TBL 8 - DIP - Doença Inflamatória Pélvica (com prova)

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CAMILA MATARAZZO
Háb. Médicas VI – TBL 8 – GO – DIP (DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA)
O trato genital feminino pode ser dividido em 2 partes: 
· Órgãos internos: útero, trompas, ovários e vagina
Podem ser divididos em órgãos superiores e inferiores, sendo o limite anatômico entre os dois o orifício interno (OI) do colo uterino.
· Órgãos externos: monte pubiano, grande e pequenos lábios, clítores, vestíbulo, bulbo vestibular e glândulas
Definição e etipatogenia
· DEFINIÇÃO: DIP é uma síndrome clínica - conjunto de sinais e sintomas - secundários a ascensão e a disseminação, no trato genital feminino superior, de microorganismos proeminentes da vagina e/ou endocervice – parte interna do colo uterino - causando processos inflamatórios e infecciosos.
Ocorre devido a manipulação, como inserção de DIU, biópsia do endométrio, curetagem, etc.
· ETIOLOGIA: Os possíveis microorganismos presentes na DIP são:
a) Chlamydia tracomatis e Neisseria gonorrhoeae são os principais
b) Germes ascendentes
c) Outros: Mycoplasma, Gardinerella, Ureplasma, E. coli. Streptococcus agalactiael
d) Usuárias de DIU: Actinomyces israelli
- a DIP é um processo agudo, exceto em casos provocados por microorganismos causadores de tuberculose e actinomicose.
OBS: 
· 90% dos casos de DIP são causados por germes sexualmente transmissíveis
· 10% são:
 
 - DIP por tuberculose é uma infecção de caráter insidioso que ocorre por conseqüência da disseminação hematogênica do bacilo de Koch. Deve ser suspeitada em pacientes que não apresentam melhora clínica após a terapêutica convencional para DIP.
 - DIP por actinomicose ocorre em usuárias de DIU
Fisiopatologia e fatores de risco
· FISIOPATOLOGIA: A DIP começa com a ascensão de microorganismos pelo trato genital, mais precisamente, pela passagem deles pelo orifício interno (OI) do colo uterino.
Este processo de passagem é facilitado em 2 períodos: pré-menstrual e pós-menstruação devido abertura do colo, fluidez do muco cervical - devido ação estrogênica – e sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina.
Ao ascender para o trato superior, os microorganismos podem causar infecção no endométrio (endometrite), trompas de Falópio (salpingite), anexos uterinos e outras estruturas contíguas (miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite), podendo evoluir para infecção em toda a cavidade pélvica.
· FATORES DE RISCO: 
a) Vulvovaginites ou cervicites concomitantes
b) Múltiplas parcerias sexuais
c) Início precoce de atividade sexual
d) Nulíparas
e) Jovens
f) Tabagismo/ alcoolismo/ uso de drogas: são cofatores imunodrepressivos que se associam positivamente ao desenvolvimento de DIP aguda
g) Baixo nível socioeconômico 
h) DIP prévia
i) DIU: somente no 1º mês pós-inserção
Estudos recentes mostram que o risco de DIP nas usuárias de DIU é mais prevalente nas 3 primeiras semanas após a inserção, o que pode ser presença de infecção preexistente, falta de técnica e de precauções assépticas no momento de inserção do DIU
j) Não uso de preservativo
OBS: para facilitar memorizar os principais fatores de risco, basta pensar em todas as condições que facilitam a aquisição de IST’s. 
Critério diagnóstico e diagnóstico diferencial
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS podem ser:
a) Assintomática (60%)
b) Sintomática
· Dor pélvica (hipogástrica): principal sintoma, quase sempre acompanhada de dor abdominal infra-abdominal
· Dor abdonimal (região infra-abdominal)
· Febre (30-40% dos casos)
· Corrimento vaginal mucopurulento
· Dor anexial: região de ovários, tubas uterinas, ligamentos redondos – são massa anexial
· Dispareunia: dor genital associada a relação sexual
· Anorexia, náuseas e vômitos
OBS: pode haver sintomas atípicos como queixas urinárias e sangramento uterino anormal (hipermenorreia ou metrorragia)
Exame físico
- abdominal = dor a palpação dos anexos 
- exame especular = secreção vaginal purulenta
- toque vaginal = dor a mobilização do colo uterino
· DIAGNÓSTICO
É difícil em função da grande variedade de sinais e sintomas. 
Não existe um teste de diagnóstico definitivo para DIP. Portanto, embora impreciso, o diagnóstico de DIP é usualmente baseado em achados do exame físico e história clínica.
OBS: atrasos no diagnóstico e na instituição de conduta terapêutica contribuem para a ocorrência de seqüelas no trato reprodutivo superior feminino.
Não existe teste padrão-ouro para DIP, o que ocorre são teste para quando há acometimento em anexos, como na salpingite (tubas uterinas), cujo padrã0-ouro é a videolaparoscopia (VLSC). Diferente de quando a manifestação é de endometrite, cujo padrão-ouro é o histopatológico.
Critérios diagnósticos: presença de 3 critérios maiores e 1 menor OU 1 critério específico
· Critérios obrigatórios (maiores): dor em baixo ventre; dor a palpação anexial; dor a mobilização do colo uterino
· Critérios adicionais (menores): febre (T.oral > 38,3ºC ou T.axilar > 37,5ºC); secreção vaginal e/ou endocervical purulenta; massa pélvica; leucocitose ao hemograma; proteína C reativa elevada; >5 leucócitos por campo de aumento em secreção de endocérvice avaliada a mricroscopia; comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasma
· Critérios específicos (elaborados): evidência histopatológica de endometrite; presença de abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas aos exames de imagem; laparoscopia evidenciando DIP
Para memorizar:
- critérios maiores -> relacionados a dor
- critérios menores -> relacionados a alterações no exame físico e/ou laboratoriais 
- critérios específicos -> relacionados a procedimentos elaborados (biópsia, exames de imagem, VLSC
Exame complementares
	Exames complementares
	Achados
	Teste de gravidez
	Permite e exclusão de suspeita de gravidez ectópica ou abortamento séptico
	Hemograma completo
	Presença de leucócitos > 10.000 com aumento da contagem em bastões
	PCR
	elevado
	Urocultura 
	Permite avaliar infecções do trato urinário
	Cultura de materiais da cérvice uterina com antibiograma
	Valor relevante se for realizado em meio específico para gonococo (Thayer-Martin), Clamídia (Mccoy), Micoplasma e ureplasma (maio A3 Shepard). Além disso, é recomendado a realização da pesquisa de Gram na secreção cervical e pesquisa de imunofluorescência
	sorologias
	Sífilis (VDRL), hepatites B e C, HIV e imunofluorêscência indireta para Clamídia
	USG abdominal e pélvica
	Presença de líquido livre na pelve, abscesso tubo-ovariano e pélvicos. O principal achado na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a tuba, com ou sem a presença de líquido livre na pelve
	Biópsia do endométrio
	 Pode confirmar a presença de endometrite
	RM
	Permite a visualização de líquido livre na pelve, abscesso tubo-ovarianos e pélvicos
	Videolaparoscopia 
	Possibilita diagnóstico mais detalhado nos casos de salpingite e um diagnóstico bacteriológico mais completo
Diagnósticos diferenciais 
 (
Causas ginecológicas
: vulvovaginites; cervicites; pólipos; endometriose; torção de ovário/ruptura de cisto de ovário; degeneração de mioma/torção de mioma
Causas não ginecológicas
: apendicite; diverticulite; litíase urinária; infecção do trato urinário ou digestivo; nefrilitíase; doenças inflamatórias intestinais
Causas obstétricas
: gravidez ectópica; abortamento séptico
)
Conduta e opções terapêuticas
O primeiro passo é identificar se o tratamento será ambulatorial ou hospitalar.
Ambulatorial
Indicações: 
· Quadro clínico leve 
· Exame abdominal e ginecológico s/ pelviperitonite
a) 1ª opção: Ceftriaxona (500mg, IM, dose única) + Doxiciclina (100mg, VO, 1cp de 12/12h por 14 dias) + Metronidazol (250mg, VO, 2cps de 12/12h por 14 dias
b) 2ª opção: Cefotaxima (500mg, IM, dose única) + Doxiciclina (100mg, VO, 1cp de 12/12h por 14 dias) + Metronidazol (250mg, VO, 2cps de 12/12h por 14 dias
Seguimento: 
· Acompanhar a cada 2 dias. 
Obs.: se não houver melhora em 72h, considerar tratamento hospitalar.
Hospitalar 
Principais recomendações para hospitalização:
· Suspeita de abscessos tubo-ovariano
· Estado geralgrave (náuseas, vômitos e febre)
· Falha no tratamento ambulatorial ( 72h)
· Gestantes
· Imunossuprimidas
· Intolerância as atb orais
· Possibilidade de outros diagnósticos
· Presença de DIU
a) 1ª opção: Cefoxitina (2g, IV de 6/6h por 14 dias) + Doxiciclina (100mg, VO, 1cp de 12/12h por 14 dias)
b) 2ª opção: Clindamicina (900mg, IV, de 8/8h por 14 dias) + Gentamicina (IV ou IM, com dose de ataque de 2mg/kg e dose de manutenção de 3-5mg/kg/dia por 14 dias)
c) 3ª opção: Ampicilina (Sulbactam – 3g, IV, 4x ao dia por 14 dias) + Doxiciclina (100mg, VO, 1cp de 12/12h por 14 dias)
*Casos especiais – Abscesso: 
Deve-se suspeitar quando a terapêutica não faz efeito.
Realizar USG para o diagnóstico e diferenciação com o corpo lúteo hemorrágico.
Para o tratamento, não necessita de intervenção cirúrgica, deve-se optar por hospitalização e antibioticoterapia.
PROVA saber os atb utilizados
COMPLICAÇÕES
· Aderências pélvicas: inflamação da superfície tubária pode acarretar em formação de aderências, justificando as queixas de dor pélvica crônica que algumas pacientes apresentam. As aderências podem levar a oclusão do lúmen tubário ou a formação de traves
· Infertilidade
· Hidrossalpinge: dilatação das tubas uterinas ocasionada por um processo infeccioso que provoca o acúmulo de líquido
· Dor pélvica crônica
· Gravidez ectópica
· Síndrome de FITZ-HUGH-CURTIS (SFHC): também conhecida como Peri-hepatite gonocócica, é caracterizada por um processo intra-abdominal adjacente ao fígado, secundário a ascensão pela cavidade abdominal, através do trato genital, da bactéria gonorrhoeae. O principal sintoma é dor em hipocôndrio direito em pacientes com sinais de infecção ginecológica (ex. leucorréia [corrimento] purulente e dor em baixo ventre)
- Fase aguda = presença de exsudato purulento visível na cápsula de Glisson (capa de tecido fibroso que recobre o fígado)
- Fase crônica = aderências do tipo “corda de violino” entre a parede abdominal anterior e a parte superior hepática
Casos clínicos
Caso 1:Uma mulher de 22 anos retorna 4 dias após o diagnóstico de doença inflamatória pélvica, em unidade básica de saúde. Fez uso de azitromicina (1g) e queixa-se de piora da dor no baixo ventre . Relata mal-estar geral e episódio de febre não aferida e, ao exame físico, apresenta regular estado geral, FR = 14, FC = 100, pa 110x70 mmHg e T = 37,8°. O abdome revela dor a palpação profunda da fossa ilíaca esquerda e descompressão brusca duvidosa. Ao exame ginecológico, observam se secreção purulenta endocervical, dor á palpação dos anexos e mobilização uterina. RESPOSTA: internação, prescrever cefoxitina 2g IV a cada 6 horas e doxiclina 100mg VO a cada 12h por 14 dias e realizar US transvaginal. O critério de internação seria o REG
Caso 2:Uma mulher de 22 anos, sexualmente ativa e que não usa preservativo, queixa-se de dor pélvica e corrimento vaginal. A temperatura axilar medida pela paciente estava acima de 37,5°c. O exame clínico revelou dor á palpação abdominal, principalmente nas fossas ilíacas e com discreta dor a descompressão brusca do abdome. O toque vaginal revelou útero em anteversoflexão com volume normal e anexos extremamente dolorosos a palpação. Considerando o quadro clínico indique a hipótese diagnóstica com agentes etiológicos mais frequentes para essa afecção.
RESPOSTA: hipótese diagnóstica -> DIP. Agentes etiológicos -> Neisseria e Clamídia
Caso 3:Você está de plantão no pronto atendimento e atende uma mulher de 24 anos, solteira, com queixa de dor pélvica intensa. Ao exame: T = 38,6°c, FC = 110 bpm, PA= 130x80 mmHg, dor a palpação superficial e profunda do abdome e à descompressão em ambas as fossas ilíacas. Ao exame especular, identifica-se secreção purulenta, drenando pelo orifício externo do colo uterino. Ao toque vaginal, dor a mobilização do colo uterino e a palpação de fossas ilíacas, sem massas palpáveis. Qual é a hipótese diagnóstica e melhor conduta para o quadro.
RESPOSTA: critério para internação -> DB em ambas as fossas ilíacas. HD: DIP. Conduta: internar por causa da suspeita de peritonite e iniciar antibioticoterapia parenteral
QUESTÕES
1- Em relação à tríade de sinais e sintomas para o diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica, assinale a alternativa CORRETA:
a) Corrimento vaginal, dor pélvica e disúria. 
b) Dor suprapúbica, febre e sangramento uterino anormal. 
c) Disúria, dor pélvica e dor à mobilização dos anexos. 
d) Dor pélvica, dor à mobilização do colo uterino e dos anexos, e febre.
2- Paciente com 28 anos, usuária de DIU há seis meses, refere que há 3 dias vem apresentando febre de 38°C, dor em baixo-ventre e corrimento amarelado. Qual conduta deverá ser tomada?
a) Manutenção do DIU e antibioticoterapia oral. 
b) Manutenção do DIU e internação hospitalar com antibioticoterapia venosa. 
c) Retirada de DIU e internação hospitalar com antibioticoterapia venosa. 
d) Retirada de DIU e antibioticoterapia oral. 
e) Retirada do DIU e observação clínica
OBS: a presença de DIU é um critério de internação
3- As repercussões clínicas e econômicas da Doença Infamatória Pélvica (DIP) impõem a mobilização para um diagnóstico precoce e um tratamento eficaz. São critérios elaborados para o diagnóstico da DIP, EXCETO:
a) Evidência histopatológica de endometrite. 
b) Videolaparoscopia com evidência de DIP. 
c) Presença de dor à mobilização do colo uterino. 
d) Presença de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem.
4- Mulher de 30 anos apresenta febre e dor intensa no baixo-ventre. Sua ultrassonografia revelou presença de massa complexa, sugestiva de abscesso tubo-ovariano esquerdo de 5 cm. A conduta imediata deve ser a:
a) Antibioticoterapia. 
b) Laparotomia. 
c) Laparoscopia. 
d) Culdotomia.
5- Doença Inflamatória Pélvica (DIP) tradicionalmente cursa com dor pélvica, dor à mobilização cervical, à palpação dos anexos e presença de febre, mas pode ser assintomática, ou ainda, com sintomas como dor à palpação abdominal direita. Quais os patógenos mais prováveis dentre as alternativas abaixo?
a) Streptococcus agalactiae e Chlamydia trachomatis. 
b) Streptococcus agalactiae e Neisseria gonorrhoeae. 
c) Gardnerella vaginalis e Staphylococcus aureus. 
d) Neisseria gonorrhoeae e Gardnerella vaginalis 
e) Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
6- Paciente de 25 anos apresenta febre e dor intensa no baixo-ventre. Ao toque bimanual, refere dor à mobilização do colo uterino. Palpa-se massa anexial. Os exames mostram leucocitose com desvio para a esquerda, VHS e proteína C-reativa elevados. A ultrassonograa transvaginal revela imagem cística anexial de conteúdo espesso medindo 4 cm de diâmetro. A conduta imediata é:
a) Aspiração guiada por ultrassonograa. 
b) Drenagem por culdotomia. 
c) Laparoscopia cirúrgica. 
d) Antibiótico aerobicida e anaerobicida parenteral.
7- Mulher de 32 anos de idade refere dor em baixo ventre há 5 dias, acompanhada de febre e corrimento de odor fétido. Teve a última menstruação há 10 dias. Como anticoncepção, usa coito interrompido. No exame físico, a temperatura é de 38,5°C, abdome doloroso em região suprapúbica e fossa ilíaca direita. DB negativo. O especular mostra conteúdo vaginal amarelado e espesso, sem lesões no colo ou na vagina. O toque é bastante doloroso à mobilização do colo. O diagnóstico e o agente etiológico devem ser respectivamente:
a) Salpingite aguda; Chlamydia trachomatis. 
b) Endometriose aguda; Escherichia coli. 
c) Pielonefrite aguda; Proteus mirabilis 
d) Abscesso tubo-ovariano; Staphylococcus
8- Paciente de 26 anos usuária de anticoncepcional oral combinado há um ano, procura consultório ginecológico queixando-se de dor pélvica, dispareunia e corrimento vaginal há 7 dias. Ao exame clínico apresenta bom estado geral, abdome doloroso à palpação profunda em região suprapúbica, mas sem massas palpáveis ou visceromegalias. Presença de secreção vaginal mucopurulenta no exame especular. Ao toque ginecológico: colo doloroso à mobilização e ausência de massas anexiais. Relata ciclos menstruais regulares, vida sexual ativa e sem parceiro xo. Em relaçãoa essa paciente, assinale a conduta inicial CORRETA:
a) Internar a paciente e solicitar exame de urina de urgência, iniciar antibioticoterapia venosa com cobertura para patógenos Gram-negativos. 
b) Solicitar tomograa de urgência e chamar a equipe da cirurgia geral para avaliar 
c) Colher secreção vaginal para cultura e aguardar resultado para iniciar tratamento especíco. 
d) Iniciar antibioticoterapia oral que proporcione cobertura empírica de amplo espectro dos patógenos mais prováveis, com acompanhamento ambulatorial para DIP (Doença Inamatória Pélvica).
9- Mulher de 18 anos de idade, solteira com namorado, procura emergência médica com quadro de dor hipogástrica associada a corrimento amarelado há três dias, iniciado após o término da menstruação. Ao exame especular, apresenta conteúdo amarelado discreto com leve odor fétido. Ao toque vaginal, o colo é doloroso à mobilização, além de dor à palpação em hipogástrio e fossas ilíacas direita e esquerda. Não apresenta febre ou sinais de peritonite. A melhor conduta medicamentosa é:
a) Cefoxitina 2 g EV 12/12 horas associada à doxiciclina 100 mg EV 12/12 horas até melhora clínica. 
b) Ampicilina 1 g EV 6/6 horas por 48 horas associada à azitromicina 1 g VO em dose única. 
c) Penicilina benzatina 1,2 milhões de UI IM associada ao metronidazol 500 mg VO 12/12 horas por 14 dias. 
d) Clindamicina 900 mg EV 8/8 horas associada à gentamicina 1,5 mg/kg 8/8 horas por 72 horas. 
e) Ceftriaxona 250 mg IM dose única associada à doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas por 14 dias
10- No quadro de Doença Inamatória Pélvica (DIP), a sintomatologia básica compõe-se de dor no baixo-ventre, febre, fluxo vaginal e sintomas urinários. Na presença de DIP, é CORRETO armar, além disso, que:
a) A culdocentese com cultura do material não é obrigatória. 
b) A dor no hipocôndrio esquerdo pode sugerir a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 
c) A hibridização molecular é inútil no diagnóstico de sílis. 
d) O VHS só deverá ser valorizado quando acima de 15 mm na primeira hora. 
e) A leucocitose ocorre frequentemente
EXTRAS
11- Uma mulher de 26 anos apresenta quadro de dor pélvica intensa, urgência miccional, disúria e dispareunia. Ao exame físico foi evidenciado tratar-se de:
a) Bartolinite
b) Skenite
c) Vulvite
d) Uretrite
OBS: bartolinite é intravaginal / skenite é mais externa
12- A figura laparoscópica pode estar associada a:
a) Dismenorreia
b) Diverticulite
c) Dor pélvica crônica
d) Dor do meio do ciclo (mittelschmerz)
 (
cordas de violino 
 síndrome FITZ-HUGH-CURTIS
)
13- Quais destes métodos propedêuticos é classificado como critério elaborado para o diagnóstico de doença inflamatória pélvica?
a) Pesquisa de gonorréia/clamídia
b) Laparoscopia com evidência de abscesso
c) Dor a mobilização do colo
d) Proteína C reativa
14- Uma mulher de 32 anos chega no pronto-socorro com intensa dor no baixo-ventre e refere que esta teve início há 3 dias, com piora progressiva, acompanhada de febre de 38ºC que melhora com antitérmicos. Acompanhando o quadro, refere dor a relação sexual, sem vômitos ou parada de eliminação de gases. Refere ter menstruado há 6 dias, não usa método contraceptivo há alguns meses e tem atividade sexual regular. O exame físico mostra T.axiliar=37,8ºC e dor a palpação difusa do abdome, principalmente, em fossa ilíaca direita. A compressão do cólon ascendente não acentua a dor. Há conteúdo vaginal aumentado, exteriorizando pelo colo, com dor desagradável. A palpação anexial é dificultada pela dor intensa, porém não se nota aumento do volume do útero ou de anexos. A mobilização do colo do útero é bastante dolorosa. A suspeita diagnóstica deve ser de:
a) Torção de anexo direito
b) Apendicite aguda
c) Gravidez ectópica rota infectada
d) Endometriose pélvica
e) Anexite aguda
15- Uma mulher de 22 anos, retorna 4 dias após o diagnóstico de DIP em uma UBS. Faz uso de azitromicina (1g) e queixa-se de piora da dor no baixo-ventre. Relata mal-estar geral e episódios de febre não aferida e, ao exame físico apresenta REG, FC = 100 bpm, PA = 110X70 mmHg e T=37,8ºC. o abdome revela doa a palpação profunda da fossa ilíaca esquerda e descompressão brusca duvidosa. Ao exame ginecológico, observa-se secreção purulenta endocervical, dor a palpação dos anexos e mobilização uterina. A conduta é:
a) Tratamento ambulatorial, prescrever ceftriaxona 500mg, IM, dose única e doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 14 dias e solicitar agendamento de US transvaginal
b) Internação, precrever cefoxitina 2g, IV, a cada 6h e doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 14 dias e realizar US transvaginal
c) Tratamento ambulatorial, prescrever ceftriaxona 500mg, IM, dose única e metronidazol 500mg, VO, 12/12h por 14 dias e fazer reavaliação na UBS em 3 dias
d) Internação, prescrever azitromicina 1g VO e metronidazol 500mg IV, 12/12h por 7 dias e realizar US transvaginal
16- São seqüelas de DIP:
a) Hidrossalpinge, miomatose e obstrução tubária
b) Hiperplasia edometrial, infertilidade e ascite
c) Cisto ovariano, obstrução tubária e infertilidade
d) Dor pélvica crônica, infertilidade e hidrossalpinge
17- Com relação as doenças inflamatórias pélvicas agudas e crônicas, pode-se afirmar que:
a) Os tratamentos devem incluir atb de espectro restrito aos Gram-negativos, flora mais comum
b) A gravidez ectópica deve ser um dos diagnósticos diferenciais de DIP
c) A doença inflamatória produz baixo risco de infertilidade, sendo uma causa rara no casa infértil
d) Não é fator de risco a ausência do uso de métodos de barreira (preservativos masculino ou feminino)
e) A histeroscopia é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, e também pode ser terapêutico
18- São causas da dor pélvica aguda em mulheres em idade reprodutiva, exceto:
a) Doença inflamatória pélvica
b) Gravidez ectópica
c) Hidrossalpinge é dor crônica
d) Torção de cisto ovariano
19- A DIP é uma patologia freqüente no atendimento ginecológico, sendo a infertilidade uma das suas principais complicações. Logo, seus corretos diagnóstico e tratamento são fundamentais para evitar essa complicação. Sobre essa patologia, julgue os itens a seguir:
I- Geralmente acontece por ascensão de bactérias da flora vaginal, tendo a Gardinerela como principal agente etiológico
II- Proteína C reativa elevada e hemograma com leucocitose são critérios elaborados para diagnóstico
III- O tratamento pode ser ambulatorial ou em regime de internação hospitalar, dependendo da gravidade do quadro e geralmente com atb de amplo espectro antimicrobiano
IV- US transvaginal ou RM evidenciando abscesso tubo-ovariano constituem critérios elaborados para o diagnóstico
Está(ão) correto(s):
a) I,II,III
b) II e IV
c) IV, apenas
d) I e IV
e) III e IV
20- Sobre o tratamento da DIP, é correto afirmar que:
a) Devem-se associar atb com cobertura para agentes etiológicos da DIP, incluindo aqueles indicados para clamídia, Neisseria ganorrhoeae e anaeróbicos
b) Nos casos de abscesso tubo-ovariano com descompressão brusca dolorosa apenas em abdome inferior, pode-se tratar ambulatorialmente com metronidazol por via oral
c) Deve-se usar apenas azitromicina 1g VO em dose única 
d) Nas mulheres jovens, com vida sexualmente ativa e diagnóstico clínico de DIP, deve-se aguardar o resultado de urocultura para iniciar o tratamento
e) A laparoscopia está indicada a todos os casos de suspeita de abscesso tubo-ovariano
21- Durante plantão na emergência, é atendida uma paciente apresentando dor abdominal com 2 dias de evolução. Ela tem 31 anos, é casada e conta que a dor surgiu subitamente no abdome (região hipogástrica), associada a cólica contínua, com irradiação lombar, sem fatores de melhora ou piora. Notou dispareunia de profundidade e sinusarragia em tentativa de manter o coito há 1 dia. Essa dor no coito piorou a sensação álgica anterior e foi ficando pior a deambulação. Nega outras alterações, mas refere ciclos regulares, usando como método contraceptivo o DIU de cobre (que inseriu no final da última menstruação há 15 dias). No exame físico, há dor à mobilização de colo uterino e à palpação das regiões anexiaisbilateralmente, com fundos de sacos vaginais livres. Ao exame especular, observa-se colo epitelizado com muco purulento e fio de DIU observado in situ. E mais: teste de gravidez negativo, hemograma NDN e VHS e PCR aumentados. Assinale a alternativa correta:
a) Umas das hipóteses diagnósticas que se impõem é moléstia inflamatória pélvica que poderia ser excluída através da videolaparoscopia 
b) O VHS e PCR aumentados são resultados compatíveis com a endometriose, permitindo já iniciar o tratamento para essa doença 
c) Uma excelente alternativa seria a laparotomia, uma vez que permite a ressecção das estruturas comprometidas
d) Existem critérios clínicos sugestivos de que seja gravidez ectópica, o que indica iniciar com metotrexato
22- Uma paciente de 26 anos, usuária de anticoncepcional oral combinado há 1 ano, procura a ginecologista queixando-se de dor pélvica, dispareunia e corrimento vaginal há 7 dias. Ao exame clínico, apresenta bom estado geral e abdome doloroso a palpação profunda na região suprapúbica, mas sem massas palpáveis ou visceromegalias. Há, ainda, secreção vaginal mucopurulenta no exame especular. Ao toque ginecológico, colo doloroso a mobilização e ausência de massas anexiais. A paciente relata, ainda, ciclos menstruais regulares, vida sexual ativa e sem parceiro fixo. Assinale a conduta inicial correta:
a) Colher secreção vaginal para cultura e guardar o resultado para iniciar tratamento
b) Internar a paciente e prescrever antibioticoterapia venosa com cobertura para patógenos gram-negativos
c) Iniciar antibioticoterapia oral que proporcione cobertura empírica de amplo espectro dos patógenos mais prováveis, com acompanhamento ambulatorial 
d) Solicitar US endovaginal
23- Uma mulher de 22 anos, sexualmente ativa e que não usa preservativo, queixa-se de dor pélvica e corrimento vaginal. A T.axilar = 37,5ºC, exame clínico revelou dor a palpação abdominal, principalmente nas fossas ilíacas e com discreta dor a descompressão brusca do abdome. O toque vaginal revelou útero em anteroversoflexão com volume normal, e anexos extremamente dolorosos a palpação. Considerando o quadro, indique a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica com os agentes etiológicos mais freqüentes para essa afecção:
a) Infecção do trato urinário alto; E.coli e Klebsiella pneumoniae
b) Doença inflamatória pélvica; Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeoe
c) Uretrite não gonocócica; Ureplasma urealyticum e Mycoplasma hominis
d) Infecção do trato urinário baixo; E.coli e Enterococcus
e) Doença inflamatória pélvica; Streptococcus agalactiae e Gardinerella vaginalis
24- Eloise 23 anos, com vida sexual ativa, G0P0, com infertilidade primária, chega ao ambulatório com queixa de dor pélvica. Ao exame, Tax = 38ºC, exame especular que não evidenciou muco cervical purulento, mas dor à mobilização do colo uterino, além de dor à palpação de anexos. A hipótese diagnóstica deve ser: 
a) Cisto ovariano torcido 
b) Endometriose pélvica 
c) Rotura de cisto ovariano 
d) Doença inflamatória pélvica
OBS: é DIP, pois as demais outras doenças não geram FEBRE.
25- Uma jovem está em investigação para quadro de infertilidade. O único achado foi obstrução bilateral das tubas uterinas. O microorganismo associado a essa situação é:
a) Candida 
b) Neisseria gonorrhoeae 
c) Papilomavírus 
d) Treponema pallidum 
e) Tricomonas vaginalis