AULA 01 - CEC

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Vitória M.
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CIRURGIA CARDIOVASCULAR
Dr. John Gibbin 
- Durante aquela longa noite de vigia a ideia me ocorreu foi que a vida do paciente poderia por salva se sua função cardiorrespiratória pudesse ser temporariamente substituída por um circuito de sangue extracorpóreo 
*Fez primeira maquina extracorpórea 
- Dr John Gibbin em maio de 1953 junto com Cecilia bavolek 
*Junto com sua esposa fez os primeiro procedimentos 
- 20 anos de experimentos 
· CEC em cães e gatos 
· Mortalidade de 80%
*Os equipamentos foram se aprimorando, foi montado um desse na escocia e depois um nos estados unidos, em 1960 fez um encontro para as pessoas verem os cilindros de discos e como era grotesco, os tubos eram de plásticos, o cilindro de O2 era lumbrificado com silicos 
- Maquina de CEC construída por Gibbon 
· 18 a – Fem – CEC = 26 min 
· Cirurgia em 6 de mais de 1953 em 1980 viva
*1958 ainda tinha equipamentos muito grosseiros, com tubos de PVC
Sorin S-5- 5ª GERAÇÃO MODELO MODULAR 2010
- Tem uma maquina totalmente diferente, buscando uma fisiologia mais próxima, e ele tem sensores
· Sensores de nível do reservatório – quando o sangue esta drenando lá do coração e chega no ponto entra na maquina, esse sensor para a maquina instantaneamente 
· Sensores de nível glicêmico 
· Sensores de presença de bolhas – apesar de todo ele calibrado, se tiver bolha para a maquina
· Sensores de nível de oxigênio cerebral – mais parte da anestesia saber controlar
John H. Gibbon, Jr.
- Faleceu em 1972
- Considerado pai da CEC do coração
- Muitos são os encontros que tive com os mortais aqui, seus corpos oferecidos á minha confiança confiança. Para cortar e costurar e talvez curar
*Toda cirurgia tem uma necessidade de honrar a capacidade e coragem de desenvolver essa maqui 
Componentes maquinas atuais - CEC
- Maquina extracóporea, bomba centrifuga, Blender, circuito para CEC, bomba centrifuga, oxigenador, hemoconcentrado, cardioplegia, filtro de linha arterial 
- Tem um conjunto:
· Tem roleta artéria 
· Tem um Blender que mistura oxigênio 
· Circuito de tubos siiconizados 
· Oxigenador – é um permutador de calor, o sangue é drenado para a cavidade interna e passa para a cavidade externa que tira materiais porosos, aonde retira vestígios, coágulos, e bolhas, e depois é levado pelo rolete o sangue
· Bomba centrifuga que não usa rolete 
· Hemoconcentrador – para preencher todo esse circuito tem que ter liquido e esse liquido pode fazer hemodiluição do pacinete, que pode ou não ser o objetivo da cirurgia 
· Carioplegia 
· Filtro de linha arterial – tem um catador de bolhas, então o sangue entra e sai por um lugar, ele passa por uma membrana para pegar bolhas 
O advento dos oxigenadores :
· Oxigenadores de pelicular
· Tipos: cilindro, tela, disco, cone 
· Oxigenadores de bolhas 
· O papel de Clark e de De Wall
· Tipos : sequencial e concêntrico 
· Oxigenadores de membrana 
- O oxigenador de bolha tem essas 4 alternativas, que são sequencial ou concêntrico 
- Coloca cateter dentro do sangue que voltava do paciente e ali borbulhava o oxigênio, para fazer a retirada do CO2 das hemácias e colocar o oxigênio, evidentemente são modelos antigos nada disso supera os oxigenadores de bolhas 
Oxigenadores concêntricos 
· Mais compactos, menores e mais fáceis de montar e usar 
· Vantagens: 
· Redução do tamanho do aparelho 
· Redução do volume de perfusão utilizado 
· Redução do contato do sangue com superfícies estranhas 
· Menor perda de calor para o meio ambiente
*Chega com circuito helicoidal que faz troca com calor que faz sangue esfriar, para ir para circulação e com isso gelava os órgãos 
*Tem um reservatório onde o sangue que sai do coração fica retido e é resfriado 
Tipos de perfusão 
· CEC – circulação extracorpórea 
· ECMO 
· Assistência circulatória com coração artifical
· Perfusão isolada
Reduzir o metabolismo celular –
*Todo o contexto da cirurgia cardíaca se vale pelo metabolismo diminuído pela hipotermia
*Grafico observa a velocidade de irrigação que chega no pulso cardíaco, então a partir de uma certa temperatura a enzima ATPase, cai, e o consumo de O2 é diminuído 
- Logo com a hipotermia, começa a ter um consigo de O2 diminuido pelas enzimas e com isso :
· Reduz o metabolismo celular 
· Preservação de ATP 
· Proteção cerebral e miocárdica 
· Normo hipofluxo parada circulatória total Pode ser de qualquer jeito 
*Protege a célula e protege o cérebro
Oxigenadores de membranas 
· Vantagens:
· Evita a formação de bolhas 
· Torna a oxigenação artificial mais semelhante a fisiológica 
· Menor destruição dos elementos sanguíneos 
· Desvantagens 
· Espessura da camada de sangue a ser oxigenada 
· Seleção do material 
- Tem o sangue, tem a membrana que faz com que a alta concentração de PO2 do lado gasoso, da fibra gasosa, passe pela fibra e selecione materiais que não pode entra no sangue, e o PCO2 que esta em alta quantidade sai através do gás 
- Tem Fibras – microtúbulos compactados dentro do cilindro, e por dentro das microfibras passa O2 e ao redor da fibra passa o sangue
Permutadores de calor 
- Criados para solucionar a perda de calor da circulação extracorpórea
- Tipos:
1. Câmara de agua que envolve a coluna oxigenadora
2. Circulação de agua e sangue em tubos paralelos
*Foram sendo desenvolvidos de tal forma, que a câmera de ar que envolve a coluna de oxigênio fosse sempre adequada com a temp não tao distante do sangue quando da agua que circula, e isso foi também sendo desenvolvido e hje eles estão dentro do oxigenador com efetividade muito grande 
Bombas propulsoras 
- Responsáveis pelo bombeamento do sangue através da circulação extracorpórea 
- Tipos: 
1. Bombas cinéticas
2. Bombas de descolamento positivo 
- A ideia era tirar do reservatório, e tinha que mandar o sangue para frente 
A) execentrio 
B) Comprimia de um lado e do outro já descomprimia, onde o sangue era empurrado para frente – o ruim é que tem que fazer ajuste, que ao esmagar o tubo de silicone não seja forte para destruir hemácias e plaquetas, e assim ele ia pra frete e reflui 
C) bomba como se fosse dedos e apetassem o sangue 
- Sistema de propulsor, onde tem uma caçapa arterial, que tem movimento rotatório que tem um display que marca quanto vai ser o debito do sistema, nesse coração, para cada peso tem a quantidade de voltas, de quantas voltas a roleta vai dar, e se faz o calculo do volume que esta sendo ejetado 
- Em crianças a velocidade é maior e em adultos é menor
- Apesar disso tudo no pós- tinha hemólise, porque tinha destruição dos elementos figurados do sangue, principalmente plaquetas 
Bombas propulsoras 
- Responsáveis pelo bombeamento de sangue através da circulação extracorpórea 
- Tipos:
· Bombas cinéticas 
· Bombas de deslocamento positivo 
Bombas de propulsão centrifuga - melhor
- O liquido roda, vai sendo puxado para o meio, de cima para baixo, não entrando em cnotato com nenhum sistema de compressão, faz um vácuo negativo e o sangue entra e sai (menos lesão sobre os elementos figurados do sangue) – igual liquidificador 
Filtros e catadores de bolhas 
- Problemas da circulação extracorpórea 
1. Embolias 
2. Formação de agregados plaquetários 
3. Excesso de silicone liberado pelos oxigenadores
4. Desborbulhamento incompleto 
*O sangue entra aqui, é borbulhado ou oxigenado, e entra no cata bolha, assim ele passa na membrana, tudo é filtrado e esses problemas são eliminados 
*O sistema de cata bolhas e da membrana faz com filtre os coágulos acumulados, gorduras, fibriças, células mortas, e o sangue é filtrado e libera as impurezas que havia 
Os materiais utilizados 
- Exigências:
1. Não pode haver reação química com os componentes sanguíneos 
2. Dever ser resistentes ao impacto e a corrosão 
3. Devem ser impermeáveis e passiveis de elevado polimento 
Circulação extracorpórea 
- Perfusão: Passagem artificial de liquido atras de um órgão 
- Circulação: Refere-se a retirada e a evolução do sangue do paciente passando através de tubos e órgãos artificiais 
Definição 
- A CEC, em um sentido mais amplo, compreendeo conjunto de maquinas, aparelhos, circuitos e técnicas mediante as quais se substituem temporariamente as funções do coração e dos pulmões, enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação.
Transferências de gases 
Não da oxigênio puro, o blend mistura o ar ambiente filtrado com o sangue 
*Quando pulmão e coração fica parado a pessoa continua viva 
*Não da oxigênio puro, porque se você da oxigênio puro pode dar uma pressão muito alta, e o próprio oxigênio ser deletério ao cebebro 
*A própria maquina mistura o ar ambiente filtrado com o oxigênio de tal maneira que no sangue tem PaCO2 = 48mmHg e por um sistema passa para o gás ficando 0 mmHg, e o CO2 passa por diferença de pressão, assim como o oxigênio, que chega a 760mmHg, como mexe com órgãos e troca gasosa, tem que ver se pode fazer qualquer coisa sem ter isquemia ou mínima alteração metabolica
CIRURGIA CARDICA 
Sem isquemia ou sem alteração metabólica do coração é possível?
Circulação extracorpórea
- Tem uma linha venosa e uma linha arterial
- Linha venosa, faz com que se drene do átrio direito ou das cavas, ou também pode tirar diretamente da veia femoral, e passa esse sangue direto para o oxigenador que é considerado o pulmão de aço, ai passa para o sistema de bomba, que faz controle da velocidade do sangue, passando pela linha arterial que vai introduzir sangue arterializado sem CO2, tanto na artéria torácica desct ou na artéria femoral (como na artéria femoral já pode ter a válvula, pode colocar cânulas e fazer o fluxo retrogrado)
- Tem coração tem cavas sup e inf, tem a linha venosa que puxa o sangue para o reservatório, então essa bomba puxa o sangue do reservatório, passa no oxigenador, passa num filtro e volta para aorta, de tal maneira que o coração fica sem sangue, mas fica mantendo. Porque tem possibilidade da aorta estar competente e o sangue chegar e bater na aorta, nos folhetos aórticos e o sangue vai para coronárias, e assim pode ficar extracorporia, porque não vai para de bater 
*Tem alguns circuitos que são mais complicados, tem uns que são cava única, que vai e tira bolha, passa no oxigenador, faz a troca, passa na linha arteirial e vai na aorta 
Cardioplegia (seringa)
- É o circuito que tem a parada do coração, essa solução é especial devido aos componentes dela e ela faz com que, e após fazer o glampeamento da aorta e fechar a canula, acima do orifício da cardiplegia, se bomum cano e esse sangue da cardiplegia vai somente para os órgãos coronarianos, essa cardioplegia é ideal ter o equilíbrio sódio e ppotassio, e nesse sistema o coração vai para em diástole 
- Tem esse rolete arterial que passa num permutador e tem possibilidade de fazer cardiplagia com o próprio sangue do paciente, faz a solução cardioplegica que retira da linha artérial
 Circulação extracorpórea montada 
- Oxigenados, bombas, filtros e controles dos fluxos 
Preparo da maquina (do circuito da cec)
*O objetivo é eliminar os fluidos, todo o material impuros, que são esterilazados na hipoxia, que tem uma compressão dessas coisa adequados
- Adulto: 1500 a 200 ml 
- Pediátrico: 1000 a 1200 ml 
- Infantil e neonato: 500 ml 
- Solução de ringer simples ou com lactato 
- Solução fisiológica 
- Tem objetivo como eliminar os resíduos químicos 
*Eles são esterilizados, e são lavados com soro fisiológico ou ringer 
*Lava todo o sistema, a membrana, o filtro, através do rolete arterial, muito importante 
Objetivo da CEC 
- Manter todos os órgãos em plena atividade, asseguras a oxigenação dos tecidos e a eliminação de seus produtos finais 
- Proporcionar um campo operatório imóvel, relaxado e livre de sangue 
- Usando hipotermina (preserva tecidos) 
Fluxo de perfusão 
*O fluxo que tem na maquina depende de tudo isso:
- Nível anestésico 
- Pressão arterial 
- Oximetria cerebral 
- Temperatura 
- Equilibrio ácido-basico 
- Lactato (produto final do acido lácteo)
- Oferta de oxigênio 
- pO2 venoso 
- pO2 arterial 
- Concentração de Hemoglobina 
- Saturação arterial de oxigênio 
- Saturação Venosa de Oxigênio 
- Resistência vascular sistêmica (RVS)
Monitorização da circulação extra corpórea !!!!!!!
*Tem que monitorizar tudo isso através de alguns meios:
- Pressão venosa central – cateter via jugular ou sub clávia 
- Pressão arterial média – geralmente punção artéria radial (para ver se não esta fazendo baixo fluxo, se não tem isquemia) 
- Eletrocardiograma e oximetria de pulso 
- Temperatura: retal ou esofágica
- Debito Urinário 
- Coagulação: feito pelo sistema de tempo de coagulação ativado – acima de 450 segundos quanto de heparina que deu para tornar todo o sistema, do paciente e circuito, sem a possibilidade de fazer coagulo. Através da hemoglobina você vai anticoagular plenamente o paciente, dose de heparina de baixo peso e depois fazer a reversão de heparina com protamina na proporção de 1:1 em mg. Ele deve ser medido durante todo o procedimento, porque pode ter consumo da heparina, principalmente em pessoas mais idosas, que ela pode ser consumida por tecidos gordurosos e diminuir a atividade da mesma
- Gasometrias arteriais e venosas seriadas e acido base 
- Controle rigoroso da glicemia – porque a hiper e a hipo, em hipotermia é muito serio 
- Controle do nível de anestesia – feito por Bis, mede o nível de consciência para que não seja muito e nem pouco, seja o tanto ideal 
*A capnografia é feita com o CO2 expirado e a ventilação do paciente, e isso reverte em quanto esta sendo eliminado 
Monitorização da PAS 
- Pode ser feita pela artéria radial, pela artéria pediosa, pela artéria femoral e pela axilar 
- Jamais fazer a de carótida 
Cânulas arteriais usadas 
- Tem diversas conformações 
- Tem algumas que são usadas para aorta, também tem aquelas usadas para crianças 
*Introduz na raiz da aorta 
Cânulas especiais 
- Cardioplegia para colocar as cânulas 
- Tem diversas pontas que tem diferentes fluxos, que geram mais destruição ou não de hemácias
*Tem umas que se a canula bate, ela tem umas laterais que da uma hemodinâmica perfeita.
- Tem cânulas que tem uma cestinha na ponta, que consegue fazer uma aspiração e consegue colher materiais que ficaram dentro do coração
Canulação 
- Canula na aorta
- Pinçamento da aorta
- Agulha para cardioplegia 
- Canulas venosas VCS e VCI
*Tomar cuidado para que não tenha ar
*Coração fica murcho mas continua batendo 
Canulação arterial 
- Faz um sistema de bolsas com torniquete 
- Faz um pequeno orifício e introduz a canula – por palpação ou por ultrassom, tem que ver se não tem trombo ou calcificação, uma dissecação da aorta, porque a dissecção faz um fluxo alterado para o cérebro e quando sai da cirurgia gera um AVC
Complicações – canulação arterial 
- Impossibilidade de introdução da canula – devido a ateromas por ex A aorta pode ser muito calcificada 
*Aorta bem mole em crianças
- Deslocação dos embolos ateromatosos 
- Embolização gasosa
- Lesões na parede posterior da aorta quando introduz com muita violência 
- Dissecção da aorta
- Perfusão cerebral anormal 
- Hemorragia logo no começo da cirurgia 
Drenagem venosa 
- Sifonagem por gravidade – como é feito por ter também um oxigenador com pressão negativa, quando tem essa pressão negativa, ele puxa sangue para veia cava sup ou inf, mas geralmente uma a sifonagem por gravidade, que é mais espontânea 
- Reservatório abaixo do nível do doente – se não não faz sifonagem 
- Tubo de drenagem deve estar totalmente preenchido – porque se tiver ar não faz, não faz sifonagem 
- Drenagem determinada por :
· Pressão venosa central 
· Diferença de altura entre doente e topo do nível de sangue no reservatório 
· Resistência das cânulas venosas
· Drenagem venosa assistida por vácuo
Cânulas venosas com diversas conformações 
- As cânulas venosas, podem ser duplas ou únicas 
*Tem drenagem da veia cava sup e inf, tem uma canula especial, que ela tem o lumen mto perfurado que fica na altura do atrio, e ela é uma canula só, que minimiza o contato com o sangue 
*É muito importante que quando você faça a canulação da veia cava sup, passe um cardaço na canula,para que evite que tenha entrada de ar, no momento da drenagem. Porque se entra ar o sistema trava 
*Transição do átrio sup e ventrículo, ou seja, no nó sinusal, posso colocar uma canula, e essa forma tem o controle do coração
*Pode fazer fazer uma perfusão que pode tirar o sangue da veia femoral, passa pelo oxigenador e volta pela aterial femoral, faz geralmente quando vai fazer reoperações, porque quando você vai fazer a recirurgia você abre o pericárdio (ex: quando faz ponte de safena, não se fecha o pericárdio, para que a ponte não se dobre,ou porque esta um pouco edemaciado).
· Na cicatrização de um coração que foi aberto e não foi fechado, ele se cola na tabua óssea, então quando for abrir pela segunda vez a cirurgia (ex: depois de 10 anos), ele não tem pericárdio protegendo e sim o osso externo, mas se for fazer essa cirurgia do osso externo, pode rasgar o coração, então já faz uma cirurgia onde drena o átrio direito, deixando ele murcho, e pode serrar com segurança. Podendo fazer o mesmo sistema com o outro lado
Circulação extracorpórea 
- Oxigenador drena o sangue venoso
- Bomba 
- Perfusato
- Bombas propulsoras
Propulsão do sangue – bomba centrifuga
- Não tem contato de compressão do sangue
- Tem um controle central que consegue fazer ajustes no fluxo
Ultrafiltração com hemocentrador 
- Utilizado de rotina em perfusão infantil 
- Adultos conforme indicação
*Usa o soro, que faz uma hemodiluição, então o hematrocito e a hemoglobina, durante a CEC são hemodificados, fica com hemoglobinas de 6, hematócritos de 20% a 30%. 
*É um sistema que fica na linha arterial
- A circulação corpórea é um estado de choque controlado 
· DC, PAM, volemia, RVS, diurese
· Metabolismo: gasometria, eletrólitos, glicemia, lactato, coagulação
Fisiologia da circulação extracorporea
- Perfusão tecidual 
- Diminuição da perfusão espontânea 
- Hemolise 
*Tem uma compressão que sai de um fluxo pulsátil, para um fluxo não pulsátil, então quando nosso sistema esta integro, tem uma diferença de pressão. Na CEC tem uma variação tecidual de oxigênio, quando a perfusão esplanica é diminuída, que pode ocorrer hemólise. 
*Tambem da pra ver que quando tem a possibilidade de colocar um fluxo pulsátil, como o lactato é muito melhor no fluxo pulsátil 
Avaliação da perfusão tecidual – acidose 
- Marcadores metabólicos 
· Lactato 
· Marcador de metabolismo anaeróbio 
· Valor nl: 0,3 a 1,3 mmol/L
· Hiperlactatemia 
· > 2 mmol/L ( > 18 mEq/L)
· > 4 mmol/L ( > 36 mEq/L) na CEC
· Concentração plasmática 
· Produção 
· Metabolismo 
*O sistema da microcirculação fica todo vasoconstrito, tem um shunt arterio venoso, nos tecidos, porque se não tiver a perfusão adequada, não consegue fazer a vasodilatação adequada, e depois da cec não consegue fazer a restituição da perfusão 
*Tudo isso se apresenta como acumulo de lactato 
Perfusão adequada 
- Fluxo 
· Pressão de perfusão 
· Perfusão tecidual 
- Pressão 
· Viscosidade depende do paciente 
· Complacência vascular 
- Hematócrito 
· Capacidade de transporte de O2 precisa transportar e liberar O2
- Trocas gasosas
· Ótima PaO2s 
· Ótima PaCO2s
Perfusato 
*Quantidade de líquidos que você coloca, antes de iniciar a circulação extracorpórea
- Volume inicial utilizado no preenchimento de todo o circuito extracorpóreo 
- Finalidade: prevenir a hipovolemia e a embolia aérea durante cirurgia (por isso a lavagem é muito importante)
- Composição: (preenche o oxigenador)
· Sangue ou concentrado de hemácias (se o hematrocrito esta baixo) 
· Plasma fresco 
· Albumina a 25% = 5ml/kg
· Ringer simples ou lactato 
· Heparina = 100mg 
· Manitol a 20% = até 50 ml/kg (manter a pressão oncolitica do plasma)
- Vantagens da hemodiluição:
· Reduz reações pós-transfusionais 
· Reduz a viscosidade sanguínea 
· Diminui a necessidade de sangue e derivados 
· Melhora a perfusão tecidual 
· Menor índice de hemólise
· Diurese mais acentuada 
· Melhor proteção dos elementos da coagulação 
- Desvantagens da hemodiluição:
· Transporte e liberação de oxigênio 
· Retenção hídrica acentuada 
· Edema tecidual quando edema pulmonar
Monitorização da anticoagulação 
- TCA – tempo de coagulação ativada 
- Avaliação do tempo de formação de coagulo, através do processo que promove a coagulação pela mistura com óxido de sílicio (celite ou kaolina)
- Normal: 80 a 120 seg 
- Pós – hepatina : > 450/480 seg 
- Em CEC: > 450 seg 
*Se vê através de um aparelho, e se usa uma substancia que é o oxido de silício.
Débito cardíaco e fluxo de perfusão
- Cálculo do fluxo de perfusão em função do peso 
Proteção miocárdica 
- Tem que ter a capacidade de o coração voltar a bater, estar hibrido, com capacidade de ter sua função de volta.
Cardioplegia 
- Indução de assistolia diminuição de 90% do consumo de O2 do miocárdio 
· Sai 9 ml de O2/100g/min para 1 ml de O2/100g/min 
- Indução da assistolia economia de energia manutenção da viabilidade do miocito por tempo prolongado 
- Estado de diástole sustentado (relaxamento continuo, porque o potássio esta elevado, então tira a despolarização da membrana, tem quantidade de potássio iguais)
*Em 15° o consumo é muito baixo
Circulação extracorpórea 
Hipotermia em CEC 
- Definição : 					temperatura corporal < 35ºC
· Hipotermia leve 			35 a 32°
· Hipotermia moderada 			31 a 26°C
· Hipotermia profunda 			< 20°C
· Hipotermia severa 			25 a 20°C
- Normotermia 37°C coração parado (despolarizado ou polarizado) Necessita apenas 1ml O2/100g miocárdio 
- Para manutenção do metabolismo tampões, enzimas, “Scavangers”, Bombas Na++, K+, Ca++, Prudução de ATP, etc 
*Quando quero parar total, para corrigir os aneurismas que envolve os vasos da base, ou quando vai fazer uma correção de aneurisma cerebral grande. Não tem como fazer a CEC, mas tem como gelar o paciente, deixando as vezes em 15°, dessa forma o consumo de O2 cai muito, e pode ficar assim por 45 a 50 min. O coração esta basicamente morto 
Composição e pressão parcial de cada componente da amostra a nível do mar (760 mmHg)
- Nitrogenio 		78,6%		597,0 mmHh
- Oxigênio 		20,8% 		158,0 mmHg 
- Agua 			0,5% 		3,8 mmHg
- Dióxido de Carbono 	0,04%		0,3 mmHg
- Outros gases 		0,06%		0,9 mmHg
Transporte de oxigênio no sangue (37ºC)
- 3% dissolvido no plasma 
- 97% ligado á hemoglobina 
- “Cada molécula de hemoglobina liga-se a quatro de oxigênio antes de saturar-se”
Fatores que alteram a dissociação da hemoglobina 
- Temperatura 
- pCO2 
- pH
- 2-3 DPG (difosfoglicerato no interior das hemácias)
*Quando a hemoglobina libera o O2 nos tecidos, tem alguns fatores que alteram na liberação 
*Tem a curva de dissociação da hemoglobina o PO2 por ex, em temperaturas mais altas eu tenho maior PO2. 
*Quando entra num quadro que o PCO2 esta mais alto, vê que a curva de dissociação fica cada vez menor, ate que chega uma hr que quase que se iguala 
*Então tem que na CEC:
- Desvia curva de dissociação de HB para DIREITA Aumento da temperatura acidose
- Desvia curda de dissociação de HB para ESQUERDA inibe sistema enzimático e tampões reduz atividade da bomba de Ca ++ 
- Diminui a esquerda O2 celular e produção de ATP 
- Aumenta a liberação tensão da parede, gasto de energia e Ca++ intracelular (faz com que tenha concentração continua)
HIPOTERMIA 
- Protege os órgãos da isquemia 
· Fluxo inadequado, pane no circuito de CEC 
- Permite redução no fluxo sanguíneo sistêmico 
· Diminui o metabolismo 
· Diminui o consumo de oxigênio dos tecidos 
- Permite redução do hematócrito 
· Diminui a necessidade de transfusões
· Diminui o trauma aos elementos figurados do sangue 
FISIOPATOLOFIA DA CEC 
Síndrome resposta inflamatória sistêmica 
*Essa síndrome é em consequência de colocar o sangue em túbulos que não são endotelizados, o único tecido que não faz trambogenicidade e as células do sistema arterial e venoso 
*Entao nesse caso tem a participação das superfícies não fisiológicas, trauma mecânico e incorporação de substancias anormais (anestesia, nora, protamina...)
*Primeiro tem os elementos celulares do sangue, que pode ocorrer hemólise, dependendode quanto você ajustou o rolete. E as plaquetas, monócitos e leucócitos, liberam substancias que favorece o sangramento, e faz com possa ter febre e disfunção pulmonar 
*Os monócitos e os leucócitos, devido a destruição das hemácias liberar citocinas, que faz uma vadilatação, então no inicio da CEC o sistema vasodilata, porque esses componentes são destruídos, e isso faz com que tenha um aumento da permeabilidade capilar, tanto pulmonar (pode causa edema intersticial), ou cerebral, ele sai inchado no pós. Se faz edema, faz um quadro de hipovolemia, o sangue vai para 3º espaço
*Além disso tem a protamina, que tem que reverter, que faz com que aja a ativação do sistema complemento, e isso libera acido aquidonico e badicinina que são substancias fibrinolíticas 
*Enfrenta essas situações no pós-operatório 
*Pode encontrar vasodilatação ou vasoconstrição principalmente renal 
Controle da ativação do sangue 
- Células endoteliais fluidez de sangue 
· É um processo de metabolismo ativo 
- Não existem superfícies (nem mesmo outros tecidos) não-trombogênicos 
- Circulação: equilíbrio entre produção e inibição de trombina 
*É feito por processo metabólico ativo, onde as superfícies estão envolvidas são trombogênicas, elas selao os tecidos 
Elementos do sangue 
- Ativação de produção de substancia vasoativas afetam permeabilidade capilar e tônus vasomotor que gera reação de defesa que causa caos na hemostasia 
Elementos do sangue ativados durante a CEC
- Sistema de proteínas: é alterada devido 
· Contato 
· Coagulação intrínseca
· Coagulação extrínseca
· Complemento 
· Fibrinólise
- Células do Sangue 
· Plaquetas 
· Neutrófilos principalmente os que são atingidos 
· Monócitos 
· Células endoteliais 
· Linfócitos
Heparina 
- Acelera a ação da proteína plasmática que se liga a trombina (antitrombina III)
- Heparina + antitrombina III Complexo Heparina – Antitrombina III responsável pela atividade anticoagulante 
*O sistema que faz com que não tenho coagulação 
Monitorização – anticoagulação 
- Monitor que controla o tempo de coagulação
- Ativado – TCA
Antagonização heparina 
- Protamina neutralização 1:1 mg
- Ocorre então um complexo proteico de baixo PM carga (-)
- Reações adversas:
· Anticoagulante 
· Hemodinâmica – hipertensão pulmonar
· Anafilática
· Sistema complemento 
Células endoteliais
- Única superfície não-trombogênica conhecida 
Proteção miocárdica 
- Caracteristicas:
· Proteção do miócito 
· Solução cardioplégica em quantidade suficiente para o efeito desejado
· Efeito prolongafo 
· O principio químico para a indução da assistolia deve agir de maneira homogênea em todo o coração 
- Cardioplegia que pode ser:
· Continua ou intermetente
· Anterógrada ou retrograda
· Cristaloide ou sanguínea 
· Normotérmica ou hipotérmica
Composição
- Potássio: a hiperpotassemia extracelular causa uma assistolia prolongada pela despolarização das membranas celulares que se mantém enquanto a concentração de potássio extracelular permanece elevada (pressão oncótica diminuída)
- Magnésio: modula o desenvolvimento da tensão do miocárdio, competindo com o cálcio bloqueando a ação da enzima de ATP, reduzindo a contratilidade do miocárdio 
- Sódio: matem a solução hipertônica evitando edema de miocárdio 
- Bicarbonato de sódio: ajusta o pH aos níveis aceitos pela hipotermia
Cardioplegia cristaloide mais protetora do miocárdio – TX e corações com baixa função ventricular:
- Aumento do acido cítrico no ciclo de Krebs é um eliminador de nitrogênio e fonte de glutamato e glutamina inibindo a degradação das proteínas nos músculos
*Tem todos os elementos citados acima, tem alguns diferentes, que é usado em transplantas, em pacientes com função diastólica diminuída 
*Tem alta concentração de potássio
*Faz com que ocorra a indução (quando para o coração devido a todas substâncias) e a manutenção (quando potássio fica em menores quantidades)
Solução final 
Indução: 
Manutenção - reperfusão
Circuito de cardioplegia 
*Convencional 
*Tem oxigenador, o sangue, que é misturado na seringa 
*Retrograda é quando na raiz da aorta tem muito ostio 
Cardioplegia 
- Fluxo 100-300 ml/min 
-Monitorização pela saturação do efluente da aorta Sempre acima de 60% (pO2 = 30 mmHg)
Circulação extracorpórea 
- Materiais biocompativeis, mas trombogênicos 
· Policarbonato
· Acrílico 
· PVC
· Teflon 
· Polietileno – alta tecnologia a partir daqui
· Polipropileno
· Silicone 
· Poliuretanos 
CEC: reação inflamatória generalizada
- Inicio da perfusão Sangue entra em contato com as superfícies estranhas do circuito e dos oxigenadores ativação de determinados sistemas de proteínas do plasma 
- As proteínas ativadas desencadeiam uma resposta inflamatória:
· Aumento da permeabilidade vacular 
· Aumento da formação de edema 
· Aumento da febre/ leucocitose 
· Aumento da hemólise
· Aumento da vasoconstrição periferia e explanica-vasoconstricção renal 
· Aumento da maior suscetibilidade a infecções 
· Aumento da disfunção pulmonar e renal – sempre tem 
CEC: complicações
1) Resposta inflamatória sistêmica (contato do sangue com superfícies não endoteliais)
2) Extravasamento capilar tanto pulmonar quanto sistêmico 
3) Febre, leucocitose, disfunção renal e neurológica transitória (síndrome pós-perfusao)
- Relacionado a exposição do sangue em contato com a superfície endotelial, causando ativação do sistema complemento, agregação plaquetária e efeitos no sistema fibrinolítico 
CEC
- Situação não fisiológica alterações importantes (hipotermia, anticoagulação, traumatismo celular, superfícies não endoteliais, isquemia e reperfusão, fluxa não pulsátil, hemodiluição e fármacos) agressão intensa resposta inflamatória sistêmica
Redução do fluxo sanguíneo 
- Na mitocôndria em segundos tem a parada da fosforilação oxidativa 
- No citoplasma da mitocôndria o glicogênio glicose-6-fostato piruvato lactato, e esse faz uma acidose celular e uma depleção 
- Dessa forma tem o equilíbrio entra a oferta e a demanda de oxigênio 
· Quando se pensa em demanda, pensa em proteção tecidual que é feita através: 
· Hiportermia 
· Ambiente físico e bioquímico 
· Minimização da isquêmia – perfusão 
· Quando se pensa em oferta, pensa que se não tiver vai ter juma isquemia de reperfusão, mas se tiver certo melhora:
· Tensão 
· Contratilidade
· Frequencia cardíaca
· Despolarização 
· Catecolaminas 
Depleção de ATP < 50% dos valores normais:
- Lesão irreversível e letal a célula:
· Glicólise é bloqueada
· Aumento da acidez celular 
· Desnaturação de proteína 
· Alterações estruturais, enzimáticas e nucleares
Efeitos lesivos da CEC, estado de choque prolongado
- O trauma da CEC induz uma resposta inflamatória com graus variados de severidade
- O contato do sangue com superfícies não endotelizadas é um dos principais fatores que desencadeiam a resposta inflamatória 
Complicações da CEC
- Resposta inflamatória :
· Insuficiência miocárdica
· Lesões cerebrais 
· Vasoplegia 
· Coagulopatia 
· Insuficiência respiratória 
· Insuficiência renal 
· Isquêmica mesentérica 
CEC: agente agressor
- Hepaina age ligando-se á antitrombina III e aumenta em cerca de 1000 vezes sua habilidade de inativar fatores da coagulação
- Stress mecânico sobre os elementos figurados do sangue 
- Contato do sangue com superfícies não endoteliais 
- Disturbidos de coagulação 
- Hemorragia 
Sangramento pós-operatório 
- Anticoagulação 
- Deficiente hemostasia mecânica
- Disturbios de coagulação 
- Instabilidade hemodinâmica
- Riscos de transfusões
- Insuficiencia renal 
- INsuficiencia pulmonar 
- Infecções (mediastinite)
Medidas minimizar a resposta inflamatória 
- Medidas do perfusionista:
· Ajuste do rolete
· Lavagem do circuito 
· Circuitos mais curtos possíveis 
· Diminuir reservatório venoso 
· Diminuir volume de cristaloide 
Alterações neurológicas
- AVC 
- Alterações da consciência (coma ou delirium)
- Crises epiléticas
- Alterações NPS (neuropsicosensorial)
- Comprometimento do SNP
- Alterações mínimas 
- Acidentes em CEC são devido a erros humanos e físico da maquina 
Perfusionista- O perfusionista é um membro da equipe cirúrgica com pré-requisito definidos na aérea das ciências biológicas e da saúde com conhecimento básicos de fisiologia circulatória, respiratória, sanguínea e renal, de centro cirúrgico e esterilização e com treinamento especifico no planejamento e ministração dos procedimentos de circulação extracorpórea 
Circulação extracorpórea ideal 
- Aquela que tenha menor fator de agressão 
- Equilibrio entre biocompatilidade dos materiais (biocompatibilidade – trombogenicidade)
- Ausência de resposta inflamatória 
- Ausência de traumatismo aos elementos do sangue 
- Segurança