Insuficiência Respiratória

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Insuficiência Respiratória
É a incapacidade do sistema respiratório de desempenhar a sua principal função: a troca gasosa.
A disfunção de qualquer sistema envolvido com a troca gasosa pode levar a IRpA com potencial necessidade de VM.
Classificação de Insuficiência Respiratória
· Fisiopatologia
Tipo I – hipoxêmica;
Tipo II – hipercápnica;
Tipo III – pós-operatória;
Tipo IV – circulatória.
· Quadro clínico e tempo de instalação
Aguda ou Crônica
Tipo I – Hipoxêmica
Também é chamada de insuficiência alveolocapilar.
É caracterizada por PaO2 < 60mmHg e/ou SaO2 < 90%.
A ventilação alveolar está mantida.
PaCO2 pode estar normal ou diminuído (hipocapnia secundária a um volume minuto elevado).
Sua fisiopatologia se dá por dois mecanismos principais, ligados ao gradiente alveolocapilar de O2, ou seja, a diferença de concentração de O2 no alvéolo e no capilar pulmonar. Em pacientes normais, a diferença é pequena (5 a 10mmHg) e é dada por P (A-a) O = PAO2 – PaO2.
	A PAO2 é encontrada a partir de FiO2 x (Pb – PH2O) – PaCO2/R.
Aumento do gradiente alveolocapilar de O2:
· Desequilíbrio ventilação/perfusão (V/Q), principalmente quando temos um aumento da ventilação e uma perfusão baixa (espaço morto): a concentração de oxigênio no alvéolo é muito maior no capilar (entrou e saiu sem a troca);
· É a causa mais comum de IRpA hipoxêmica e interfere com a troca gasosa de todos os gases: O2, CO2, CO, gases anestésicos.
· Shunt: quando a área é perfundida, mas não é ventilada;
· Causa uma hipoxemia mais grave que o desequilíbrio V/Q. O aumento de FiO2 pode não ser eficaz para reverter a hipoxemia.
· Distúrbio da difusão: por espessamento da barreira alveolocapilar ou diminuição da área dessa barreira.
Gradiente alveolocapilar de O2 normal:
· Redução da PAO2: principalmente em altas altitudes, onde a concentração de oxigênio em ar ambiente é menor e, portanto, do ar que respiramos, chega menos oxigênio no alvéolo. Entretanto, a barreira alveolocapilar está íntegra e o gradiente alveolar de O2 está normal;
· Hipoventilação.
Causas
· Pneumonia: uma infecção de parênquima pulmonar, em que o alvéolo está cheio de bactérias, células inflamatórias, secreção, sem conseguir funcionar, ou seja, uma área de shunt grande;
· Edema pulmonar;
· Fibrose pulmonar: principalmente por problema de difusão, pois temos um aumento da espessura da membrana alveolocapilar;
· Síndrome do desconforto respiratório agudo;
· Asma;
· Pneumotórax;
· Embolia pulmonar;
· Hipertensão arterial pulmonar;
· Pneumoconiose;
· Granulomatose;
· Bronquiectasia;
· DPOC exacerbado;
· Atelectasias.
Hipoxemia é uma diminuição da concentração de oxigênio no sangue.
Hipóxia é a inadequada oxigenação tecidual. Geralmente é causada por uma hipoxemia, mas não é restrita a ela (pode ocorrer com conteúdo arterial de O2 normal).
			CaO2 = 1,37 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2
· Podemos ter um CaO2 diminuído, podemos ter uma hipóxia por número de Hb diminuído (hipoxemia anêmica), por diminuição da PaO2 (hipoxemia hipóxica) ou por disfunção da Hb (hipoxemia tóxica).
· Com a CaO2 normal, podemos ainda ter uma hipóxia isquêmica ou estagnante por diminuição de DC ou uma hipóxia histotóxica por diminuição da capacidade dos tecidos em usar O2.
IRpA do tipo II – Hipercápnica
É um estado no qual a ventilação alveolar é insuficiente para manter PaCO2 normal para o nível de atividade metabólica (medida pela produção de CO2 – VCO2).
A ventilação arterial é inversamente proporcional á concentração arterial de CO2, ou seja, quanto maior a ventilação alveolar, maior é a concentração arterial de CO2. Quando temos uma hipoventilação alveolar, temos menos troca gasosa na membrana alveolocapilar e um aumento da PaCO2.
A quantidade de ar que chega aos alvéolos pode ser definida pela quantidade de ar que inalamos, menos a quantidade de ar que preenche o espaço morto. 
Por esse motivo, dizemos que na IRpA hipercápnica, existe uma hipoventilação alveolar que ocorre por 2 motivos:
· Redução do volume minuto:
· Depressão do SNC, doenças neuromusculares, diminuição da expansibilidade da caixa torácica.
· Aumento do espaço morto:
· DPOC (devido ao enfisema, ou seja, o aumento dos espaços aéreos sem troca gasosa) e SDRA.
A IRpA do tipo II é caracterizada por PaCO2 > 45mmHg. Ela ocorre principalmente por hipoventilação. A hipoxemia é comum, porém facilmente revertida com oxigenioterapia.
O pH pode estar diminuído (pH < 7,35), dependendo do nível de bicarbonato.
Podem ocorrer juntas, se denominando IRpA mista.
IRpA do tipo III – Pós-operatória
É definida como a necessidade de intubação e ventilação mecânica em 48 horas após cirurgia. Ocorre em cerca de 3% dos pacientes em pós-operatório e é o determinante mais importante na mortalidade desses pacientes. Isso acontece principalmente em cirurgias torácicas e abdominais.
O principal determinantes que leva à esse tipo de insuficiência respiratória, são as atelectasias (colapso alveolar).
Existem inúmeras causas de atelectasia:
· Dor e efeitos anestésicos diminuem as inspirações profundas periódicas do paciente, levando a uma diminuição dos volumes e capacidades pulmonares;
· Dor e anestésicos levam a uma supressão da tosse;
· Diminuição da capacidade vital e diminuição da CRF;
· Disfunção da clearance mucociliar;
· Disfunção do diafragma.
Consequências: IRpA tipo I e II ou mista.
IRpA do tipo IV – circulatória
É causada por choque. “Estado no qual á redução profunda e generalizada da efetiva perfusão tecidual levando a um quadro reversível ou, se prolongado, irreversível destruição celular”. O choque pode ser classificado em cardiogênico, hipovolêmico, distributivo ou obstrutivo extracardíaco.
Age principalmente por 2 mecanismos:
· Déficit na entrega de O2 aos tecidos;
· Déficit na remoção de CO2.
Classificação quanto ao quadro clínico e tempo de instalação
Essa classificação é mais utilizada na IRpA hipercápnica e muito pouco na hipoxêmica.
Na hipercápnica, ela é aguda quando:
· Se instala em minutos a horas;
· Redução do pH pelo aumento da PaCO2;
· Manifestações clínicas abruptas.
É crônica quando:
· Leva dias/meses/anos para se instalar;
· Embora o pH seja reduzido, ele é compensado pelo sistema renal;
· Manifestações clínicas são menos dramáticas;
· São nesses casos em que vemos a agudização da doença (geralmente o motivo mais comum é uma pneumonia).
Na hipoxêmica, a diferença entre aguda e crônica é muito mais difícil de ser vista, mas ela será crônica quando apresentar uma policitemia (aumento da concentração de hemoglobina no sangue, que ocorre a partir de uma hipoxemia crônica, já que o corpo precisa aumentar a quantidade de hemoglobina para que tenha o suficiente para todo o oxigênio que chega) e/ou uma cor pulmonale (insuficiência do ventrículo direito, que ocorre decorrente de uma hipoxemia a longo prazo).
Quadro clínico
· Os sinais e sintomas podem surgir de forma progressiva e insidiosa ou de maneira súbita, dependendo da doença de base.
· Quadro pulmonar;
· Quadro neuroógico;
· Quadro cardiovascular.
Quadro clínico pulmonar
· Aumento da FR, aumento do VC e aumento do VM;
· Dispneia (paciente respira de boca aberta);
· Tiragens intercostais e de fúrcula esternal;
· Uso de musculatura acessória;
· Configuração toracoabdominal paradoxal;
· Cianose – hipoxemia grave;
· Policitemia – hipoxemia crônica.
Quadro clínico neurológico
· Alteração no nível de consciência
· Hipoxemia leva a quadros de confusão mental, cefaleia, sonolência;
· Hipercapnia se manifesta como cefaleia, tremores, narcose e coma.
Quadro clínico cardiovascular
· Na IRpA hipoxêmica:
· Vasoconstrição muscular;
· Vasodilatação coronárias;
· Sem resposta dos vasos cerebrais;
· Aumento da FC, DC, RV pulmonar, do fluxo sanguíneo cerebral e coronariano;
· PAS normal ou levemente aumentada;
· Hipoxemia grave: bradicardia, hipotensão, hipoventilação.
· Na IRpA hipercápnica:
· Aumento na PAS e PAD;
· Aumento da FC;
· Vasoconstrição pulmonar;
· Vasodilatação cerebral.
Diagnóstico
Se baseia na anamnese/história clínica, no quadro clínico e nos exames complementares (gasometria arterial,hemograma, exames de imagem).
Objetivos do tratamento
· Resolver a causa básica;
· Levar em consideração o tipo de IRpA;
· Melhorar as trocas gasosas;
· Diminuir o trabalho respiratório;
· Manutenção e/ou restauração da patência de VA.
Tratamento
A maioria das vezes, necessita de suporte ventilatório. Alguns autores definem IRpA pela necessidade de ventilação mecânica.
Tratar a doença de base (ex: pneumonia, SARA)
· Antibióticos, corticoides, broncodilatadores, diuréticos, procedimento cirúrgico;
Melhorar as trocas gasosas
· Oxigenioterapia (se o paciente está hipoxêmico, com PaO2 < 60 e saturação < 90%)
· Ventilação mecânica por pressão positiva (VNI ou invasiva);
· Oxigenação extracorpórea.
Diminuir o trabalho respiratório
· Ventilação mecânica por pressão positiva (VNI ou invasiva).
Restauração da patência de VA
· Desobstrução das vias aéreas (higiene brônquica).
A ventilação mecânica na hipoxemia atua por dois parâmetros: aumentar a FiO2 e pela aplicação de uma PEEP. Na hipercapnia, ela favorece a bomba ventilatória e aumenta a ventilação alveolar.