Caso 3 Icterícia

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
CASO 3: ICTERÍCIA 
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1. Funções do fígado 
 O fígado é a maior víscera do corpo humano, desempenhando grande número de funções 
vitais à saúde do organismo. A compreensão da fisiologia hepática é fundamental para a 
análise dos processos patológicos que acometem o órgão. A secreção de bile é a principal 
função digestiva do fígado, além disso, o fígado é essencial na regulação do metabolismo 
dos carboidratos, proteínas e lipídios, no armazenamento de substâncias e na degradação 
e excreção de hormônios. Outras funções incluem a transformação e excreção de drogas, 
a hemostasia e o auxílio à esposta imune. Nessa apresentação, abordaremos as principais 
funções do fígado no controle e na regulação da homeostasia. 
http://www.gmbahia.ufba.br/index.php/gmbahia/article/viewFile/305/296 
 O fígado é notadamente um dos órgãos mais importantes do corpo, sendo ele de vital 
importância para o bom funcionamento do organismo (GUYTON, 1997). Também segundo 
ele o fígado é a maior víscera do corpo humano, sendo responsável pela produção e 
metabolismo de várias substâncias. O fígado atua de forma direta no armazenamento e 
degradação de substancias, hormônios e participa da síntese e secreção de sais biliares, 
além de promover a regulação dos carboidratos, proteínas e lipídeos. Segundo Guyton 
(1997), o fígado tem funções básicas que podem ser divididas em: - Funções vasculares 
para armazenamento e filtração do sangue, - Funções metabólicas relacionadas à maioria 
dos sistemas do organismo, - Funções secretoras e excretoras, responsáveis pela formação 
da bile. https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-
content/uploads/2016/07/seminario_Chester.pdf 
 O fígado é o maior órgão do corpo humano representando 2,5 a 4,5% da massa corporal 
total com um peso médio de 1500g. É um orgão muito complexo que realiza várias funções 
vitais, muitas das quais ainda não passíveis de ser substituídas pelas mais modernas 
tecnologias terapêuticas. Está estrategicamente situado no sistema circulatório recebendo 
um suprimento sanguíneo duplo: cerca de 20% do seu fluxo é rico em O2 e provém da 
artéria hepática, enquanto o restante 80% é rico em nutrientes e provém da veia porta. 
Esta particularidade permite ao fígado controlar as substâncias que são absorvidas em 
todo o intestino e determinar quais delas vão entrar, e como vão entrar, na circulação 
sistémica. Os hepatócitos são as células mais importantes do fígado constituindo cerca de 
2/3 da sua massa. Entre os cordões de hepatócitos estão os sinusóides vasculares 
revestidos por células endoteliais fenestradas e descontínuas que demarcam o espaço de 
Disse, para dentro do qual se projectam abundantes microvilosidades da membrana 
basolateral do hepatócito que está assim em contacto directo com o sangue arterial e 
venoso portal. A membrana apical dos hepatócitos, com diferentes canais e 
transportadores em relação à membrana basolateral, vai ser a responsável pela formação 
dos canalículos 
biliares através da 
formação de sulcos 
entre hepatócitos 
adjacentes. Estes 
canalículos biliares 
que se fundem para 
formarem dúctulos 
biliares (ou canais de 
Hering) e depois a 
nível das zonas 
http://www.gmbahia.ufba.br/index.php/gmbahia/article/viewFile/305/296
https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2016/07/seminario_Chester.pdf
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portais ductos biliares, já revestidos por células epiteliais ou colangiócitos, permitem a 
excreção de bile. Para além dos hepatócitos, das células endoteliais fenestradas e dos 
componentes biliares, existem outros tipos de células no espaço de Disse, nomeadamente 
as células de Kupffer (maior acúmulo de macrófagos em todo o corpo, responsáveis pela 
fagocitose de diversas substâncias) e as células de Ito ou estreladas (reserva de substâncias 
lipídicas e papel na fibrose hepática patológica), para além de várias estruturas de suporte. 
De um ponto de vista histológico o fígado parece estar organizado em lóbulos (ver fig.2) 
com as áreas portais na periferia e as veias centrais no centro de cada lóbulo. No entanto 
de um ponto de vista fisiológico/funcional, o fígado está organizado em ácinos com o fluxo 
sanguíneo quer portal, quer arterial a entrar 
nos ácinos pelas áreas portais/periportais. Os 
hepatócitos destas áreas constituem a zona 1 
dos ácinos, sendo esta a zona mais irrigada e 
oxigenada, o que faz com que estes hepatócitos 
sejam mais resistentes a um compromisso 
circulatório, tenham maior capacidade de 
regeneração, possuindo também um maior 
número de enzimas para realização do 
metabolismo oxidativo. Os hepatócitos 
intermediários constituem a zona 2 dos ácinos e expressam um padrão enzimático misto 
entre os hepatócitos da zona 1 e 3. Finalmente os hepatócitos que se encontram 
adjacentes às veias centrais (pericentrais) constituem a zona 3 do ácino, sendo menos 
irrigados e portanto com menores concentrações de nutrientes e oxigénio razão pela qual 
expressam enzimas mais direcionadas para um metabolismo mais químico e menos 
aeróbio, sendo também mais susceptíveis à lesão e tendo uma menor capacidade 
regenerativa. A vantagem de ver o ácino como unidade fisiológica hepática é o facto deste 
ajudar a explicar vários padrões morfológicos de doença que não conseguem ser 
explicados pelo padrão lobular. 
http://www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica.pdf 
 
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 Funções hepáticas → O fígado recebe aproximadamente 25% do débito cardíaco total, o 
que lhe permite realizar numerosas funções vitais, essenciais à manutenção da 
homeostasia corporal. Destaca-se a regulação do metabolismo de diversos nutrientes, 
papel imunológico, síntese proteica e de outras moléculas, armazenamento de vitaminas 
e ferro, degradação hormonal e a inativação e excreção de drogas e toxinas. 
 Metabolismo, conjugação e excreção de diversos compostos → O fígado metaboliza uma 
enorme variedade de compostos, não só endógenos (e.g. sais biliares, bilirrubina, 
hormonas) mas também exógenos (e.g. drogas e toxinas). O hepatócito lida com todas 
estas moléculas seguindo 3 passos fundamentais: (1) Captação de substâncias plasmáticas 
através de vários transportadores e canais existentes na sua membrana basolateral; (2) 
Processamento dessas substâncias o que inclui o transporte e modificação química 
intracelular através de numerosas enzimas e cofactores – este passo é essencial já que 
muitas das substâncias captadas pelos hepatócitos são lipofílicas e estas modificações 
tornam as substâncias mais hidrossolúveis permitindo a sua posterior excreção a nível 
renal ou pela bile; (3) Secreção de substâncias – esta secreção pode ser uma forma de 
excreção, isto é, secreção através da membrana apical para a bile, mas também pode ser 
uma secreção para o plasma sendo a substância reutilizada ou excretada por outras vias 
(e.g via renal). Apesar de alguns compostos serem completamente digeridos dentro dos 
lisossomas dos hepatócitos muitas outras substâncias sofrem uma série de reacções de 
biotransformação que geralmente ocorrem em 2 fases. As reacções de fase I representam 
reações de oxidação/redução (hidroxilação, desalogenação, dealquilação, etc) que têm 
como característica comum a todas a inserção de um átomo de oxigénio no substracto, 
transformando-o num composto mais polar. As principais enzimas envolvidas nestas 
reações de fase I são os citocromos P-450 que existem principalmente no retículo 
endoplasmático (RE) e tipicamente catalizam reações de hidroxilação. Como as reacções 
de fase I, apesar de essenciais, apenas conferem um aumento modesto na solubilidade, a 
maioria das substâncias,mas não todas, terá que sofrer reações da fase II. Nesta fase o 
hepatócito procede à conjugação dos metabolitos formados na fase I com compostos 
como o glucuronato, sulfato, glutationa, radicais metil e acetil entre outros, de maneira a 
produzir compostos mais hidrofílicos e/ou menos tóxicos que rapidamente são secretados 
no sangue ou na bile. Apesar do hepatócito usar várias reações de conjugação as 3 mais 
importantes são: (1) a conjugação com o glucuronato através das UGTs (uridine 
diphosphate glucuronosyl transferases) que existem principalmente no RE; (2) a 
conjugação com o sulfato, através das sulfotransferases; (3) a conjugação com a glutationa 
através das glutationa -S-transferases, estas 2 últimas enzimas a existirem principalmente 
no citosol. 
❖ Síntese proteica → O fígado sintetiza quase todas as proteínas plasmáticas mais 
importantes entre as quais a albumina, transportadores de hormonas, factores da 
coagulação e fibrinolíticos, fibrinogénio, diversos factores de crescimento, globulinas, 
lipoproteínas, entre outras. É capaz também de sintetizar todos os aminoácidos não 
essenciais e outros peptídeos de menor tamanho dos quais se destaca a glutationa (um 
tripeptídeo). Cerca de 90% da glutationa plasmática tem origem no fígado sendo crítica 
na proteção contra o stress oxidativo em múltiplos órgãos. 
❖ Regulação do metabolismo de nutrientes: 
 Metabolismo energético e de carbohidratos → O fígado providencia energia aos outros 
tecidos fundamentalmente pela exportação de 2 substractos, a glicose e os corpos 
cetónicos. Estes últimos são uma importante fonte de energia providenciada pelo 
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fígado, principalmente em situações em que a utilização de glicose está comprometida 
como no jejum, ou em situações patológicas como a diabetes. O fígado tem um papel 
essencial em manter o nível plasmático de glicose mais ao menos constante e dentro 
da normalidade. Quando os níveis de glicose estão altos, o fígado capta a glicose através 
de um processo de difusão facilitada, um mecanismo independente da regulação pela 
insulina e que ocorre através do transportador GLUT-2 existente na membrana 
basolateral do hepatócito. Muita da glicose captada é convertida em glicogénio que 
funciona como reserva de glicose. Se os níveis estão baixos o glicogénio armazenado é 
convertido em glicose – glicogenólise - que por sua vez é libertada para o plasma 
através do mesmo GLUT-2. É também o sítio principal onde se procede à 
gliconeogénese, isto é, a conversão de aminoácidos, ou mesmo carbohidratos simples 
(lactato) em glicose. 
 Metabolismo lipídico → Os lipídeos absorvidos deixam o intestino através do sistema 
linfático sob a forma de quilomicrons. Estes quando entram na corrente sanguínea 
sofrem a ação da lipoproteína lípase na superfície das células endoteliais libertando 
glicerol e ácidos gordos que são captados pelos adipócitos. A parte da molécula que 
resulta deste processo são os remanescentes dos quilomicrons que são captados e 
metabolizados a nível hepático. O receptor hepático responsável pela captação é o LRP 
(low-density lipoprotein (LDL)-receptor–related protein). O fígado também sintetiza e 
secreta VLDLs (very-low-density lipoproteins) a partir de lipídeos e colesterol 
absorvidos ou sintetizados de novo. Estas sofrem novamente a acção da lipoproteína 
lípase, que remove triglicerídeos da molécula, formando IDL (intermediate-density 
lipoprotein) e posteriormente LDL. Ambas podem ser removidas pelo fígado através 
dos LDL-R (LDL receptor). O colesterol é 
transportado dos tecidos para o fígado 
pelas HDL (high-density lipoprotein) onde 
é absorvido pela lípase hepática. No 
entanto, esse colesterol pode também ser 
reciclado a LDL ou VLDL pela CETP 
(cholesterol-ester transport protein). Estas 
lipoproteínas são a fonte principal de 
triglicerídeos e colesterol disponível para 
os outros tecidos. O fígado é assim o 
principal órgão responsável pela 
homeostasia do colesterol não só pela sua capacidade de sintetizar colesterol, através 
da enzima HMG-CoA reductase mas principalmente porque a conversão hepática de 
colesterol em ácidos biliares através da 7a-hidroxílase é a via mais importante de 
eliminação de colesterol. 
 Metabolismo proteico → Quando as proteínas são degradadas libertam aminoácidos 
que, não podendo ser armazenados, ou são utilizados de forma imediata ou 
catabolizados formando amónia (NH3). Esta substância não é metabolizada pela 
maioria dos tecidos e é extremamente tóxica. A sua degradação ocorre principalmente 
no fígado através da sua conversão em ureia - ciclo da ureia. A ureia produzida pelo 
ciclo da ureia abandona o hepatócito para o plasma através da aquaporina 9, sendo 
posteriormente excretada a nível renal. Acredita-se que os transportadores dos 
hepatócitos para a captação de aminoácidos são muito semelhantes aos existentes nos 
enterócitos. 
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 Armazenamento de substâncias → O fígado armazena várias substâncias como as 
vitaminas A, D, E, K (lipossolúveis, principalmente armazenadas nas células de Ito), 
vitamina B12, ferro, ácido fólico, entre outras. Para algumas destas substâncias as 
reservas hepáticas permitem meses a anos de privação sem consequências clínicas 
evidenciáveis. 
 Função endócrina → Apesar de o fígado não ser considerado um órgão do sistema 
endócrino tem a capacidade de converter importantes hormonas e vitaminas numa 
forma mais ativa. Destaca-se a hidroxilação inicial da vitamina D, a desiodinização da 
tiroxina (T4) em triiodotironina (T3) e a síntese de IGF-1 em resposta à hormona de 
crescimento produzida na hipófise. Para além disso, tem também um papel importante 
na degradação de diversas hormonas. 
 Função Imunológica → As células de Kupffer hepáticas correspondem a cerca de 80-
90% da população fixa de macrófagos do sistema reticuloendotelial. Providenciam um 
importante mecanismo de filtro para a circulação sistémica não só por removerem do 
sangue partículas exógenas estranhas como bactérias, endotoxinas, parasitas, mas 
também partículas endógenas como os eritrócitos senescentes. 
❖ Formação e secreção de bile → Função hepática mais importante no que se refere ao 
sistema digestivo. Para que o fígado possa captar substâncias do plasma através da sua 
membrana basolateral e posteriormente secretá-las na sua forma modificada para a bile 
através da membrana apical é necessário diversos transportadores membranares, 
muitos dos quais ainda não identificados. 
❖ Bile → A Bile é uma secreção 
gastrointestinal essencial, que em 
termos gerais tem duas importantes 
funções: (1) Única via de excreção de 
vários solutos que não são 
excretados pelos rins; (2) Secreção 
de várias substâncias que são 
essenciais para a digestão e absorção 
lipídica. A sua formação ocorre em 
três passos sequenciais. Primeiro, os 
hepatócitos secretam activamente 
sais biliares, colesterol, fosfolípidos, 
pigmentos biliares e muitas outras 
substâncias para os canalículos 
biliares, para além de um fluído 
isotónico muito parecido com o 
plasma. A secreção desse fluído é em 
grande parte passiva e dependente da 
força osmótica das substâncias 
activamente secretadas pelo 
hepatócito, principalmente dos sais 
biliares, que vão atrair água e iões 
(solvent drag). Segundo, os ductos 
biliares não funcionam apenas como 
via de transporte da bile mas os seus colangiócitos também secretam um fluido aquoso 
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e rico em bicarbonato (cerca de 50% do conteúdo total da bile), secreção esta que é 
potenciada por diversas hormonas, principalmente a secretina mas também a CCK, VIP e 
glicagina. Estas hormonas aumentam os níveis de AMPc intracelular estimulando a 
abertura de canais de Cl- eo trocador Cl-HCO3 existentes na membrana apical do 
colangiócito (ver fig.5). A somatostatina por sua vez ao diminuir os níveis de AMPc tem 
um papel inibitório na secreção biliar. Este mecanismo de secreção é muito semelhante 
ao existente nas células ductais pancreáticas. Estes 2 primeiros passos produzem cerca 
de 900 ml/d da designada bile hepática. Em terceiro lugar, no intervalo entre as refeições, 
cerca de metade da bile secretada (~450 ml/d) é direccionada para a vesícula biliar que 
armaneza a bile e de forma isosmótica remove sais e água formando a designada bile 
vesicular. Quer a bile hepática quer a bile vesicular são secreções complexas e 
isosmóticas com o plasma. O efeito final é que devido à grande absorção de água e 
electrólitos que ocorre a nível do epitélio da vesícula biliar no período entre as refeições, 
a bile que atinge o intestino está muito mais concentrada (5 a 20 vezes mais) em sais 
biliares, colesterol e pigmentos biliares do que a secreção biliar primária. Na fig.6 
podemos ver a estrutura da árvore biliar. 
http://www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica.pdf 
2. Clínica da doença hepática 
 São vários os sintomas e sinais típicos de doença hepática, os quais incluem icterícia, 
fadiga, náuseas, vómitos, mal estar geral, anorexia, prurido, dor no hipocôndrio direito, 
hepatomegalia, distensão abdominal, hemorragia intestinal, entre outros. Muitos destes 
sintomas são característicos, mas inespecíficos e, portanto, quanto maior o número de 
sintomas presentes maior a probabilidade de doença hepática. Existem outros sintomas e 
sinais clínicos típicos de doença hepática terminal e cirrose que serão abordados 
posteriormente. A icterícia é provavelmente dos sintomas mais específicos de doença 
hepática apesar de poder surgir no contexto de doença não hepática (ver estudo da função 
hepática). Este sinal clínico aparece como já vimos por aumento da bilirrubina plasmática 
e quando é consequência de doença hepática muitas vezes associa-se a colúria (urina 
escura) por aparecimento de bilirrubina conjugada na urina. Se a causa da doença hepática 
for uma obstrução das vias biliares a icterícia pode-se associar ainda a acolia (fezes de cor 
esbranquiçada por diminuição da quantidade de bilirrubina e consequentemente de 
menos estercobilinas nas fezes), prurido (refluxo dos ácidos biliares para o plasma com 
deposição nos tecidos) e esteatorreia (por menos ácidos biliares no intestino). A 
astenia/fadiga é o sintoma mais comum e mais característico de doença hepática, no 
entanto pode ser atribuível a muitas outras situações (e.g ansiedade, distúrbios do sono, 
insuficiência cardíaca e respiratória, cancro e múltiplas outras doenças). Quando é de 
etiologia hepática tipicamente surge após o exercício, é frequentemente intermitente e 
variável, e raramente de manhã ou após repouso. Náuseas e vómitos geralmente ocorrem 
só com doença hepática mais severa, frequentemente acompanhados por astenia e 
anorexia, podendo ser provocados por determinados odores ou alimentos ricos em 
gorduras. A diarreia é incomum no contexto de doença hepática exceto na patologia 
obstrutiva grave quando se acompanha de icterícia marcada, devendo-se a uma 
diminuição de sais biliares no intestino (esteatorreia). Dor no hipocôndrio direito, 
espontânea ou à palpação, ocorre em muitas doenças hepáticas, podendo-se associar a 
hepatomegalia e deve-se à distensão da cápsula de Glisson, muito rica em terminais 
nervosos. Uma dor muito severa é mais típica de doença da vesícula biliar (e.g cólica biliar, 
colecistite), mas ocasionalmente pode ocorrer numa doença hepática aguda. O prurido 
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também se pode associar a doença hepática sendo mais comum e precoce na patologia 
obstrutiva, e deve-se aos ácidos biliares não excretados que refluem para o plasma. 
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3. Avaliação do fígado 
 Enzimas que detectam lesão nos hepatócitos → As lesões nos hepatócitos são detectadas 
através da mensuração de enzimas séricas liberadas do rompimento celular hepático, 
fornecendo informações da extensão, magnitude e curso (aguda ou crônica) da lesão. 
❖ ALT (alanina aminotransferase) → ALT no passado também foi denominada de 
transaminase glutâmico-pirúvica (GPT), é uma enzima encontrada livre no plasma dos 
hepatócitos, então no rompimento celular ela e liberada na corrente circulatória (THRALL 
et al., 2015). Esta enzima catalisa a reação de transaminação reversível de alanina e 2-
cetoglutarato em piruvato e glutamato, e utiliza como cofator o piridoxal-fosfato. Os cães 
e gatos apresentam maiores concentrações desta enzima que as demais espécies, mas 
não necessariamente ela é uma enzima hepato-específica, pois também pode ser 
encontrada na massa muscular esquelética estriada e cardíaca, rins e eritrócitos. A 
enzima originaria destes tecidos não é capaz de induzir a um aumento de ALT muito 
maior que 3 vezes o valor normal. A concentração de ALT é baixa no citoplasma dos 
hepatócitos de equinos e ruminantes, não sendo desta forma uma prova confiável para 
estas espécies. Vários transtornos como exemplo, hipóxia, acúmulo de lipídeos 
hepáticos, doenças bacterianas e virais, inflamações, neoplasias hepáticas, endo e 
exotoxinas, bem como medicamentos podem induzir a lesão hetato-celular e a liberação 
ALT para a corrente circulatória dos cães e gatos. ALT é uma enzima que tem curso de 
elevação agudo, mas sua elevação é proporcional à lesão encontrada, tendo seu pico de 
liberação detectado de 3 a 4 dias após a lesão, mas com retorno basal em até 14 dias 
(GONZALEZ e SILVA, 2006). Segundo Thrall et al. (2015), ALT tem uma meia vida estimada 
de 17 a 60 horas em cães e de 3,5 horas em gatos. Em animais com lesões crônicas pode 
haver um discreto aumento desta enzima, o que pode ser quase imperceptível. 
❖ AST (aspartato aminotranferase) → AST também chamada no passado de transaminase 
glutâmico-oxalacética (GOT), promove a catalisação de transaminação reversível de 
aspartato e 2-cetoglutarato em oxalacetato e glutamato, e tem como cofator piridoxal-
fosfato (GONZALEZ e SILVA, 2006). É encontrada predominantemente no citosol e em 
menor quantidade nas mitocôndrias dos hepatócitos, e nas células musculares 
esqueléticas e cardíacas de todas as espécies domesticas. É considerada uma enzima de 
fase aguda, que nos cães tem uma meia-vida estimada de 4-12 horas, nos gatos de até 
77 minutos e nos equinos e ruminantes pode permear por até 7 a 8 dias. Os valores de 
AST podem ser induzidos a alterações em várias doenças como exemplo, hipóxia, 
acumulo de lipídeos hepáticos, doenças bacterianas e virais, inflamações, neoplasias 
hepáticas, endo e exotoxinas, além de intoxicações medicamentosas. Seus níveis 
também podem estar elevados em exercício intenso e em deficiência de vitamina E e 
selênio, mas nestes casos também deve ser aferido CK (enzima especifica para desordem 
muscular) para fazer o diagnóstico diferencial de doenças musculares. Em cães e gatos o 
aumento de AST pode ser menos demarcado que o de ALT, porem se mantem em níveis 
basais por mais tempo, embora seja menos hepato-especifica que ALT pode ser sensível 
para algumas lesões hepáticas. Em equinos e ruminantes é a enzima de utilização mais 
corriqueira na clínica de grandes animais para a detecção de lesões hepáticas (THRALL et 
al., 2015). Seguindo o raciocínio do mesmo autor o único inconveniente do uso desta 
enzima em grandes animais é a sua inespecificidade, o que pode gerar a um falso positivo 
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por uma lesão muscular, mas que pode ser diferenciada através da dosagem de CK; da 
mesma forma que ALT, a AST também podeestar levemente alterado em doenças 
crônicas em todos os animais domésticos. 
❖ SDH (sorbitol desidrogenase) → De acordo com o trabalho compilado por Gonzalez e 
Silva (2006), esta enzima catalisa a oxidação reversível de sorbitol para frutose, que se 
utiliza com cofator o NAD+, sendo uma enzima com exclusividade no citosol dos 
hepatócitos. Está presente em cães, gatos, equinos e ruminantes, em altas 
concentrações e em baixa nos demais tecidos, por isso pode ser definida como uma 
enzima hepato-específica que é liberado em qualquer lesão no hepatócito, tendo meia-
vida de até 48 horas, com uma boa estabilidade no soro de grandes animais (THRALL et 
al., 2015). Seguindo o raciocínio da autora acima, ela não é superior que ALT em 
pequenos animais, porem nos grandes animais é especifica para lesão hepática. O único 
entrave no uso desta técnica na clínica veterinária, é que não há kits comerciais 
disponíveis para dosar esta enzima rotina. 
❖ GLDH (glutamato desidrogenase) → Glutamato desidrogenase é uma enzima encontrada 
nas mitocôndrias de células hepáticas e renais, podendo também ser encontrada no 
musculo cardíaco e outros tecidos em pequenas concentrações, sendo é liberada a partir 
do extravasamento celular para a corrente circulatória (Gonzalez 2000). Ainda segundo 
o mesmo autor quanto maior sua presença no plasma, maior é a lesão hepática 
encontrada, sendo em ruminantes uma enzima que indica necrose hepática. Esta enzima 
é muito sensível para lesões hepáticas em cães, tendo também uma boa especificidade 
em equinos, sendo muito estável no soro das espécies domesticas por 48 horas a 
temperatura ambiente, e congelado por até 6 meses. Como observação negativa desta 
técnica, é os kits comerciais desta enzima são importados e muito caros para o uso na 
rotina, já nos EUA não há disponibilidade deste teste comercial (THRALL et al., 2015). 
https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2016/07/seminario_Chester.pdf 
 Enzimas que detectam colestase → Durante a colestase o fluxo biliar fica comprometido 
de forma parcial ou total, no decorrer deste processo as células biliares extravasam 
liberando algumas enzimas que podem ser detectadas na corrente circulatória. 
❖ GGT (y-glutamil transferase) → A GGT é uma enzima que tem papel de catalisar a 
transferência de grupos gamacarboxila do glutamato a um peptídeo, sendo ele 
geralmente o dipeptídeo Gly-Gly, podendo ser encontrada nas membranas e no citosol 
de células, especialmente no epitélio dos ductos biliares e túbulos renais (GONZALEZ e 
SILVA, 2006). De acordo com Thrall et al. (2015), GGT é uma enzima que pode estar 
elevada em lesão hepática aguda, e pode sem encontrada na maioria dos tecidos 
corporais, dentre eles, o pâncreas, rins, também pode estar em presente na glândula 
mamaria de cadelas, ovelhas e vacas, mas as enzimas que estão presentes no plasma 
sanguíneo têm geralmente tem origem hepática, com maior concentração dos túbulos 
biliares. Em cães a obstrução dos ductos biliares pode elevar em até 14 dias 50 vezes e 
para gatos até 16 vezes o valor de referência; sendo que em gatos esta enzima pode se 
apresentar mais especifica que sensível. Gonzalez e Silva (2006), afirma que esta enzima 
pode aumentar em neonatos que tem consumo regular de colostro, principalmente 
bezerros, podendo esta enzima permear por até 3 semanas na corrente sanguínea, em 
bovinos esta enzima pode ser bom indicativo de fasciolose e lipidose hepática. Thrall et 
al. (2015), também relata em seu livro que os bezerros que consumiram colostro a 
atividade desta enzima pode estar 50 vezes mais elevada que o normal, alcançando 
valores normais em até 5 semanas após a elevação, já os bovinos adultos com lipidose 
https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2016/07/seminario_Chester.pdf
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hepática podem apresentar uma elevação plasmática dos valores de referência de 2 a 3 
vezes; também apresenta uma boa sensibilidade nos equinos com colestase. 
❖ FA (fosfatase alcalina) → De acordo com Gonzalez e Silva (2006), a FA promove a 
catalisação da hidrolise de ésteres do ácido fosfórico sob condições alcalinas, tendo um 
pH de ótima atividade in vitro em torno de 10, existindo isoenzimas de FA na membrana 
celular de vários tecidos. Os órgãos como fígado, rins, intestinos, pâncreas, ossos, e a 
placenta, tem maiores concentrações de FA nas membranas celulares; são duas formas 
de isoenzimas produzidas a partir de dois genes diferentes, uma intestinal e uma tecidual 
inespecífica, esta última pode sofrer alteração póstranslacional adicional nos diferentes 
tecidos, formando diferentes isoformas nos ossos, rins, placenta, e fígado. Também de 
acordo com a mesma autora a maior parte de FA de origem sérica é hepática, onde esta 
presente nas células do epitélio biliar e nas membranas caniculares dos hepatócitos. 
Porém, de acordo com Gonzalez e Silva (2006), deve se levar em consideração a 
possibilidade do aumento de FA não ser de origem hepática, mas sim das outras 
isoformas, como por exemplo a óssea ou renal. Cães com doenças colestásicas podem 
aumentar em até 10 vezes os valores de referência de FA, o comprometimento do fluxo 
biliar também pode induz ao aumento desta isoforma, que nestes animais pode 
permanecer aumentado por até 3 dias, mas apenas de 6 a 7 horas em gatos, já os equinos 
e ruminantes tem valores de referência mais amplos, o que dificulta a interpretação nos 
resultados nestas espécies; doenças como lipidose hepática e inflamação do parênquima 
também levam a obstrução de pequenos canalículos biliares e a liberação de FA de forma 
indireta. 
https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2016/07/seminario_Chester.pdf 
 Avaliação da função hepática → A avaliação da função do fígado é feita através da 
mensuração de metabolitos hepáticos séricos de forma direta ou indireta, que são 
normalmente produzidos e ou excretados pelo órgão. 
❖ Bilirrubina → A bilirrubina é originaria basicamente da degradação dos eritrócitos através 
do sistema reticulo-endotelial, mas também pode prover de outras hemoproteinas 
(GONZALEZ e SILVA, 2006). Em condições normais os eritrócitos velhos são destruídos a 
uma taxa constate, contudo em doenças hemolíticas essa taxa pode estar elevada acima 
do normal (THRALL et al., 2015). Também de acordo com a autora, os eritrócitos são 
fagocitados por células mononucleares, sendo a hemoglobina destes eritrócitos 
catabolizada, a globina transformada em aminoácidos e a porção heme dando origem a 
ferro e protoporfirina, a qual é transformada em biliverdina, e em seguida bilirrubina 
livre; a bilirrubina não-conjugada ou livre liga se a albumina e é liberada na corrente 
sanguínea onde vai até o fígado, uma vez nos hepatócitos a bilirrubina é conjugada ao 
ácido glicurônico originando a bilirrubina conjugada ou direta. Esta bilirrubina conjugada 
é secretada nos canalículos biliares para o intestino delgado, no qual sofre ação 
bacteriana e é convertida a urobilirubinogenio, 90% deste pigmento é eliminado nas 
fezes, e cerca de 10% pode ser reabsorvido, retornando até o fígado onde é 
reincorporado aos ácidos biliares, ainda assim no plasma pode haver pequenas 
quantidades de bilirrubina conjugada, sendo a que predomina é não conjugada ou livre. 
De acordo com Gonzalez e Silva (2006), em doenças hemolíticas agudas que 
sobrecarreguem ou levem a perda da função do sistema hepático, destruição 
eritrocitária intensa, hemorragia interna intensas ou perda da função hepato-celular 
podem levar ao aumento de bilirrubina não-conjugada, já o aumento de bilirrubina 
conjugada pode ser decorrência do último fator, ou por alguma doença de cunho 
https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2016/07/seminario_Chester.pdf
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CASO 3: ICTERÍCIA 
10
inflamatório e ou infeccioso que comprometamo sistema biliar, levando ao acumulo do 
pigmento biliar. A mensuração do teor de bilirrubina no soro deve levar em conta a 
bilirrubina conjugada, e a não conjugada, para saber qual a origem da mesma; caso 
alguma delas apresente alteração deve se completar o diagnóstico com a associação das 
demais enzimas hepáticas. Cães sadios frequentemente exibem bilirrubinúria discreta, 
em equinos sadios a concentração de bilirrubina total pode ser mais elevada que nas 
demais espécies domésticas, mas no sangue pode predominar a bilirrubina não-
conjugada. Em ruminantes a hiperbilirrubinemia não é compatível doença hepática, mas 
sim com lipidose, ou insuficiência hepática crônica. A dosagem de bilirrubina fornece 
informações importantes e confiáveis, porem deve ter cuidado no armazenamento da 
amostra até o processamento, pois o pigmento é extremamente sensível a luz solar, 
podendo causar alteração no resultado. 
❖ Ácidos biliares → O fígado sintetiza os ácidos biliares a partir do colesterol, após a síntese 
dos sais biliares primários ocorre a conjugação com aminoácidos (principal taurina) e a 
estocagem na vesícula biliar, ou liberação direta no caso dos equinos. Geralmente após 
as refeições ocorre um aumento dos ácidos biliares, devendo se levar em consideração, 
para dosagem no soro. De acordo com Thrall et al. (2015), a mensuração sérica dos ácidos 
biliares é um indicador sensível de colestase, obstrução biliar, ou disfunção hepática, pois 
o fígado nestes casos não consegue metabolizar e ou secretar seus produtos, causando 
assim a elevação na corrente sanguínea. Os ácidos biliares são muito estáveis no soro, 
tanto em temperatura ambiente, quanto congelada. Em cães e gatos ocorre a elevação 
dos ácidos biliares em doenças hepáticas, desvios portovenosos, colestase, cirrose, 
necrose e lipidose; os equinos e ruminantes também são afetados pelas mesmas doenças 
que os pequenos animais, porem seus valores de referência tendem a serem mais amplos 
e variáveis. Este teste fornece informações confiáveis para o diagnóstico de doenças 
hepáticas, porém não é rotineiramente aplicado na clínica veterinária devido a seu custo 
ser elevado poucos laboratórios fazem sua mensuração. 
❖ Amônia → A amônia é produzida a partir da digestão de compostos nitrogenados, em 
todas as células orgânicas e nas bactérias do trato gastrointestinal (GONZALEZ e SILVA, 
2006). Ela é detectada normalmente no plasma de todos os animais domésticos, mas 
seus aumentos acima dos valores de referência podem indicar alguma dificuldade 
hepática de metabolização no ciclo da ureia. Normalmente a amônia absorvida no trato 
gastrointestinal e a produzida no organismo são conduzidas pelo sistema porta até o 
fígado, porem se o sistema estiver comprometido através dos desvios porto-sistêmicos, 
ou pela perda da função hepática em cirrose, necrose, inflamação, ou infecção a 
produção de ureia estará comprometida, levando ao acumulo da amônia no organismo. 
❖ Ureia → A ureia é um metabolito produzido normalmente no fígado de animais saudáveis 
a partir da amônia circulante. Nos animais com reduzida massa hepática funcional ocorre 
a diminuição da conversão de amônia em ureia, devendo levar sempre em consideração 
além do valor da ureia o valor da amônia e a dieta na qual o animal está exposto, como 
exemplo os ruminantes que tem como fonte de suas dietas básicas nitrogênio não-
proteico, ou carnívoros com dietas ricas em fontes proteicas (THRALL et al., 2015). 
❖ Albumina → A albumina é sintetizada de forma integral no fígado, compondo cerca de 
50% das proteínas plasmáticas, com um peso básico de 66 kD (GONZALEZ e SILVA, 2006). 
Na média a hipoalbuminemia só é constatada quando 60 a 80% da função hepática já 
está comprometida. Os cães com 60% ou mais de comprometimento hepático já pode 
ser constatado hipoalbuminemia, porem lesões desta magnitude não alteram albumina 
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CASO 3: ICTERÍCIA 
11
de equinos e ruminantes. Segundo Thrall et al. (2015), a concentração de albumina pode 
ser afetada além da função hepática, pelos processos inflamatórios orgânicos (albumina 
também é uma proteína de fase aguda negativa) e parasitismo que consomem albumina, 
equilíbrio hidroeletrolítico que pode diluir ou concentrar a albumina, e nível nutricional 
que o animal está exposto pode influenciar na produção e no consumo da mesma. De 
acordo com Thrall et al. (2015), o nível de albumina deve ser avaliado em conjunto com 
o de amônia e uréia para descartar a influência da dieta nos seus níveis. 
❖ Globulinas → O fígado é responsável pela produção de grande parte das globulinas, com 
exceção de algumas imunoglobulinas, portanto na insuficiência hepática pode ocorrer a 
diminuição sérica das mesmas, mas ao comparar com albumina a sua variação é menor, 
pois elas geralmente estão associadas com processos inflamatórios (THRALL et al., 2015). 
Também de acordo com a mesma autora em vários casos de doença hepática a 
concentração de globulinas estará elevada em função da produção de imunoglobulinas 
e proteínas de fase aguda, como é o caso dos equinos com hepatopatias, onde 50% deles 
manifestam aumento das globulinas. De acordo com Gonzalez e Silva (2006), as 
globulinas podem aumentar com a idade do animal, durante gestação, vacinação, e em 
processos inflamatórios; mas no final da gestação as globulinas podem declinar com a 
passagem para o colostro, já nos bezerros e potrancos recém-nascidos seus níveis podem 
ser indicativos de baixa absorção de colostro. 
❖ Glicose → O fígado é um órgão de suma importância na manutenção da glicemia, pois os 
hepatócitos têm a função de converter os produtos originários da digestão e 
metabolização tecidual endógena (Glicólise a partir de aminoácidos e glicerol) em glicose 
e outros produtos; também converte a glicose em glicogênio e regula o nível glicêmico 
sanguíneo. Segundo Thrall et al. (2015), os animais com distúrbios hepáticos podem 
apresentam a glicemia diminuída em caso de jejum prolongado, ou aumentada após a 
última refeição do animal (exceção dos ruminantes que não tem glicose direta sem 
participação hepática). 
❖ Colesterol → O colesterol sanguíneo pode ter duas origens, uma proveniente da dieta, e 
outra originaria da metabolização do acetil-CoA pelo fígado em condições normais, 
sendo a principal via de excreção do colesterol hepático o sistema biliar. Em casos de 
insuficiência hepática os animais podem apresentar hipocolesterolemia, mas se o 
distúrbio for colestase poderá haver hipercolesterolemia, geralmente os animais 
domésticos com insuficiência hepática apresentam colesterol normal. 
❖ Fatores de coagulação → O fígado é responsável pela produção de grande parte dos 
fatores de coagulação, dentre eles a fibrina, também produz substancias anticoagulantes 
como a antitronbina. De acordo com Thrall et al. (2015), animais com insuficiência 
hepática podem apresentar distúrbios na hemostasia, em vários testes de coagulação, 
além disso a menor função plaquetária pode estar associada a problemas hepáticos. 
Animais com função hepática baixa podem apresentar menor concentração de 
fibrinogênio em relação aos valores de referência, mas animais que estão com processo 
inflamatório também apresentam fibrinogênio baixo, devendo assim levar em 
consideração o quadro clinico em que o animal se apresenta, correlacionando com os 
demais indicadores de função hepática. 
https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2016/07/seminario_Chester.pdf 
 Padrão hepatocelular → Quando o hepatócito é o alvo principal de um determinado 
agente de lesão e não os componentes biliares do fígado, diz-se que a lesão é 
hepatocelular. Geralmente essa lesão traduz-se analiticamente por um aumento 
https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2016/07/seminario_Chester.pdf
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CASO 3: ICTERÍCIA 
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desproporcionalda ALT/AST plasmáticas em relação à FA e G-GT. Quando temos um 
padrão de lesão hepatocelular devemos considerar as hepatites víricas, hepatites tóxicas, 
hepatites auto-imunes, hepatite alcoólica ou doença hepática crónica (e.g.cirrose) de 
qualquer causa. Portanto o próximo passo do estud o será obviamente dependente dos 
factores de risco presentes e poderá incluir a serologia vírica (e.g.toxicodependente), 
marcadores de auto-imunidade ou níveis plasmáticos de determinados tóxicos 
(e.g.consumidores crónicos de etanol ou de paracetamol). Geralmente a subida de ALT é 
superior à de AST, se o inverso ocorrer deve-se suspeitar de lesão pelo etanol. Algumas 
vezes, apesar desses estudos não se chega a um diagnóstico e a biopsia hepática é o passo 
seguinte. http://www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica.pdf 
 Padrão colestático → O termo colestase refere-se à supressão da secreção de bile. Este 
fenómeno pode ocorrer por lesão directa dos hepatócitos e dos colangiócitos que ficam 
impossibilitados de secretar bile (colestase intra-hepática) mas também pode ocorrer 
porque há uma obstrução a qualquer nível da árvore biliar que impossibilita que a bile 
secretada atinja o intestino (colestase extra-hepática). Assim perante um padrão de lesão 
colestático, isto é, um aumento maior de FA em relação às transaminases o próximo passo 
será realizar uma ecografia. A ausência de dilatação da árvore biliar sugere colestase intra-
hepática, e as causas muitas vezes são as mesmas que causam um padrão hepatocelular, 
devendo-se pedir a serologia vírica e um estudo auto-imune e toxicológico. Se a ecografia 
evidenciar dilatação da árvore biliar então o próximo passo será realizar exames de 
imagem mais precisos que permitam identificar o local da obstrução. 
http://www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica.pdf 
 Padrão misto → Por vezes o aumento das transaminases é semelhante ao aumento da FA 
e da G-GT. As causas mais comuns são iguais às que tipicamente causam lesão 
hepatocelular e, portanto, o estudo é idêntico. No entanto, é sempre preciso excluir 
colestase extra-hepática e, portanto, a ecografia é também essencial. Apesar das hepatites 
víricas causarem mais frequentemente um padrão de lesão hepatocelular podem causar 
um padrão de lesão misto ou até de colestase intra-hepática. Em relação aos fármacos o 
mesmo se verifica já que apesar de um determinado tóxico mais frequentemente causar 
um tipo de lesão pode eventualmente causar outro. Para além disso alguns tóxicos causam 
mais frequentemente um padrão colestático ou misto e não hepatocelular. 
http://www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica.pdf 
 Resumo: 
 
Avaliação de lesão 
hepatocelular
AST (ou TGO): valores normais até 
31 U/L (mulheres) e 37 U/L 
(homens)
ALT (ou TGP): valores normais até 
31 U/L (mulheres) e 41 U/L 
(homens)
Relação 
AST/ALT
Desidrogenase lática (DHL): 
valores normais de 24-480 U/L
Avaliação do fluxo 
biliar e lesão das 
vias biliares
FA
GGT
Bilirrubinas
Avaliação da 
função de síntese 
do fígado 
Fatores da 
coagulação e 
atividade de 
protrombina
Albumina
Avaliação de 
complicações e 
estágio da cirrose
Classificação de 
Child-Pugh
Alfa-
fetoproteína
Plaqueta
Elastografia 
hepática
MELD/PELD
http://www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica.pdf
http://www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica.pdf
http://www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica.pdf
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4. Metabolismo da bilirrubina 
 O metabolismo da bilirrubina pode ser subdividido em captação, armazenamento, 
conjugação e secreção hepática, na qual se encontram enzimas cujas atividades podem 
ser alteradas causando processos patogénicos. As hemácias são formadas na medula óssea 
e se destinam ao sistema circulatório, circulam por 120 dias e são destruídas. No 
transcorrer desse período, seu sistema metabólico torna-se cada vez menos ativo, a sua 
membrana fica mais frágil (senescente) e rompe-se durante sua passagem em lugares 
estreitos. Muitas hemácias se autodestroem no baço, onde os espaços entre as trabéculas 
estruturais da polpa vermelham pelos quais devem passar a maioria das hemácias medem 
apenas 3 µm de largura em comparação com o diâmetro de 8 µm das hemácias. A ruptura 
das hemácias libera a hemoglobina, que é fagocitada de imediato pelos macrófagos em 
muitas partes do organismo, especialmente pelas células de Kupffer, no fígado, e pelos 
macrófagos no baço e na medula óssea. 
 É captada pelo sistema retículo-endotelial, sendo transformada a sua hemoglobina pela 
hemeoxigenase em biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A biliverdina-redutase 
converte a biliverdina em bilirrubina livre, sendo gradualmente liberada dos macrófagos 
para o plasma. A taxa de conversão da biliverdina em bilirrubina livre é de 4 mg/kg/dia. 
Essa bilirrubina é lipossolúvel e apolar, podendo ligar-se à albumina e sua fração livre 
atravessar a barreira hematoencefálica. A bilirrubina livre atravessa facilmente a barreira 
hematoencefálica, sendo potencialmente tóxica para o tecido nervoso. A afinidade da 
bilirrubina pelo tecido nervoso não conjugada concomitante às concentrações elevadas no 
sangue em recém-nascidos pode impregnar os gânglios da base, causando kernicterus. 
 A bilirrubina sérica se liga fortemente à albumina plasmática, sendo transportada por todo 
o sangue e fluido intersticiais. Observa-se que a pequena fração de bilirrubina não ligada 
ao plasma pode aumentar na doença hemolítica grave ou quando drogas ligadoras de 
proteínas deslocam a bilirrubina da albumina. A bilirrubina ligada às proteínas plasmáticas 
é denominada "livre", a fim de distinguir-se da forma conjugada. A bilirrubina livre, quando 
chega ao fígado, é recolhida pelos hepatócitos por meio de sistemas proteicos, 
transportadores de membrana (proteínas X e Y), num processo chamado captação. 
 É a seguir liberada da albumina plasmática e conjugada por ação de enzimas microssomais 
(UDP glicuroniltransferase) com uma ou duas moléculas de ácido glicurônico, formando 
um composto mais polar e hidrossolúvel, a "bilirrubina conjugada". Parte dessa bilirrubina 
liberada nos hepatócitos pode-se ligar a uma proteína citoplasmática denominada 
ligandina, etapa posterior à sua conjugação, que impede o efluxo dessa substância do 
hepatócito para o plasma. A bilirrubina conjugada é excretada através do polo biliar dos 
hepatócitos que está em íntimo contato com os canalículos biliares e daí para os intestinos. 
A conjugação da bilirrubina ocorre majoritariamente no fígado, sendo também observada 
nas células dos túbulos renais e nos enterócitos. 
 A bilirrubina conjugada é transportada como complexo lipídico-micelar até o duodeno 
através do ducto biliar principal, sendo desconjugada e reduzida no cólon por ação das 
glicuronidases bacterianas, formando os urobilinogênios (Figura 1). Essas moléculas são 
excretadas nas fezes, em sua maioria, e pequena parte é reabsorvida através da mucosa 
intestinal e volta ao fígado pelo sistema porta, constituindo o ciclo entero-hepático da 
bilirrubina; e cerca de 5% são excretados na urina pelos rins. A ligação forte da bilirrubina 
não conjugada com a albumina plasmática e o estabelecimento de interações fracas com 
os sais biliares, micelas mistas e vesículas lipídicas tornam-se sua excreção renal limitada, 
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CASO 3: ICTERÍCIA 
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razão pela qual é eliminada, sobretudo pelo fígado. 
http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104 
 
 
http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104
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5. Icterícia 
 A palavra icterícia significa amarelo, a partir das variações do latim icterus, que, por sua 
vez, tem origem no radical grego ikteros. Caracteriza a condição de coloração amarelada 
do plasma, pele e mucosas, determinadapelo acúmulo dos pigmentos biliares. A detecção 
de icterícia tem importante valor semiológico. Reflete perturbações na síntese ou nas 
etapas do metabolismo e excreção da bilirrubina e pode ser manifestação clínica de 
inúmeras doenças hepáticas e não hepáticas. A icterícia pode ser a primeira ou a única 
manifestação de hepatopatia. Pode ser evidenciada na esclera, pele, língua e outros locais 
ricos em elastina, devido à grande capacidade desses tecidos de se impregnarem do 
pigmento biliar. http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104 
 A icterícia é evidente quando a bilirrubina está acima de 2,5 a 3 mg/dL. 
 Em estágio mais avançado, a urina, a lágrima e até o suor podem se apresentar amarelados 
devido ao acúmulo de bilirrubina conjugada. http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104 
 A bilirrubina não conjugada, quanto aos glucuronídeos de bilirrubina (conjugada), pode 
acumular-se sistematicamente e depositar-se nos tecidos, dando origem à icterícia. Essa 
icterícia torna-se evidente quando as concentrações de bilirrubina sérica sobem acima de 
2,0 a 3,0 mg/dL, ocorrendo quando o equilíbrio entre a produção e a remoção é 
perturbado por um ou mais dos seguintes mecanismos: 
❖ Produção excessiva de bilirrubinas → Pode ocorrer nas anemias hemolíticas, reabsorção 
de sangue de hemorragias internas e nas síndromes de eritropoiese ineficaz. 
❖ Captação reduzida pelo hepatócito → Nas interferências de drogas com sistemas de 
transportes na membrana e alguns casos na síndrome de Gilbert. 
❖ Conjugação prejudicada → Aparece nas icterícias fisiológicas do recém-nascido, nas 
deficiências genéticas da atividade de UGT1A1 (síndrome de Crigler-Najjar I e II, síndrome 
de Gilbert) e na doença hepacelular difusa. 
http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104
http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104
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CASO 3: ICTERÍCIA 
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❖ Excreção hepatocelular reduzida → Pode ocorrer na deficiência de transportadores na 
membrana canalicular (síndrome de Dubin-Johnson); 
❖ Fluxo biliar prejudicado → Como nas colestase. 
*Os três primeiros produzem hiperbilirrubinemia não conjugada e os dois últimos 
hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada. 
http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104 
6. Alterações dermatológicas 
 Icterícia → Caracteriza-se pela hiperbilirrubenemia e cor amarelada em virtude de 
depósito de pigmento biliar na pele, membranas mucosas e escleróticas, sendo facilmente 
diferenciada da carotenodermia pela localização, pela pigmentação das conjuntivas e 
pelos antecedentes. 
 O prurido é observado em 25% dos casos, sem relação com a gravidade do quadro, e é de 
intensidade variável. Pode ocorrer no período pré-ictérico ou desaparecer ainda na 
presença da icterícia. É relacionado ao aumento de ácidos biliares no sangue e, por isso, é 
mais frequente na icterícia obstrutiva. Quando é eliminada a obstrução das vias hepáticas, 
há imediata melhora do prurido. O mecanismo do prurido é desconhecido. 
Rivitti, Evandro A. Manual de dermatologia clínica de Sampaio e Rivitti [recurso 
eletrônico] / Evandro A. Rivitti. – Dados eletrônicos. – São Paulo: Artes Médicas, 2014 
7. Ascite 
 Denomina-se ascite ao acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade 
peritoneal. O termo ascite tem origem na palavra grega “askos” que significa saco ou 
conteúdo de um saco. Deste radical derivou “askites” e depois “ascite”. Embora a origem 
do líquido que se acumula na cavidade peritoneal possa variar (plasma, bile, sangue, suco 
pancreático, líquido intestinal, linfa, urina, etc.), a grande maioria das ascites tem como 
causa a cirrose hepática. https://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf 
 O desenvolvimento da ascite é a consequência final de uma série de anormalidades 
anatômicas, fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem em pacientes com cirrose 
hepática. Três teorias foram elaboradas ao 
longo do tempo para explicar o surgimento da 
ascite no cirrótico: o “underfill” 
(baixoenchimento), o “overflow” (super-
fluxo) e a vasodilatação. A visão moderna 
preconiza que as três teorias estão presentes 
no mesmo paciente com cirrose, em maior ou 
menor grau dependendo da fase e do tempo 
de doença. A teoria da vasodilatação estaria 
presente na fase pré-ascítica e seria 
importante em toda a evolução posterior. A 
teoria do “overflow”2 seria a mais importante 
nos primeiros meses do desenvolvimento da 
ascite no cirrótico, e a teoria do “underfill”3 
explicaria a maior parte dos achados em 
pacientes com vários meses de ascite. A teoria 
da vasodilatação veio harmonizar as ideias 
sobre a formação de ascite no cirrótico, 
http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104
https://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf
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englobando as teorias do “overflow” e do “underfill”. Nas fases iniciais da cirrose hepática 
haveria vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio. A seguir haveria 
“overflow” e escape de fluido para a cavidade peritoneal (vindo principalmente da 
superfície hepática). Provavelmente depois que a ascite começa a se formar e piora a 
vasodilatação periférica, o “underfill” passa a assumir papel relevante, com queda do 
volume efetivo circulante e estimulação permanente dos sistemas vasopressores, levando 
à retenção contínua de água e sódio pelos rins. A saturação da capacidade de drenagem 
linfática abdominal, e principalmente a limitação da drenagem linfática hepática, 
contribuem para o acúmulo final de líquido na cavidade peritoneal. Desta forma, diante 
de um paciente com ascite, podemos especular qual o mecanismo atuante de forma 
predominante em um determinado momento. Se a história obtida for de ascite de recente 
começo (até 1 a 2 meses) provavelmente a vasodilatação estará presente e o “overflow” 
predominará. Um paciente com ascite de longa duração (4 a 6 meses) terá grau mais 
acentuado de vasodilatação periférica com predomínio do “underfill”. 
https://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf 
8. Encefalopatia hepática 
 A encefalopatia hepática é a deterioração da função cerebral que ocorre em pessoas 
com doença hepática grave, porque substâncias tóxicas normalmente eliminadas pelo 
fígado se acumulam no sangue e chegam ao cérebro. 
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-
ves%C3%ADcula-biliar/manifesta%C3%A7%C3%B5es-da-doen%C3%A7a-
hep%C3%A1tica/encefalopatia-hep%C3%A1tica 
 A EH é uma complicação neuropsiquiátrica frequente nos hepatopatas. Caracteriza-se por 
distúrbios da atenção, alterações do sono e distúrbios motores que progridem desde 
simples letargia a estupor ou coma. É um distúrbio metabólico, portanto potencialmente 
reversível. A amônia está relacionada à sua gênese, ao lado de várias neurotoxinas e 
fatores diversos, como o edema cerebral, o tônus GABAérgico e microelementos como 
zinco e manganês. Seu alvo comum, via de regra, é o astrócito. Técnicas de ressonância 
magnética mostram que na EH do paciente cirrótico há edema cerebral, que se inicia ainda 
na fase de EH mínima e aumenta nas fases subsequentes. Ele pode reverter nos casos de 
tratamento bem sucedido ou após transplante hepático. Este grau leve de edema cerebral, 
mesmo quando assintomático, parece ser um gatilho para alterações astrocitárias e 
disfunção neuronal. Amônia e a indução de estresse oxidativo e nitrosativo exacerbam o 
edema cerebral. O aumento de citocinas inflamatórias, o uso de benzodiazepínicos e 
distúrbios hidroeletrolíticos se integram como fatores que promovem o edema cerebral. 
Vários estudos experimentais mostram que o maior sistema neuroinibitório dos 
mamíferos (o GABA) está aumentado na EH. O estudo de uma família de esteroides 
sintetizados no cérebro e também em outros órgãos, os neuroesteroides, parecem lançar 
nova luz sobre o velho problema. Receptores periféricos mitocondriais de 
benzodiazepínicos(PTBR) são ativados pela presença de amônia ou manganês, assim como 
de ligandinas, e provocam a síntese de neuroesteroides nos astrócitos. A alopregnanolona, 
potente neuroesteroide inibitório, está aumentada cerca de dez vezes no cérebro de 
pacientes autopsiados após morte por cirrose e EH, e seria ela a responsável pelo aumento 
do tônus GABAérgico encontrado. A carência de zinco, cofator necessário às enzimas do 
ciclo da ureia, responsável pela metabolização da amônia, tem sido também descrita na 
cirrose, em especial nos casos de EH. Por outro lado, o acúmulo de manganês nos gânglios 
da base do cérebro ocorre comumente na EH de diversos graus. O manganês é tóxico para 
https://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/manifesta%C3%A7%C3%B5es-da-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/encefalopatia-hep%C3%A1tica
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/manifesta%C3%A7%C3%B5es-da-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/encefalopatia-hep%C3%A1tica
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/manifesta%C3%A7%C3%B5es-da-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/encefalopatia-hep%C3%A1tica
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CASO 3: ICTERÍCIA 
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os astrócitos, estando também associado à inibição dos neurotransmissores. Assim, no 
modelo atual de patogênese da EH, a amônia e outros fatores desencadeantes promovem 
aumento do edema cerebral, estresse oxidativo e nitrosativo, alterando expressões 
gênicas, de proteínas e RNA, com sinalizações que levam à disfunção astrocítica e 
neuronal. O distúrbio da rede oscilatória sináptica produz os sintomas e sinais da EH. 
http://sbhepatologia.org.br/pdf/encefalopatia/ged.pdf 
 A amônia deve ser vista como uma neurotoxina pois promove alterações em astrócitos e 
induz neuroinflamação. Seu papel na EH é fundamental. Existem diferentes processos 
metabólicos para sua geração ou eliminação em diversos órgãos e sistemas no chamado 
metabolismo interórgão da amônia. Produtos nitrogenados são absorvidos e aproveitados 
pelo organismo, tanto na produção de energia como para a estrutura das células. Dentre 
os compostos da dieta, as proteínas, os aminoácidos livres e a amônia são fontes de 
nitrogênio. No organismo, a forma gasosa da amônia (NH3) coexiste com o amônio (NH4+), 
sendo que suas concentrações relativas dependem de modificações do pH. Para 
simplificar, chama-se de amônia o complexo NH3/NH4+. A amônia é hidrófila e facilmente 
transportada no plasma, onde se mantém em baixas concentrações. Ela pode ser 
sintetizada em vários órgãos, mas as maiores concentrações provêm dos intestinos, 
secundados pelos rins, havendo trocas metabólicas entre esses diversos compartimentos. 
Duas principais enzimas interferem no seu metabolismo. A glutamino-sintetase (GS) 
transforma amônia e glutamato em glutamina, gastando uma molécula de ATP. Por outro 
lado, a glutaminase ou glutaminase ativada pelo fosfato (PAG) faz a reação inversa, 
transformando glutamina em glutamato e amônia. A glutamina é um aminoácido não 
essencial, abundante em proteínas, que corresponde a 50% da quantidade total de 
aminoácidos do corpo humano, servindo tanto para doar nitrogênio como aceitá-lo de 
volta. A alimentação aumenta a produção intestinal de amônia, principalmente as carnes, 
seguida pelos laticínios e proteínas vegetais, com possível infl uência dos carboidratos. 
Além das proteínas da dieta, as bactérias intestinais produzem amônia. No entanto, 
estudos mais recentes comprovam que 50% da amônia intestinal é gerada a partir de 
aminoácidos que chegam aos intestinos pela circulação. De fato, a fonte de energia para 
os enterócitos é a glutamina, a qual é convertida em amônia e glutamato pela ação da 
PAG. Estudos experimentais e em humanos mostram que 80% da PAG intestinal está no 
intestino delgado e os outros 20% nos cólons. A glutamina, assim, é importante fonte de 
amônia, como demonstrado em ratos, em que há produção elevada de amônia mesmo 
quando desprovidos de flora intestinal. Enquanto no intestino delgado a produção de 
amônia provém principalmente do metabolismo da glutamina no cólon, as bactérias 
respondem por cerca de 50% da amônia produzida. Assim, conceitos antigos e novas ideias 
reforçam a importância dos intestinos no metabolismo da amônia. 
http://sbhepatologia.org.br/pdf/encefalopatia/ged.pdf 
 Papel do fígado no metabolismo da amônia → As proteínas da dieta são carreadas ao 
fígado para serem metabolizadas, sendo de 100 gramas ao dia a quantidade necessária 
para suprir nossas necessidades de nitrogênio. O excesso protéico precisa ser convertido 
em formas não tóxicas a serem eliminadas, e este processo ocorre tanto em hepatócitos 
periportais como perivenosos. As reações enzimáticas nos hepatócitos, entretanto, são 
compartimentadas, conforme ilustrado na Figura 3. Os hepatócitos periportais são 
providos de arsenal enzimático que caracteriza o conhecido ciclo da ureia, em que a 
amônia é convertida em ureia, produto final do metabolismo do nitrogênio. Como o 
processo também envolve o bicarbonato, a detoxificação pode ser afetada por 
http://sbhepatologia.org.br/pdf/encefalopatia/ged.pdf
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CASO 3: ICTERÍCIA 
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modificações do pH. A presença de PAG nos hepatócitos periportais, agindo na produção 
de glutamato intramitocondrial, provoca a síntese de enzimas que agem na regulação do 
ciclo da ureia. Assim, amônia e glutamina, procedentes da veia porta, são os principais 
substratos para a síntese de ureia, através do ciclo de Krebs. Os hepatócitos perivenosos 
são bem menos numerosos do que os hepatócitos periportais e não têm o mesmo arsenal 
enzimático. Entretanto, a grande quantidade de GS presente nesses hepatócitos permite 
que eles convertam a amônia em glutamina. Assim, a amônia que escapa de ser 
detoxificada nos hepatócitos periportais pode sê-la nos perivenosos. Como nestes 
hepatócitos há tanto PAG como GS, eles têm função regulatória de controlar os níveis de 
amônia circulante. Assim, em fígados normais, mesmo no período pós-absortivo, não 
ocorre hiperamoniemia na presença de fluxo hepático adequado. A diminuição da 
atividade metabólica em hepatócitos periportais e perivenulares, característica dos 
processos de dano hepatocelular, reduz a capacidade de detoxificação da amônia, embora 
isto ocorra apenas em fase tardia. Assim, os níveis de amônia arterial no período pós-
absortivo encontram-se discretamente elevados na cirrose (40 a 60 μmol/L), aumentados 
nos casos de lesão aguda em fígado crônico (70 a 90 μmol/L) e ainda mais na falência 
hepática aguda (200 a 240 μmol/L). Por outro lado, os níveis de amônia no sangue venoso 
não se relacionam diretamente com o grau de EH, tendo valor diagnóstico muito restrito. 
O papel da circulação colateral, tanto intra como extrahepática, não pode ser esquecido, 
uma vez que ela pode ser responsável por redução de até 50% na detoxificação hepática 
de amônia. Em indivíduos com TIPS, este percentual pode chegar a 93%. 
 
http://sbhepatologia.org.br/pdf/encefalopatia/ged.pdf 
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 Classifica-se a EH de acordo com o grau de comprometimento da função hepática, duração 
e características do distúrbio neurológico ou pela presença de fatores desencadeantes. 
Várias terminologias já foram empregadas para descrever as manifestações clínicas da EH. 
http://sbhepatologia.org.br/pdf/encefalopatia/ged.pdf 
 
 
http://sbhepatologia.org.br/pdf/encefalopatia/ged.pdf 
9. Sorologia para as hepatites 
 Não existem manifestações clínicas ou padrões de evolução dos diferentes agentes. O 
diagnóstico etiológico só é possível por meiode exames sorológicos e/ou de biologia 
http://sbhepatologia.org.br/pdf/encefalopatia/ged.pdf
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CASO 3: ICTERÍCIA 
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molecular. O diagnóstico das hepatites virais é baseado na detecção dos marcadores 
presentes no sangue, soro, plasma ou fluido oralG da pessoa infectada, por meio de 
imunoensaios, e/ou na detecção do ácido nucleico viral, empregando técnicas de biologia 
molecular. O constante avanço tecnológico na área de diagnóstico permitiu o 
desenvolvimento de técnicas avançadas de imunoensaios, incluindo o de fluxo lateral, que 
são atualmente empregadas na fabricação de testes rápidos (TR). Os TR são de fácil 
execução, não exigem infraestrutura laboratorial para a sua realização e podem gerar 
resultados em até 30 minutos, permitindo ampliar o acesso ao diagnóstico (HEIAT; 
RANJBAR; ALAVIAN, 2014). https://www.cevs.rs.gov.br/upload/arquivos/201701/04162030-manual-diagnostico-das-
hepatites-virais-ms-2015.pdf 
 As manifestações clínicas da hepatite são extremamente variadas, podendo ser 
encontrada desde uma infecção assintomática até uma doença potencialmente grave, até 
mesmo de evolução fulminante. Na fase denominada Pré-ictérica, podem ser observados 
sintomas inespecíficos (fadiga, náuseas, anorexia e dor leve no quadrante superior direito 
do abdome). A titulação viral se encontra elevada e os níveis séricos de aminotransferases 
iniciam sua elevação. Já na fase Ictérica predomina a icterícia (coloração amarelada da pele 
e mucosas por impregnação de bilirrubina), e os mesmos sintomas da faze anterior podem 
ser encontrados, com intensificação, podendo ocorrer disgeusia e perda ponderal. No 
exame físico a icterícia e dor à palpação profunda do hipocôndrio direito são perceptíveis. 
Nos casos de elevada gravidade, pode ocorrer hepatoesplenomegalia, elevação dos níveis 
séricos de bilirrubina total e direta e aminotransferases (essas últimas com níveis 
superiores a dez vezes o limite máximo do permitido). Evidenciou-se a partir do advento 
da vacinação contra hepatite A e B, somado à redução dos comportamentos de risco, uma 
queda na incidência anual da hepatite desde 1990. 
https://www.mastereditora.com.br/periodico/20140429_213345.pdf 
 
Diagnóstico das Hepatites 
A IgM anti-HAV 
 
 
 
B 
AgHBs fase aguda diagnóstico 
IgM AntiHBc diagnóstico 
IgG AntiHBc cicatriz sorológica 
AntiHBc aumenta na replicação 
AgHBc não aparece no soro (está no core) 
AgHBe só surge durante a replicação 
Vacinado: AgHBs – e AntiagHBs + 
C AntiHVC no soro 
D AgHVD 
HVD-RNA (carga viral) 
E AntiHVE tanto para IgM quanto para IgG 
HVE-RNA 
https://www.cevs.rs.gov.br/upload/arquivos/201701/04162030-manual-diagnostico-das-hepatites-virais-ms-2015.pdf
https://www.cevs.rs.gov.br/upload/arquivos/201701/04162030-manual-diagnostico-das-hepatites-virais-ms-2015.pdf
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Medcurso 2018 
 
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https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/marcadores_de_triagem_1254507667.pdf 
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Aula do 17ª Regional de Saúde e do CISMEPAR, conforme o PNHV/MS e o LACEN - PR 
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf 
10. Outras etiologias para hepatite 
 Parasitoses 
 Medicamentos e ervas hepatotoxicas 
 Suplementos (ex.Whey protein) 
 Desnutrição 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf
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11. Hipertensão portal 
 A hipertensão portal é um distúrbio hemodinâmico, na maioria das vezes decorrente de 
hepatopatia crônica, esquistossomose ou cirrose hepática. O fluxo portal no adulto é de 
cerca de 1000 a 1200 ml/min, gerando pressão portal de cerca de 7 mmHg. A interrupção 
do fluxo portal desencadeia desvio de aporte sanguíneo nas vias anastomóticas naturais, 
em direção à circulação sistêmica. Tais vias são, em regra, a veia umbilical recanalizada, 
conduzindo sangue a vasos da parede abdominal, os plexos hemorroidários, que desviam 
o sangue de tributárias da veia mesentérica inferior, para ramos das veias ilíacas internas 
e pudendas, e as veias esofagocardiotuberositárias, que utilizam vasos murais gástricos e 
esofágicos, além de ramos que correm ao lado do esôfago, para descarregar sangue portal 
nos sistemas ázigos e hemi-ázigos. Estes últimos representam o fulcro do problema, por 
originarem as varizes esofágicas, muitas vezes fatais complicações da hipertensão portal. 
http://www.doencasdofigado.com.br/HIPERTENSAOPORTAL.pdf 
 Fisiopatologia: 
❖ A pressão (∆P) no sistema portal como em qualquer outro sistema vascular, é o resultado 
da interação entre o fluxo sanguíneo (Q) e a resistência vascular (R) que se opõe a esse 
fluxo; é representada matematicamente de acordo com a lei de Ohm como ∆P= Q x R. 
Assim, a pressão portal pode aumentar, se houver aumento do fluxo sanguíneo portal ou 
aumento da resistência vascular ou de ambos. 
❖ Os fatores envolvidos no desenvolvimento e na manutenção da hipertensão portal não 
estão completamente esclarecidos. Na cirrose, é bem estabelecido que o fator primário, 
que leva à hipertensão portal, é o aumento da resistência vascular ao fluxo portal e que 
o aumento do fluxo se torna especialmente importante em fases mais avançadas da 
doença e contribui para a manutenção da hipertensão portal. 
❖ Aumento da resistência → O aumento da resistência pode ocorrer em qualquer ponto 
ao longo do sistema venoso, na veia porta, nos espaços vasculares dentro do fígado e nas 
veias e compartimentos vasculares que recebem o fluxo portal após sair do fígado. Em 
fases posteriores as colaterais portossistêmicas passam a contribuir para o aumento da 
resistência. Os fatores que influenciam a resistência vascular (R) são inter-relacionados 
pela lei de Poiselle, na equação: R= 8mL/r4, onde m é o coeficiente de viscosidade do 
sangue, L é o comprimento do vaso e r o raio do vaso. Sendo assim, o principal fator na 
determinação da resistência vascular é o raio do vaso. A resistência aumentada do fluxo 
pode ser pré hepática, pós-hepática e intra-hepáticas. Na pré-hepática, o aumento da 
resistência ocorre na veia porta ou tributárias antes de alcançar o fígado. Na pós 
hepática, o aumento da resistência ocorre em veias ou compartimentos vasculares que 
recebem o fluxo sanguíneo portal ao sair do fígado. Na intra-hepática, o aumento da 
resistência, tendo os sinusóides como referência, pode ser sinusoidal, pré-sinusoidal e 
póssinunoidal. As síndromes de resistência intra hepáticas são mais complexas e, 
raramente, podem ser classificadas de acordo com um único sítio de resistência. É 
comum que o aumento da resistência ocorra em várias áreas, e, se a doença progride, 
novos sítios podem ser envolvidos. O exemplo típico é a hipertensão portal que ocorre 
na hepatopatia crônica pelo álcool, onde o aumento da resistência é intra-hepático, 
principalmente sinusoidal (aumento do volume dos hepatócitos, deposição de colágeno 
nos espaços de Disse) e pós-sinusoidal (esclerose das veias centrolobulares) e, além 
disso, a presença dos nódulos de regeneração comprometem a drenagem sanguínea. 
Reconhece-se o importante papel da alteração estrutural da microcirculação hepática 
(fibrose, capilarização dos sinusóides e nódulosde regeneração) como o mecanismo mais 
http://www.doencasdofigado.com.br/HIPERTENSAOPORTAL.pdf
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importante para o aumento da resistência vascular na cirrose, processo esse que, na 
maioria das vezes, é considerado irreversível. Assim, por muitos anos, pensou-se que a 
resistência vascular era fixa, consequência mecânica da distorção da arquitetura da 
microcirculação hepática. Recentemente (década de 80), esse conceito mudou, sendo 
demonstrado que, em associação com o componente mecânico da resistência vascular 
hepática, existe um componente dinâmico, que se deve ao aumento do tônus vascular. 
Como em qualquer outro endotélio vascular, a modulação da resistência depende da 
interação entre vasodilatadores e vasoconstrictores. Portanto, o aumento do tônus 
vascular pode resultar da diminuição de vasodilatores e/ou aumento de 
vasoconstrictores. Vale ressaltar que existem elementos contráteis no fígado que são 
capazes de se contra ir de maneira reversível em resposta a agonistas causando aumento 
da resistência vascular intra-hepática. Assim, parte do aumento da resistência pode ser 
diminuída por agentes farmacológicos indicando que essa porção intra-hepática do 
aumento da resistência não é fixa e que anormalidades funcionais têm importante papel 
na manutenção da hipertensão portal. Do componente funcional participam células não 
parenquimatosas que produzem substâncias vasoativas ou sofrem os efeitos dessas 
substâncias vasoativas liberadas localmente ou produzidas sistemicamente. Os 
elementos contráteis podem estar localizados nos sinusóides (células estrelares ativadas) 
ou em sítios extra-sinusoidais (vasos contendo células musculares lisas contráteis como 
pequenas vênulas portais, vênulas présinusoidais e pós-sinusoidais). Recentemente, foi 
demonstrado que o endotélio vascular tem importante papel na regulação do tônus 
vascular por sintetizar substâncias vasoativas (vasodilatadores e vasoconstrictores), que 
agem de maneira parácrina em resposta a diferentes estímulos mecânicos e químicos. 
Fatores relativos à localização e às características das células estrelares sugerem sua 
participação na regulação da pressão portal e no aumento do tônus vascular na cirrose. 
Essas células localizam-se estrategicamente nos sinusóides (espaço de Disse), têm 
extensões que envolvem os sinusóides e os hepatócitos, quando ativadas adquirem 
propriedades contráteis semelhantes a miofibroblastos e têm receptores para 
substâncias vasoativas. As substâncias vasoativas produzidas pelo endotélio vascular 
como vasodilatadores (prostaciclinas e óxido nítrico) e vasoconstrictores (endotelinas e 
prostanóides) agem de forma parácrina na musculatura lisa de vasos e nas células 
estrelares ativadas e modulam o tônus vascular normal, o qual é mantido pelo balanço 
entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstrictoras. A perturbação desse balanço leva 
a anormalidades no tônus vascular. Dentre as substâncias produzidas localmente pelas 
células endotelias, merecem destaque o óxido nítrico – NO - (potente vasodilatador) e as 
endotelinas (potente vasoconstrictor). Vários estudos têm reforçado o papel das 
endotelinas na determinação da hipertensão portal. Por outro lado, o papel do NO, 
vasodilatador endógeno com importante papel na regulação fina do tônus vascular local, 
tem sido extensamente investigado. Estudos sugerem que na cirrose ocorre diminuição 
intra-hepática de NO e que esse seria o principal fator responsável pelo aumento da 
resistência vascular intra-hepática. Os mecanismos envolvidos na diminuição do NO 
intra-hepático ainda não estão totalmente elucidados. Ressalta-se ainda o papel de 
vasoconstrictores circulantes como norepinefrina, angiotensina e vasopressina, 
usualmente aumentados na circulação de cirróticos. Embora o fator primário no 
desencadeamento da hipertensão portal na cirrose seja o aumento da resistência 
vascular, o aumento do fluxo contribui para o aumento da pressão portal e para sua 
manutenção em níveis altos. 
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❖ Aumento do fluxo sanguíneo → Na década de 80, a partir de trabalhos envolvendo 
modelos experimentais de hipertensão portal, o aumento do fluxo sanguíneo, como 
componente da hipertensão portal, passou a ser valorizado. O aumento do fluxo 
sanguíneo portal é consequente à vasodilatação em órgãos esplâncnicos, que drenam o 
sangue para a veia porta. A vasodilatação também ocorre na circulação sistêmica. 
Ressalta-se que a vasodilatação é o evento iniciador da circulação hiperdinâmica que é 
observada em estágios avançados de hipertensão portal. A circulação hiperdinâmica é 
caracterizada por diminuição da resistência vascular periférica, diminuição da pressão 
arterial média, expansão do volume plasmático, aumento do fluxo sanguíneo 
esplâncnico e aumento do débito cardíaco. Os fatores envolvidos na determinação do 
aumento do fluxo sanguíneo não estão totalmente esclarecidos. Três mecanismos 
podem contribuir para a vasodilatação periférica, como aumento dos vasodilatadores 
circulantes, aumento da produção endotelial de vasodilatadores locais e diminuição da 
resposta a vasocontrictores endógenos, o último, provavelmente, sendo efeito dos dois 
primeiros. 
❖ Aumento dos vasodilatadores circulantes → Alguns estudos favorecem o papel de 
vasodilatadores esplâncnicos, cujos níveis podem estar aumentados em consequência 
ao aumento da produção ou à diminuição da metabolização hepática quer pela presença 
de shunt portossistêmico ou por disfunção hepática. Acredita-se que possam ter 
participação o glucagon, os ácidos biliares e peptídeos vasodilatadores. Os níveis de 
glucagon estão aumentados na cirrose experimental e humana, e várias evidências 
sugerem sua participação na hiperemia esplâncnica. 
❖ Aumento da produção endotelial de vasodilatadores locais → Recentemente, importante 
papel de fatores vasoativos produzidos pelo endotélio vascular tais como NO e 
prostaciclinas, tem sido demonstrado na patogênese de anormalidades circulatórias 
associadas à hipertensão portal. Evidências apoiam o papel do NO, potente vasodilatador 
derivado do endotélio, na vasodilatação esplâncnica e sistêmica. Vários estudos têm 
dado suporte também à participação das prostaglandinas na vasodilatação que 
acompanha a hipertensão portal. A vasodilatação esplâncnica é associada à 
vasodilatação periférica e à manifestação de circulação sistêmica hipercinética. É 
provável que os mesmos mecanismos estejam envolvidos na circulação hipercinética de 
ambas, circulação esplâncnica e circulação sistêmica. 
❖ Diminuição da resposta a vasoconstrictores endógenos → A hiporresponsividade a 
vasoconstrictores endógenos como norepinefrina, angiotensina e vasopressina, é 
provavelmente mediada pelo NO. Em resumo, podemos concluir que, na hipertensão 
portal de cirróticos os dois fatores, aumento de resistência vascular e aumento do fluxo 
sanguíneo contribuem para a hipertensão portal, em fases mais precoces com 
predomínio do primeiro e em fases mais tardias com a participação dos dois. O tônus 
vascular está comprometido de maneira oposta comparandose com a circulação 
sistêmica e esplâncnica e a microvascularização hepática. Enquanto na sistêmica e 
esplâncnica o tônus está diminuído, na microvasculatura hepática o tônus está 
aumentado. 
https://core.ac.uk/download/pdf/268326439.pdf 
 Consequências da hipertensão portal: 
❖ Retenção de sódio e ascite → Em cirróticos, o aumento da pressão hidrostática nos vasos 
esplâncnicos associado à diminuição da pressão oncótica, secundária à 
hipoalbuminemia, resulta em extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal. Uma 
https://core.ac.uk/download/pdf/268326439.pdf
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vez ultrapassada a capacidade de reabsorção do