Diabetes Mellitus - Internato

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Diabetes Mellitus:
Rastreamento – DM 2:
· Idade > 45 anos ou sobrepeso/obesidade:
(Quanto mais velho o paciente mais tendência ele tem a ganhar peso, a ter condições associadas a síndrome metabólica e resistência insulínica, por isso ele tem chance maior de ter DM2).
· Sedentarismo
· História de Doença Cardiovascular
· Condições associadas à resistência a insulina (uso de glicocorticode, antipsicóticos – principalmente atípicos)
· Hipertensão Arterial
· Diabetes gestacional
· Parente primeiro grau com DM2 (está mais associado à relação familiar do que a DM1).
Critérios Diagnósticos:
1. Glicemia de Jejum (mg/dL, de 8h no mínimo) – Não vale glicemia capilar, tem que ser sérica.
2. Teste Oral de Tolerância à Glicose (o paciente vai ao laboratório, dosa a glicemia em jejum, toma um copo de água com 75g de dextrose e após 2h mede novamente como está a glicemia). Esse ponto após 2h vai ser avaliado no TOTG. Esse ponto é que tem valor diagnóstico.
3. Hemoglobina Glicada (%): a hemoglobina reage de maneira não enzimática com a glicose, formando um percentual dela de glicada, em geral ela só avalia os 3 últimos meses da glicemia, já que a meia-vida da hemácia é de 3 meses.
Existem algumas condições que podem alterar a hemoglobina glicada:
Se a hemácia dura mais que 3 meses:
· Anemia carencial (falta de ferro, B12, ácido fólico)
· Esplenectomia 
· Insuficiência Renal
Nesses casos, a hemácia vai acabar glicando mais, e, nesse caso, a hemoglobina glicada pode ser falsamente mais alta.
Se a hemácia tem turn over aumentado:
Nesses casos, há hemácias mais jovens na circulação, há hemácias menos glicadas, e temos uma hemoglobina glicada falsamente mais baixa:
· Anemia Hemolítica
· Transfusão de Sangue
· Hemorragias 
· Gravidez
Se há algumas dessas condições, não dá para fazer diagnóstico com a glicada. Em crianças e adolescentes também não é válida como diagnóstico. Nessa faixa etária, usamos mais a glicemia em jejum e o TOTG.
Critérios Diagnósticos:
VALORES NORMAIS:
Glicemia em jejum <100
Teste Oral de Tolerância à glicose: <140
Hemoglobina Glicada <5,7%
PRÉ-DIABETES:
Glicemia de Jejum entre 100-125
TOTG entre 140-199
HG entre 5,7 – 6,4%, há risco de DM
Glicemia 2 horas após TOTG com 75 g de glicose entre 140-199 mg/dl permite o diagnóstico de pré-DM. O pré-diabetes não precisa de confirmação para dar o próprio diagnóstico de pré-diabetes. 
DIABETES: 
≥ 126 na glicemia de jejum 
≥ 200 no teste oral de tolerância à glicose 
≥ 6,5% na hemoglobina glicada
 NOTA: TODOS OS TESTES DEVEM SER REPETIDOS!
Se eu faço uma glicemia de jejum e dá 130, preciso reavaliar. Não precisa ser com o mesmo teste. E depois faço uma hemoglobina glicada e dá 7, já está feito o diagnóstico de Diabetes. PRECISA SER DUAS COLETAS DIFERENTES, MAS NÃO PRECISA SER OBRIGATORIAMENTE NO MESMO EXAME.
Exceção: SINTOMAS + glicemia ao acaso >200. 
Se o paciente vem com sintomas como (4Ps) polidipsia, polifagia, poliúria e perda de peso + glicemia ao acaso >200.
Pronto, não precisa mais confirmar, já está confirmado o diagnóstico.
Anotações:
 A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia. (Mas não necessariamente o mesmo exame).
Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL
Os critérios diagnósticos para DM em crianças são os mesmos para adultos. 
Fisiopatologia da DM2:
A primeira alteração que surge são alterações nos neurotransmissores. Paciente que tem predisposição a desenvolver diabetes, tem vontade de comer mais açúcar, não percebe, tem uma saciedade menor. 
Após a alimentação, o intestino quando recebe deveria secretar GLP-1 e GIP, esses hormônios informariam ao pâncreas que tem carboidrato ali, e o pâncreas aumentaria a secreção de insulina e diminuiria a secreção de glucagon. Entretanto, essa secreção de GLP1 e GIP também está prejudicada em quem tem predisposição a desenvolver DM2.
No diabético, o pâncreas continua secretando muito Glucagon mesmo tendo glicose ali, secretando muito Glucagon o fígado continua produzindo muita glicose (gliconeogênese), como se o paciente não tivesse sido alimentado. Todos esses fatores fazem aumentar ainda mais a glicemia.
Além disso, há o AUMENTO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA.
Por que o paciente capta menos glicose e porque a gordura do paciente não percebe que tem glicose ali e continua produzindo triglicérides, elevando a lipólise e gerando hipertrigliceridemia?
Aumento da Resistência Insulínica:
Em quase todas as células do organismo a glicose não entra diretamente, ela precisa ser mediada pelo GLUT. O GLUT nas células periféricas (fígado, rim, coração) precisa ser mediado pela insulina para o GLUT ir para dentro da membrana celular e com isso a glicose entrar.
O GLUT fica dentro das células. É necessário que a insulina se ligue ao seu receptor, ao se ligar, ela vai fosforilar uma molécula chamada tirosina, ao fosforilar a tirosina, ela vai estimular o GLUT, que sai de dentro da célula para a membrana celular, e assim a glicose pode entrar na célula. Desse modo, vai haver captação da glicose e normalização da glicemia.
Resistência à insulina: A insulina às vezes inclusive está aumentada e se liga ao seu receptor, mas em vez de fosforilar a tirosina, ela vai fosforilar a serina, que é um caminho mais tortuoso, que vai levar à resistência insulínica (a tirosina vai fosforilar diretamente). A serina vai fosforilar menos o GLUT. Desse modo, o GLUT vai ser menos estimulado, não vai para a membrana e a glicose não entra na célula. Captação menor de glicose.
Além da resistência insulínica com captação de glicose diminuída, outro mecanismo leva à hiperglicemia, é o mecanismo renal.
RIM:
Quando a glicose está alta, o rim capta glicose, mas quando chega a um nível de 180... níveis muito altos, essa glicose que passaria pelo rim e seria reabsorvida, o rim não dá conta de reabsorver, vai secretar glicose pela urina. Entretanto, quem tem predisposição à diabetes tipo 2 esse limiar é maior, o rim consegue reabsorver glicose com níveis maiores (220,250), ele continua reabsorvendo ainda mais glicose renal, aumentando ainda mais a glicemia.
 Se a glicemia estiver muito, muito aumentada, pode levar à glicotoxicidade, que vai atuar diretamente no pâncreas, levando à uma disfunção das células β. Portanto, geralmente na DM2 as células beta estão funcionando, mas se a glicose estiver muito aumentada, devido à uma glicotoxicidade pode haver disfunção de células Beta, semelhante a DM1. 
Classificação da Diabetes Mellitus:
DM2: Resistência Insulínica:
Acantose nigricans (axila, atrás do pescoço)
 Na DM1 quase não há secreção de insulina, já na DM2 há uma grande secreção de insulina, às vezes até demais. Como avaliar isso? Quando o pâncreas secreta insulina, na verdade ele gera uma grande molécula, a pró-insulina, que vai ser clivada em PEPTÍDEO C insulina e vai colocada para fora do pâncreas. Vai ser jogada na circulação portal e quase toda insulina fica no fígado, parte dela vai para periferia, mas a maior parte da insulina não vai para a periferia, não reflete bem a secreção pancreática, quem reflete bem é o peptídeo C, que vai estar mais alto no DM2 e vai estar baixo ou indetectável no DM1. Por isso no DM1 há maior cetoacidose e no DM2 a cetoacidose é rara. Mas pode ocorrer em algumas condições.
 CETOACIDOSE NO DM2:
Muito tempo de doença, insulinopênico.
Estresse metabólico (internado, cirurgia, glicocorticoide)
Flatbush (Diabetes cetogênico, mais descrito em afroamericanos, esses pacientes tem resistência insulínica muito grande, e quando descompensam da DM já fazem cetogênese. Por isso, podem adquirir muito mais cetoacidose. 
DM2 tem mais associação com doenças cardiovasculares, AVC, infarto. Já DM1 tem mais associação com doençasautoimunes.
Antidiabéticos:
 Secretagogos
 Sensibilizadores
 Incretino miméticos
 Espoliadores de glicose
 Insulina
SENSIBILIZADORES:
Biguanidas e Tiazolidinedionas (Glitazonas)
Biguanidas: Metformina
Tiazolinedionas: 
BIGUANIDAS:
A Metformina age melhorando a sensibilidade do organismo à insulina. Faz isso através da ativação da AMPK (AMPquinase). A AMPK tem em várias células do organismo, quando ativada ela:
· Melhora a captação periférica de glicose
· Reduz a gliconeogênese (o fígado “percebe” que já tem glicose no sangue)
· Reduz a lipólise e lipogênese
· Reduz a secreção de insulina e glucagon (reduzir a insulina é bom, reduz o peso do paciente, a insulina é um hormônio anabólico).
A Metformina também bloqueia a oxidação da glicose intestinal Ao bloquear, vai produzir lactato. Lactato entra na corrente sanguínea e vai aumentar sua quantidade no organismo. AUMENTO DE LACTATO. Em pessoas comuns, não vai haver repercussão.
Evitar Metformina em:
· Doença Renal (clearence <30/ Cr >1,5) ou doença hepática avançada
· Doença cardiopulmonar grave
· Uso de contraste, doentes críticos e cirúrgicos (48h)
Portanto, são situações em que ou o organismo já está produzindo mais lactato, ou não está conseguindo excretar o lactato. Com isso, a Metformina aumentaria muito o risco de acidose pelo aumento de lactato.
Intolerância Gastrointestinal:
Causa muitos efeitos colaterais, portanto devemos iniciar com doses baixas e ir aumentando gradualmente. COMEÇAR COM 500mg, 1 a 3x por dia.
Efeitos Colaterais da Metformina:
· Deficiência de B12 (podendo dar inclusive neuropatia, sempre dosar B12 em pacientes que usam Metformina, no mínimo uma vez por ano) NÃO SÓ SE O PACIENTE TIVER NEUROPATIA PERIFÉRICA, PARA EXCLUIR HIPOVITAMINOSE.
· Perda de peso
Modo de Usar:
Metformina ou Metformina XR (de liberação prolongada – glifage XR) – 500 a 2550mg, 1 a 3x por dia.
ATÉ 2550 G POR DIA NA VERDADE, 3X DE 850.
OU GLIFAGE XR 2G ao DIA são doses habituais máximas (4 comprimidos de glifage XR)
O XR pode usar apenas 1x, ou duas vezes, liberação prolongada.
Tiazolidinedionas: GLITAZONAS.
Também é sensibilizador, mas atua em mecanismo diferente, ativa o PPAR-gama, ele melhora a captação periférica de glicose, ou seja, melhora a sensibilidade. AÇÃO NUCLEAR, DEMORA PARA AGIR. 
PPAR-gama tem alguns efeitos peculiares:
· Aumenta o depósito da gordura subcutânea e diminui a gordura visceral (o paciente ganha gordura, acaba ganhando peso e também aumentando líquido – edema).
· Reduz lipólise, mas aumenta lipogênese 
PPAR-gama:
- Reduz depósito de gordura visceral
- Reduz produção hepática de glicose
- Aumenta captação periférica de glicose
- Aumenta depósito de gordura subcutânea
- Reduz lipólise e aumenta lipogênese
- Aumenta a reabsorção de água e sódio
 Aumento de Peso
Aumenta o risco de osteoporose (aumenta a deposição de gordura inclusive no osso) Aumenta inclusive o risco de fraturas.
 Retenção hídrica
 Insuficiência Cardíaca
 Piora de edema macular 
 RELAÇÃO COM NASH Melhora a esteatose. 
Não existe contraindicação para as Tiazolinedionas na disfunção renal. Só deve ser evitado se além da disfunção renal esse paciente tiver edema. Mas nenhum clearence ou creatinina contraindica essas drogas no caso.
Modo de usar: Pioglitazona, 15 a 45mg, 1 vez ao dia. Quando associada a outros antidiabéticos, a dose máxima é 30mg/dia. 
 (Independentemente da alimentação).
Secretagogos:
Sulfonilureias e Glinidas.
 A glicose vai passando pela corrente sanguínea e a célula decreta a glicose através da GLUT-2, e coloca a glicose para dentro da célula. A glicose entra na mitocôndria e vira ATP. Esse ATP vai ser doado para o canal da Sulfonilureia. Na hora que dá energia para esse canal ele consegue se fechar. Ele fechando, deixa o potássio dentro da célula, o K+ ficando dentro da célula gera um potencial de despolarização, o cálcio vai entrar na célula e na hora que o cálcio entra as vesículas de insulina são liberadas. 
 As Sulfonilureias e Glinidas agem no canal da Sulfonilureia, agem no sítio sulfonil ou sítio benzamido. Usa uma ou outra. Fecha o canal da Sulfonilureia, não deixando o K+ sair da célula, gerando o potencial de despolarização, cálcio entrando e insulina saindo. 
Agem aumentando a secreção de insulina. NÃO É GLICOSE DEPENDENTE.
Efeitos Colaterais das Sulfonilureias:
· Aumentam a liberação da insulina, às vezes em excesso Aumenta peso
· Aumenta o risco de hipoglicemia
Sulfonilureias:
Primeira Geração: Tolbutamida e Clorpropamida EVITAR, maior risco de hipoglicemia. Inclusive, a Clorpropamida é causa de SIAD (secreção inapropriada de hormônio ADH).
Segunda Geração:
· Glibenclamida
· Gliclazida
· Glipzida
· Glimepirida
AGEM AUMENTANDO A SECREÇÃO DE INSULINA, são potentes.
GLINIDAS: 
 Não começam com GLI, acabam com Glinida.
· Repaglinida
· Nateglinida
Quando usar a Sulfonilureias e quando usar a Glinida?
A Glinida é de ação rápida, útil para o controle de glicemia pós-refeição. Portanto, se temos um descontrole de glicose pós-refeição, aí a Glinida é preferível. Se o dia todo está passando mal, vou preferir a Sulfonilureia.
EVITAR NA GRAVIDEZ E NA INSUFICIÊNCIA RENAL.
 As Sulfonilureias são mais potentes.
Incretinomiméticos:
São medicações que têm efeitos incretínico. O intestino produz hormônios como o GLP1 pelas células L e o GIP pelas células K, que fazem o pâncreas produzir mais insulina e reduzir a produção de Glucagon. 
Além disso, o GLP1 atua no SNC e avisa que tem comida, para ficarmos saciados, melhorando o controle alimentar.
Agonista do receptor de GLP1: aumenta a produção de Insulina e diminui a produção de Glucagon, e ainda melhora o controle alimentar em nível de hipotálamo (pode ser usado na obesidade). São medicações subcutâneas.
Dipeptidil peptidase IV: É produzido pelo rim e degrada o GLP1 e o GIP. Inibidor da Dipeptidil peptidase, (Inibidor de DPP-IV) iria inibir esse efeito da degradação do GLP1 e GIP. Com isso, aumenta o GLP1 e o DIP. 
Portanto, temos duas classes com efeitos incretínicos:
· Agonista do receptor de GLP1
· Inibidor de DPP-IV 
BAIXO RISCO DE HIPOGLICEMIA Só há insulina secretada via glicose dependente.
Essas drogas têm baixo risco de hipoglicemia, pois controla a glicose de maneira dependente dela! Vai entregar a insulina só se tiver glicose, portanto, há um controle muito mais fino que os secretagogos.
O agonista de GLP1 faz perda de peso. Já o Inibidor de DPPIV tem um efeito neutro no peso. São medicações caras.
Análogos de GLP-1:
Terminam com TIDA.
Ação Curta:
· Exenatida
· Lixizenatida
Ação Prolongada:
· Liraglutida *
· Exenatida LAR 
Ação Semanal:
· Semaglutida *
· Dulaglutida *
· Albiglutida *
* Os com asterisco servem para perda de peso, principalmente o Liraglutida.
Efeito Cardiovascular:
· Redução de mortalidade cardiovascular
· Redução de mortalidade por todas as causas
· Risco de nova ou de piora da nefropatia
Tabela a seguir com o resumo de todos os estudos. O MACE é o estudo de composto infarto, AVC e morte cardiovascular. O Liraglutida, Semaglutida e Dulaglutida mostraram benefícios cardiovasculares. 
O Semaglutida Oral já existe. Inclusive, estudo com esse medicamento evidenciou redução da morte cardiovascular e por todas as causas. 
Além disso, essas medicações conferem proteção renal. Pode inclusive ser usada na nefropatia diabética. 
Efeitos Colaterais dos análogos de GLP-1:
O intestino acaba ficando mais parado...
Empachamento, refluxo, náuseas, diarreia, vômitos, aumenta amilase e lipase podendo até causar pancreatite (raro).
Iniciar com DOSES BAIXAS e realizar aumento gradual conforme tolerabilidade.
CONTRAINDICAÇÕES:
Não se testou muito essa contraindicação.
Em ratos viu que aumentava a calcitonina, ele é um marcador de tumor medular de tireoide. Portanto, medicação contraindicada em risco de: 
· Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2
· Tumor medular de tireoide
Inibidores de DPP-IV:
Sufixo Gliptina.
Exemplos: 
· Saxagliptina
· Sitagliptina
· Vildagliptina
· Linagliptina
· Alogliptina
Efeitos Colaterais do IDPP4:
Ainda menos do que os agonistas de GLP-1, mas acaba tendo também.· Artralgia
· Mialgia 
· Infecção de vias aéreas
· Pancreatite (?) 
Efeito Cardiovascular: não tem proteção cardiovascular.
Saxagliptina e Alogliptina aumentam o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.Portanto, evitar essas duas medicações em quem já tem ICC prévia.
GLIPTINAS -> Inibidores de DPPIV 
 INIBIDOR DE DPP4: é uma droga bem leve, pouco potente e muito segura.
Espoliadores de Glicose:
Inibidores de SGLT-2 e Inibidores da alfa-glicosidase:
São medicações que jogam glicose para fora do organismo.
Inibidores da Alfa-Glicosidase: através das fezes
Inibidores de SGLT-2: através da urina
Inibidores de SGLT-2: GLIFOZINAS. (Empa, Dapa, Cana)
MEDICAÇÃO ORAL E MAIS ACESSÍVEL QUE ANÁLOGOS DE GLP-1, ASSIM COMO AS PRIMEIRAS, REDUZ MORTALIDADE.
 Inibidores do transportador de sódio e glicose (SGLT2)
Mecanismo de ação: a glicose chega no néfron, passa no túbulo contorcido proximal, e nesse TCProximal existe o SGLT-2, que reabsorve quase toda a glicose de volta para o nosso sangue. 
Isso foi selecionado positivamente na nossa evolução, para poupar calorias, mas há falhas. O sistema funciona:
Normalmente até 180mg/dL
Se passar de 180 de glicose, acaba perdendo glicose pela a urina. 
Já no DM, aumenta esse limiar, conseguindo haver reabsorção até 220mg/dL. 
As medicações baixam esse limiar, começando a perder glicose pela urina após 100/120mg/dL de glicose, ou seja, aumenta um pouco a glicose, já tem glicosúria na urina. Portanto, é uma maneira de redução da glicemia. 
Vantagem: além de sair glicose, também sai sódio, reduzindo a PA. Além disso, leva à perda de peso, afinal o paciente está perdendo calorias para a urina.
Efeito Cardiovascular:
· Redução da mortalidade
· Redução da internação por IC (já que é diurético)
· Redução da progressão de nefropatia (diminui a pressão intraglomerular)
Redução do Mace (INFARTO /AVC/ MORTE CARDIOVASCULAR):
Empaglifozina -> Estudo EMPAREG mostrou que reduz MACE, morte cardiovascular, morte por todas as causas, dá proteção renal, redução da hospitalização por ICC DROGA EXCELENTE.
Canaglifozina -> Bons efeitos, mas aumenta um pouco o risco de amputação.
Dapaglifozina -> Não mostrou redução do MACE, mas teve um bom efeito em relação à morte cardiovascular e reduz a hospitalização por ICC, mesmo em NÃO DIABÉTICOS.
Ou seja, poderemos dar o Dapaglifozina (glicosúrico) para um paciente que não é diabético só para ICC porque reduz o risco de hospitalização e melhora o desfecho para pacientes com ICC.
EFEITOS COLATERAIS DOS INIBIDORES DO SGLT-2:
· Aumento da excreção urinária de glicose Maior risco de ITU.
· Risco de Cetoacidose Euglicêmica: há uma diminuição da glicose sem precisar de insulina, a glicose está saindo pela urina. Na hora que a glicose sai sem precisar de insulina, alguns pacientes mais insulinopênicos, não vai ter insulina suficiente, e precisamos ter INSULINA para bloquear a formação dos cetoácidos. Se ficar sem insulina, desenvolve-se cetoacidose mesmo que a glicose esteja normal. Ou seja, existe cetoacidose mesmo se a glicose estiver normal em uso de glicosúricos, por falta de insulina. 
· Hipotensão: se o paciente estiver usando diurético e se associa uma glifozina, o ideal é baixar a dose do diurético, para prevenir hipotensão.
· Risco de amputação Canaglifozina
Contraindicações:
· Pacientes com Insuficiência Renal Grave, clearence <30 (se ele não estiver produzindo urina o suficiente, a medicação não funciona)
· Gravidez e lactação
· Evitar durante a internação
· DM1 ou DM2 descompensada ou usando insulinoterapia basal-bolus (pode haver cetoacidose euglicêmica nesse paciente)
Inibidores de SGLT-2 Glifozinas (EMPA, CANA, DAPA)
· Canaglifozina Maior risco de amputação
· Dapaglifozina
· Empaglifozina (melhor)
Inibidores de Alfa-Glicosidase:
 São bem menos utilizados na prática clínica, dão muitos efeitos colaterais.
Após alimentação, os carboidratos passam pelo intestino e a Alfa-Glicosidase quebra parte desses carboidratos, absorve, indo para corrente sanguínea.
Se inibir a alfa-glicosidase, a glicose não mais vai para a corrente sanguínea. 
Portanto, com os inibidores da Alfa-Glicosidase, a glicose, em vez de ir para a corrente sanguínea, sai pelo intestino. Isso é muito bom para redução da hiperglicemia pós-prandial. O principal inibidor de alfa-glicosidase e o único que tem no Brasil é o “Acarbose”, e deve ser ingerido antes das refeições. 
· Discreta perda de peso
Desvantagem da Acarbose (inibidores da Alfa-Glicosidase): 
Muitos efeitos gastrintestinais, afinal, vai haver GLICOSE em um intestino rico em bactérias, as bactérias vão proliferar e pode causar incontinência fecal, flatulência, diarreia, não sendo bem tolerado pela maior parte dos pacientes.
Entre as vantagens da Acarbose temos: prevenção de DM2; redução do espessamento médio intimal carotídeo; melhora do perfil lipídico; redução da variabilidade da glicose pós-prandial; rara hipoglicemia; diminuição de eventos cardiovasculares. 
INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE:
Não são muito bons, muitos efeitos gastrintestinais.
Representante: Acarbose.
Outro uso da ACARBOSE na prática clínica: paciente que tem hipoglicemia pós-bariátrica. 
GLIFLOZINAS:
 Redução de doenças cardiovasculares, insuficiência cardíaca, disfunção renal.
GANA: mais risco de amputação
DROGAS MODIFICADORAS DE EVENTOS CARDIOVASCULARES:
Análogo de GLP1, inibidor de SGLT2
Ver inibidor de LST-2 
NO SUS: Metformina e Gliclazida (30 a 120 a dose habitual). 
No SUS também tem insulina.
Insulinoterapia na DM1: 
Fisiologia da secreção pancreática de insulina:
Nosso pâncreas libera insulina em duas formas, em bolus, prandial (logo após a refeição, de forma bem rápida, para cobrir a ingestão alimentar).
O segundo tipo de secreção pancreática é a secreção basal de insulina, porque o nosso organismo está produzindo glicose o tempo todo, principalmente o nosso FÍGADO mesmo quando estamos dormindo. Portanto, o pâncreas também deve realizar a secreção basal de insulina o tempo todo. 
Já no DM1, o paciente tem pouca um nenhuma insulina, após alguma refeição o paciente vai ter um pico enorme de glicose, a glicemia basal também vai estar muito maior porque não tem insulina para cobrir a liberação hepática de glicose. 
Portanto, para tratar adequadamente um paciente com DM1, temos que dar as insulinas mais rápidas (prandiais) 30 min antes de cada refeição, para cobrir o carboidrato absorvido pela refeição, e temos que dar também a insulina basal, que cubra a liberação hepática de glicose. 
Dose Inicial: 0,3 a 0,8 UI/kg de insulina total (somando as duas)
- 50 a 60% insulina prandial (antes da refeição)
- 40 a 50% insulina basal 
Insulinas Prandiais:
 Insulina Rápida: Insulina Regular
Começa a agir 30 minutos antes da aplicação, devendo ser aplicada a insulina regular pelo menos 30 min antes da refeição.
Pico de 2 a 4h.
Duração do efeito terapêutico: 5 a 8h
 Insulina Ultra Rápidas: LISPRO, GLULISINA e ASPARTE.
Começa a agir com menos de 15 minutos. Pode ser aplicada junto da refeição.
Pico de ação: 1h
Duração do efeito: 4h
Nota: A insulina regular dura muito mais, o risco de hipoglicemia da insulina regular é muito maior do que a das insulinas ultra-rápidas, já que duram muito mais. 
Insulina Inalatória:
Está voltando para o Brasil esse ano. É a AFREZZA (nome comercial). O uso é: aspiração por meio de uma bombinha. Vai ser aspirada pelo pulmão, se distribuindo posteriormente para o organismo.
Início de ação: 12 min
Pico: 30 min
Duração: 3 a 4 horas
Opção: 4 a 8 UI. 
Insulinas Basais:
3 grupos: Intermediária (NPH), lentas, 
Insulina Intermediária NPH 
Inicia a ação de 2 a 4 horas, ou seja, não faz sentido usar para cobrir liberação alimentar. Pico de 4 a 10h e duração de 10 a 16h. Devemos aplicar a NPH de 2 a 3 vezes por dia. 
O líquido no NPH é esbranquiçado, translúcido. O NPH tem a protamina dentro (pó branco). Deve ser homogeneizada antes da aplicação.
A regular é muito mais transparente. 
Insulinas Lentas Detemir e Glagina
Início de ação de 2 a 4h.
Pico da Detemir: 6 a 8h. Já a Glagina não tem pico, e isso é uma vantagem, jáque reduz o risco de hipoglicemia.
Duração do efeito terapêutico: 
Detemir: 20 a 24h (não é garantido 24h, deve ser aplicada duas vezes por dia)
Glargina: 24h (só precisa ser aplicada 1x por dia)
Uma vantagem prática do Detemir é que já tem estudos em gestantes, já a Glagina não tem muitos estudos em gestantes. Portanto, uma insulina de longa ação utilizada em gestantes é a DETEMIR.
Insulinas Ultra Lentas Glagina U-300 e Degludeca 
Início de ação: Começam a agir de 2-4h
Pico: não tem pico
Duração do efeito terapêutico: Glargina U-300: 36h e Degludeca: >42h de duração.
A Glagina U-300 é mais concentrada do que a Glagina normal, isso faz com que ela libere mais lentamente e com isso tenha maior duração.
Apesar de elas durarem mais de 1 dia, aplicamos 1 vez por dia, mas não precisa aplicar no mesmo horário, dando uma certa liberdade para o paciente. 
Anotações Extras:
Glargina e Detemir são usadas para cobertura basal, assim como a NPH.
Agentes que não aumentam a secreção de insulina associam-se a um menor risco de hipoglicemia. Fazem parte desse grupo: Acarbose (inibidor da α-glicosidase), Metformina (Biguanida) e Pioglitazona (Tiazolidinedionas ou Glitazonas).
Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e que diminuem a secreção de glucagon incluem as gliptinas e os análogos de GLP-1.
Diabetes Mellitus:
 
Rastreamento 
–
 
DM 2:
 
o
 
Idade > 45 anos ou sobrepeso/obesidade:
 
(Quanto mais velho o paciente mais tendência ele tem a ganhar peso, a ter condições 
associadas a
 
síndrome metabólica e resistência insulínica, por isso ele tem chance 
maior de ter DM2).
 
o
 
Sedentarismo
 
o
 
História de Doença Cardiovascular
 
o
 
Condições associadas à resistência a insulina (uso de glicocorticode, antipsicóticos 
–
 
principalmente atípicos)
 
o
 
Hiperte
nsão Arterial
 
o
 
Diabetes gestacional
 
o
 
Parente primeiro grau com DM2 (está mais associado à relação familiar do que a 
DM1).
 
Critérios Diagnósticos:
 
1. Glicemia de Jejum (
mg/dL, 
de 8h no mínimo) 
–
 
Não vale glicemia capilar, tem que 
ser sérica.
 
2. Teste Oral de 
Tolerância à Glicose (o paciente vai ao laboratório, dosa a glicemia em 
jejum, toma um copo de água com 
75g de dextrose
 
e após 2h mede novamente como 
está a glicemia
)
. 
Esse ponto após 2h vai ser avaliado no TOTG.
 
Esse ponto é que tem 
valor diagnóstico.
 
3. 
Hemoglobina Glicada (%): a hemoglobina reage de maneira não enzimática com a 
glicose, formando um percentual dela de glicada, em geral ela só avalia os 3 últimos 
meses da glicemia, já que a meia
-
vida da hemácia é de 
3 meses.
 
Existem algumas condições que p
odem alterar a hemoglobina glicada:
 
Se a hemácia dura mais que 3 meses:
 
o
 
Anemia carencial (falta de ferro, B12, ácido fólico)
 
o
 
Esplenectomia 
 
o
 
Insuficiência Renal
 
Nesses casos, a hemácia vai acabar glicando mais, e, nesse caso, a hemoglobina glicada 
pode ser 
falsamente mais alta.
 
Se a hemácia tem 
turn over
 
aumentado: