Diabetes Mellitus tipo 1 e Cetoacidose diabética

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Diabetes Mellitus 1 e Cetoacidose 
Definição 
Síndrome metabólica do metabolismo intermediário que cursa com hiperglicemia crônica, decorrente de defeitos na secreção e/ou na ação da insulina isto é, resistência à insulina, que em longo prazo promove lesões de órgao alvo e que pode cursar com descompensações metbólicas agudas. O resultado final sempre é a diminuição da utilização periférica de glicose e aumento da produção hepática de glicose
· DM1: 5-10% dos casos na população geral e 90% dos casos na pediatria
· DM2: 90% dos casos na população geral e 10% dos casos na pediatria
Obs: metabolismo intermediário = conjunto de reações bioquímicas orgânicas de síntese e degradação de macromoléculas. É controlado por hormônios
· Fisiologia insulina 
Derivada de clivagem da pró insulina e origina o peptídeo C (hormônio inativo)
Produzida e secretada pelas células beta das ilhotas pancreáticas é o grande regulador do metabolismo intermediário, principalmente do anabolismo, enquanto os hormônios contrarreguladores (cortisol, glucagon, adrenalina e em menor grau GH) mediam catabolismo. Deve haver equilíbrio dinâmico entre os contrarreguladores e a insulina: no periodo pós prandial há elevado nivel sérico de insulina e portanto predomínio de anabolismo; no jejum, predomina o glucagon e portanto, catabolismo, pois o organismo requer quebras para gerar energia. 
Hormônio anabólico, levando ao armazenamento da glicose nos tecidos.
· Tecido adiposo Armazenamento de glicose, síntese de lipídios e inibição de lipólise
· Tecido muscular Aumento da captação de glicose, síntese de glicogênio e síntese proteica
· Tecido hepático Inibição da gliconeogênese, aumento da síntese de glicogênio e aumento da lipogênese
· A produção de insulina é secundária à entrada de glicose na célula (precisa de glicose pra produzir insulina e por sua vez a insulina reduz a glicemia). A glicose é percebida ao adentrar a célula pelos canais GLUT 1 e 2 constitutivos das membranas beta. Consequentemente: forma-se ATP fecha canais de potássio ATP sensiveis despolarização influxo de calcio liberação da vesicula com insulina 
Os neurônios não são sensíveis à insulina, eles já expressam canais GLUT 1 constitutivamente nas membranas, sendo estritamente dependentes da glicemia. Como não respondem à insulina, não conseguem armazenar glicose na forma de glicogênio e, sem reserva, rapidamente o SNC entra em colapso na vigência de neuroglicopenia. 
Os neurônios também não são capazes de realizar betaoxidação, mas podem usar os corpos cetônicos produzidos pelo fígado durante a cetoacidose, como combustível alternativo, mas essa não é uma alternativa sustentável.
Classificação etiológica
· DM tipo 1 Processo de destruição primária das células -pancreáticas, com defeito na secreção e hipoinsulinismo absoluto. (mais comum na população pediátrica)
· 1A: Mais comum, com substrato fisiopatológico autoimune
· 1B: Idiopático
· DM tipo 2 Defeito na ação, ou seja, a insulina é produzida normalmente, mas têm resistência periférica à ação (Mais comum em obesos e na população em geral)
· Diabetes gestacional quando a gestante apresenta intolerância a glicose, um quadro não franco de diabetes, durante a gestação apenas.
· Outros tipos específicos de diabetes
· Defeitos genéticos funcionais das células beta
· Defeitos genéticos da ação da insulina
· Doenças do pâncreas exócrino Indivíduo que sofre politraumatismo, com perda de parte do pâncreas; pancreatite; fibrose cística
· Endocrinopatias Síndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia
· Induzidos por fármacos e agentes químicos Quimioterápicos (Agride as células pancreáticas), uso de GH (É um hormônio diabetogênico), glicocorticoides, medicamentos como ciclosporinas e tacrolimus
· Infecções
Critérios diagnósticos
	Critérios diagnósticos de DM
	1) Hemoglobina glicada ≥ 6,5% ou
	2) GJ ≥ 126 ou
	3) Glicemia 2h após TOTG ≥ 200 ou
	4) Glicemia aleatória ≥ 200 + sintomas hiperglicemia 
· Diagnóstico: excetuando o critério 4, todos precisam ser confirmados por segunda dosagem, na ausência de hiperglicemia inequívoca (ausência de descompensação metabólica ou de hiperglicemia )
· Caso dois testes diferentes tenham sido solicitados ao mesmo tempo e ambos sejam concordantes para diagnóstico de diabetes, não é necessário exame adicional.
· Se os testes forem discordantes, aquele que estiver alterado indicando diabetes deve ser repetido para confirmar ou não o diagnóstico.
· Se glicemia de jejum alterada( isto é, entre 100 e 125) fazer TTGO
· Desde 2015, a ADA incluiu HbA1c na classificação diagnóstica, mas HbA1C não é usada no diagnóstico da faixa pediátrica
DIABETES MELLITUS TIPO 1
· Tipo mais comum na infância e na adolescência 
· Pico entre 5-7 anos e depois na puberdade (11 – 14 anos ) 
· A prevalência também tem aumentado em faixas etárias maiores
· Sem predileção de sexo, predileção por caucasianos
Obs: até 30% dos casos de DM1 tipo 1A se iniciam em maiores de 30 anos, são os casos de LADA (latent autoimune diabetes of adults), cuja progressaão do deficit insulínico é lento, leva décadas justificando um quadro arrastado que confunde esses pacientes com DM2, mas eles acabam tendo hipoinsulinismo absoluto e cursando com CAD.
Fisiopatologia
· Disfunção imunológica que ataca o pâncreas provocando sua destruição
· 3 fatores envolvidos = fatores genéticos + fatores ambientais desencadeantes + reação autoimune
· Maior risco de complicações porque se instala logo cedo e a criança vai ser exposta a uma glicotoxicidade desde cedo, por isso necessita de tratamento intensivo (os sintomas só aparecem / a diabetes se instala quando tem-se menos de 10% das celulas pancreáticas viáveis)
Fatores genéticas
· Genes da região HLA de classe II do MCH HLA DR3, DR4 e DQ
· Outros genes Gene da insulina, genes mitocondriais
· Risco aumenta quando presença de pais, filhos, irmãos tem a doença
Fatores ambientais
Funcionam como gatilhos imunológicos, desencadeando a resposta autoimune (DM Tipo 1A coexiste com outras imunopatias como anemia perniciosa, vitiligo, hashimoto)
· Infecções Por vírus (Coksakie A, rubéola, CMV, epstein bar, covid) ou bactérias 
· Mimetismo molecular: Há alguma semelhança dos antígenos virais ou bacterianos com da ilhota pancreática, levando a insulite e destruição do pâncreas em indivíduos geneticamente predispostos
· Consumo de alimentos à base de nitrosaminas embutidos derivados de carne, peixe, queijos; tabaco
· Exposição a proteínas do leite e do trigo
· Deficiências nutricionais Principalmente vitamina D e zinco na infância (relação c/ o sistema imune)
Reação autoimune
· Envolvimento de macrófagos, linfócitos T e autoanticorpos.
· Diante de DM1, uma das primeiras condutas é a dosagem dos anticorpos Os anticorpos não parecem ser patogênicos, são marcadores, e a presença de pelo menos um deles já dá o diagnóstico de DM1
· IAA (Anticorpo anti-insulina) Predomínio em crianças
· Anti-GAD 65 (anticorpo anti descarboxilase do ácido glutâmico) Predomínio em adultos
· IA2/ICA512 (Anti-tirosina fosfatase) Mais comum em menores de 15 anos, sendo indicador de rápida progressão para DM clínico, quando positivo
· ICA (Anticorpo anti-ilhotas pancreáticas)
· ZNT8A (Antitransportador de zinco)
Autoanticorpos em um paciente assintomático é importante preditor de risco para DM 1A
· Os marcadores autoanticorpos aparecem ANTES da expressão clinica da doença, na fase assintomática, antes de o pâncreas se tornar incapaz de produzir insulina. Quando a massa de células beta atinge um ponto crítico de destruição (cerca de 80-90%), a própria puberdade e infecções servem de gatilho para a resistência insulínica e induzem a instalação abrupta dos sintomas, dando falsa impressão de que o quadro foi agudo, mas na verdade, houve um processo de degradação das ilhotas e de diminuição da insulina de anos. Os anticorpos, dependendo do tempo de doença, vão negativar em aproximadamente 2 anos, de forma que anticorpo negativo não exclui DM1.
· O ICA512 e o anti-GAD 65 são dois que permanecem por mais tempo
Histórianatural da doença
· Instalação lenta
· O indivíduo com predisposição genética começa a ter anormalidades imunológicas, mas a glicemia ainda encontra-se normal, com produção adequada de insulina no início.
· Os eventos aceleradores (fatores ambientais, que são infecções em 90% dos casos) estimulam ainda mais a resposta autoimune, e o DM1 se instala
· Nessa fase assintomática, temos: 
· Presença de autoanticorpos
· Hiperglicemia
· Peptídeo C normal ou baixo no DM1 – não tem insulina –, e alto no DM2 – tem excesso de insulina que não consegue ser usada
· Cetoacidose diabética Forma de instalação do DM1 em 60% das crianças (Descompensação aguda que gera quadro de vômitos, dor abdominal, desidratação e dispneia) 
· Fase de “lua de mel” Período remissivo com duração de 1-2 anos que decorre do fato de ainda não ter exaustão pancreática total
· Nesse período, a criança consegue ficar compensada com pouca quantidade de insulina no tratamento
· Depois, acabam as células beta-pancreáticas, com ausência completa de insulina, ausência de peptídeo C e quadro completo instalado
Quadro clínico
Pelo excesso de glicose na corrente sanguínea 
· Poliúria Decorre da diurese osmótica em conjuntura de glicosúria, motivada por glicemia ≥ 180 mg/dL
· Em crianças muito pequenas, pode ser percebida como enurese noturna (fazer xixi na cama) e como candidíase vaginal
· Polidipsia Pela desidratação consequente à poliúria
· Desidratação 
· Pela falta de glicose nas células 
· Polifagia Aumenta o apetite, come muito porque está faltando glicose e, mesmo assim, perde peso, porque não absorve glicose
· Perda ponderal Não consegue armazenar a glicose, e passa a retirar energia do tecido adiposo e do músculo
· Dor abdominal e hálito cetônico – decorrem da gliconeogênese com produção de corpos cetônicos e ácidos 
· Astenia também porque não absorve glicose 
· Visão turva Não é comum no início do quadro
· Criança previamente saudável que abruptamente começa a apresentar quadro de muita sede (não vai para escola sem levar garrafinha de água), acorda no meio da noite com muita sede, apetite aumentado, mas a perda de peso ganha destaque mostrando que algo não está normal. Se o diagnóstico não for feito precocemente (papel do pediatra e do clinico ) a criança de tanto urinar pra eliminar essa glicose pode desidratar, ficar dispneica para compensar e eliminar corpos cetônicos (descompensação de cetoacidose diabética).
· Quando se trata de lactentes, por usarem fraldas fica mais dificil de mensurar se é poliúria, por isso podem evoluir para desidratação/choque hipovolêmico sem história de perdas (vômito, diarreia), mas tem diurese clara abundante (é um paradoxo pois ele está desidratado e mesmo assim tem diurese abundante, nesse caso, pense em DM1)
· Já em adolescentes, devido à questão da liberdade e distância maior dos pais a polifagia e poliúria podem não ser queixadas aos pais de forma que só é diagnosticado quando o adolescente aparece com a confusão mental, dor abdominal e CAD.
Tratamento 
O ideal é utilizar o tratamento com terapia intensiva de insulina visando
· Reestabelcer as funções metabólicas
· Evitar complicações agudas (controle glicêmico deve ser rígico mas deve evitar CAD e a hipoglicemia)
· Retardar a progressão ou evitar as complicações crônicas microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia)
· Oferecer qualidade de vida semelhante ao normal 
Insulina + monitorização da glicemia + educação em diabetes
Insulina
	Propriedades farmacocinéticas das insulinas e dos análogos
	
	
	Tipos
	Início de ação
	Pico de ação
	Duração do efeito terapêutico
	Insulina basal
	Longa duração
	Glargina
Detemir
Degludeca
	2-4h
1-3h
0,5-1,5
	Sem pico
6-8h/sem pico
Sem pico
	20-24h (1x/dia)
18-22h (2x/dia)
>24h (1x/dia)
	
	Ação intermediária
	NPH
	2-4h
	4-10h
	10-18h
	Insulina de correção (bolus)
	Ação rápida (regular)
	
	0,5-1h
	2-3h
	5-8h
	
	Ação ultrarrápida
	Asparte
Lispro
Glulisina
	5-15 minutos
	0,5-2h
	3-5h
Observações:
1. As insulinas em pré-misturas não são usadas em crianças, devido à necessidade constante de ajuste de doses na pediatria.
2. As insulinas de longa duração são mais estáveis (sem pico) e mais seguras (sem hipoglicemia).
3. A degludeca é uma espécie de glargina de ação mais longa
4. As insulinas NPH e regular dão mais variação glicêmica, causando hiper ou hipoglicemia (Aqui pode evoluir com convulsão, coma, déficit cognitivo)
5. As insulinas de ação ultrarrápida são mais seguras para uso em bolus
6. A vantagem da ultrarrápida na pediatria em relação à regular é que crianças pequenas e pouco colaborativas podem se recusar a fazer a refeição e, enquanto na regular, é necessário verificar a glicemia capilar, fazer a regular e esperar um pouco para se alimentar; na ultrarrápida, você pode alimentar e depois administrar a insulina, evitando administrar e depois a criança não comer e evoluir com hipoglicemia
· Formas de apresentação
· Inalatória – adultos apenas
· EV – apenas a insulina regular, no caso de internações ou CAD, ou intraoperatório
· SC – seringa, caneta, BIC
A seringa deve ser agulhada; 
· Locais de aplicação
· Região abdominal, 2 a 3 dedos do umbigo de ambos os lados
· Face lateral da coxa
· Quadrante superior externo na região da nádega 
· Face posterior do antebraço
Obs: prega cutânea + de 45º é em crianças muito pequenas e a seringa for a de 12mm (extremamente grande) ; agulhas de 6 ou 8mm faz prega cutânea e aplica 90º; se agulha menor ainda de 4mm não precisa de prega e aplica 90º; 
· Esquemas de insulinização 
· Iniciar imediatamente ao diagnóstico
· Dose diária: 0,3 a 0,7 UI/kg/dia se baseie em 0,5UI/kg/dia (adulto 0,5- 1UI/kg/dia)
EX: criança com 20kg, inicia com 10UI no dia, de modo que 5UI de glargina e as outras 5 UI distribuidas por exemplo 2 ates do café, 2 antes do almoço e 1 antes do jantar
· Basal bolus (1:1): inicie com 50% de glargina e os outros 50% da rapida distribuido entre as refeições e depois, você ajusta para a proporção
30 a 40% basal (glargina 1 vez ao dia) + 60 a 70% ultrarrápidas (asparte, lispro... antes de cada refeição e antes de dormir)
· Esquema simples NPH em 2 doses diárias (AC e AJ) ou 2 NPH + 2 R/UR (AC e AJ) | São os esquemas mais precários de insulina
· Esquema convencional intensificado 2/3 NPH (AC, AA, AD) + R/UR nas refeições
· Esquema intensivo (basal-bolus) Insulina basal + bolus de correção com rápida/ultrarrápida
· Com glargina Glargina 1x/dia + 3R/UR (AC, AA e AJ)
· Com NPH 3 NPH (AC, AA e AD) + 3 R/UR (AC, AA, AJ) ou 4 NPH (AC, AA, AJ e AD) + 3R/UR (AC, AA e AJ)
· Sistema de infusão contínua de insulina (SICI) Só usa UR, e a liberação contínua dá o nível basal; É quem melhor simula a condição fisiológica, entretanto é cara e pouco disponível no Brasil | O SUS disponibiliza de forma judicial em condições de controle muito ruim da glicemia
Obs: como ajustara dose de insulina – 
a) Padrões de hipo ou hiperglicemia - se está fazendo hipoglicemia no meio da tarde, diminui a dose anterior; se estiver fazer hiperglicemia na noite ou está fazendo alimentação exuberante no lanche de tarde ou aumentar a dose da insulina ou estimular a atividade fisica; se faz hiperglicemia do café da manhã: 1) a insulina ultralenta (basal) está pouca (no caso do DM1 geralmente é isso que acontece, não é tanto a hiperglicemia de rebote); 2) fenômeno do alvorecer – aumento dos contrarreguladores a partir das 3 da manhã com hiperglicemia matinal; 3) efeito somogy – hipoglicemia noturna por excesso de basal com hiperglicemia reflexa sendo necessário baixar a dose;
b) contagem de carboidratos 
c) exames complementares 
a. fundo de olho 
b. microalbuminúria 24h 
c. hemoglobina glicada 
O tratamento multintensivo resulta em menos complicações crônicas que os esquemas mais simplificados.
Se CAD internar hidratação e insulina ultrarrápida ou rápida
Monitorização
· Dispositivo glucosímetro para acompanhar o efeito do tratamento e detectar hipoglicemia
· Medir a glicemia capilar no mínimo 4x/dia (antes das refeiçõescafé, almoço, jantar e antes de dormir) – permite monitorização imediata, ou seja, se necessário, aplicar insulina.
· Para alguns pacientes, é ideal uma monitorização mais frequente, 6 a 10 vezes no dia, porque acrescenta monitorização pós prandial que pode ajudar a se chegar a dose mais adequada de insulina, principalmente quando o paciente atinge alvo desejado nas glicemias pré-prandiais mas a HbA1c está acima do ideal.
· Para o DM1 considera-se normal uma variação de glicemia de 70 a 180 – passar mais de 70% do dia com glicemias entre esses valores ; mesmo que venha com hemoglobina glicada boa, se passar mais de 70% do tempo acima de 70-180 de glicemia, então deve-se buscar corrigir, isso se chama tempo no alvo
· Para pessoa não diabética seria aceitavel variação de 70 a 140 na glicemia
· HbA1c Permite avaliar o comportamento glicêmico em 120 dias; meta < 7%
· Como ela reflete as médias das glicemias em um período, pode acontecer de o paciente ter episódios de hiperglicemias e hipoglicemias e a hemoglobina glicada estar normal, por isso a importância de associação com a monitorização da glicemia capilar
· Os alvos glicêmicos do adulto no DM1 seguem os alvos do DM2, mas a criança é diferente pois maior risco de hipoglicemia, então aceita-se valores maiores. Há uma dificuldade maior de crianças e adolescentes reconhecerem os sinais e sintomas de hipoglicemia.
Metas de glicemia capilar de hemoglobina glicada no DM1 faixa pediátrica
	Antes das refeições
	Antes de deitar
	HbA1C
	90-130
	90-150
	< 7,5%
Obs: O glicosímetro pode apontar Lo (low), portanto conduzir como hipoglicemia; se aponta Hi, significa que está > 600, portanto manejar hiperglicemia.
Obs: de acordo com as monitorizações, pode-se reavaliar as doses prescritas
	< 70mg/dL: -2U
	Entre 70 – 140: mantem a dose
	140-160: +1U
	160-200: +2U
	200-240: +3U
	>240:+4U
Obs: paciente que não responde às doses convencionais pode ser por 1) má aderência, comum nos que fazem episódios de hipoglicemia; 2) estresse agudo como infecção, cirurgia ou trauma; 3) anticorpo antin insulina; o aparecimento do anticorpo antinsulina é uma eventualidade rara e que pode ocorrer nos 6 primeiros meses de terapia, mas que deve ser pesquisada em caso de refratariedade e se a insulina for porcina ou bovina deve serrocada por humana.
Educação em diabetes
· Entendimento da doença e do tratamento Motivam o paciente a participar do tratamento
· Mudança de estilo de vida
· Prática de atividade física regular – reduz a resistência periférica a insulina (consigo baixar a glicemia com menos dose de remédio)
· Riscos de hipoglicemia convulsão, por isso orientar os cuidados antes
· Se antes da atividade fisica glicemia 250, provavelmente essa atividade vai gerar um estresse ainda maior com risco de CAD, por isso recomenda-se esperar a glicemia reduzir um pouco
· 3 a 5x por semana 40 a 60 min regularmente de preferência aeróbica
· Orientações para prática de atividade física
· Não se exercitar se a glicemia capilar estiver < 90 ou > 250 ou na presença de cetose
· Alimentar-se 1-3h antes evitando prática de exercício em jejum
· Ingerir suplementos de carboidrato a cada 30min durante exercicios extenuantes e prolongados
· Aplicar insulina num musculo que não vai ser usado na atividade fisica e pode ser considerado reduzir a dose
· Educação alimentar – alimentação saudável
· orientação nutricional e reforçar em todas as consultas os grupos alimentares, as escolhas adequadas, com contagem de carboidratos
· evitar alimentos açucares de rápida absorção, mas pode comer contanto que de forma equilibrada
· lembrando que é uma criança em crescimento; 
Rastreio de complicações – quanto maior HbA1c maior risco de complicações 
· Retinopatia Após os 10 anos de idade ou com o início da puberdade, após 2-5 anos do diagnóstico | 90% dos DM1 vão desenvolver | Rastreio anualmente
· Neuropatia A partir de 5 anos de diagnóstico | Rastreio Anualmente
· HAS A partir do diagnóstico | Anualmente
· Nefropatia Após 10 anos de idade ou com o início da puberdade, após 2-5 anos do diagnóstico
· Pesquisa de microalbuminúria em urina de 24 horas ou relação albumina creatinina em amostra isolada de urina
· Se confirmada a microalbuminúria, o paciente tem risco de lesão renal, portanto fazer IECA
	
	Normal
	Microalbuminúria
	Albuminúria franca
	Relação albumina/creatinina
	< 30
	30-300
	> 300
	Urina de 24h
	< 30
	30-300
	> 300
· Dislipidemia No momento do diagnóstico em todas as criancas > 10 anos (Após estabilização da glicemia, pois hiperglicemia interfere no lipidograma)
· Mantém o rastreio a cada 5 anos ou a cada 2 anos em pacientes de risco para DCV – obesidade, HAS, história familiar de DCV em adultos jovens (homens < 50 anos ou mulheres < 45 anos)
· Se dislipidemia confirmada, inicia tratamento com estatinas, liberadas a partir dos 8 anos (Pode se considerar começar antes, se condição mais severa)
· Outras doenças autoimunes A cada 1-2 anos
· Doença tireoidiana: T4l, TSH, anti-TPO, anti-TG | Se função normal com anticorpos positivos, rastrear em intervalos menores
· Doença celíaca: Anticorpo anti-endomísio e anti-transglutaminase tecidual, IgA | Se o paciente tem deficiência de IgA, precisa solicitar anticorpos IgG e não IgA, que são mais caros
Complicações agudas
· 
· Hipoglicemias
· Cetoacidose diabética
· Hiperglicemia não-cetótica Não é comum em crianças, e sim em adolescentes e adultos
Hipoglicemia
· Quadro clínico Tremor, sudorese, tontura, cefaleia, vertigem, desmaio
· Pacientes com sintomas de glicemia devem verificar hipoglicemia capilar
· Hipoglicemia entre 40-70 Alimentar
· Hipoglicemia <40 e consciente Fornecer açúcar de rápida absorção
· Hipoglicemia <40 e inconsciente “Glicose na veia”
Cetoacidose diabética
· Complicação mais grave e evitável do DM que acontece por produção aumentada de hormônios contrarreguladores em resposta a um estresse, com menor ação da insulina. 
· Manifestação inicial do DM1 em até 60% das crianças, desencadeada por evento precipitante, geralmente uma infecção O estresse do quadro infeccioso aumenta os hormônios contrarregulatórios (cortisol, adrenalina, GH), aumentando ainda mais a glicemia e exacerbando os sintomas | Não aumenta glucagon
· Em crianças diabéticas o risco é de 1 a 10% por ano
· 50% dos obitos em DM < 24 anos 
Fatores precipitantes
Quadro clínico
· Poliuria, poliuria, polidipsia, polifagia e perda de peso
· Vômitos/ desidratação 
· Dor abdominal – provém, junto com o hálito cetônico, da produção de ácidos graxos da gliconeogênese que pode irritar o abdome
· Instabilidade hemodinâmica – pulso fino, taquicardia, hipotensão 
· Dispneia/ taquipneia Respiração de Kusmall = Hiperventilação para compensar a acidose metabólica e eliminar o gás carbônico 
· Hálito cetônico – cheiro adocicado que se parece com maçã 
· Rebaixamento do nível de consciência Em fase posterior
Critérios diagnósticos (diagnóstico laboratorial)
Hiperglicemia (> 200) + acidose metabólica (ph <7,3 e ou bic < 15 com AG elevado) + cetonemia > 3 
Obs: Cetonemia ou cetonúria ; Acidose – por meio da coleta de gasometria venosa 
Patogênese
Paciente com insulinopenia absoluta ou relativa, diminui a captação de glicose celular, falta energia e diante de fator precipitante, aumenta os hormônios contrarregulatórios, que são hiperglicemiantes. Isso leva à:
· Tecido adiposo Aumento da lipólise, com liberação de ácidos graxos e glicerol
· O glicerol é substrato para a gliconeogênese hepática, levando à hiperglicemia 
· Os ácidos graxos são substrato para a formação de corpos cetônicos, e para acidose com hipercetonemia e acidose 
· Tecido muscular Proteólise aumentada, com liberação de aminoácidos que são substratos para a gliconeogênese hepática, também contribuindo para a hiperglicemia
· Tecido hepático Estímulo para gliconeogênese e glicogenólise
Toda a motivação de hiperglicemia causa aumento da osmolaridade urinária e plasmática, levando à diurese osmótica + desidratação, o que piora a função renal, com hipóxia e acidose metabólica em um ciclo vicioso.OBS.: Glicogenólise é a degradação de glicogênio realizada através da retirada sucessiva de moléculas de glicose. Na gliconeogênese, a glicose (que é um combustível necessário para o corpo) pode ser produzida a partir de proteínas (aminoácidos), do lactato dos músculos ou do componente glicerol dos ácidos graxos. 
Glicemia aumenta cada vez mais, porque o mecanismo continua jogando glicose na corrente sanguínea, mas não tem insulina para jogar dentro da célula.
Obs. O ânion gap se altera em situações que perdem HCO3-. Na cetoacidose, sempre estará alterado, por causa do acúmulo de cetoânions (corpos cetônicos).
Conduta da cetoacidose diabética
Tratamento inicial 
· Monitorização e reavaliação constante em emergência
· Oxigênio dependendo da dispneia 
· Acesso venoso para infusão
· Coleta de exames – mas não precisa perder tempo colhendo, inicia o tratamento logo.
· 
· Glicemia
· Gasometria venosa
· Eletrolitos – NA, K, Cl
· Ureia e Cr
· Sumário de urina - cetonúria 
Tratamento especifico
	Reposição hídrica
	Correção de disturbios hidroeletrolítricos e ácidobasicos
	Insulinoterapia 
· Hidratar 1a conduta, o paciente está desidratado e ajuda a eliminar o excesso de glicose pela urina
Expansão
· Soro fisiológico a 0,9% em 20ml/kg/h; 
· Se choque 20ml/kg/20min e no máximo 1L em 1h
· Preferir dar menor quantidade de volume, pois pode hiperidratar, baixar muito rápido a glicemia e causar edema cerebral Se LEC hiperosmolar, o neurônio produz osmois idiogênicos para ficar mais tônico. Se a osmolaridade cai muito rápido, os osmois não acompanham (demoram 2-3 dias para serem degradados), então entra água no neurônio e causa o edema
Manutenção (concomitante à insulinoterapia)
· Faz manutenção com SF, 1500 a 2000ml/m²/dia até paciente bem hidratado e aceitando bem a dieta via oral
· Só usar SG 5%, quando glicemia baixar de 250, será na proporção 1:1 em relação ao SF
· Insulinoterapia – iniciar após primeira hora de hidratação
· Insulina regular ou ultrarrápida em BIC 0,1U/kg/hora 
· Cálculo para ajuste da insulina na BIB: Prescreve 10 UI de IR + 100ml de SF 0,9% = 1ml/kg/h
· A queda da glicemia deve ser de 60 a 80mg/dL/hora manter a quantidade, mas sempre ajustar a insulina para a queda verificada (glicemia capilar a cada hora)
· Se a queda for maior que 80, reduza infusão pela metade
· Se a queda for muito pequena, dobrar a infusão para 0,2U/kg/hora
· Se queda muito alta, reduzir pela metade 0,05 U/kg/hora
· A insulinoterapia venosa é mantida até sair da acidose (ph>7,3 e bic>15) iniciar NPH 0,3U/kg/dia SC e suspender a infusão contínua 
· A manutenção da insulina EV não é até normalizar a glicemia, mas sim a acidose!! 
· Reposição de potássio O paciente em cetoacidose tem hipercalemia que não é real (40 mEq/L de soro). Na verdade o risco de hipopotassemia é alto porque perde na poliúria e nos vômitos 
Iniciar a partir da 2ª hora de hidratação 
K < 3,5 70mEq/L
K entre 3,5 e 6,5 20 a 40 mEq/L
K > 6,5 repetir exame em 1h (possivel IR)
· Correção de acidose – vai se corrigindo naturalmente pela hidratação e uso de insulina, porque melhora a perfusão tecidual, reduz produção de ácido lático e a insulina bloqueia a lipólise e a formação de ácidos graxos então o uso de bicarbonato é exceção pois aumenta o risco de edema cerebral; usar bicarbonato se ph<6,9
Monitorização final 
· Monitorização glicêmica rigorosa 1/1h
· Gasometria arterial e ionograma 2/2h
· Considera acidose corrigida, quando HCO3 > 15 + pH > 7,3 + AG nl (12 2)
· Se acidose corrigida, sai da insulina IV e vai para subcutânea
· Pesquisar foco infeccioso Pode precisar de ATB 
Complicações do tratamento da CAD
1. Hipoglicemia
· Controle glicêmico intensivo a beira do leito a cada 1 ou 2h - só vai acontecer hipoglicemia se o médico parar de monitorizar e reavaliar 
· Uso de soro glicosado se a glicemia baixar pra menos de 250 e persistência da acidose
· Reduzir a velocidade de infusão da insulina
2. Hipopotassemia (< 3,5) monitorizar, porque a administração de insulina pode fazer o potássio entrar na célula; Risco de arritmias e PCR 
3. Edema cerebral - complicação mais temida do tratamento da CAD, com mortalidade muito alta de ate 90% e quando não mata provoca dano neurológico permanente. Na hiperglicemia persistente as células cerebrais estão diante de vasos com osmolaridade aumentada e para não perderem água produzem substâncias como mecanismo de adaptação, conseguindo não desidratar. Ao hidratar e realizar insulinoterapia na CAD, ocorre diluição e agora a célula cerebral vai ficar hipertônica em comparação ao sangue, com grande chance de puxar água caso a hidratação seja feita muito rapidamente e em grandes volumes
· Fatores de risco
· Crianças jovens
· Primodiagnóstico
· Volume de liquido maior que 4L em 24h
· Queda de glicemia > 100
· Uso de bicarbonato
· Sinais e sintomas - realizar TC de crânio mas não esperar para tirar do risco
· Crianças que estavam melhorando da CAD e pioram 
· Cefaleia
· Bradicardia
· Alteração do padrão neurológico: Irritação / Sonolência
· Queda de saturação
· Hipertensão
· Convulsão
· Tratamento
· Jejum
· Sonda nasogástrica
· Elevar decúbito
· Oxigênio
· Monitorização cardíaca
· Reduzir a oferta hídrica em 1/3
· Manitol – efeito oncótico 0,25 a 1g/kg em 15 a 20 min e pode repetir em 6h
· NaCl 3% 5 a 10ml /kg em 30min podendo repetir em 2h (se não tiver manitol)
· IOT para hiperventilar o paciente se não resolver os anteriores
· Realizar TC de crânio