Hipertensão Arterial Sistêmica - SBC (2020).

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Referências: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, SBC – 2020
Caderno de Atenção Básica Nº 37 – HAS, Brasilia – DF, 2014.
Wathyson de Mendonça
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DEFINIÇÃO
A Hipertensão é uma doença crônica não transmissível definida pelos níveis pressóricos, onde os benefícios do tratamento medicamento e não medicamentoso superam os riscos (SBC). Condição multifatorial: fatores genéticos, epigenéticos, ambientais e sociais, caracterizada pela elevação persistente da PA (PAS >= a 140 mmHg e PAD >= 90 mmHg) medida com técnica correta em pelo menos duas ocasiões diferentes.
Hipertensão dobra o risco de doenças cardiovasculares, incluindo doença arterial coronariana (DAC), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico e hemorrágico, insuficiência renal e doença arterial periférica.
Impacto das HAS nas doenças cardiovasculares: Sendo frequentemente assintomática, cursa com alterações em órgãos-alvo: coração, cérebro, rins e vasos. 
· Principal fator de risco modificável para DCV, DRC e morte prematura.
Em cerca de 80% desses pacientes o volume vascular e a hipertensão podem ser controlados com diálise adequada; nos outros 20%, o mecanismo de hipertensão está relacionado com o aumento da atividade do sistema renina-angiotensina, sendo provável que seja responsivo a bloqueio farmacológico da renina-angiotensina
FATORES DE RISCO PARA HAS
· Genético: influenciam os níveis de PA em até 50%, mas ainda é um fator meio incerto (multigenes envolvidos)
· Idade: com a idade há um enrijecimento progressivo e perda de complacência das grandes artérias. 65% dos indivíduos acima dos 60 apresentam HAS.
· Sexo: jovens (homens > mulheres possuem PA mais elevada [sugerido um efeito protetor do estrogênio) mas na elevação pressórica por década os papéis invertem (mulheres > homens), em ambos a frequência de HÁ aumenta com a idade.
· Etnia: Dados do Vigitel 2018 mostraram que, em nosso país, não houve uma diferença significativa entre negros e brancos no que diz respeito à prevalência de HÁ. Mas dados globais mostram que 1/3 afro-americanos sofrem de HÁ, comparado com 1/4 ou 1/5 indivíduos brancos. Em afro a HÁ começa mais cedo, é mais grave e causa maior dano a órgãos-alvo.
· Sobrepeso/Obesidade: Parece haver uma relação direta, contínua e quase linear entre o excesso de peso (sobrepeso/obesidade) e os níveis de PA
· Na prevenção destaque para a dieta DASH
· Ingestão de Na+ e K+: a literatura científica mostra que a ingestão de sódio está associada a DCV e AVE, quando a ingestão média é > 2 g de sódio (naqueles com ingestão elevada a PAS foi até 6mmHg e a PAD até 2,5mmHg maior em relação aos que ingeriam quantidades recomendadas). Aumento na ingestão de K+ reduz os níveis pressóricos.
· Altos gastos com hospitalização por excesso de Sódio (102mi gastos pelo SUS em 2013 em hospitalizações)
· Sedentarismo: Há uma associação direta entre sedentarismo, elevação da PA e da HÁ (menos de 150 minutos de atividade física por semana ou 75 minutos de atividade vigorosa por semana)
· Álcool: Há maior prevalência de HA ou elevação dos níveis pressóricos naqueles que ingeriam o equivalente ou superior a 30 g de álcool/dia
· Fatores socioeconômicos: menor escolaridade e condições de habitação inadequadas, além da baixa renda familiar.
· Apneia Obstrutiva do Sono: Há clara evidência que sustenta a relação entre a AOS e a HA e o aumento do risco para HA resistente.
EPIDEMIOLOGIA
(2013) – De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde, 21,4% dos adultos brasileiros autorrelataram HA, enquanto, considerando as medidas de PA aferidas e uso de medicação anti-hipertensiva, o percentual de adultos com PA maior ou igual que 140 por 90 mmHg chegou a 32,3%. Detectou-se que a prevalência de HA foi maior entre homens, além de, como esperado, aumentar com a idade por todos os critérios, chegando a 71,7% para os indivíduos acima de 70 anos.
(2017) 1.312.663 óbitos, com um percentual de 27,3% para as DCV. Essas doenças representaram 22,6% das mortes prematuras no Brasil (30 - 69 anos de idade). No período de uma década (2008 a 2017), foram estimadas 667.184 mortes atribuíveis à HÁ no Brasil.
Atualmente, cerca de 54% dos acidentes vasculares cerebrais e 47% das doenças isquêmicas do coração no mundo são atribuíveis à pressão arterial elevada.
Acometendo um quarto da população adulta (70 milhões nos Estados Unidos e 1 bilhão de pessoas no mundo todo), a hipertensão arterial é a principal causa de morte no mundo e a causa mais comum de uma consulta ambulatorial a um médico; ela é o fator tratável mais facilmente reconhecido de AVC, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, dissecção aórtica, fibrilação atrial e DRT.
A natureza assintomática de muitos casos pode retardar o diagnóstico e o tratamento.
Envelhecimento e pressão de pulso: PAS aumenta com a idade e a PAD diminui a partir dos 50 anos de idade, ocasionando um aumento na pressão de pulso (PAS – PAD). Geralmente quem desenvolve HÁ após os 50 anos possui a sua forma sistólica isolada, já que a partir dessa idade a PAD começa a diminuir (PAS > 140 mmHg e PAD < 90 mmHg)
FISIOPATOLOGIA
90 a 95% – HÁ Primária ou Essencial: uma única causa reversível da PA elevada não pode ser identificada, pois é uma doença crônica multifatorial. Mas na maioria dos pacientes alguns comportamentos são facilmente modificáveis, como: consumo excessivo de calorias, sal ou álcool, que contribuem para PA elevada.
5 a 10% - HÁ Secundária: um mecanismo mais individualizado pode ser identificado. A hipertensão é consequente a um ganho de função das vias que promovem vasoconstrição e retenção de sódio pelo rim, ou uma perda de função das vias que promovem vasodilatação e excreção renal de sódio. Mecanismos neurais, hormonais e vasculares estão envolvidos.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
A avaliação inicial de um paciente com HÁ inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeita e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular (CV). As lesões de órgão-alvo (LOA) e as doenças associadas também devem ser investigadas. 
Fazem parte dessa avaliação: a medida da PA no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e equipamentos validados e calibrados, a obtenção de história médica (pessoal e familiar), a realização de exame físico e a investigação clínica e laboratorial.
Atentar-se para a escolha do manguito: manguito pequeno em obesos pode superestimar a PA.
O diagnóstico da HAS consiste na média aritmética da PA maior ou igual a 140/90mmHg, verificada em pelo menos três dias diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre as medidas, ou seja, soma-se a média das medidas do primeiro dia mais as duas medidas subsequentes e divide-se por três.
A constatação de um valor elevado em apenas um dia, mesmo que em mais do que uma medida, não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hipertensão.
Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnóstico correto da HAS, uma vez que se trata de uma condição crônica que acompanhará o indivíduo por toda a vida. 
Deve-se evitar verificar a PA em situações de estresse físico (dor) e emocional (luto, ansiedade), pois um valor elevado, muitas vezes, é consequência dessas condições.
Medida no consultório: deve ser realizada nos dois braços para excluir a coarctação da aorta, caso haja uma diferença > 15 mmHg da PAS entre os braços há aumento do risco CV. Posteriormente deve ser medida sempre no braço de maior valor. Na suspeita de HA secundária à coartação da aorta, a medida deverá ser realizada também nos MMII.
Hipotensão Ortostática (redução de PAS ≥ 20 mmHg ou na PAD ≥ 10 mmHg dentro do 3º minuto em pé): idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em uso de anti-hipertensivos, a PA deve ser medida 1 minuto e 3 minutos após estar em pé (imóvel). Está relacionada a um risco aumentado de mortalidade e eventos CV.
Medida fora do consultório (MAPA ou MRPA): são métodos utilizados para evitar o efeito do avental branco, que geralmenteacomete cerca de 20% dos indivíduos no consultório e também a hipertensão mascarada que pode ser detectada em até 8% dos indivíduos no consultório.
Avaliação Inicial da Hipertensão: deve cumprir três metas: (1) estadiar a pressão arterial, (2) avaliar o risco cardiovascular geral do paciente e (3) detectar indícios de hipertensão secundária que necessitem de avaliação adicional.
Novas recomendações incluem as seguintes: (1) monitoração residencial da PA deve ser uma parte rotineira do manejo clínico de pacientes com hipertensão conhecida ou suspeita; (2) duas (ou três) leituras devem ser tomadas de manhã e à noite, durante uma semana, com um total de pelo menos 12 leituras sendo feitas antes de tomar decisões clínicas; e (3) o objetivo do tratamento-alvo é uma pressão arterial média em casa de menos de 135/85 mm Hg para a maioria dos pacientes e de Hg inferior a 130/80 mm Hg para pacientes de alto risco, como aqueles com DAC, insuficiência cardíaca, diabetes ou doença renal crônica.
CONSEQUÊNCIAS PATOLÓGICAS DA HIPERTENSÃO (MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPERTENSÃO)
Coração: A doença cardíaca é a causa mais comum de morte nos pacientes hipertensos. A hipertensão é o resultado de adaptações estruturas e funcionais que levam a uma hipertrofia ventricular esquerda, ICC, anormalidades do fluxo causadas por DAC aterosclerótica, doenças microvasculares e arritmias. 
· HVE: apresenta maior risco para DAC, AVE, ICC e morte súbita e o controle da hipertensão pode regredir ou reverter esse quadro de hipertrofia.
· ICC: relação com disfunção sistólica, diastólica ou ambas. Em torno de 33% dos pacientes com ICC possuem função sistólica normal, mas diastólica alterada (consequência da cardiopatia hipertensiva)
Aterosclerose: a hipertensão é um fator de risco para aterosclerose, pois promove e/ou acelera a formação e a ruptura potencial das placas. Isso predispõe a todos os principais distúrbios cardiovasculares ateroscleróticos, assim como cardiopatia coronariana, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico (AVE) e doença arterial periférica.
Cérebro: AVE é a segunda causa mais frequente de morte no mundo (5 milhões de mortes/ano e 15 milhões de casos não fatais/ano). 
· A HÁ é o fator de risco mais forte para AVE
· 85% dos AVES são por infarto – 15% por hemorragia intracerebral ou subaracnoide.
· A HÁ também está relacionada com uma deficiência cognitiva na população que envelhece.
· O fluxo sanguíneo cerebral permanece sem alterações durante ampla variação de PAs (média de 50 a 150 mmHg) por meio da autorregulação do fluxo sanguíneo. Em pacientes com hipertensão maligna a encefalopatia está relacionada com falha de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral no limite de pressão mais alto, resultando em vasodilatação e hiperperfusão. Os sinais e sintomas de encefalopatia hipertensiva podem consistir em cefaleia grave, náuseas e vômitos (frequentemente de natureza em jato), sinais neurológicos focais e alterações no estado mental
· O estreitamento e a esclerose das artérias perfurantes finas nas regiões subcorticais do encéfalo são anormalidades encontradas comumente à necropsia dos pacientes com hipertensão crônica
· Essas alterações parecem contribuir para a hipoperfusão, a perda da autorregulação do fluxo sanguíneo e a violação da barreira hematencefálica, que por fim levam à desmielinização da substância branca subcortical.
Rins: o rim é tanto um alvo como uma causa de hipertensão. A doença renal primária é a etiologia mais comum da hipertensão secundária. hipertensão crônica causa nefrosclerose, uma causa comum de doença renal crônica. A lesão dos rins é causada por vários mecanismos. Um dos principais mecanismos pelos quais a hipertensão causa danos aos rins é por redução da perfusão (hipoperfusão) dos glomérulos. Em seguida, essa hipoperfusão causa glomerulosclerose e fibrose tubulointersticial.
· Redução da capacidade de excretar sódio, excesso de secreção de renina em relação ao estado de volume e excesso de atividade do sistema nervoso simpático
· A HÁ é um fator de risco para a lesão renal e DRT.
Obesidade e Síndrome metabólica: Há uma correlação linear direta entre peso corporal (ou IMC > 30) e pressão arterial. A hipertensão e a dislipidemia costumam ocorrer juntas e em associação com a resistência à captação de glicose estimulada pela insulina. Em torno de 25 a 50% das pessoas hipertensas não obesas e não diabéticas apresentam resistência à insulina, e essa possui uma relação intima com um desequilíbrio desfavorável na produção endotelial de mediadores que regulam a agregação plaquetária, coagulação, fibrinólise e tônus vascular. Quando esses fatores de risco se agrupam, os riscos para mortalidade por ICC, AVE, diabetes e doença cardiovascular são ainda maiores. 
Retinopatia hipertensiva: A retinopatia hipertensiva acomete a retina por uma série de alterações da microcirculação. Os olhos de um paciente hipertenso inicialmente têm tônus vasomotor exagerado, que causa estreitamento arteriolar generalizado. Essas alterações crônicas podem causar entalhes arteriovenosos (AV) mais graves e cegueira. Quando ocorrem aumentos repentinos da PA, os pacientes podem ter hemorragias, microaneurismas e exsudatos duros. 
A retina é o único tecido no qual as artérias e arteríolas podem ser examinadas diretamente. Com o aumento da gravidade da hipertensão e doença aterosclerótica, as alterações fundoscópicas progressivas incluem o aumento do reflexo arteriolar à luz, defeitos de cruzamento arteriovenoso, hemorragias e exsudatos, bem como, em pacientes com hipertensão maligna, papiledema
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Classificação do risco CV depende dos níveis da PA, dos FRCV associados, da presença de lesões em órgãos-alvo (LOA), que são lesões estruturais e/ou funcionais decorrentes da HÁ em vasos, coração, cérebro, rins e retina, e/ou da existência de DCV ou doença renal estabelecidas.
Diferentes escores foram desenvolvidos e vêm sendo aplicados para classificar os pacientes hipertensos em categorias de baixo, moderado e alto riscos CV
3 ETAPAS
1ª Etapa: a coleta de informações sobre fatores de risco prévios.
Se o paciente possui:
· 1 Fator de Baixo/Intermediário risco: Baixo RCV
· 1 Fator de Alto Risco: Alto RCV
2ª Etapa: será avaliada a idade, exames de LDLc, HDLc, PA e tabagismo.
3ª Etapa: se estabelece uma pontuação e, a partir dela, obtém-se o risco percentual de evento cardiovascular em dez anos para homens e mulheres. (Escore de Framinghan)
Baixo Risco – quando existir menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser anual após orientá-los sobre estilo de vida saudável.
Risco Intermediário – quando existir 10% – 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser semestral após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e se desejo da pessoa, encaminhamento para ações coletivas de educação em Saúde.
Alto Risco – quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos ou houver a presença de lesão de órgão-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e nefropatia. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe de alto risco poderá ser trimestral após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e, se desejo da pessoa, encaminhamento para ações de educação em Saúde coletivas.