Semiologia Médica: Entrevista e Anamnese

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1 SEMIOLOGIA MÉDICA 1 
VITÓRIA NOVAIS – MED 
ENTREVISTA – O MÉTODO CLÍNICO 
 
1) Acolhimento: identificação preliminar  quebrar o gelo 
2) Primeira Pergunta Propiciatória: “Porque o/a sr/sra está me procurando hoje?”  pergunta que 
leva à fala livre do paciente 
3) Questionamento dirigido: ao final da fala livre do paciente, o questionamento dirigido explora 
com maior detalhe a fala do paciente  lapidamento da fala livre 
- quando começou? 
- onde doi? 
- doi em mais algum lugar? 
- a dor é mais intensa em algum horário do dia? 
- algo que você faz melhora ou alivia a dor? E que piora? 
- sente algo além da dor? 
 o questionamento dirigido deve ser realizado para cada queixa que tenha aparecido na fala livre 
do pcte, uma vez que seu objetivo é lapidar a queixa e fornecer informações imprescindíveis ao 
diagnóstico. 
4) Questionamento Geral: a fim de conhecer o terreno do pcte. 
- apetite 
- funcionamento intestinal 
- urina ( “sente algum desconforto para urinar?”) 
- peso 
- sono (“como está seu sono? ) 
- fumo 
- consumo de bebidas alcoolicas 
- ocupação (trabalho) 
- lazer? 
- cirurgias 
- internações 
- outras doenças 
- alergias? (medicamentosas) 
5) Segunda Pergunta Propiciatória: “Na casa onde mora, é você e mais quem?”  terreno familiar 
do pcte 
6) Perguntar quais remédios faz uso 
7) Sumário: passar para o paciente o que compreendemos 
8) Terceira Pergunta Propiciatória: “Existe mais alguma coisa, que a gente não conversou aqui, que 
você queira me dizer?”  abre espaço para o pcte falar sobre questões mais íntimas e delicadas. 
 
 
 
 
 
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VITÓRIA NOVAIS – MED 
DA ENTREVISTA À ANAMNESE 
Entrevista ≠ Anamnese 
 Entrevista: conversa com o pcte  obtenção de dados e informações 
 Anamnese: dados obtidos através da entrevista e exames organizados em um documento = 
prontuário  registro médico da história clínica do paciente; relatório 
 É importante aliar a técnica à arte da medicina = aproximar-se do paciente, adequar-se ao perfil 
do paciente para de fato haver comunicação 
 
ACOLHIMENTO: 
 Maneira como o médico recebe o pcte e conversa com ele 
 Levantar-se para receber o pcte 
 Tocá-lo respeitosamente: aperto de mão 
 Chama-lo pelo nome 
 Manter contato visual 
 Escutar cuidadosamente 
 Responder precisamente, mas com empatia 
IDENTIFICAÇÃO PRELIMINAR: 
Normalmente, já vem preenchida pela secretária  Ficha de Identificação. Mas o médico deve 
confirmar as informações com o paciente 
 
 
 
 
 
 
Nome: ______________________________________ Data de Nascimento:___/____/____ Sexo: _________ 
Endereço:________________________________________________________________CEP:_____________ 
Profissão:___________________________ Telefone: _____________________ R.G.N:__________________ 
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ 
 
 
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VITÓRIA NOVAIS – MED 
ANAMNESE : 
 ANÁ (trazer de novo) MNESIS (memória) = relembrar os fatos relacionados à queixa/doença do 
pcte  História Clínica 
 O registro da anamnese NÃO determina a sequência da entrevista 
SEQUÊNCIA DOS TÓPICOS DA ANAMNESE: 
SEMIOLOGIA MÉDICA - PORTO PROPEDÊUTICA MÉDICA - BATES 
ID - identificação 
QP – Queixa Principal 
motivo da busca por atendimento 
HDA: CRONOLOGIA 
Destrinchar da queixa 
HDA: MEDICAÇÕES 
IS – Interrogatório Sintomatológico 
Complemento da HDA 
- 
Antecedentes Pessoais (HPP) 
- fisiológicos 
- patológicos: medicamentos 
HPP – História Patológica Pregressa 
- doenças da infância, do adulto, história GO 
- acidentes, transfusões 
HFam – Antecedentes Familiares 
Pais, irmãos, cônjuges e filhos 
Condições atuais de saúde: 
- tabagismo, álcool e drogas 
- dieta e exercícios 
- imunizações 
HSoc – Hábitos de vida 
- sedentarismo, alimentação, tabagismo, etilismo, 
drogas ilícitas 
HFam: pais, irmãos, cônjuges e filhos 
Condições Socioeconômicas e culturais História pessoal e social 
 Revisão de Sistemas 
 
 
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VITÓRIA NOVAIS – MED 
 O mais desafiador é organizar as informações coletadas na entrevista em dados e informações na 
anamnese. Abaixo uma correspondência feita pelo professor Ricardo Bastos 
ENTREVISTA ANAMNESE 
Identificação Preliminar Identificação 
1ª Pergunta Propiciatória 
Queixa Principal (QP) Fala Livre Inicial 
Elaboração da Pauta 
Questionamento Dirigido História da Doença Atual (HDA) 
Questionamento Geral Antecedentes Patológicos 
Revisão de Sistemas 
Hábitos de vida 
2ª Pergunta Propiciatória Antecedentes Familiares 
Medicações em uso Antecedentes Patológicos 
3ª Pergunta Propiciatória Revisão de Sistemas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Identificação
Queixa Principal
História da 
Doença Atual
Interrogatório 
Sintomatológico
Antecedentes 
Pessoais (Fisio e 
patológicos)
História Familiar
História 
Psicossocial
 
 
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IDENTIFICAÇÃO: 
 Nome completo 
 Data de Nascimento / idade 
 Sexo/Gênero 
 Etnia 
 Nacionalidade e Naturalidade = onde nasceu 
 Procedência = por onde viveu e vive 
 Estado Civil 
 Ocupação 
 Religiosidade 
 Endereço atual 
A identificação fornece: dados epidemiológicos, fatores predisponentes de determinadas 
patologias (relacionadas à profissão/ocupação, por exemplo) e contexto sócio-econômico-cultural 
do pcte. 
QUEIXA PRINCIPAL - QP: 
 Manifestação imediata da enfermidade ou demanda que faz com que o paciente procure 
atendimento médico 
 Representa o problema que mais preocupa o paciente 
 Não deve NUNCA ser subvalorizada 
 Pode ser: biomédica, psicológica, social, busca de informação e/ou orientação 
 Deixar o paciente falar livremente: não inibir sua espontaneidade, não interferir no relato e não 
sugestionar/induzir o mesmo. 
 Registrar preferencialmente nas palavras/expressões do paciente de forma acurada e breve como 
“motivo da consulta” 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL – HDA: 
 Compreende uma descrição dos detalhes de interesse médico sobre a queixa principal 
 Constituída pelos sintomas que mais incomodam o pcte e que o motivaram a procurar o 
atendimento 
 Parte da anamnese que fornece as informações mais relevantes ao diagnóstico 
1ª PARTE: NARRATIVA ESPONTÂNEA: 
 Papel do médico: 
- Espectador e ouvinte: atento e receptivo  IMPORTANTE: o médico deve não apenas ouvir a fala 
do paciente, mas observá-lo também. Linguagem corporal, deambulação... 
- estimular a fala (aham, e ai?, acenar com a cabeça...) 
- orientar e ordenar ( me fale mais sobre isso...) 
- complementar sem inibir e induzir a fala do pcte 
Importante saber por onde viveu pois os 
lugares e regiões possuem perfis 
epidemiológicos diferentes 
 
 
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VITÓRIA NOVAIS – MED 
- selecionar os sintomas que fazem parte da queixa atual 
- estabelecer associações e cronologia lógica 
2ª PARTE: INTERROGATÓRIO MÉDICO 
 Caracterização dos sintomas através de perguntas que contemplam 7 atributos ou 
dimensões 
 
1) Cronologia: 
 identificar a época de instalação dos 
sintomas 
 sequencia evolutiva até a consulta 
 tempo de duração 
 buscar na lembrança do pcte episódios 
parecidos 
 associar a ocupações, datas importantes 
 anotar outras queixas que aparecerem 
 
2) Localização Corporal: 
 Determinar o local do desconforto 
 Extensão e irradiação 
 Superficial ou profundo 
 Noção objetiva  pedir ao pcte para 
apontar, circunscrever o local 
 
3) Qualidade: 
 Solicitar que descreva a sensação que 
percebe dosintoma = “como é essa dor? 
Essa tosse?...” 
 Perguntar qual o aspecto físico do fenômeno 
= cor da urina, da secreção... 
 Quando o pcte não conseguir descrever, o 
médico deve proporcionar diversas 
opções/possibilidades para ajudar este 
paciente. 
 
4) Quantidade/Intensidade: 
 Intensidade do sintoma  número, 
frequência, duração, volume da secreção ou 
excreção 
 Escalas específicas 
 Subjetividade 
 
5) Circunstâncias: 
 Condições ambientais que introduziram os 
sintomas  solidão, poluição, agentes 
tóxicos, modificações nos hábitos de vida 
 
6) Fatores Agravantes e Atenuantes: 
 Condições, situações ou fatores que associam 
à melhora ou piora dos sintomas 
 Medicamentos podem ser tanto agravantes 
quanto atenuantes 
 
7) Manifestações Associadas: 
 Sintomas que acompanham o sintoma 
principal 
 Direciona o diagnóstico para doenças 
específicas 
 Pode incluir: medicamentos, alergias, tabagismo, álcool e drogas 
 
Cronologia
Localização 
Corporal
Qualidade Quantidade Circunstâncias
Fatores 
Agravantes 
ou 
Atenuantes
Manifestações
Associadas
 
 
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VITÓRIA NOVAIS – MED 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO – IS: 
 Revisão Sistemática da cabeça aos pés  busca de sintomas não buscados na HDA  é um 
INTERROGATÓRIO, NÃO É EXAME FÍSICO AINDA 
 Sintomas Gerais: febre, astenia, sono, alterações ponderais, apetite 
 Pele e fâneros (anexo cutâneo = folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas, cabelos, 
unhas) 
 Cabeça e pescoço: cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, tireoide e linfonodos 
 Tórax: parede torácica, mamas, pulmões (tosse, dispneia), coração (dor, palpitação), esôfago 
(pirose, regurgitação...) 
 Abdome: parede abdominal, estômago, função intestinal 
 Sistema Gênito-urinário: sintomas urinários, função sexual, ciclo menstrual 
 Sistema Hematopoiético: sangramentos, adenomegalias 
 Sistema Endócrino 
 Sistema Musculoesquelético: ossos e articulações, dor, fraqueza 
 Circulação 
 Sistema Nervoso: cefaleia, tontura, vertigem, distúrbios da marcha 
ANTECEDENTES PESSOAIS: 
1) História Fisiológica 
2) História Patológica Pregressa 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA: 
 Funções excretoras 
- hábito intestinal: frequência em dias, características das fezes 
- hábito urinário: frequência em períodos, características da urina (cor, volume...) 
 Desenvolvimento Sexual Feminino: 
- idade da menarca 
- regularidade, volume e duração dos períodos menstruais 
- data da ultima menstruação 
- uso de métodos contraceptivos 
- dismenorreia (cólica menstrual) e TPM 
- menopausa: época, sintomas, sangramentos 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: 
 Coletar informações sobre o passado do pcte 
o Clínicas: 
 Doenças/comorbidades prévias 
- tempo de evolução 
- tratamentos: resposta à terapia, 
reações adversas 
- sequelas 
 Alergias 
 
 
8 SEMIOLOGIA MÉDICA 1 
VITÓRIA NOVAIS – MED 
 Imunizações 
 Doenças da infância 
o Transfusões 
o Cirúrgicas: 
 Cirurgias prévias 
- data 
- motivo 
 Traumatismos 
 Tempo e sintomas no pós-operatório 
 Complicações 
o Obstétrico-ginecológicas: 
 Gestações 
 Partos: normais, cesarianas 
 Abortos: espontâneos, provocados 
 Complicações da gestação 
o Neuropsiquiátricas: 
 Alterações de humor: depressão, 
ansiedade 
 Tentativas de suicídio 
 Doenças psiquiátricas 
 Alterações de memória 
 Desorientação/ déficits cognitivos 
 internações 
 As perguntas variam de acordo com condição clínica e idade do pcte 
Exemplo de HPP: Mulher, HAS desde os 48 anos, em uso de Losartana 50mg 2x/dia. Intolerância 
prévia a Captopril por tosse frequente. Dislipidemia desde os 50 anos, em uso de Sinvastatina 
20mg/dia. Colecistectomia aberta por colecistite aos 44 anos. G3PN2A1(espontâneo) = 3 gestações, 
2 partos normais e 1 aborto espontâneo. 
 
HISTÓRIA FAMILIAR: 
 Identificar doenças de caráter familiar, transmitidas por herança genética ou condições ambientais 
 Engloba além de familiares, contactantes (cônjuge, moradia) 
 Abordar principalmente familiares de primeiro grau e contactantes diretos 
 Esboçar as relações e parentescos em diagramas/genogramas 
 Atentar-se para problemas comuns aos do paciente 
 Documentar presença ou ausência de de doenças especificas e de interesse na família 
- hipertensão 
- diabetes 
- doença coronariana 
- neoplasias 
 Registrar idade e estado de saúde ou idade e causa de óbito 
- Exemplo: pai do paciente teve CA de intestino aos 88 anos  não indica necessidade de rastreio 
para esse CA no meu pcte. 
 
Exemplo de HF: - mulher, mora com o esposo e 4 filhos 
- esposo em tratamento de sífilis 
- pai: IAM aos 57 anos, HAS desde os 45 anos 
- mãe: falecida por CA mama aos 52 anos  rastreio desse CA 
- irmão: DPOC aos 50 anos, tabagista desde jovem  exposição ambiental 
- avó materna: CA cólon aos 56 anos 
 
 
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VITÓRIA NOVAIS – MED 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: 
 Identificar a influencia de fatores pessoais e sociais que podem favorecer a instalação de doenças 
ou modificar sua evolução 
o Hábitos de vida 
 Atividade física, alimentação  pedir para descrever 
 Lazer, estresse, interesses pessoais e tipo de personalidade 
o Nível educacional (identificação) 
o Condições de moradia e sanitárias (identificação) 
o Vida sexual 
o Alcoolismo, tabagismo e drogas  quantificar e registrar cronologia 
- Carga Tabágica: nº maços/dia x nº anos  Risco de DPOC > 20 maços/ano 
 
- Carga Etílica: gramas de álcool  em 100ml cerveja = 5%/5g; vinho = 12%/12g; destilados = 
40%/40g 
 Risco aumentado para hepatopatia: 
- mulheres: > 20g/dia 
- homens: > 40g/dia 
ABORDAGEM PAAP: PERGUNTAR  AVALIAR  ACONSELHAR  PREPARAR 
 
Perguntar
você fuma?
Há quanto 
tempo?
Quantos 
cigarros por 
dia?
Avaliar
Acende o 1º 
cigarro quanto 
tempo após 
acordar?
Aconselhar
O que acha de 
marcar uma data 
para parar de 
fumar?
Já tentou parar? O 
que aconteceu?
Para os que 
respondem não 
querer parar --> 
estimular que pense 
no assunto e 
reabordar 
futuramente
Preparar
sugerir que marque 
uma data
explicar os 
sintomas de 
abstinência e 
ensinar estratégias
dissossiar gatilhos 
para o hábito de 
fumar
 
 
10 SEMIOLOGIA MÉDICA 1 
VITÓRIA NOVAIS – MED 
 
 Explicar ao paciente a importância das informações para o raciocínio clinico  perguntas muito 
pessoais 
REGISTRO DA ANAMNESE: 
 Durante a entrevista  prestar atenção no pcte = anotar somente informações chave 
 Síntese concisa, consistente e evidente das informações coletadas 
 Organizado e letra legível 
 Detalhamento (detalhar é diferente de exagerar) 
 Seguir as regras gramaticais = Anamnese é um documento 
 Registar a data e horário 
 Termos técnicos em toda a relação  exceto na queixa principal = fala livre 
 Registrar quem informou a história  caso hajam informações conflitantes em consultas futuras 
 Confiabilidade das informações = anotar o que achar que não faz sentido para ser revisitado em 
outras consultas ou melhor investigado 
OBS.: o médico deve ser perspicaz em sua investigação. Isto é, observar atentamente todos os sinais dados pelo paciente e 
até mesmo seus acompanhantes. 
QUESTIONÁRIO CAGE 
 
“SIM” para 2 ou mais das perguntas acima: 
 76% de chance do indivíduo fazer uso excessivo do álcool (93% de sensibilidade) 
 77% de chance de o indivíduo sofrer de alcoolismo (91% de sensibilidade) 
C
Cut down on 
drinking
Já sentiu 
necessidade 
de cortar 
(reduzir) a 
ingesta de 
alcool
A
Annoyed
Já se sentiu 
chateado com 
críticas sobre seu 
jeito de beber?
G
Guilt
Já se sentiu 
culpado por 
beber?
E
Eye opened
Já precisou 
beber logo ao 
acordar para 
começar o dia?