SLAIDE HIPERTENSÃO

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ESTUDO DE CASO CLÍNICO
HIPERTENSÃO ARTERIAL
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UNIVERSIDADE PAULISTA – CAMPUS MANAUS
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
 
 
Silvana Nunes
Coordenação do Curso de Enfermagem
 
Leslie Monteiro
Docente de estágio de Enfermagem 
 
Carlos Alves da Rocha
Preceptor de estágio de Enfermagem
 
Eliane Monteiro
RA:D6424J6
Jesiel Brandão
RA:B943JJ9
José Nilvan Bezerra
RA: D777181
Maria Evanilda Farias
RA: N263040
Raissa da Silveira
RA: D40EEE4
Francisca Oliveira
RA: N320AB0
Estela Lima
RA: D780IF0
Paciente índice M.C.S.M., 59 anos, casada, queixa dores no lado direito do tórax e abdômen. Hipertensa, sofreu Acidente Vascular Encefálico (AVE) em 2012. Relata que esse surgiu após choque emocional, devido à perda de dois familiares. Realizou cirurgia para retirada de fecaloma em 2011 e cirurgia ortopédica (data não informada) para corrigir doença de esporão no calcâneo. É sedentária e nega alcoolismo, tabagismo, diabetes. Têm 03 filhos, V.S., de 37 anos, filho de J., ex-companheiro; C.S.M., 22 anos, portadora de epilepsia e sequelas da paralisia infantil; e B.S.M., de 20 anos, que são filhos de E.S.M., esposo da cliente. Sobre os seus familiares, os pais eram L.A. que possuía reumatismo e sua mãe A.L. que era hipertensa. Ambos faleceram, mas a paciente não soube relatar a causa. Possui oito irmãos. Quatro deles são portadores de HAS e uma irmã possui problemas mentais. O marido, E.S.M., possui bronquite e helmintos (Taênia). Faz uso contínuo de medicações captopril 25mg, atenolol 25mg, amlodipina 5mg, e marevam 5mg. Informa alimentar-se regularmente e de forma adequada; e eliminações vesicointestinais presentes e espontâneas. Afirma ter sono prejudicado devido a dores na coluna lombar, nos membros inferiores (MMII) e por acordar várias vezes no período noturno para ir ao banheiro. Seu lazer é visitar as irmãs e cuidar das galinhas. Relata vida sexual ativa, ausência de corrimento vaginal e dor. Menarca aos 15 anos. Teve três gestações, três partos e nenhum aborto (G3P3A0), sendo dois partos normais e uma cesariana, o último seguido por laqueadura. Em sua residência há rede de esgoto, água tratada e energia elétrica, e a rua onde está localizada a casa é asfaltada. 
ANAMNESE
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Cliente encontra-se consciente, orientada em tempo e espaço, pupilas isocóricas, escleras anictéricas, audição e visão preservada, eupneica, respiração em ar ambiente, mucosas labiais normocoradas e hidratadas, ausência de lesões na mucosa oral, língua saburrosa, ausência de alguns dentes e presença de caries. Verbaliza com dificuldade. Ausência de nódulos palpáveis na tireoide. Apresenta expansão torácica simétrica, pele normocorada, ausência de nódulos e massas palpáveis, frêmito torocovocal preservado. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios fisiológicos vesiculares e bulhas cardíacas em dois tempos e normofonéticas. Apresenta bradicardia e pulsos cheios. Membro superior direito com mancha de coloração amarronzada de aproximadamente 1,5 cm, com sensibilidade preservada. Hipercromia acentuada nas extremidades dos membros superiores. Relata que a mão direita adormece com frequência. Perfusão tissular preservada em ambos os membros. Abdômen simétrico e globoso, ausência de massas palpáveis. Cicatriz umbilical e ruídos hidroaéreos presentes. Abdômen timpânico, com presença de cicatriz, a qual cliente relata ser de cirurgia intestinal para retirada de fecaloma. MMII com pele íntegra, hipercorados. Queixa algia ao toque no membro inferior direito. Edema em ambos os MMII, cacifo positivo (+/++++) e pequena marca de lesão próxima à tíbia do membro inferior direito. Pressão Arterial:130x70 mmHg; temperatura corpórea: 36,2 ºC; incursões respiratórias: 20 rpm; pulso: 50bpm; Quadril: 109 cm; Cintura: 98 cm; RCQ: 0,899.
EXAME FÍSICO
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SIGNIFICADO DOS TERMOS
	Eupneica: respiração normal sem dificuldade respiratória; Respiração valores de referências de 12 a 20 rpm.
	b) Fecaloma: massa dura oriunda do endurecimento das fezes aumentada no intestino grosso;
	c) Pupilas isocóricas: pupilas com mesmo diâmetro;
	d) Escleras anictéricas: significa que o globo ocular não apresenta nenhuma anormalidade sem sinais de amarelamento;
	e) Bradicardia: termo utilizado para definir o número de batimentos cardíacos abaixo do normal; Pulso valores de referência de 60 a 100 bpm.
	f) Hipercromia acentuada: excesso de pigmentação, resultado em manchas escuras;
	g) Bulha cardíaca: batimento do coração que é ouvido pela auscultação na região precordial;
	h) Cacifo positivo: é o sinal de cacifo ou gadet é um sinal da pressão digital sobre a pele, por pelo menos 5 segundos, a fim de se evidenciar edema. É considerado positivo se a pressão ('cacifo") formada não se desfizer imediatamente após a descompressão.
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VALORES DOS SINAIL VITAIS.
Pressão arterial: 130 x 70 mmhg, controlada; 
Temperatura corpórea: 36,2 °C, afebril;
Incursões respiratórias: 20 rpm, eupneica;
Pulso: 50 bpm, Bradicardia;
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Dor aguda relacionada a lesão próxima a tíbia do MID evidenciado a expressão facial e relato verbal do cliente queixando algia ao toque.
Privação de sono relacionado ao desconforto prolongado e caracterizado a sensibilidade aumentada a dor e despertar várias vezes no período noturno para ir ao banheiro.
Comunicação verbal prejudicada relacionada ao acidente vascular encefálico evidenciado pela dificuldade de verbalizar.
Dentição prejudicada relacionada a higiene oral inadequada evidenciada pela língua saburrosa, ausência de alguns dentes e presença de caries.
Risco de perfusão tissular periférica ineficaz evidenciado pela hipertensão e estilo de vida sedentária.
Risco de queda evidenciado pela dificuldade na marcha.
Diagnóstico de enfermagem
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Diagnóstico, Planejamento e Intervenção
	 	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 	PLANEJAMENTO: RESULTADO ESPERADO	INTERVENÇÕES
	1	Dor aguda relacionada a lesão próxima a tíbia do MID evidenciado a expressão facial e relato verbal do cliente queixando algia ao toque.
 	Cliente apresentará melhora da dor, relatando uma pontuação menor que 10 em até uma 1 hora.	Avaliar característica, início, duração, frequência, qualidade e intensidade da dor; M/T.
Avaliar a intensidade da dor com uma escala de 0 a 10; M/T/N.
Reduzir ou aliviar a dor por meio de analgésico conforme prescrição médica; M/T/N
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor; M/T/N.
Favorecer repouso/sono para alívio da dor; N.
OBS: orientações realizadas pelo Enfermeiro e Tec. Enfermagem da ESF. 
	2	 Privação de sono relacionado ao desconforto prolongado e caracterizado a sensibilidade aumentada a dor e despertar várias vezes no período noturno para ir ao banheiro.
 	Cliente apresentará necessidade do padrão do sono satisfeita a partir da noite de hoje.	Manter o ambiente tranquilo, livre de ruídos que possam interferir no sono; N.
Limitar a ingesta de líquido durante a noite e ir ao banheiro antes de se recolher; N.
Limitar a ingesta de bebidas com cafeína após o meio-dia da tarde; T/N.
Estabelecer uma rotina relaxante de preparo para dormir a noite ( exemplo: chá de ervas, banho quente); N.
OBS: orientações realizadas pelo Enfermeiro, tec. Enfermagem e ACS da ESF. 
	3	 Comunicação verbal prejudicada relacionada ao acidente vascular encefálico evidenciado pela dificuldade de verbalizar.
 	Cliente deverá demonstrar melhor capacidade de expressão em até 30 dias.	Estimular o cliente a falar com frase curtas; M/T/N.
Fazer perguntas que possam ser respondidas com sim ou não; M/T/N.
Orienta que a pessoa escreva a mensagem ou desenhe uma figura se a comunicação verbal for difícil; Se necessário.
Orientar que a cliente fale lentamente e verbalizar cada palavra de maneira clara; Se necessário.
Encaminhar ao fonoaudiólogo conduta realizada pelo Enfermeiro. 
OBS: orientações realizadas pelo Enfermeiro Tec. Enfermagem e ASC da ESF. 
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M: MANHÃ, T: TARDE E N: NOITE.
	4	Dentição prejudicada relacionada a higiene oral inadequada evidenciada pela língua saburrosa, ausência de alguns dentes e presença de caries.	Resultado esperado;
Paciente apresentaráhigiene oral satisfatória em até 15 dias.	Orientar o cliente a realizar higiene oral com creme dental diluído em água filtrada e utilizar antisséptico bucal pelo menos três vezes ao dia (M,T,N);
Reduzir ingesta de alimentos ricos em açúcar; 
Realizar higiene oral com água bicabornatada; M.
Orientar sobre a importância da higiene bucal;
Encaminhar ao dentista;
 
OBS: orientações realizadas pelo Enfermeiro, tec. Enfermagem e ACS da ESF. 
	5	Risco de perfusão tissular periférica ineficaz evidenciado pela hipertensão e estilo de vida sedentária.
 	 Resultado esperado:
Cliente não apresentará perfusão tissular periférica ineficaz durante o tratamento.	Orientar elevar a extremidade acima do nível do coração; M/T/N.
Evitar cruzar as pernas; M/T/N.
Trocar de posição no mínimo a cada duas horas; 6/8/10/14/16/18/20/22/24/02/04. 
Movimentar as extremidades ou mexer os dedos dos pés e das mãos de hora em hora; 6/7/8/9/10/11/12/13/14/15/16/17/18/19/20/21/22/23/24/01/02/03/04/05.
Manter a pele hidratada (M,T,N);
Usar meias de algodão; N.
OBS: orientações realizadas pelo enfermeiro da ESF. 
	6	Risco de queda evidenciado pela dificuldade na marcha.
 	Resultado esperado:
Cliente não apresentará queda relacionado a dificuldade na macha.	Orientar retiradas de tapetes;
providenciar barra de apoio para banheiro;
evitar andar em áreas com pisos úmidos;
utilizar sapatos fechados com sola de borracha;
manter ambiente com boa iluminação;
realizar a exposição solar de 14 a 20 minutos por dia nos horários antes das 8 horas da manhã;
OBS: orientações realizadas pelo Enfermeiro, tec. Enfermagem e ACS da ESF. 
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Evolução
Paciente M.C.S.M., 59 anos hipertensa, em tratamento e acompanhamento domiciliar pela equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF), cliente consciente, alerta em tempo e no espaço, afebril, eupneica, pupilas isocóricas foto reagente, couro cabeludo íntegro, higienizado, conduto auditivo externo higienizado, boa acuidade auditiva e visual bilateral, narinas sem alterações, mucosas labiais normocoradas e hidratadas, cavidade oral higienizada, dentição com ausência de alguns dentes, sem presença de caries e escovação melhorada, verbaliza com dificuldade, pescoço com boa mobilidade, sem gânglios palpáveis, tórax anterior e posterior com pele íntegro, com boa expansibilidade bilateral, mamas simétrica, ausculta pulmonar com murmúrios fisiológicos vesiculares sem presença de ruídos adventícios , ausculta cárdicas regular, bulhas normofonéticas em 2t sem sopro, abdômen globoso, flácido e indolor, palpação com ruídos hidroaéreos presente, ausência de massas palpáveis, com eliminações vesicais e intestinais presentes. MMSS com boa mobilidade, pulso regular e cheio, leito ungueal sem alterações e perfusão tissular preservada. MMII com mobilidade melhorada, pele íntegra e normocorada com ausência de edema e leito ungueal com boa higiene sem queixas álgicas. Sinais vitais: Pressão Arterial:130x70 mmHg; Pulso: 75 bpm; Temp.: 36.5 °C; Resp:18 rpm; SpO2: 99%.
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Resultados esperados
	Para o diagnóstico de enfermagem: Dor aguda 	Resultado esperado foi alcançado, paciente refere queixas álgicas melhorada durante o acompanhamento domiciliar.
	2. Para o diagnóstico de enfermagem: Privação do sono 	Resultado esperado foi alcançado, paciente verbaliza melhora na qualidade do sono.
	3. Para o diagnóstico de enfermagem: Comunicação verbal prejudicada 	Resultado esperado não foi alcançado, cliente ainda verbaliza com dificuldade e recebendo acompanhamento com fonoaudiólogo.
	4. Para o diagnóstico de enfermagem: Dentição prejudicada 	Resultado esperado foi alcançado, cliente recebendo acompanhamento odontológico e apresenta higiene oral melhorada
	5. Para o diagnóstico de enfermagem: Risco de perfusão tissular periférica ineficaz 	Resultado esperado foi alcançado, pois durante o acompanhamento cliente apresentou perfusão tissular eficaz.
	6. Para o diagnóstico de enfermagem: Risco de queda 	 Resultado esperado foi alcançado, pois durante o período de acompanhamento domiciliar, paciente não foi vítima de queda.
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Referência 
CARPENITO-Moyet, Linda Juall. Manual Diagnóstico de Enfermagem/Linda Juall carpenito-Moyet-10° ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. ISBN 85-363-0528-2. I. Enfermagem-Diagnóstico. I. Título. CDU 616-083(035). Acesso em 20 de abr. 2021.
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite et al. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I/ Alba Lucia Bottura Leite de Barros et al-11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. ISBN 978-85-8271-503-1. I. ENFERMAGEM. I NANDA International. CDU 616-083. Acesso em 20 abr. 2021.
TANNURE, Meire Chucre. SAE: Sistematização da assistência de Enfermagem: Guia Prático/Meire Chucre Tannure, Ana maria Pinheiro. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. ISBN 978-85-277-1766-3. 1. Enfermagem-Manuais, guias, etc. 2. Enfermagem-Prática- Manuais, guias, etc. 3. Diagnóstico de enfermagem-Manuais, guias, etc. I. Gonçalves , Ana maria Pinheiro. II. Título. III. Título: Sistematização da Assistência de Enfermagem 09-6221. CDD: 610.73, CDU: 616-083.
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