): 
Indicações: 
· Análise do padrão de erupção dentária, crescimento e desenvolvimento dos dentes e estruturas ósseas; 
· Análise de dentição decídua e sua relação com a dentição permanente; 
· Delineamento e amplitude de patologias ósseas; 
· Exame de estruturas paranasais e suas relações com estruturas ósseas e dentais adjacentes; 
· Pacientes infantis que não cooperam com a execução da técnica radiográfica intrabucal. 
 
· Vantagens: 
→ Exame das arcadas superior e inferior em uma única tomada radiográfica; 
→ Facilidade de execução; 
→ Requer mínima colaboração do paciente; 
→ Pode ser executada em pacientes com trismo; 
→ Bom instrumento para demonstração ao paciente e responsável. 
· Desvantagens: 
→ Tempo de execução da técnica (13 a 16 segundos) – criança precisa ficar estática; 
→ Causa sobreposição de imagens e distorções – forma e tamanho dos dentes e estruturas ósseas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Crianças menores e não colaboradores: 
→ Manutenção do filme em posição: mãe ou responsável; 
→ Apoiado de encontro à face, na região o sulco geniano, perpendicular à comissura labial e paralelo à linha baixada do centro da pupila. 
 
 
Lateral de Mandíbula: 
· Indicações: 
· Exame de fraturas mandibulares; 
· Avaliações de condições patológicas (cisto e tumores); 
· Exame de pacientes com dificuldade de cooperação; 
· Exame de pacientes impossibilitados de abrir a boca (trismo). 
· Filme oclusal 
· Raios X 
· Angulação vertical: 30°; 
· Angulação horizontal: perpendicular ao filme. 
 
 
 
 
Telerradiografia: 
· Análise do crescimento e desenvolvimento craniofacial; • 	Planejamento do tratamento ortodôntico. 
 
 
Protocolo clínico: 
· Quais técnicas utilizar? Quantos filmes utilizar? 	 
· Depende da idade, do tamanho da cavidade bucal e da cooperação da criança. 
• Ter uma rotina com a criança para conseguir ter um bom protocolo de aquisição e imagens, podendo avaliar de forma efetiva a dentição e propor um tratamento ao paciente. 
 
 
 
 
 
DENTADURA DECÍDUA E MISTA: 
Acompanhamento preventivo: 
· Solicitar 3 radiografias: 
· 1 radiografia periapical da região anterossuperior: verificação e descarte de doenças no local; 
· 2 radiografias interproximais: avaliar presença ou não de lesões em estágios iniciais nos dentes posteriores. 
 
Tratamento curativo: 
· Realizar 6-8 radiografias: 
· 2 radiografias periapicais da região anterior (superior e inferior); 
· 4 radiografias periapicais da região posterior; 
· 2 radiografias interproximais, caso haja contato entre os dentes posteriores (somente se necessário). 
 
 
 
DENTADURA PERMANENTE: 
Acompanhamento preventivo: 
· Realizar 2-4 radiografias: 
· 2 a 4 radiografias interproximais, conforme o tamanho da arcada; 
 
Tratamento Curativo: 
· Realizar 12-16 radiografias, até o final do tratamento: 
· 1 a 3 radiografias periapicais da região anterior superior; 
· 1 a 3 radiografias periapicais da região anterior inferior; • 	8 radiografias periapicais da região posterior; • 	2 radiografias interproximais. 
 
Observações: 
· Protocolo clínico: quantidade máxima de radiografias a serem realizadas; 
· Em consultas de retorno, realizar radiografias apenas nas áreas de interesse: novas patologias ou que necessitam de controle do tratamento; 
· Combinação entre filme e métodos radiográficos: maior quantidade de filmes não significa, necessariamente, em maior número de informações para o diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Falhas comuns: causas X efeitos: 
· Alongamento, devido: 
→ Posicionamento inadequado do paciente; 
→ Colocação errada do filme radiográfico na cavidade bucal; → Orientação incorreta do plano oclusal (menor angulação vertical): 
 
· Encurtamento, devido: 
→ Angulação excessiva; 
→ Posicionamento incorreto do plano oclusal do paciente: 
 
· Meia lua, devido: 
→ Feixe central de raios X está posicionado fora do centro do filme: 
 
 
· Sobreposição, devido: 
→ O feixe de raios X não incide perpendicularmente no sentido horizontal, haverá sobreposição de imagens: 
 
· Colocação errada do filme: 
→ O filme é colocado incorretamente: a imagem formada pode aparecer cortada, deformada ou distorcida, mostrando o dente de maneira incompleta: 
 
 
 
 
 
 
· Marcas escuras: 
→ O filme se dobra e a emulsão se parte; 
 
· Manchas e riscos: 
→ O filme se dobra a emulsão se parte; 
→ Manchas: podem ser causadas por não fixar e deixar secar a radiografia adequadamente; 
→ Riscos: ocorrem devido à falta de cuidado no manuseio ou armazenamento. 
 
· Radiografia clara: 
→ Baixa exposição aos raios X; → Tempo de revelação reduzido. 
 
· Radiografia escura: 
→ Exposição aos raios X além do tempo necessário; → Tempo maior de revelação. 
 
Inovações: 
· Radiografia digital (a vantagem é a visualização quase que instantânea da radiografia); • 	Tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Radiografia digital: 
· Método indireto: 
· “Scanners” ou câmeras. 
· A radiografia digital é um método direto: 
· Sensores digitais de carga acoplada (CCD – Charge Couple Device); 
· Sistemas de placas de fósforo fotoestimulado reutilizável (PSP – Photostimulable Phosphorus Imaging Plates). 
· Vantagens: 
→ Manipulação das imagens; → Armazenamento seguro; → Enviadas pela internet. 
· Menos de 50 a 80% da radiação para obtenção da radiografia digital através de sensores. 
· Desvantagens: 
→ Custo e manutenção dos aparelhos. 
→ Os sensores intrabucais no sistema CCD de exposição direta, apresentam poucas opções de tamanhos, e grande volume, tornando-os difíceis de serem posicionados em bocas pequenas. 
 
Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC): 
· Imagens tridimensionais da região dentomaxilofacial. 
· Odontopediatria → usado em casos complexos: 
· Dentadura mostra mais sobreposições estruturais na imagem
Caso clínico 2: 
· Paciente masculino, 9 anos; 
· Radiografia panorâmica: 1 ano e 9 meses; 
· Laudo radiográfico: odontoma; 
· Queixa principal: “caiu o dente”. 
 
TCFC: odontoma→ dente supranumerário imapctado: 
 
 
 
 
 
Considerações finais: 
· O exame radiográfico é complementar, portanto o tratamento odontológico não deve se basear exclusivamente neste; 
· Em odontopediatria, para o exame radiográfico foram desenvolvidas adaptações devido às características próprias e individuais de cada criança; 
· A não colaboração da criança não deve impedir que o profissional realize o exame radiográfico; 
· Para a realização do diagnóstico, deve-se levar em consideração a quantidade de filmes necessários, a melhor técnica a ser empregada e a cooperação da criança durante a execução. 
 
· Diagnóstico de cárie
O correto diagnóstico de cárie é importante para estagiamento e estabelecimento de prognóstico. Além disso, estabelecendo também o risco à doença, analisando as lesões e restaurações da criança pela vida. O diagnóstico da cárie é importante para encontrar saúde e não necessariamente buscar a doença, o diagnóstico busca saúde e não a lesão e tratamento de consequências – temos o costume de visualizar e diagnosticar os sinais e sintomas, resolve-los e esperar que reapareçam, contudo, a odontologia está caminhando para uma direção completamente diferente, onde temos consciência de que cárie dentária é um processo que se desenvolve ao longo do tempo, onde podemos intervir para que não tenha sinais e sintomas e nem consequências. As consequências possuem grande impacto na vida dos pacientes, mas não devemos pensar na doença como curativo de consequências apenas.
O diagnóstico de cárie dentária deve ser feito o mais precoce o possível, sendo importante diagnosticar e acompanhar desde a erupção do primeiro dente em boca – o diagnóstico é feito toda vez que um paciente chega no consultório, considerando ser uma doença lenta e que nos dá a oportunidade de intervenção e empoderamento do paciente para controla-la. O intuito não é encontrar cavidades para restaurar, mas buscar as lesões incipientes para controlar seu avanço - quando vamos atrás das cavitações apenas, nós ignoramos as lesões incipientes e os riscos do paciente a cárie; não esperamos formar a lesão cavitada, buscamos intervir no meio do desenvolvimento da doença para que não tenha lesões.
A restauração não é cura para a doença, apenas resolve consequência. Os materiais restauradores nunca serão iguais ao material dentário natural. Definir os objetivos do diagnóstico facilita um procedimento conservador quanto a resolução e prevenção dos fatores de risco e lesões de cárie. Se não tenho um objetivo claro no diagnóstico, se não sei o que busco, o meu diagnóstico é perdido. O objetivo do diagnóstico definido nos leva a ser um dentista que não é focado em procedimentos invasivos e interventores.
A odontologia ultrapassada esperava que as consequências de uma lesão cariosa interferissem na saúde e na qualidade de vida da criança para que pudesse intervir. Entretanto, tem ocorrido uma transição do conhecimento e da postura do profissional quanto a isso, além de uma educação e empoderamento da população para que tenha acesso a um cuidado mais ampliado e não simplesmente precisar de procedimentos restauradores repetitivos porque não consegue se livrar de fatores de risco ao longo da vida.
O diagnóstico é para manter saúde e preservar estrutura dentária, visto que o objetivo do diagnóstico está ligado a saúde e não a doença. Além de prevenir o aparecimento de novas lesões e avanço de lesões preexistentes, permitir abordagens não operatórias em lesões iniciais e promover cuidado conservador de lesões extensas. Antes se importava muito com a lesão, se olhava muito o que ia tirar e não o que ia preservar, hoje fazemos o contrário: damos privilegiada atenção ao que vamos preservar, não ao que vamos remover. Quando estamos encontrando as cavidades, nós identificamos o risco de cárie dentária, para que a gente pense em medidas que podem influenciar na progressão de doença no futuro. A atividade da doença pode definir risco, definir prospecção (futuro). O diagnóstico da lesão busca quebrar o ciclo do dente morto, de maneira que a controlamos e minoramos o prejuízo causado ao indivíduo, que só acontecem em falha de diagnóstico e acesso. O aumento de perda dentária em idosos não é necessariamente um fator ou índice ruim, considerando que chegaram à terceira idade com os dentes ainda em boca, perdendo apenas quando idosos, mostrando que conseguiram manter os dentes em posição por mais tempo. As perdas dentárias podem ser cada vez mais evitadas pelo acesso odontológico, tanto na cadeira odontológica quanto em ações de educação e empoderamento de autocuidado. Também podemos considerar evitar os procedimentos cirúrgicos muito invasivos em lesões não cavitadas, de modo que o diagnóstico possa permitir intervenções não operatórias em lesões iniciais, bem como promover um cuidado conservador para lesões extensas.
De responsabilidade do cirurgião dentista, temos que pensar primeiramente em ser conservadores, evitando a remoção de tecido dentário sadio e restaurar apenas quando indicado (e essa obrigação nem sempre é cumprida, quando decidimos pelo uso de uma broca de alta rotação na remoção do tecido cariado – devemos optar por no máximo uma broca de baixa rotação, com uso de instrumentos cortantes para preparo do esmalte; a remoção é seletiva, mantendo tecido que pode ser mantido, como o tecido afetado). 
Nosso foco é na doença, sem pensar muito em esperar para resolver as consequências. Portanto, a prevenção deve tomar uma boa parte de nossa atenção em consultório, muito além de uma restauração – perdemos muito mais tempo com a consequência do que com a doença; assim devemos nos preocupar em prevenir a progressão da cárie dentária, controlando esse processo. Além disso, é necessário promover a saúde, no conceito de empoderar as pessoas, promover a educação em saúde para que o paciente tenha mais autonomia para manter a própria saúde, de maneira a manter e melhorar as trajetórias das pessoas rumo ao desenvolvimento de comportamentos de saúde.
A análise de risco é importante para a prospecção, trabalhando sempre para manter entre 0 e 1, com análise de risco pragmática, individualizada e atualizada. Além disso, é importante a análise da severidade da doença no paciente, com análise dos ICDAS máximo e por dente do paciente, indicando severidade e atividade da lesão. Com o conhecimento da severidade podemos intervir de maneira mais adequada.
 O foco do diagnóstico é o resultado, de maneira que a saúde é nosso objetivo, quando removemos seletivamente o esmalte e trabalhamos de maneira conservadora; remover toda a dentina cariada não é focar em resultados, mas no procedimento restaurador apenas, o que é um erro – erroneamente acredita-se que remover totalmente a dentina cariada poderá melhorar a restauração, mas nesse caso está trabalhando apenas no processo e não em resultados satisfatórios. Os procedimentos clínicos da restauração devem ser feitos de modo a focar na consequência desse processo e não na sua causa. Na década de 70, no diagnóstico, removia-se reentrâncias dos sulcos oclusais como extensão de prevenção, ampliando e destruindo para evitar a cárie com a eliminação de qualquer tipo de reentrância dentária ou superfície acumuladora de biofilme, tratando como odontomia profilática, uma extensão preventiva. Mais adiante, nos anos 80, as restaurações preventivas eram menos agressivas, com restauração de pequenas cavidades com materiais adesivos – o foco continua restaurador, mas menos agressivo. Atualmente temos mais conhecimento sobre prevenção e diagnóstico, fazendo com que seja necessário diagnosticar a doença previamente ao surgimento de danos irreversíveis – o conhecimento demora muito para se difundir entre os profissionais. Na fob a pesquisa odontológica facilita o uso da odontologia baseada em evidencia. A cárie dentária é a
doença mais prevalente na odontopediatria onde se possuem danos irreversíveis para lesões não controladas.
O profissional deve ser feito sobre um objetivo claro em nossa cabeça, sendo necessário entender previamente os sinais e sintomas e fatores de risco da doença para estar apto a fazer o diagnóstico. Preciso entender aquilo que está acontecendo que não necessariamente enxergo consequência, mas sim progressão – a intervenção na progressão não é tão simples.
 
Ao receber a criança no consultório, devemos observar se os dentes estão limpos ou se possui um acúmulo de biofilme, e se a observação do biofilme sobre as superfícies dentárias possui algum valor diagnóstico - é importante sua observação para definição da possibilidade do desenvolvimento de lesões ativas nas regiões observadas; a profilaxia deve ser feita considerando o aspecto de acumulo de biofilme, feito de maneira crítica com a evidenciação de biofilme, determinando onde é mais provável de desenvolver a lesão por acumulo de biofilme, assim determinando o risco do paciente. É importante que, com a evidenciação de placa, possamos observar as áreas de estagnação de biofilme, onde há maior probabilidade de diagnóstico de lesões de cárie ativas.
Contudo, não devemos nos ater somente aos dentes afetados por lesões, não devemos direcionar nosso foco as perdas de estrutura, devemos olhar como um todo, procurando pelas manchas brancas, encontrar áreas onde ainda não temos o dano, temos que focar nos dentes que ainda estão na cavidade oral. 
Estaremos ligados no diagnóstico clínico de alto nível, buscando as lesões de mancha branca de nível 1, com fatores de risco entre 0 e 1. Para o exame clínico, exigimos condições de dentes limpos, sendo importante remover o biofilme que está na superfície dentária (se não remove o biofilme, estamos buscamos a cavitação, o que não diferencia o profissional – o bom CD faz o diagnóstico precoce), além de precisar de dentes secos para identificar lesões iniciais e incipientes de ICDAS 1, para tratar desde então e evitar cavitações. Além disso, devemos diagnosticar sob boa iluminação para visualizar as alterações de esmalte, com uma melhor visualização das alterações de cor. Lesões em ICDAS 1 são mais suscetíveis a remineralizaçao do que as de ICDAS 2, onde tem maior probabilidade de cavitação
O primeiro processo fundamental no diagnóstico é a profilaxia do dente para observar um dente limpo, sabendo aonde se acumula biofilme, também é importante posicionar roletes de algodão para manter a área mais seca (preferencialmente o isolamento relativo para diagnóstico de cárie), sugar a saliva em excesso, fazer inspeção visual de superfície úmida (umidade controlada – com roletes e sucção, mas sem jato de ar), secagem com ar por 5s da superfície avaliada, seguindo para uma inspeção visual e tátil da superfície seca para uma classificação mais adequada da lesão, além do nível de atividade.
O exame tátil deve ser feito com uma sonda da OMS de ponta romba arrastada delicadamente sobre o dente para avaliar a consistência dos tecidos dentários alterados, observando se é uma superfície lisa ou rugosa conforme a trepidação da ponta da sonda sobre a superfície dentária. O mesmo é feito sobre dentina onde temos lesões extensas para analisar consistência.
· ICDAS
O ICDAS 0 é de superfície hígida quanto a cárie dentária, desconsiderando qualquer outra alteração não relacionada a cárie dentária. O ICDAS 1 possui mancha branca que pode ser apenas observada quando o dente está seco, onde medidas interventoras como uso de seladores são indicadas.
O ICDAS 2 é uma lesão mais fácil de identificar, podendo ser observada em dentes úmidos ou secos. Opacidade e hipomineralização como manchas circulares centrais e coloridas que afetam dentes isolados, ou a fluorose dentária como manchas em estrias, que afetam toda a coroa como manchas brancas, lisas e brilhantes, atingindo dentes homólogos se diferenciam de uma cárie dentária que pode ocorrer em cervical, proximal e oclusal, como manchas brancas rugosas e opacas em áreas de estagnação de biofilme, podendo afetar os dentes isolados. Essas opacidades e hipomineralizações são as principais ocorrências de diagnóstico diferencial para cárie dentária em odontopediatria, ocorrendo em áreas onde não é comum ter lesões de cárie, onde não se possui estagnação de biofilme, normalmente. 
As lesões em ICDAS 3 são consideradas como estágio moderado, onde temos um início de cavitação, mas localizado e restrito ao esmalte. O ICDAS 4 apresenta um sombreamento com alteração de cor, associado a um sulco mais definido, como uma lesão moderada que já engloba a dentina. Nesse caso, a secagem não contribui tanto para o diagnóstico, podendo mascarar a lesão
 
No ICDAS 5 temos uma lesão francamente cavitada, como um estágio extenso, onde já se observa dentina afetada pela lesão, com exposição dentinária. Essa lesão está restrita a uma pequena parte do dente. Não podemos de maneira alguma deixar a lesão chegar nesse nível. 
O ICDAS 6 é francamente cavitada e de caráter extenso e que expõe dentina, afetando grande parte da superfície coronária. É uma lesão grande, muito próxima a consequências pulpares ou já sofrendo consequências pulpares
· Atividade de cárie
O nível de progressão é definido no estagiamento, sendo importante também definir a atividade dessas lesões. Primeiros observamos a aparência visual das superfícies, seguindo para sensação tátil, potencial para acumulo de placa e saúde gengival. Se ao tatear sentimos lisura, podemos notar como uma lesão inativa, enquanto uma aspereza indica uma lesão ativa em esmalte. A modificação de cor e brilho na dentina cariada, bem como consistência dura, leva a conclusão de inatividade da lesão. Por aspecto visual podemos apontar uma consistência macia e com pouca alteração de cor em uma lesão ativa em dentina. O acúmulo de biofilme é mais alto em lesões ativas, enquanto é bem menor o acúmulo em lesões inativas
 
Encontrar a presença de gengivite nos leva a considerar o acumulo crônico de biofilme na região
O exame complementar radiográfico nos ajuda no diagnóstico, mas não é o principal fator no diagnóstico, visto que é complementar. A radiografia melhora a capacidade de diagnóstico de lesões interproximais em dentes decíduos (áreas de contato) e a análise da profundidade da lesão em superfícies oclusais.
Nem todas as crianças receberão prescrição de exame radiográfico de rotina, sendo indicado com objetivos de complementar o diagnóstico clínico – um bom exame visual tátil pode evitar a necessidade de um exame radiográfico. O sobre-diagnóstico pode ocorrer se utilizarmos o exame radiográfico, achando lesões que não são lesões, sendo importante focar no visual-tátil – todo exame complementar para cárie dentária tem uma tendencia de sobre-diagnóstico e, portanto, sobre tratamento da lesão. Além disso precisamos ter critério, pois embora a indicação pareça vantajosa ao diagnóstico de cárie, deve-se considerar a relevância do procedimento em face a temporalidade dos dentes e a exposição da radiação. Temos que saber o real alcance que certas medidas vão tomar, visto que muitas vezes a intervenção é questionável em determinada situação.
 
O diagnóstico da cárie dentária visa a realização de procedimentos efetivos para o tratamento e controle da doença, causando mínimos danos a criança
· Educação e Prevenção em Odontopediatria
 
Seja em vídeos na internet ou eventos de educação sobre saúde que acontece nas escolas ou no próprio consultório odontológico, temos diversas maneiras de promoção de saúde bucal, de maneira a reverter a situação de acúmulo de placa e doença cárie. Com a educação em saúde visamos o controle do biofilme bacteriano com o objetivo de que o paciente consiga uma boa higienização para evitar casos futuros de cárie e reagudizações.
Além da parte lúdica, não podemos nos esquecer da evidenciação de placa bacteriana. No consultório, na presença da criança