Diabetes Mellitus

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DIABETES 
É uma doença subdiagnosticada, por isso é importante o rastreio. Acima de 35 anos 
todos devem medir glicemia, pois a maioria é assintomático. 
DM é um grupo heterogênio de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a 
hiperglicemia resultante de defeito de secreção de insulina (DM tipo 1) ou na ação da 
insulina (DM 2). Também pode ter problema em ambos. 
A insulina aumenta a captação de glicose pelos tecidos principalmente pelo tec. 
adiposo e muscular, estimula a síntese de glicogêneo no músculo e diminui a 
gliconeogênese hepática; aumenta síntese de glicogêneo e diminui a lipólise. A principal 
ação da insulina é aumento da captação de glicose, colocando glicose pra dentro da 
célula. O cérebro não precisa de insulina para utilizar a glicose. Quanto tem diabetes, a 
falta de insulina diminui a entrada de glicose na cél. O pac fica com glicose no sg 
aumentada causando as consequências danosas da diabetes. 
A glicose entra no receptor GLUT 2 estimulando o pâncreas a produzir insulina. 
Alguns fármacos atuam em receptores do pâncreas estimulando a produção de insulina 
, ex: receptor sulfonilureia ; canais de potássio são inibidos pelas sulfonilureias. 
No tec. periférico, a insulina se liga a receptor que faz com que GLUT 4 ative e 
coloque glicose para dentro da cél. 
A DM 1 é menos comum e mais grave . É uma doença autoimune , existe destruição 
principalmente das cél. beta das ilhotas de langerhans , reação com componente celular 
e humoral, fazendo com que essas cél. deixem de produzir insulina , então o pac. 
diabético tipo 1 tem deficiência completa de insulina. Não se sabe qual fator deflagra 
essa reação, mas se suspeita que seja por ação de alguns vírus. Com menos insulina, a 
glicose não entra na cél. e fica circulando em altos níveis no sg, o que chamamos de 
hiperglicemia; neste caso por uma deficiência quase absoluta de insulina. 
O DM 2 é diferente ; é uma doença complexa e multifatorial, existindo uma resposta 
periférica diminuída a ação da insulina (tec. periférico e fígado) . O pac. diabético tipo 2 
no inicio da doença tem uma hiperinsulimnemia (fase pré-diabetes, síndrome 
metabólica), mas essa insulina não funciona pois o tec. apresenta resistência. Com o 
passar do tempo, o pâncreas fica sobrecarregado com essa produção excessiva de 
insulina e as cél. beta deixam de funcionar. Assim, nesse estágio, fica semelhante a 
DM1, insulino dependente. (por exaustão do pâncreas). Todo pac. tem fase de 
adaptação com excesso de insulina . Relacionado a obesidade , especialmente central. 
O tec. adiposo é um tec. endócrino que produz uma série de hormônios : 
Leptina: Regula o apetite 
Resistina: regula resistência a insulina 
Adiponectina: regula metabolismo de glicose 
A partir do equilíbrio das adipocinas produzidas pelo tec. adiposo, o individuo pode 
desenvolver doenças metabólicas e piorar a diabetes. Ou seja o tec. adiposo também é 
um tec. endócrino com papel importante na regulação da glicose no sangue. 
A leptina é um hormônio que regula a saciedade, então tem pac. que tem deficiência 
de leptina e apresenta obesidade (causa monogenética mais estudada de obesidade). 
Tanto na DM 1 e DM2 tem hiperglicemia , mas por mecanismos diferentes. 
O DM2 pode passar muito tempo assintomático com os níveis glicêmicos altos. Se for 
diabético a muitos anos pode abrir quadro de hiperglicemia grave e insulinopenia. 
O nível glicêmico normal varia entre 70 e 140. Um pac. com hiperglicemia pode ter 
glicemia de 400/500 e se tiver cetoacidose diabética esse valor é ainda maior. Pac. 
apresenta poliúria (diurese osmótica) por isso desidrata e sente mais sede causando 
polidipsia. Como a glicose não entra na cél, come muito, tem polifagia, e tem perda 
ponderal. Por isso quando pac. com DM1 toma insulina, começa a engordar. Isso 
ocorre no DM1 e no DM2 apenas na fase tardia da doença (quando o pâncreas já 
estiver exaurido). 
 
Glicemia de jejum normal tem q ser menor que 100; se a glicemia for entre 100/120 é 
pré-diabetes (glicemia de jejum alterada) e maior ou igual a 126 é pac. diabético. Se a 
glicemia estiver entre 100/126 podemos fazer o TTGO; faz em jejum depois ingere 
xarope com 75 g de glicose ,medindo 2 hrs depois a glicemia. O normal é estar abaixo 
de 140. (A glicemia de uma pessoa normal raramente fica acima de 140) ( No pré 
diabético entre 140 e 200 e no diabético acima de 200) . Se fizer glicemia aleatória, e 
der acima de 200 com pac. sintomático , da diagnóstico de diabetes. Faz hb glicada ; 
menor que 5.7% é normal ; de 5.7 até 6.5% é pré diabetes e maior que 6.5% é diabetes 
É caro, não é econômico fazer esse teste para diagnóstico e sim para acompanhar a 
doença. Damos o diagnostico pelo TTOG e pela glicemia de jejum. Todo paciente 
diabético deve dosar hemoglobina glicada de 3 a 6 meses para ver se está controlado; 
deve estra no valor menor que 6.5% ou 7%. 
A glicose passa a ser tóxica especialmente para os vasos , causa glicotoxicidade. 
A inflamação crônica tem a ver com a obesidade no DM 2 , e com a hiperglicemia no 
DM 1. Então todo pac. diabético é um pouco inflamado, a associação da glicemia alta 
com inflamação faz com que a glicose seja tóxica para os tec. principalmente os 
pequenos vasos, causando todas as complicações. A hiperglicemia crônica se traduz 
com hemoglobina glicada geralmente alta, acima de 7. A hemoglobina glicada traduz a 
média das glicemias nas últimas 8 a 12 semanas. Então a glicação não enzimática da 
hemoglobina é reflexo da média da hemoglobina nos últimos 2 a 3 meses. O alvo 
terapêutico para os pac. diabéticos é que ela esteja abaixo de 7 ou 6,5%. A inflamação 
crônica se dá quando o processo inflamatório, injúria tecidual e tentativa de reparo 
coexistem. A glicotoxidade causa e está associada a inflamação. A proteína C não 
reativa quando aumentada, se junta com a glicose aumentada causando aumento da 
lesão tec. principalmente no endotélio. Não se sabe se é mais deletério a insulina alta 
ou glicose alta. O ideal é controlar glicose e insulina, é prejudicial manter a glicose 
baixa as custas de uma insulina alta, causa maior morbidade. Todo pac. diabético é um 
pouco imunossupresso, os leucócitos não funcionam bem, não tem diapedese 
leucocitária. Assim, é grupo de risco para infecções, inclusive para covid, mas o 
próprio processo inflamatório é um risco para ter prognostico pior. 
Excesso de glicose no sangue favorece formação de glicoproteínas anormais, que se 
ligam a receptores de cel. Inflamatórias no endoltélio, músculo, gerando extresse 
oxidativo. 
A hiperglicemia mata com o passar dos anos, a não ser que tenha cetoacidose 
diabética. Já a hipoglicemia mata rápido, precisa corrigir urgente. Pois o cérebro é 
muito ávido por glicose, então a hipoglicemia causa danos graves. Um grande problema 
no tratamento do diabetes é a hipoglicemia, precisa equilibrar de controlar a glicemia 
sem fazer hipoglicemia. 
Os produtos finais de glicação avançada formam placa de ateroma no endotélio, que 
pode romper e formar trombos. Quando isso ocorre na coronária provoca IAM. Os 
pac. diabéticos morrem especialmente de infarto e AVC. Amputação pode ocorrer por 
oclusão de outras artérias. A diabetes afeta muito o vasa vasorum; que são vasos que 
irrigam os vasos, lesiona os peq. e grandes vasos portanto. Via do poliol são 
mecanismos intracelulares que alteram o numero de hidroxila na molécula de glicose. 
Excesso de glicose provoca aumento de sorbitol que é danoso para cél, é lesivo para 
retina , rins, e vasos. Quanto maior os níveis de glicemia, mais alto esta o sorbitol 
(produto de glicose) 
Quando tem muita glicose, ela se liga nas proteínas provocando sua desnaturação. 
Quando distorce a proteína , passa a não funcionar bem , é o que ocorre na hb glicada. 
Quando tem muita glicose, faz glicação das proteinas do cristalino deixando opaca, 
causa catarata. 
Na nefropatia diabética, o excessode glicose sanguínea danifica os pequenos vasos dos 
glomérulos, causando glomeruloesclerose. Isso ocorre ao longo do tempo. Quanto 
menos o paciente trata mais graves serão essas complicações. 
DM pode levara microangiopatia cerebral, avcs isquêmicos ou hemorrágicos, lesão na 
retina, (cegueira, catarata, glaucoma), HAS, IAM (danifica as coronárias) aterosclesrose, 
aneurisma, neuropatia periférica (mais comum nos pés/ pé diabético), nefroesclerose. 
A melhor forma de tratar diabetes são nos postos de saúde da família controlando a 
doença, que requer um atendimento multidisciplinar. 
O paciente hiperinsulinêmico tem retenção de sal e água que provoca hipertensão. 
Quando emagrecem e diminui a resistência a insulina, já reduz a PA. Se tiver 
ateroesclerose também endurece os vasos causando hipertensão. É muito comum que 
hipertensão e diabetes coexistam, principalmente em DM2. 
A neuropatia diabética causa parestesia, dor tipo queimação , dormência, perda de 
sensibilidade , fraqueza muscular. Também tem manifestações autonômicas como 
hipotensão postural (se levanta e sente tontura), atonia gástrica (dispepsia dismotilica, 
não faz boa digestão) ,disfunção erétil, paralisia de nervos, oftalmoplegia. 
 Pé diabético são todas as complicações que podem ocorrer no pé do paciente 
diabético, pode ocorrer gangrena, infecções , úlcera neuropática ou vasculopática 
Pac. renal crônico que faz uso de insulina: não tem funcionamento do rim, com isso a 
meia vida da insulina aumenta e ele tem maior risco de hipoglicemia, por isso as vezes 
tem que reduzir a dose da insulina e usar com mais cuidado nesses pacientes que 
fazem dialise; o paciente não pode pular refeições. A nefropatia diabética é prevenível, 
tratando a doença, pois demora de evoluir para esse estado. Dentre os fatores de 
risco estão o tempo de diabetes, presença de microalbuminuria, fatores genéticos , mal 
controle glicêmico, hipertensão , tabagismo, obesidade. 
Pode iniciar o quadro de insuficiência renal com síndrome nefrótica: edema, 
proteinúria, a urina fica espumosa (perde mais de 3g de proteína na urina por dia), 
anasarca por diminuição da pressão oncótica, hipertensão, dislipidemia, pode haver ou 
não hematúria (quando tem glomerulonefrite) e oligúria (normalmente em fase mais 
tardia). 
Obs: Normalmente urinamos por volta de 1L e meio a 2 L por dia. Se passa a urinar 
menos que 1 L por dia temos oligúria, bebe agua e urina pouco, fica anasarcado. 
Progressão da doença: Alteração da barreira normal de filtração, proteinúria 
(membrana basoglomerular se desfaz), proliferação anormal de cél. mesangiais, 
engrossamento da lamina basal, compressão de capilares glomerulares, fluxo sanguíneo 
insuficiente, diminuição da filtração glomerular e insuficiência renal. 
Todo paciente diabético precisa ir no oftalmologista ao menos 1 vez por ano para 
fazer fundoscopia, para ver se tem lesão nos vasos. As lesões no inicio podem 
desaparecer se houver controle glicêmico. 
O controle da glicemia previne a neuropatia, nefropatia, retinopatia, macrovasculopatia 
(amputações), microvasculopatia (que causam AVC e infarto). 
A DM1 tem como complicação mais grave a cetoacidose diabética e o DM2 o estado 
hiperosmolar hiperglicêmico (desidratação causada pela hiperglicemia aguda). Os pac. 
diabéticos também estão mais suscetíveis a infecções graves. 
Na dieta adequada, deve diminuir calorias, diminuir carboidrato simples e diminuir 
doce. Carboidratos: pães, massas, farinha, refrigerante... Deve haver preferência por 
alimentos integrais e adoçantes. Atividade física é essencial 4/5 vezes na semana. 
A glicemia antes das refeições deve ficar em torno de 100; a pós prandial idealmente 
abaixo de 180 e hemoglobina glicada abaixo de 7 (parâmetro mais importante) 
Antidiabéticos orais: 
 Aumentam a secreção de insulina (secretagogos de insulina): Sulfonilureias 
principalmente. Gliadinas também aumentam a produção de insulina, agindo 
por outros canais, aumentando mais rápido a secreção de insulina (mais caras). 
 Não aumenta a secreção de insulina. (antihiperglicemiantes): Principalmente 
Biguanidas; Metformina. 
 Aumentam a secreção de insulina na dependência de glicose: Análogos de 
GLP e DPP4 
Em pac. com resitência a insulina, mesmo apresentando hiperinsulinemia, damos mais 
insulina para vencer a resistência periférica. No entanto o ideal é que o paciente perca 
peso e não chegue nessa fase. 
No DM 2 devemos privilegiar fármacos que não aumentem a secreção de insulina; por 
isso as sulfonilureias não são primeira linha nesse caso. No entanto elas estão mais 
disponíveis pelo SUS. 
A metilformina não abaixa a glicemia, ela impede que a glicemia suba. Principal fármaco 
no tratamento do DM2. Tem no SUS, é um droga bem tolerada com efeitos bons, 
facilita perda de peso pelo paciente, sensibiliza a ação de glicose nos tecidos alvo 
porque abre o receptor GLUT4 , diminui a gliconeogênese hepática, diminui a 
hemoglobina glicada em até 2%, e diminui a mortalidade por doença cardiovascular. 
Porém tem efeitos colaterais como aumento da peristalse, podendo causar diarreia e 
enjôo. Por isso devemos começar com doses baixas, para o paciente conseguir tolerar. 
Pré diabetes: Primeiro passo é mudança no estilo de vida ; quando o pac. não responde 
com 3 a 6 meses, associa a metformina. 
Glifage: Metilformina XR, de liberação prolongada. 
Outro agente antihiperglicemiante é a carbose, também disponível no SUS. Inibe uma 
dissacaridase intestinal , alterando a absorção pós prandial de glicose, assim altera a 
glicemia pós prandial e melhora a hemoglobina glicada em até 1%. Tem como efeito 
colateral gases em excesso , distensão abdominal. 
A maioria das doenças cônicas principalmente diabetes e hipertensão começa com 
doses baixas, para o paciente tolerar. 
Tiazolidinedionas atuam no recptor intracelular: PPRA gama , reduzindo a resistência a 
insulina endógena, atua parecido com a metformina. É menos usado, pode provocar 
efeitos cardiovasculares. 
A incretina sinaliza para o pâncreas o aumento da absorção de glicose pelo intestino. 
No paciente diabético, ela pode estar diminuída. Alguns fármacos aumentam a 
incretina, de modo a inibir enzimas que fazem sua destruição. Análogos do DDP4 
A liraglutida (victoza) e semaglutida (AZT) são drogas modernas, muito úteis para 
emagrecer e muito caras, inviável no SUS. 
Inibidores dos transportadores de sódio nos túbulos renais , são as glifozinas. São bons 
porém caros. Impede a reabsorção de glicose que absorve a água. (inibidores de sglt2) 
Os mais novos são os inibidores de dipepdil dipeptidase 4, análogos de GLP , e os 
inibidores de SGLT2. 
Quanto maior a hemoglobina glicada maior a tendência a usar insulina 
Quando as manifestações da doença são leves ou assintomáticas e a glicose está menor 
que 200, preferimos drogas que não aumentam insulina, principalmente se o pac. for 
obeso. 
Todo paciente DM1 ou DM2 acaba evoluindo para ter que usar insulina. Se começar a 
tratar mais jovem, a partir dos 20 anos já usa insulinização plena. Pode manter um 
sensibilizador associado (fármaco). Usa várias vezes ao dia e combina insulinas basais 
com insulinas prandiais. Não existem contraindicações para a insulina. Atualmente é 
usada insulina humana por engenharia genética, o único possível efeito colateral é 
hipoglicemia. 
O maior erro do médico no manejo de DM2 é a demora na prescrição de insulina. Se 
o pac. estiver de difícil controle, hemoglobina glicada alta , gravidade clinica e glicemia 
acima de 300 persistentemente , deve prescrever insulina. 
A insulina basal que suprime a produção de glicose a noite e entre as refeições, 
mantém nível basal de insulina, e insulina bolus, prandial, evita que a glicose suba após 
as refeições. A insulinoterapia plena é a combinação da insulina basal com insulina 
bolus, normalmente o pac. usa os dois tipos de insulina. 
Os tipos de insulina variamde acordo com a sua farmacocinética: 
Insulina glargina (lantus), insulina de ph (maior quantidade no sus, misturada com 
protamina neutra de hagedorn, proteína do esperma do salmão, vai sendo liberada aos 
poucos), insulina regular (NPH) , insulinas ultrarrápidas (lispro, absorve mais rápido). 
Também existem pré misturas, insulinas de tipos diferentes combinadas. 
O pac. diabético tipo 2 começa com insulina basal de dose única a noite, mantém 
medicação oral. Vai titulando para o alvo glicêmico ficar adequado. 
A meta é manter a Glicemia de jejum em torno de 100, pós prandial em torno de 150 
e hemoglobina glicada em torno de 7. Se não manter esses valores, vamos colocar mais 
doses de insulina, colocar duas ou três doses, chamada de insulinização plena. 
O paciente diabético em tratamento não precisa ter restrição alimentar total, basta 
usar a insulina prandial de acordo com a quantidade de carboidrato que vai consumir. 
Geralmente a dose total de insulina é uma unidade por kg por dia. É necessário pac. 
ter um glicosímetro que é fornecido no SUS através de um relatório (insumos 
glicêmicos) para fazer acompanhamento periodicamente principalmente antes e depois 
das refeições ; e a cada 3/6 meses fazer hb glicada. 
 
 Orientações na aplicação da insulina: 
A aplicação da insulina se dá através de injeção no tec. subcutâneo; 
Pode ser no braço, na parte inferior do abdômen ou parte superior da coxa ,o ideal é 
ir variando; 
Faz um pregueado, mais ou menos 75 graus, um pouco inclinado; 
Se for magro inclina mais um pouco, no obeso pode fazer mais a 90 graus; 
Quando está em estado hiperosmolar hiperglicêmico aplica na veia. 
 
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