Doença inflamatória pélvica - DIP

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 
Definição: A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção secundária à ascensão de 
microrganismos pelo trato genital superior feminino. Constitui a complicação mais comum e grave 
das DSTs. Pode apresentar sequelas que comprometem o futuro reprodutivo. *É uma infecção que 
acomete o trato genital superior (tudo que está acima do orifício interno do colo do útero). 
*** Quais são os dois principais agentes etiológicos envolvidos na DIP? Neisseria gonorrhoeae e 
Chlamydia trachomatis. 
*** A microbiologia encontrada na DIP é monobacteriana ou polimicrobiana? Polimicrobiana. Pode 
ter GRAM+ OU -, anaeróbios e Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. 
Epidemiologia: É muito frequente e acomete principalmente mulheres em idade fértil (15-39 anos). 
 
Etiologia: Infecção polimicrobiana, que geralmente se iniciar com Neisseria gonorrhoeae e/ou 
Chlamydia trachomatis, os quais predispõe a ascensão de outros microrganismos (estreptococos, 
Escherichia coli e anaeróbios). Mas em usuárias de DIU devemos lembrar da incidência de infecção 
pelo Actinomices israeli. 
 
Patogenia: A principal via de infecção é a ascendente. Ocorre penetração e multiplicação de 
microrganismos da vagina e da porção externa do colo uterino no endométrio, nas trompas, nos 
ovários, no peritônio e nas estruturas contíguas, fora do ciclo gravídico-puerperal. É mais comum 
no período perimenstrual e pós-menstrual quando o colo se encontra entreaberto e o muco mais 
fluido, o que contribui para ascensão. 
 
Fatores de risco: Início precoce de atividade sexual, Promiscuidade, Vaginose bacteriana, História 
prévia de DIP ou IST’s, Uso de ACO, Tabagismo, Imunodeficiência, Baixa condição socioeconômica e 
atividade sexual sem uso de preservativos, imunossuprimidos. 
 DIP (CDC) – Risco de DIP, 3 semanas pós-inserção do DIU e infecção pré-existente. Não 
precisa retirar, tratar e caso não tenha melhora, retirar. 
 MS: Risco de 3-5 vezes maior em portadoras de DIU se tiver cervicite. Não retirar o DIU de 
rotina, caso tenha indiação apenas após as duas primeiras doses de ATB,. 
 
Quadro clínico: Os sintomas mais frequentes incluem corrimento vaginal purulento e dor pélvica 
aguda, que se exacerba quando são feitas manobras de palpação do hipogástrio e/ou fossas ilíacas; 
ao toque vaginal, a mobilização é altamente dolorosa. Febre geralmente aparece também. Com a 
evolução, podem surgir irritação peritoneal, náuseas e vômitos. Menos comumente ocorre disúria, 
dispareunia e sangramento intermenstrual. *Dor pélvica (pensar em DIP), corrimento mais 
purulento, dispareunia de profundidade, sangramento uterino e febre. 
 
Diagnóstico: Critérios diagnósticos: Considera-se 1 critério maior + 1 critério menor ou elaborado. 
*** Quais são os três critérios MAIORES para o diagnóstico da DIP? Dor no hipogástrio (uterina – 
CDC) + Dor à mobilização do colo uterino + Dor à palpação de anexos. 
Critérios menores: Temperatura: maior 37,5°C ou maior 38,3°C, Secreção vaginal/cervical anormal, 
massa pélvica, Leucocitose cervical, aumento de PCR/VHS e Gonococo, clamídia ou micoplasma +. 
Critérios elaborados: Endometrite (histologia), abscesso tubo-ovariano (ex de img) e laparoscopia 
com DIP. 
 MS: 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado. 
 CDC: Necessário apenas 1 para ser DIP. 
 
 
Anamnese e exame físico e exames laboratoriais (BHCG, HMG, PCR/VHS, Urina rotina, USG TV/ 
sorologias). 
Exames complementares: 
• Laboratoriais: hemograma (leucocitose em 70% dos casos), prova inflamatória (VHS e PCR 
elevados), dosagem de beta-hCG (para descartar gravidez ectópica), urinocultura, exame 
bacterioscópico, sorologia (hepatite, sífilis, HIV). 
• Ultrassonografia transvaginal (USTV): avaliar presença de líquido na pelve e de abscesso tubo-
ovariano. 
• Biópsia de endométrio: atualmente não é realizada. 
 
Diagnóstico diferencial: Gravidez ectópica, apendicite aguda, torção e/ou ruptura de cistos 
ovarianos, ITU aguda, linfadenite mesentérica. 
*** Cite 3 diagnósticos diferenciais para DIP que podem ter indicação cirúrgica: Apendicite, torção 
anexial e gestação ectópica. 
 
Estadiamento clínico 
 
 
Tratamento: ATB de amplo espectro. 
Estádio 1: Tratamento ambulatorial.* DIP é Coisa Do Mal (Ceftriaxone – IM dose única, Doxiciclina 
– VO 14 dias e Metronidazol – VO 14 dias) 
• Ceftriaxona 250mg IM mais doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias. 
 
Estádios 2,3 e 4: Tratamento hospitalar. 
• Gentamicina 240mg EV 24/24h mais clindamicina 600mg EV 6/6h (ou 900mg 8/8h) por 72 horas. 
Alta com doxiciclina 100mg VO 12/12h até completar 14 dias de tratamento. 
OU 
• Cefoxitina 2g EV dose de ataque, seguido de 1g 6/6h por 72 horas mais doxiciclina 200mg VO como 
dose de ataque, seguidos de 100mg 12/12h por 14 dias. 
 
Nota: Paciente com presença de corrimento sugestivo de vaginose bacteriana deverá ser tratada 
também com metronidazol. 
Tratamento cirúrgico: Indicada para estádio 3 com abscesso ≥ 10 cm e estádio 4. 
Tratamento do parceiro: Está indicado para todas as pessoas que tiveram contato sexual com a 
paciente nos últimos 60 dias. 
• Azitromicina 1 g VO + ciprofloxacino 500 mg VO 
OU 
• Azitromicina 1 g VO + ceftriaxona 250 mg IM ou EV 
 
Critérios para internação hospitalar de DIP aguda: peritonite, adolescentes, febre, usuários de 
droga, tratamento ambulatorial ineficaz, leucócitos > 15 mil, vômitos e náuseas que impedem o 
tratamento VO e imunodeprimidos. *Abscesso tubo-ovariano, gestação, estado geral grave, sem 
melhora após 72h de ATB oral, intolerância a medicação via oral, dificuldade de exclusão de 
emergência cirúrgica. 
*** 1° opção: cefoxitina EV + doxiciclina VO 
*** 2° opção: clindamicina EV + gentamicina EV 
***Qual o tratamento inicial para abscesso tubo-ovariano decorrente da DIP? Internação + ATB 
endovenoso. Não precisa ser drenado de rotina. Drenar quando não há melhora com ATB, rotura 
do abcesso ou aumento do abscesso durante o tratamento. Pode ser feita por laparoscopia, 
laparotomia ou guiada por USG ou TC. 
*Seguimento pós tratamento: abstinência sexual, métodos de barreira, sorologia para IST’s, 
parceiros avaliados e tratados. 
 
Complicações: Infertilidade de fator tubário, Gestação ectópica, Dor pélvica crônica, Dispareunia, 
Recorrência da DIP. *Agudas: abscesso tubo ovariano, síndrome de fitz-hugh curtis (peri-hepatite – 
aderências de cordas de violino) – aguda e tardia. Os abcessos tubovarianos, a síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis (fase aguda) e a morte são complicações PRECOCES. 
*** Qual doença pode levar à Síndrome de Fitz-Hugh Curtis (peri-hepatite) levando a aderência em 
corda de violino? DIP. 
*** Qual o principal fator de risco para gestação ectópica? DIP prévia. 
*** Quais as principais causas de infertilidade de fator tubário? DIP e endometriose.