Ventilação não-invasiva

Prévia do material em texto

Fisioterapia Intensiva 
Aluna: Bianca Oliveira 
 
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (VNI) 
 
O QUE PRECISAMOS PARA GARANTIR A RESPIRAÇÃO? 
 
 Estruturas funcionantes 
 Sistema nervoso central 
 Nervos periféricos 
 Mm. respiratórios e caixa torácica 
 Sistema cardiovascular 
 Parênquima pulmonar 
 VAS e VAI 
 
 Condições ligadas ao volume corrente (VC): 
 Sistema nervoso central 
 Nervos periféricos 
 Mm. respiratórios 
 Caixa torácica 
 
 Condições ligadas a pressão: 
 VAI e VAI 
 Parenquima pulmonar 
 Sistema cardiovascular 
 
CONDIÇÕES HIPOXÊXIMAS E HIPERCÁPNICAS 
 
 Hipoxêmicas 
 Edema agudo de pulmão cardiogênico 
 Pneumonia 
 SDRA 
 Imunodeprimidos 
 Trauma torácico (associado a pneumotórax) 
 Fibrose pulmonar idiopática 
 Pós-cirurgico (atelectasia) 
 
OBS: Necessário aumento da PEEP (CPAP) 
 
 HIpercápnicas 
 DPOC 
 Asma 
 Fibrose cística 
 Bronquiectasia 
Comprometem a bomba 
ventilatória 
Ocorre aumento da PaCO2 e 
posterior diminuição da PaO2 
Diminuição da PaO2 
 Depressão do SNC 
 Lesão medular 
 Neuropatia 
 Neuromuscular 
 Miopatia 
 Cifoescoliose 
 
OBS: Doenças hiperssecretivas alteram a PaCO2 
Necessário alteração do volume corrente (BIPAP) 
 
OBS: Fraqueza muscular leva alteração do CO2 (condição ligada ao VC 
– necessário oferta de BIPAP) 
 
VNI 
 
 Modalidade de suporte ventilatório que oferta pressão positiva sem 
necessidade de tubo orotraqueal 
 Promove entrada e saída do ar através de interfaces, ou seja, sem 
via aérea artificial 
 Os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea 
devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressão, com a pressão 
inspiratória suficiente para manter um processo de ventilação 
adequada, visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou 
parada respiratória 
 É necessário saber: 
-Indicação 
-Aparelhos e modos 
- Interfaces 
-Benefícios 
- Evidências 
 
VANTAGENS 
 
 Preserva a tosse 
 Fala e deglutição 
 Diminui risco de pneumonia nosocomial 
 Flexibilidade de remoção e aplicação da assistência ventilatória 
 
 
BENEFÍCIOS 
 
 Variam conforme a causa da IRpA 
 Melhores resultados obtidos em pacientes com EAP e DPOC 
exacerbado (grau de evidencia A) 
- Nesses casos a estratégia inicial pode ser a VNI se paciente tiver 
com desconforto respiratório 
 
 Reduz a mortalidade 
- Menor taxa de complicação relacionadas a intubação 
 
 Reduz infecção nasocomial 
- Reduz infecções associadas a intubação 
- Reduz tempo de internação 
 
 Reduz necessidade de intubação 
 A melhora clinica do paciente evita a utilização da via aera artificial 
 
Obs: Evidencia da VNI em pacientes com insuficiência respiratória 
hipoxêmica 
O alto fluxo tem mais aceitação do que a VNI nesses casos 
 
OBJETIVOS 
 
Aumentar ventilação alveolar 
Melhorar a trocas gasosas 
Diminuir o WOB 
Promover repouso parcial da mm. respiratória 
Redistribuir líquido contido no interior dos alvéolos 
Manter ou melhorar os volumes pulmonares 
Diminuir a dispneia 
Eliminar a necessidade de intubação orotraqueal 
 
EFEITOS FISIOLÓGICOS DA VNI 
 
 Sistema respiratório 
 Aumenta a ventilação por minuto 
 Diminui a carga sobre os músculos ventilatórios 
 Aumenta o recrutamento alveolar 
 Aumenta a CRF 
 Melhora a troca gasosa 
 Mantém a potência das vias aéreas superiores 
 
 Sistema cardiovascular 
 Diminui o retorno venoso 
 Pode diminuir ou aumentar o debito cardíaco 
 Diminui a pré-carga do VD 
 Aumenta a pós-carga do VD 
 Diminui a pré-carga do VE 
 Diminui a pós-carga do VE 
 
 Sistema neurológico 
 Redefine o sistema de controle respiratório 
 
 
DIRETRIZES ATUAIS DE VNI EM ADULTOS 
 
 
Condição clínica Recomendação Evidência 
Exacerbação 
hipercapnica – DPOC 
Fazer Alta 
EAP cardiogênico Fazer Alta 
Pacientes em PO Fazer Moderada 
Cuidados paliativos Fazer Moderada 
Imunocomprometido Fazer Moderada 
Pós-extubação em 
pacientes de alto risco 
Fazer Baixa 
Trauma Fazer Moderada 
Estratégia de 
desmame – pacientes 
hipercápnicos 
Fazer Moderada 
Prevenção de 
hipercapnia 
Não fazer Baixa 
IR pós-extubação Não fazer Baixa 
Exacerbação aguda 
de asma 
Não há 
recomendação 
 
SDRA Não há 
recomendação 
 
Doença viral 
pandêmica 
Não há 
recomendação 
 
 
CONTRAINDICAÇÃO DA VNI 
 
 Absolutas (sempre evitar) 
 - Necessidade de intubação de emergência 
- Parada cardíaca ou respiratória 
 
 Relativas (analisar caso a caso risco x benefício) 
- Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções 
abundantes 
- Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica 
em DPOC) 
 - Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias 
malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade 
hemodinâmica) 
- Cirurgia facial ou neurológica 
 - Trauma ou deformidade facial 
- Alto risco de aspiração 
 - Obstrução de vias aéreas superiores 
 - Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 
cmH2O) 
 
 
MODOS VENTILATÓRIOS 
 
 CPAP 
 Pressão constante nas vias aéreas. 
 Ajuste de um único parâmetro: PEEP 
 Melhora da CRF 
 No EAP cardiogênico 
 PO de Cirurgia Abdominal 
 Apneia do Sono Leve/Moderada 
 PEEP: 5 a 10 
 
 BIPAP 
 Dois níveis de pressão: 
IPAP = suporte inspiratório 
EPAP = pressão expiratória positiva 
 Aumenta o volume corrente (lavagem de CO2) 
 Ciclagem a fluxo 
 Nas hipercapnias agudas, para descanso da musculatura 
respiratória; 
 EAP cardiogênico 
 Infecções de imunossuprimidos 
 
VENTILADORES 
 
 Ramo duplo: ventilador mecânico 
- Para funcionar (ciclar) esse aparelho precisa de oxigênio e ar 
comprimido 
 
 Ramo único: próprio p/ VNI 
- Esses não precisam ser conectados a fonte de ar comprimido 
 
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DA VNI 
 
 Diagnóstico apropriado com potencial de reversibilidade 
 Estabelecimento da necessidade de VNI: 
 Dispneia moderada a severa 
 Taquipneia (FR > 35) 
 Uso de musculatura respiratória ou movimento paradoxal 
 Alterações gasométricas 
PH < 7, 35 
PaCO2 > 45 
P/F < 200 
 
 
INTERFACES 
 
Máscara nasal 
 
 Vantagens: 
 Mais confortável 
 Menor risco de aspiração 
 Facilita expectoração 
 Menor espaço morto 
 Permite fala e alimentação 
 Desvantagens: 
 Vazamento oral 
 Despressurização oral 
 Irritação nasal 
 Limitação de uso em pacientes com obstrução nasal 
 Ressecamento oral 
 
Máscara facial (oronasal) 
 
 Vantagens: 
 Mais utilizados na IRpA 
 Menor vazamento oral 
 Mais apropriada para condições agudas, por 
permitir maiores fluxos e pressões 
 Desvantagens: 
 Maior chance de úlcera pressão nasal ou 
pontos de apoio 
 Maior claustrofobia 
 Maior risco de aspiração 
 Risco de asfixia com mau funcionamento do ventilador 
 Risco de broncoaspiração 
 
Mascara facial total 
 
 Vantagens 
 Permite maiores pressões 
 Mais confortável para uso prolongado 
 Fácil de ajustar 
 Menor risco de lesão cutânea facial 
 Mínimo vazamento 
 Desvantagens: 
 Maior espaço morto 
 Não deve ser utilizada associada à aerossolterapia 
 Monitorar possível evento de vomito (cuidado com aspiração) 
 
Capacete (helmet) 
 
 Vantagens 
 Mais confortável para uso prolongado 
 Não oferece risco de lesão cutânea facial 
 Desvatagens 
 Maior risco de reinalação de CO2 
 Favorece assiscronia 
 Risco de asfixia por mau funcionamento do ventilador 
 Não deve ser utilizada associada à aerossolterapia 
 Alto ruído interno e pressão no ouvido 
 Necessidade de pressões altas para compensar o espaço morto 
 
 Elmo 
 Um tipo de capacete 
 Usado no modo CPAP 
 Precisa de O2 e ar comprimido (fluxo total= max -30 de cada um; 
mín - 40 de cada) 
 Claustrofobia: contraindicação relativa 
 Não causa aerossolização 
 Tempo no Helmo: 4h – 6h e intercala com máscaranão reinalante 
ou alto fluxo (CNAF) 
 Pressão: 10 cm H2O 
 Não adianta usar em acidose pois indica um quadro clínico mais 
grave (fadiga da musculatura) e o elmo não é terapia de resgate 
 Terapia preventiva 
 
MONITORIZAÇÃO DE VNI 
 
 A avaliação deve ser constante 
 
 Avaliação clínica: 
 Conforto 
 Nível de consciência 
 Movimentação da parede torácica 
 Distensão abdominal 
 Utilização de musculatura acessória 
 Sincronia com o ventilador 
 Frequencia respiratória e cardíaca 
 Avaliação gasometrica 
 
 Preditores de sucesso (30 min – 2h de VNI): 
 Melhora no pH 
 Melhora na PaCO2 
 
 Observar critérios de falha 
 Parâmetros 
 Escore HACOR 
 
 Quando não há sucesso: 
 IOT imediata 
 Ventilação invasiva 
 
Obs: Hipercápnicos – sucesso em 75% do casos e hipoxêmicos em cerca 
de 50% (nesses casos pressões de 10 as vezes não é suficiente) 
 
ESCORE HACOR 
 
 Sigla 
H – frequência cardica 
A – acidose 
C – consciência 
O – oxigenação 
R – respiração 
 
 Tabela 
 
Parâmetros Escore 
HACOR 
Frequência 
cardíaca 
 < 120 0 
> 121 1 
 
PH 
> 7,35 0 
7,30 – 7,34 2 
7,25 – 7,29 3 
< 7,25 4 
 
GLASGOW 
15 0 
13-14 2 
11-12 5 
<10 10 
 
 
PaO2 
>201 mmHg 0 
176-200 
mmHg 
2 
151-175 
mmHg 
3 
126-150 
mmHg 
4 
101-125 
mmHg 
5 
<100 mmHg 6 
 
Frequência 
respiratória 
<30 ipm 0 
31-45ipm 1 
36-40 ipm 2 
41-45 ipm 3 
>46ipm 4 
 
 Esse escore prediz risco de falha da VNI 
 HACOR > 5 após 1h = alto risco de falha (interromper VNI) 
 
 
COMPLICAÇÕES DA VNI 
 Leves 
 Desconforto da máscara 
 Lesões cutâneas 
 Vazamentos 
 Ressecamentos 
 Assincronias 
 Claustrofobia 
 Insuflação gástrica 
 Dor nos seios da face ou ouvido 
 
 Graves 
 Aspiração 
 Reinalação 
 Hipoxemia 
 Pneumotórax 
 Hipotensão 
 
TIPOS DE VNI 
 VNI Facilitadora ou protetora 
 Paciente que falharam no teste de respiração espontânea, 
porém após descanso de 24hrs conseguiram ser extubados 
 Maior sucesso em paciente com DPOC (BIPAP) 
 
 VNI Preventiva ou profilática 
 Paciente com todos os critérios de desmame atingidos 
 Teste de respiração espontânea aprovado porém com alto risco 
de falha pelo perfil 
 Ex.: DPOC, idoso, insuficiência cárdica, tempo prolongado de VNI, 
muitas comorbidade 
 
 VNI Curativa 
 Paciente com falha na extubação 
 NÃO FAZER, INTUBAR 
 
CASO CLÍNICO 
Paciente, 65 anos, no 3 dia de PO na cirurgia abdominal. Tosse com 
difícil expectoração. 
AP: SP diminuído em bases com roncos em ápices. 
Gaso com hipoxemia e SpO2 89% 
Raio X com imagem hipotransparente bibasal em 
ambos HTX’s 
HB: 10 - leucocitose 
 
Qual a conduta? 
 Ofertar VNI no modo BINIVEL 
 Controle do delta pressórico devido 3 dia de PO – melhora a 
expectoração pois desloca a secreção 
 Nutrição ruim 
 Paciente mais confortável (sentando) 
 Terapia de higiene brônquica 
 Orientar a tosse 
 Ofertar O2 (se necessário)