Anatomia de Fígado, Pâncreas e Vias Biliares

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Anatomia de Fígado, Pâncreas e Vias Biliares
· Fígado:
· O fígado é a maior glândula do corpo e, depois da pele, o maior órgão. 
 
· É a maior víscera maciça do corpo. Que contém uma histologia muito peculiar e um sistema de vascularização muito importante para o corpo.
· Possui importante função metabólica, armazena glicogênio e secreta bile. Todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório (com exceção da gordura??) são levados primeiro ao fígado pelo sistema venoso porta. Além de suas muitas atividades metabólicas.
· A produção hepática de bile é contínua; no entanto, entre as refeições ela se acumula e é armazenada na vesícula biliar, que também concentra a bile por meio da absorção de água e sais. Quando o alimento chega ao duodeno, a vesícula biliar envia a bile concentrada pelas vias biliares até o duodeno.
· Se localiza no andar superior do abdome (quadrantes superiores), principalmente no quadrante superior direito, onde é protegido pela caixa torácica e pelo diafragma.
· O fígado normal situa-se profundamente às costelas VII a XI no lado direito e cruza a linha mediana em direção à papila mamária esquerda. O fígado ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio superior e estende-se até o hipocôndrio esquerdo. 
· O fígado move-se com as excursões do diafragma e na postura ereta sua posição é mais baixa devido à gravidade.
· A face diafragmática do fígado é lisa e tem forma de cúpula, onde se relaciona com a concavidade da face inferior do diafragma, que a separa a cavidade abdominal da torácica. A face inferior do mesmo faz relação com as demais vísceras do abdome.
· Existem recessos subfrênicos/diafragmáticos, que são extensões superiores da cavidade peritoneal, entre o diafragma e as faces anterior e superior da face diafragmática do fígado. São espaços entre o diafragma e o fígado. Os recessos subfrênicos são separados em recessos direito e esquerdo pelo ligamento falciforme.
Obs.: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Sinais da corda de violino gerados por inflamações no recesso diafragmático. Gera fibrose entre o peritônio parietal e visceral.
· A parte do compartimento supracólico da cavidade peritoneal imediatamente inferior ao fígado é o recesso sub-hepático. O recesso hepatorrenal (bolsa de Morison) é a extensão posterossuperior do recesso sub-hepático, situada entre a parte direita da face visceral do fígado e o rim e a glândula suprarrenal direitos. O recesso hepatorrenal é uma parte da cavidade peritoneal dependente da gravidade em decúbito dorsal; o líquido que drena da bolsa omental flui para esse recesso. 
Obs.: Lembre-se de que normalmente todos os recessos da cavidade peritoneal são apenas espaços virtuais, contendo apenas líquido peritoneal suficiente para lubrificar as membranas peritoneais adjacentes.
· A face diafragmática do fígado é coberta por peritônio visceral, exceto posteriormente na área nua do fígado, onde está em contato direto com o diafragma. A área nua é demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado, como as lâminas anterior (superior) e posterior (inferior) do ligamento coronário. Essas lâminas encontram-se à direita para formar o ligamento triangular direito e divergem para a esquerda a fim de revestir a área nua triangular.
· A lâmina anterior do ligamento coronário é contínua à esquerda com a lâmina direita do ligamento falciforme, e a lâmina posterior é contínua com a lâmina direita do omento menor. Próximo ao ápice (a extremidade esquerda) do fígado cuneiforme, as lâminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronário se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo.
· A face visceral do fígado também é coberta por peritônio, exceto na fossa da vesícula biliar e na porta do fígado. Ao contrário da face diafragmática lisa, a face visceral tem muitas fissuras e impressões resultantes do contato com outros órgãos. 
· Se encontra fixo ao diafragma pelos ligamentos triangular direito e esquerdo, além dos ligamentos coronários. 
· O ligamento falciforme não é quem divide funcionalmente o fígado em direito e esquerdo.
· O ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical (levava o sangue oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto). O ligamento redondo e as pequenas veias para umbilicais seguem na margem livre e em continuidade com o ligamento falciforme. O ligamento venoso é o remanescente fibroso do ducto venoso fetal, que desviava sangue da veia umbilical para a VCI, passando ao largo do fígado.
· A borda superior do fígado está intimamente ligada ao diafragma. Isso se dá pelos ligamentos triangular direito, coronário e triangular esquerdo. Nas partes mais baixas do diafragma se tem espaços/seios costofrênicos ou subfrênicos. 
· O omento menor, que encerra a tríade portal (ducto colédoco, artéria hepática e veia porta) segue do fígado até a curvatura menor do estômago e os primeiros 2 cm da parte superior do duodeno. A margem livre e espessa do omento menor estende-se entre a porta do fígado e o duodeno (o ligamento hepatoduodenal) e envolve as estruturas que atravessam a porta do fígado. O restante do omento menor, que se assemelha a uma lâmina, o ligamento hepatogástrico, estende-se entre o sulco para o ligamento venoso do fígado e a curvatura menor do estômago
· Refletem a relação anatômica com o fígado: Diafragma; Lado direito da face anterior do estômago (áreas gástrica e pilórica); Parte superior do duodeno (área duodenal); Omento menor (estende-se até a fissura do ligamento venoso); Vesícula biliar (fossa da vesícula biliar); Flexura direita do colo e colo transverso direito (flexura hepática); Rim e glândula suprarrenal direitos (áreas renal e suprarrenal); Baço. 
· O plano essencialmente mediano definido pela fixação do ligamento falciforme e a fissura sagital esquerda separa um lobo hepático direito grande de um lobo hepático esquerdo muito menor (não funcionais, somente anatômicos). Na face visceral inclinada, as fissuras sagitais direita e esquerda passam de cada lado dos (e a porta do fígado transversal separa) dois lobos acessórios (partes do lobo hepático direito anatômico): o lobo quadrado e o lobo caudado. 
· O fígado é dividido de forma funcional em partes hepáticas direita e esquerda com base na divisão primária da tríade portal em ramos direito e esquerdo.
· O fígado é dividido em 8 segmentos hepáticos (segmentos de Couinaud) que compõe os lobos hepáticos:
· Segmento 1 (lobo caudado): Posterior
· Segmento 2
· Segmento 3
· Segmento 4 (dividido em A e B/lobo quadrado)
· Segmento 5
· Segmento 6 (posterior)
· Segmento 7 (posterior)
· Segmento 8
· O lobo esquerdo funcional tem 2, 3, 4. O lobo direito tem os segmentos 5, 6, 7, 8. Divididos pela linha de Cantlie (linha imaginária).
 
· A divisão desses segmentos se dá pela divisão da veia porta. Ou seja, a veia porta esquerda vasculariza o segmento 2, 3 e 4 (as vezes o 1). Enquanto a veia porta direita vasculariza o segmento 5, 6, 7, 8 Além disso, a supra hepática também faz a drenagem venosa nessa organização dos segmentos. Sendo a direita quem drena o lobo (funcional) direito e a esquerda em drena o esquerdo. E a média drena ambos os lobos. 
 	
· A veia porta ao entrar no fígado se divide em direita e esquerda. A veia porta direita se divide em ramo anterior (vasculariza o segmento 5 e 8) e posterior (vasculariza o segmento 6 e 7), enquanto a veia porta esquerda se divide em ramo medial (vasculariza o segmento 4A e 4B) e lateral (vasculariza o segmento 2 e 3). 
 
· 80% do sangue que circula no fígado vem da veia porta. O sangue porta, que contém aproximadamente 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna ao coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático (células hepáticas ou hepatócitos). A veia porta conduz praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório para os sinusoides hepáticos. A exceção são os lipídios, que são absorvidos pelo sistema linfático e passam ao largo do fígado. O sangue da artéria hepática, que representa apenas 20 a25% do sangue recebido pelo fígado, é distribuído inicialmente para estruturas não parenquimatosas, sobretudo os ductos biliares intra-hepáticos.
· Vale destacar que a artéria hepática faz o mesmo caminho e as mesmas divisões da veia porta.
· As veias que saem do fígado se chamam veias supra-hepáticas. São divididas em direita (drena o lobo direito), esquerda (drena a veia esquerda) e média (drena os dois lobos). Desaguam na veia cava inferior. Vale destacar que o lobo caudado drena diretamente para a veia cava inferior (cava retro hepática).
· Na maioria dos pacientes existe um tronco que desagua na veia cava inferior, juntando a supra hepática média e direita. Mas alguns pacientes têm veias desaguando na cava isoladamente. 
· A tríade portal (veia porta, artéria hepática e ducto hepático/biliar) seguem as divisões funcionais que resultaram na divisão dos segmentos, “caminhando” juntas durante a segmentação do fígado. 
Obs.: Pacientes que realizam quimioterapia, ao realizar lobotomias, precisam de ficar com pelo menos 40% do fígado. Enquanto pacientes normais podem sobreviver com 30% do mesmo. Através do exame de volumetria hepática o cirurgião consegue realizar esse processo. 
· O hilo hepático/placa hilar é o local no qual ocorre a entrada dos vasos da tríade portal. Logo na entrada se percebe a bifurcação dos mesmos. 
· Posteriormente o fígado possui diversas impressões dos órgãos que se relacionam intimamente com ele.
· A veia porta recebe o sangue vindo da veia mesentérica superior, veia esplênica e veia mesentérica inferior (sendo que essas duas se juntam em um tronco antes). 
· A tríade portal é facilmente visualizada no pequeno omento. Posterior ao ligamento hepato-duodenal, que faz parte do pequeno omento. 
Obs.: Manobra de Pringle Isolamento da tríade portal em cirurgias para se fazer o reparo da função hepática pelo forame de Winslow. 
Obs.: Cirrose hepática nada mais é do que uma fibrose do tecido hepático, tornando-o duro, o que gera congestão venosa por pressão do tecido que se encontra fibroso. Tal congestão gera sinais como sinal da cabeça de medusa, além de esôfago varicoso.
· A capsula de Glisson envolve toda a superfície do fígado e realiza a drenagem linfática superficial do mesmo. O fígado é um importante órgão produtor de linfa. Entre um quarto e metade da linfa recebida pelo ducto torácico provém do fígado.
 
· Os vasos linfáticos do fígado ocorrem como linfáticos superficiais na cápsula fibrosa do fígado subperitoneal (cápsula de Glisson), que forma sua face externa, e como linfáticos profundos no tecido conjuntivo, que acompanham as ramificações da tríade portal e veias hepáticas. A maior parte da linfa é formada nos espaços perissinusoidais (de Disse) e drena para os linfáticos profundos nas tríades portais intralobulares adjacentes. 
 
· Os vasos linfáticos superficiais drenam para os linfonodos hepáticos (hilo) dispersos ao longo dos vasos e ductos hepáticos no omento menor. Os vasos linfáticos dos linfonodos hepáticos drenam para os linfonodos celíacos que, por sua vez, drenam para a cisterna do quilo, um saco dilatado na extremidade inferior do ducto torácico. Os vasos linfáticos superficiais das partes posteriores das faces diafragmática e visceral do fígado drenam para a área nua do fígado. Aqui eles drenam para os linfonodos frênicos, ou unem-se aos vasos linfáticos profundos que acompanharam as veias hepáticas que convergem na VCI, e seguem com essa grande veia através do diafragma para drenar nos linfonodos mediastinais posteriores. Os vasos linfáticos eferentes desses linfonodos unem-se aos ductos linfático direito e torácico.
· Os nervos do fígado são derivados do plexo hepático, o maior derivado do plexo celíaco. O plexo hepático acompanha os ramos da artéria hepática e da veia porta até o fígado. Esse plexo é formado por fibras simpáticas do plexo celíaco e fibras parassimpáticas dos troncos vagais anterior e posterior. As fibras nervosas acompanham os vasos e os ductos biliares da tríade portal. Além da vasoconstrição, sua função não é clara.
Obs.: O parênquima hepático não dói, o que causa dor é a distensão da capsula de Glisson.
Obs.: A principal causa de tumor no fígado é o tumor secundário de metástases vindas de tumores no cólon.
Obs.: A hepatonavegação e a US intra operatória são usadas por cirurgiões em hepatocirugias para facilitar o trabalho e identificar as estruturas vasculares.
· Vários lóbulos hepáticos formam segmentos hepáticos, que formam os lobos hepáticos.
· Vesícula Biliar e Vias Biliares:
· Vale destacar que a divisão intra hepática dos ductos biliares segue as divisões da tríade portal. 
· Via biliar intra-hepática: Árvore biliar dentro do próprio parênquima hepático. Acima da bifurcação do ducto hepático/biliar comum se chama intra-hepática. Abaixo dessa bifurcação é considerado com via extra-hepática. 
 
· A bile é produzida continuamente pelo fígado, armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera de modo intermitente quando a gordura entra no duodeno. 
 
· A partir do momento que o ducto biliar/hepático comum recebe o ducto cístico ele passa a se chamar ducto colédoco. Esse pode ser dividido em supra duodenal, retro duodenal, intrapancreática e intra duodenal.
· A parte intra duodenal se junta com o ducto de Wirsung e sai pela papila de Vater/papila duodenal maior. Nessa papila se percebe o esfíncter de Oddi, uma estrutura muscular circular, que controla a passagem de líquido para o duodeno.
Obs.: A papila de Vater recebe tanto secreção pancreática, quanto biliar
· Os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles. Os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares interlobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo. Os ductos hepáticos direito e esquerdo drenam as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente. Logo depois de deixar a porta do fígado, esses ductos hepáticos unem-se para formar o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco, que conduz a bile para o duodeno.
· A maior causa de pancreatite agua é a pancreatite biliar. Isso porque a formação de cálculo na vesícula pode fazer com que o mesmo migre para o colédoco e impacte na saída da papila de Vater (Gera sinais como icterícia e pancreatite aguda, pois as enzimas pancreáticas podem digerir o próprio parênquima pancreático). 
Obs.: O CPRE é um procedimento realizado para se retirar tais cálculos. É uma endoscopia que vai até a 2° parte do duodeno, achando a papila de Vater e retirando o cálculo.
· A classificação de Bismuth-Corlette é utilizada para classificar colângio carcinomas. É um carcinoma nas vias biliares, tipo 1 está no ramo hepático comum, os tipos 2, 3, e 4 atingem os ramos primários do ramo hepático comum e o 5 atinge os ramos secundários. 
 
· Vale lembrar que a vesícula faz relação intima com o segmento 4B e 5 do fígado. 
· A vesícula biliar situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Essa fossa rasa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado.
· Em sua posição natural o corpo da vesícula biliar situa-se anterior à parte superior do duodeno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno
 
· A vesícula biliar piriforme consegue armazenar até 50 ml de bile. 
· O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e une seu corpo e colo ao fígado. 
· A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado por tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado. 
· A vesícula biliar tem três partes: 
· Fundo: A extremidade larga e arredondada do órgão que geralmente se projeta a partir da margem inferior do fígado na extremidade da 9a cartilagem costal direita na LMC.
· Corpo: Parte principal, que toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno 
· Colo: Extremidade estreita e afilada, oposta ao fundo e voltada para aporta do fígado; normalmente faz uma curva em forma de S e se une ao ducto cístico.
· O ducto cístico une o colo da vesícula biliar ao ducto hepático comum.
 
· A túnica mucosa do colo forma a prega espiral (válvula espiral). A prega espiral ajuda a manter o ducto cístico aberto; assim, a bile pode ser facilmente desviada para a vesícula biliar quando a extremidade distal do ducto colédoco é fechada pelo músculo esfíncter do ducto colédoco e/ou músculo esfíncter da ampola hepatopancreática, ou a bile pode passar para o duodeno quando a vesícula biliar se contrai. A prega espiral também oferece resistência adicional ao esvaziamento súbito de bile quando os esfíncteres estão fechados e há aumento súbito da pressão intra-abdominal, como ao espirrar ou tossir.
· A irrigação arterial da vesícula biliar e do ducto cístico provém principalmente da artéria cística. A artéria cística normalmente origina-se da artéria hepática direita.
· A drenagem venosa do colo da vesícula biliar e do ducto cístico flui pelas veias císticas. Essas veias pequenas, em geral múltiplas, entram diretamente no fígado ou drenam através da veia porta para o fígado, depois de se unirem às veias que drenam os ductos hepáticos e a parte proximal do ducto colédoco. As veias do fundo e do corpo da vesícula biliar seguem diretamente até a face visceral do fígado e drenam para os sinusoides hepáticos. Obs.: Como essa drenagem se faz de um leito capilar (sinusoidal) para outro, constitui um sistema porta adicional (paralelo).
· A drenagem linfática da vesícula biliar se faz para os linfonodos hepáticos, frequentemente através dos linfonodos císticos localizados perto do colo da vesícula biliar. Os vasos linfáticos eferentes desses linfonodos seguem até os linfonodos celíacos. 
· Os nervos para a vesícula biliar e ducto cístico seguem ao longo da artéria cística a partir do plexo nervoso celíaco (fibras [de dor] aferentes viscerais e simpáticas), nervo vago (parassimpático) e nervo frênico direito (na verdade, fibras aferentes somáticas). A estimulação parassimpática causa contrações da vesícula biliar e relaxamento dos esfíncteres na ampola hepatopancreática.
· Pâncreas:
· É uma glândula retroperitoneal, acessória da digestão, com função endócrina (libera glucagon) e exócrina (libera suco pancreático), alongada, situada na parede posterior do abdome.
Obs.: Por ser um órgão retroperitoneal as dores de pancreatite costumam ser referidas do tipo barra no dorso.
· Situa-se atrás do estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda.
· Para fins descritivos, o pâncreas é dividido em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. 
· Sua cabeça tem relação muito intima com o arco duodenal, pois compartilha sua vascularização com o mesmo (acabam sendo um a unidade cirúrgica, não dá para se retirar cirurgicamente um, sem tirar o outro). Se relaciona intimamente também com a vesícula biliar. 
· O processo uncinado, uma projeção da parte inferior da cabeça do pâncreas, estende-se medialmente para a esquerda, posteriormente à AMS. A cabeça do pâncreas está apoiada posteriormente na VCI, artéria e veia renais direitas e esquerda.
 
· O fim da cabeça do pâncreas e inicio do colo se relaciona intimamente com a AMS.
· Possui um ducto pancreático principal (de Wirsung) que se une ao ducto colédoco para desaguar na papila duodenal maior/de Vater (2° porção do duodeno). Pode possuir um ducto acessório que desagua na papila duodenal menor.
· Existem variações anatômicas em relação a tal ducto.
 
· Na grande maioria dos pacientes o ducto principal recebe um ducto acessório (da Santorini) e desagua na papila de Vater. Em alguns pacientes o ducto acessório sai do ducto principal e desagua em uma papila menor no duodeno. Existe uma terceira variação, chamada pâncreas divisum, na qual o ducto acessório se torna o principal responsável pela drenagem da secreção pancreática e o ducto de Wirsung drena parte menor e separadamente. 
· O ducto pancreático principal começa na cauda do pâncreas e atravessa o parênquima da glândula até a cabeça do pâncreas: aí ele se volta inferiormente e tem íntima relação com o ducto colédoco. O ducto pancreático principal e o ducto colédoco geralmente se unem para formar a ampola hepatopancreática (de Vater) curta e dilatada, que se abre na parte descendente do duodeno, no cume da papila maior do duodeno.
Obs.: O músculo esfíncter do ducto pancreático (ao redor da parte terminal do ducto pancreático), o músculo esfíncter do ducto colédoco (ao redor da extremidade do ducto colédoco) e o músculo esfíncter da ampola hepatopancreática (de Oddi), ao redor da ampola hepatopancreática, são esfíncteres de músculo liso que controlam o fluxo de bile e de suco pancreático para a ampola e impedem o refluxo do conteúdo duodenal para a ampola hepatopancreática.
· O ducto pancreático acessório abre-se no duodeno no cume da papila menor do duodeno. Em geral, o ducto acessório comunica-se com o ducto pancreático principal. Em alguns casos, o ducto pancreático principal é menor do que o ducto pancreático acessório e pode não haver conexão entre os dois. Nesses casos, o ducto acessório conduz a maior parte do suco pancreático.
Obs.: Faz-se uma CPRE em casos de interrupção do colédoco.
Obs.: Cirurgias de tumor na cabeça do pâncreas se retira, além da cabeça do pâncreas, o duodeno e parte do antro gástrico. Além de se realizara a retirada da vesícula para evitar maiores problemas (cálculos) numa cirurgia tão arriscada e complexa. 
· O colo do pâncreas se encontra intimamente relacionado com as veias e artérias mesentéricas superior. Essa intima relação oferece riscos em casos de tumores de colo de pâncreas (e também no processo uncinado e cabeça do pâncreas já que estes também se relacionam com essas estruturas), já que um tumor nesses locais corre o risco de invadir essa vascularização e interromper a vascularização de todo o intestino delgado e metade do intestino grosso. 
· O colo do pâncreas é curto e está situado sobre os vasos mesentéricos superiores, que deixam um sulco em sua face posterior. A face anterior do colo, coberta por peritônio, está situada adjacente ao piloro do estômago
· Seu corpo é o prosseguimento do colo. A face anterior do corpo do pâncreas é coberta por peritônio, está situada no assoalho da bolsa omental e forma parte do leito do estômago. A face posterior do corpo do pâncreas não tem peritônio e está em contato com a aorta, AMS, glândula suprarrenal esquerda, rim esquerdo e vasos renais esquerdos. Além disso, é irrigado pela artéria pancreática dorsal e magna, ramo da artéria esplênica. 
· A cauda do pâncreas situa-se anteriormente ao rim esquerdo, onde está intimamente relacionada ao hilo esplênico e à flexura esquerda do colo (flexura esplênica). A cauda é relativamente móvel e passa entre as camadas do ligamento esplenorrenal junto com os vasos esplênicos.
· A cabeça do pâncreas, o arco duodenal e o processo ulcinado são vascularizados pela artéria pancreaticoduodenal superior (ramo da artéria gastroduodenal) e inferior (ramo da mesentérica superior), que emitem ramos anteriores e posteriores que se anastomosam, formando um arco vascular entre essas duas artérias. A veia pancreaticoduodenal superior drena para a veia porta diretamente, já a veia pancreaticoduodenal inferior drena para a mesentérica superior, que drena para a veia porta.
· O corpo e a cauda do pâncreas são vascularizados pela artéria pancreática dorsal e magna, ramo da artéria esplênica. Sendo a cauda mais vascularizada pela artéria pancreática magna. A drenagem venosa se dá para a veia esplênica, que desagua num tronco com a VMI, que vai para a veia porta.
· A drenagem linfática se dá por linfonodos retropancreáticos (atras do pâncreas) e pancreaticoduodenais (a frente do pâncreas). Os vasos linfáticos pancreáticos acompanham os vasos sanguíneos e recebem o mesmo nome dos vasos que o acompanham. A maioria dos vasos termina nos linfonodos pancreaticoesplênicos, situados ao longo da artéria esplênica. Alguns vasos terminam noslinfonodos pilóricos. Os vasos eferentes desses linfonodos drenam para os linfonodos mesentéricos superiores ou para os linfonodos celíacos através dos linfonodos hepáticos.
Obs.: Todo retirada de tumor visceral deve se ter uma linfadenectomia. Ou seja, a retirada dos linfonodos que drenam aquele órgão já que esses podem ser uma via de disseminação de metástase.
· Os nervos do pâncreas são derivados dos nervos vago (parassimpático) e esplâncnico abdominopélvicos/torácico (simpática). As fibras parassimpáticas e simpáticas chegam ao pâncreas ao longo das artérias do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior. 
Obs.: Além das fibras simpáticas que seguem para os vasos sanguíneos, fibras simpáticas e parassimpáticas são distribuídas para as células acinares e ilhotas pancreáticas. 
Obs.: As fibras parassimpáticas são secretomotoras, mas a secreção pancreática é mediada principalmente por secretina e colecistocinina, hormônios secretados pelas células epiteliais do duodeno e parte proximal da mucosa intestinal sob o estímulo do conteúdo ácido do estômago.
· O plexo celíaco é de extrema importância nessa inervação (sinal clinico), já que em tumores de pâncreas localmente avançados o paciente refere muita dor, justificada pela invasão desse plexo pelo tumor, causando dor ensurdecedora. Geralmente quando ocorre essa invasão o tratamento do tumor torna-se paliativo, não sendo possível uma intervenção cirúrgica.