TRATAMENTOS RESTAURADORES PARA DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTES

Prévia do material em texto

TRATAMENTOS RESTAURADORES PARA DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTES 
A terapia endodôntica tem preservado dentes que, de outra forma, estariam irremediavemente perdidos. Todavia, essa terapia atua somente na porção radicular desses dentes, restando o problema da restauração coronária para restabelecê-los como elementos permanentes e funcionais do sistema estomatognático. A perda da estrutura coronal em dentes destruídos requer a utilização do canal radicular para suportar a restauração ou coroa. De modo geral, os dentes tratados endodonticamente são considerados mais suscetíveis à fratura. Diversos fatores são inerentes ao próprio tratamento endodôntico, pois há a perda da integridade das estruturas, associada ao preparo do acesso, que leva à maior deflexão das cúspides durante a função e ao aumento da possibilidade de fratura e de microinfiltração nas margens da restauração. 
Durante muito tempo, o método restaurador de eleição para um dente despolpado baseou-se nos núcleos metálicos fundidos, que demonstraram altas taxas de sucesso ao longo dos anos. Sua principal vantagem era a considerável documentação científica, a qual comprova sua efetividade, boa adaptação à configuração dos canais e resistência.Com o desenvolvimento de novas técnicas e materiais, começaram a surgir alternativas para o tratamento de dentes tratados endodonticamente – por exemplo, os pinos intrarradiculares pré-fabricados e materiais de preenchimento, tais como as resinas compostas. A proposta e a justificativa de uso desses sistemas constituem desde a redução de custo que alguns deles proporcionam até a principal vantagem de eliminação da etapa laboratorial de fundição exigida pelos núcleos metálicos fundidos. A indicação ou não de um pino intrarradicular é uma decisão complexa e difícil, que envolve muitos fatores e varia de acordo com cada caso clínico. Isso porque se baseia em diversos parâmetros, os quais incluem a posição do dente na arcada, a oclusão do paciente, a função do dente no planejamento da restauração, a quantidade de estrutura dental remanescente (quanto maior a quantidade de estrutura dental remanescente, menor o risco de fratura do dente) e a configuração do canal radicular.
· Indicações 
Os pinos intra- radiculares estão indicados em dentes tratados endodonticamentes nas seguintes situações clínicas:
· Dentes anteriores com grande perda tecidual 
· Dentes com raízes fragilizadas 
· Dentes com ampla perda tecidual e que são pilares de prótese fixa
· Dentes com ampla perda tecidual e que são dentes guias de desoclusão
· Dentes posteriores com extensa perda tecidual e necessidade de ancoragem intra-radicular para retenção da restauração.
· Classificação 
Os pinos podem ser classificados do ponto de vista didático de acordo com os seguintes critérios:
Quanto ao módulo de elasticidade:
Rigidos: são aqueles que apresentam alto módulo de elasticidade, tais como os metálicos ou cerâmicos 
Flexíveis: são aqueles que apresentam módulo de elasticidade mais próximo ao do dente: Alguns exemplos são os de fibra de vidro e fibra de carbono.
Quanto ao formato 
• Cilindricos: conferem maior retenção no canal radicular, porém necessitam de desgaste adicional para a sua adaptação na porção mais apical do preparo intra-radicular.
• Cônicos: são menos retentivos do que os cilíndricos, porém mais anatômicos, já que acompanham a conicidade do canal radicular e obturação endodontica prévia, sendo mais conservadores do que os cilindricos,
· Dupla conicidade apresentam formato muito similar a modelagem endodontica do canal, necessitetando menor desgaste para a sua adaptação, além de permitirem menor espessura de cimento no terço cervical do preparo, e que confere maior retenção do pino ao canal radicular
· Acessórios São pinos cônico de delgado diametro utilizados no preenchimento adicional, de canais muito amplos quando um um único pino pré-fabricado não é suficiente para a restauração do espaço intradicular. Um exemplo conceal e Relorpin.
Quanto a composição 
Pinos metálicos – liga de aço, titânio, ligas nobres ou alternativas.
Pinos cerâmicos- Cerâmica fundíveis 
Pino de fibra de carbono- 64% de fibra de carbono e 36% resina epóxica.
Pinos de fibra de vidro- 42% de fibra de vidro 29% resina epóxica e 29% de películas inorgânicas.
· Diagnóstico 
DENTES COM ESTRUTURAS RADICULARES REMANESCENTE: Após a remoção do tecido cariado e/ ou restauração antiga, o profissional deve analisar a quantidade de tecido dental coronário remanescente. Alguns autores recomendam que, quando há uma perda de estrutura superior a 50%, seja realizado um reforço do dente com pino intra-radicular, porém sabe-se que a função do pino não é reforçar o dente, mas servir de auxílio para retenção do material restaurador.
CONDIÇÃO E MORFOLOGIA DA RAIZ REMANECENTE: É importante que se observe a quantidade de tecido dentário radicular remanescente na porção radicular do dente, pois se houver uma perda significativa, está indicada a realização de reforço interno da raiz. Esse reforço pode ser realizado com sistema adesivo e resina composta associada ao pino intre-radicular, porem deve-se ter atenção para o volume de resina usados para preencher o espaço interno da raiz, que pode levar um estresse de polimerização comprometendo a união com a dentina radicular ao longo do canal radicular.
LOCALIZAÇÃO DO DENTE NO ARCO: Devido a diferença existente na distribuição das forças que incide sobre os dentes posteriores e anteriores, a seleção do material e a técnica restauradora podem ser diferente.
Posteriores: incidem forças verticais, o que gera menor necessidade de indicar um pino intre-radicular, a indicação de pinos para dentes posteriores estão associados normalmente a confecção de núcleo quando forem empregadas coroas totais em dentes de mínima estrutura coronária remanescente.
Anteriores: Incidem mais frequentemente orças oblíquas, horizontais ou de cisalhamento, o que implica mais comumente a indicação de um pino intra-radicular com o intuito de dissipar essas froças ao longo da porção coronária remanescente da raiz, auxiliando a minimizar a possibilidade de ocorrência de fraturas.
TIPO DE RESTAURAÇÃ0 A SER CONFECCIONADO: o tipo restauracção a ser realizado pode determinara indicação do pino intra-radicular. Por exemplo, se for executada uma restauração total, normalmente estará indicado o uso de pino radicular, no entanto, se for uma restauração adesiva parcial do tipo onlay, overlay ou laminado cerâmico o uso do pino intra-radicular pode ser dispensado, desde de que outros fatores discutidos anteriormente não levem o profissional a indica-lo.
EXPECTATICA ESTÉTICA DO PACIENTE: Essa decisão está vinculada de modo direto ao tipo de restauração a ser confeccionada. Se o profissional confeccionar uma restauração parcial ou total em cerâmica pura ou compósito, a preferência recairá sobre os pinos de fibra de vidro que são brancos ou transparentes e também permitem a difusão da luz, gerando uma condição mais favorável de estética final da restauração. Os pinos cerâmicos são estéticos, porém rígidos.
OCLUSÃO: Pessoas que apresentam overbite muito acentuado e ainda tem dentes longos e /ou com cúspides altas tem maior propensão à deflexão quando incidem forças de cisalhamento. Nessa situação, os pinos intra-radiculares estão indicados com mais frequências.
SELEÇÃO DE MATERIAL E TÉCNICA 
Pino intra- radicular: Algumas características mecânicas e de fabricação dos pinos intra- radiculares contribuem para uma melhor expectativa e desempenho clínico do complexo dente pino restauração: por exemplo, o desenho do pino que permite mínima remoção do tecido durante o preparo do canal radicular; uma resistência mecânica adequada do pino para suportar as tensões impostas sobre o dente restaurado em função e a possibilidade de unir a estrutura dentária remanescente, conferindo maior resistência ao conjunto de pino dente restauração. o módulo de elasticidade é uma das propriedades mais relevantes, pois, se for o mais próximo possível do dente, possibilita a pequena flexão quando submetidoa forças externas dissipando o estresse da estrutura dental e, assim, reduzindo o risco de fratura.
Até o momento, tem-se que os pinos de fibra de vidro e os de carbono parecem apresentar propriedades mais interessantes para favorecer o melhor comportamento biomecânico dos conjuntos pino dente restauração, como observado em vários estudos in vitro e clínicos.
Sistema adesivo: A seleção do tipo e da técnica de aplicação dos sistemas adesivos a serem empregados é fundamental para obter adequada fixação e retenção dos pinos intra radicular no canal radicular em função de seres passivos, em especial os de fibra de vidro e os de carbono a primeira etapa é lembrar que a estrutura radicular é constituída essencialmente por dentina intertubular e que as quantidades de tubulos dentinários diminui significativamente da região cervical para média e apical.
A segunda etapa é eleger, dentre os sistemas adesivos disponíveis, qual a categoria a ser utilizada nessa situação clínica. O primeiro aspecto a ser analisado deve ser o método de ativação. Não obstante alguns estudos in vitro e apesar de os fabricantes sugerirem que os sistemas adesivos fotopolimerizáveis podem ser empregado devido a possibilidade de condução de luz através dos pinos de fibra de vidro ao longo do canal radicular, existem outros trabalhos que questionam essa possibilidade, mostrando uma inadequada polimerização especialmente em áreas mais distantes da fonte de luz, como região apical. É importante que o profissional observe que mesmo entre os pinos de fibra de vidro, por exemplo, há uma diferença na capacidade de transmissão de luz ao longo do pino dependendo da marca comercial selecionado com tudo Ferrari e manocci em um estudo in vivo,demonstraram que a maior uniformidade da formação da camada híbrida e de tags de resina no terço cervical da raiz em comparação com o terço médio e apical, quando utilizado um adesivo fotopolimerizável. Portanto, nossa preferência ainda é pelo uso de sistemas adesivos duais ou quimicamente ativados o segundo aspecto a ser considerado é o número de etapas clínicas para aplicação do sistema adesivo que tem relação direta com a posição e seu mecanismo de ação do sistema adesivo de 3 etapas ácido prime e adesivo são os mais frequentemente sindicados para técnica de cimentação adesiva em restaurações diretas e os pinos intrarradiculares. Ainda que sejam uso mais complexo, possui a maior evidência científica e melhor compatibilidade química com o cimento resinoso dual ou quimicamente ativado. O profissional deve tomar cuidado no momento de associar o sistema adesivo com cimento resinoso visto que, em função da diferença de PH e composição química, muitas composições podem apresentar impossibilidade de polimerização adequada e consequentemente fracasso no procedimento de cimentação adesiva. Isso ocorre com uso de sistema adesivo de duas etapas técnicas que tem baixo PH e foi demonstrado em um estudo laboratorial em sanares e colaboradores. O fator determinante desta perda de retenção do pino quando utilizada associação sistema adesivo de frasco contendo primer e adesivo do mesmo frasco com cimento resinoso dual ou quimicamente ativado é a inibição de polimerização química do cimento pelos monômeros ácidos que não foram sensibilizados pela luz e permanecem na superfície da dentina radicular (principalmente no nível apical e médio). Esses monômeros ácidos inativam as aminas terciárias básicas, ocasionando uma pobre polimerização do cimento resinoso e, consequentemente, uma redução da resistência da união entre o adesivo, podendo gerar a decimentação do pino intra- radicular.
Agentes de cimentação: a utilização de cimentos resinosos associado a sistemas adesivos com cimentação de pino radicular propicia uma maior retenção em comparação com uso de cimento de ionômero de vidro ou de fosfato de zinco, além de proporcionar um maior reforço na proporção radicular por isso é essencialmente relevante quando o profissional se depara com raízes frases, ou seja, com canal radicular amplo dentre os cimentos resinosos existem os quimicamente ativados, os fotopolimerizáveis e os duais.
Os primeiros podem ser empregados, mais alguns restringem o tempo de trabalho, o que podem representar uma dificuldade para permitir o correto assentamento do piso e a remoção dos excessos os fotopolimerizáveis, somente pode ser usado quando os pinos são foto transmissores mas ainda assim existe uma dúvida quanto à sua adequada a polimerização em áreas mais profundas uo distante da fonte de luz. Em função do que já foi comentado a nossa preferência recai sobre os cimentos resinosos duais, já que isso concilia uma um maior conforto para o clínico quanto ao tempo de trabalho e também uma melhor segurança quanto a uma adequada a polimerização ao longo do canal radicular outro aspecto relevante é a função de amortecedor que a película do cimento resinoso desempenha, redirecionando e, então, dispensando, as forças impostas a raiz.
Outro aspecto é o uso de cimento de ionômero de vidro devido às suas características de União ao substrato dentinário e facilidade de uso clínico. Desde que haja uma ótima adaptação do pino intra-radicular no canal radicular- e isso ocorre com mais frequência quando a confecção de pino anatômico-, parece ser uma alternativa interessante. Uma possibilidade introduzida mais recentemente no mercado é o cimento resinoso autocondicionante que dispensa qualquer condicionamento prévio do dente ou do pino intra radicular simplificando sobremaneira a técnica de cimentação adesiva.
DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE COM RAÍZES FRAGILIZADAS
A situação clínica de necessidade de restaurar um dente tratado endodonticamente que apresenta raiz fragilizada Extra normalmente desafiadora isso porque é necessário alcançar resistência e retenção do pino intra radicular selecionado e, ao mesmo tempo obter um comportamento biomecânico favorável para minimizar a possibilidade de fratura dessa raiz ao longo do tempo, posteriormente a relação da restauração.
De modo geral, considera-se uma raiz fragilizada quando esta apresenta espessura de dentina remanescente igual ou inferior a 1 mm mas comumente na região proximal
Outra situação que exige do profissional comportamento similar ao adotado para dentes com raiz fragilizadas é a presença de canal radicular com formato amplo e o void que geram grande espaço entre pino intra-radicular direto e as paredes do canal radicular. Como o diâmetro máximo dos pinos intra radiculares de fibra de vidro disponíveis no mercado oscilam entre 1,5 e 2,1 mm, pinos acessórios de fibra vidro, que possuem dimensão menores (14mm de altura) em comparação com os pinos de fibra de vidro (20mm de altura), em ambos apresentam diâmetro de 1,1, 1,3 e 1,5 mm. com associação desses dois tipos de pinos, é possível preencher os espaços existentes entre o canal radicular e o pino de fibra de vidro direto de forma ágil conferida maior resistência ao pino do que somente o uso de resina composta com diferença de espaço
Opção bastante interessante é a confecção de um pino intra-radicular anatômico, ou seja, modelado de acordo com formato e a dimensão do canal radicular de modo direto, semi direto ou indireto tradicionamente isso era realizado para confecção de pinos intra radiculares metálicos de modo indireto, mais, sobretudo pelas propriedades biomecânicas mais favoráveis dos pinos flexíveis como de fibra de vidro comentados anteriormente preferimos utilizados também para a restauração de dentes tratados endodonticamente com raízes fragilizada.