Doença hipertensiva específica da gestação2

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Doença hipertensiva específica da gestação
Pré eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome hellp
Definição e Classificação
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) é um termo genérico que se refere à hipertensão que se desenvolve durante a segunda metade da gravidez, decorrente das alterações ocorridas na invasão trofoblástica. Assim, a DHEG deve ser entendido como um termo amplo, que engloba condições distintas, como pré-eclâmpsia, eclâmpsia, pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica, hipertensão gestacional (sem proteinúria) e síndrome HELLP. É uma das complicações mais frequentes da gravidez e caracteriza-se pela presença de hipertensão arterial, edema e/ou proteinúria a partir das 20 semanas de gestação, em pacientes previamente normotensas.
 Existem várias classificações para as síndromes hipertensivas na gestação:
· Pré-eclâmpsia: desenvolvimento de hipertensão arterial, com proteinúria significativa e/ou edema de mãos e face que ocorre após 20 semanas. Era considerada hipertensa a mulher com pressão arterial sistólica de pelo menos 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica de pelo menos 90 mmHg. A proteinúria significante era definida como pelo menos 0,3 g/l em urina de 24 horas ou de pelo menos 1+ pelo método quantitativo de fita.
· Eclâmpsia: aparecimento de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia
· Hipertensão crônica: hipertensão arterial persistente anterior à gravidez ou anterior a 20 semanas e que se mantém após o puerpério
· Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia associada à hipertensão arterial crônica: aparecimento de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em paciente com antecedente de hipertensão arterial crônica
· Hipertensão transitória: elevação dos níveis pressóricos no final da gestação ou início do puerpério (24 horas de pós-parto), sem proteinúria e que retorna aos valores normais em até 10 dias após o parto
· Doença hipertensiva não classificável: em que as informações obtidas não são suficientes para a classificação
O principal indicativo de problemas advém quando a gestante apresentar um acréscimo de 30 mmHg na pressão sistólica e/ou 15 mmHg na diastólica, uma vez que durante o ciclo gravídico é normal os níveis tensionais apresentarem-se baixos, porém esse aumento quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90 mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico. Na presença de um aumento de 30 mmHg na sistólica ou 15 mmHg na diastólica, deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, especialmente se houver proteinúria e hiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL)
Epidemiologia
Trata-se de uma condição de grande morbimortalidade materna e fetal, formando junto com a hemorragia e infecção materna, a chamada “tríade mortal” da gestação. Segundo a OMS, a DHEG é responsável por 14% dos óbitos maternos no mundo. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, esse número é maior, alcançando a porcentagem de 21% das mortes maternas. A incidência de DHEG é de aproximadamente 6 a 8% das gestações, embora existam grandes variações na literatura. Sua incidência é fortemente influenciada pela paridade. Em nulíparas varia de 3 a 7% e em multíparas, de 0,8 a 5%. Em gestações múltiplas, foi observada incidência de 18% e em pacientes com antecedentes de DHEG foi observada recorrência de 14 a 39%. Sabendo disso, a pré-eclâmpsia e eclâmpsia são potencialmente mais perigosas que as outras síndromes hipertensivas, sendo chamadas antigamente de toxemia da gravidez. A pré-eclâmpsia isoladamente ocorre em cerca de 3 a 14% de todas as gestações, sendo que as formas leves representam 75% dos casos e cerca de 10% ocorrem antes da 34ª semana de gestação. Além dos impactos a saúde materna, a DHEG representa a entidade clínica de maior obituário perinatal, acarretando, ainda, substancial número de neonatos vitimados, e quando sobrevivem aos danos da hipóxia perinatal.
Fatores de Risco
A etiologia da DHEG ainda é desconhecida, porém alguns fatores favorecem o desenvolvimento da doença em algumas mulheres mais do que em outras e requerem maior vigilância do quadro clínico a fim de detectar e prevenir qualquer alteração que represente de complicações e/ou óbito. Entre eles:
Primigestas e Nulíparas (75%) e Primipaternidade: A pré-eclâmpsia é considerada uma doença típica da primeira gestação, estando o risco aumentado em mulheres com exposição limitada ao esperma do parceiro antes da concepção. Isso justificaria, em parte, o alto risco de PE em mulheres com idade abaixo de 20 anos. Um aborto prévio ou gestação sadia com o mesmo parceiro reduziria o risco de desenvolver a doença. O risco aumentaria com a troca de parceiro. Evidências também sugerem a existência do chamado pai de risco. Estudos de grupos populacionais concluíram que o pai portador de histórico de PE em gestação anterior é de alto risco para induzir nova gestação com PE em outra mulher, independentemente se esta já manifestou ou não PE em gestação anterior. Fala também a favor do fator paterno o fato que gestações molares, 100% geneticamente de origem paterna, comumente evoluem com manifestação de PE
Extremos de Idade (<15 e >30): configuram o fator de risco que possivelmente mais desenvolve morbidades tanto relacionadas a mãe quanto relacionadas ao feto. Amaral (2011) em sua pesquisa sobre os fatores de risco relacionados a pré-eclâmpsia, relatou maior incidência de pré-eclâmpsia, eclampsia e crescimento intrauterino restrito (CIUR) em adolescentes com menos de 15 anos, prevalecendo a pré-eclâmpsia. Outra população estudada em sua pesquisa foram mulheres de 40 anos, e os resultados mostraram que houve duas vezes mais riscos para essa faixa etária, uma vez que o desenvolvimento desta patologia esteve mais frequente entre elas do que para as mulheres mais jovens, bem como a frequência para o desenvolvimento de hipertensão arterial. O fato de as adolescentes apresentarem sinais e sintomas clínicos sugestivos de pré-eclâmpsia estaria relacionado ao fato de serem primíparas e primigestas na maioria dos casos. Posto isto, a primeira gestação em uma idade materna acima de 30 anos é fator de risco mais comumente identificado para o desenvolvimento de hipertensão arterial sobreposta a pré-eclâmpsia.
Baixo Nível Socioeconômico: Quanto menor o grau de desenvolvimento de uma população, maior é a participação das síndromes hipertensivas, hemorrágicas e infecciosas no obituário materno. Em países desenvolvidos, essas intercorrências diminuíram progressivamente, sendo substituídas por aquelas de características mais complexas
Estado Nutricional: A obesidade é importante fator de risco para PE, cuja taxa aumenta quanto maior o índice de massa corporal (IMC). Essa morbidade está intimamente relacionada ao aumento da resistência periférica à insulina, também fator de risco para PE. Possíveis explicações se fundamentam no aumento do estresse oxidativo associado à circulação hiperdinâmica; na dislipidemia com aumento do estresse oxidativo mediado por citocinas; no aumento da atividade simpática e da reabsorção tubular de sódio, e na interferência direta do estado hiperinsulinêmico no processo de placentação.
Etnia: Quando comparadas com outras etnias, mulheres afrodescendentes têm maior incidência de hipertensão arterial crônica e de restrição de crescimento intrauterino, mas não de PE. Entretanto, apresentam aumento das taxas de PE sobreposta à hipertensão arterial crônica
História Familiar: Alguns trabalhos mostram alta incidência de PE entre familiares. O antecedente da patologia na mãe e/ou irmã parece exercer forte influência no desenvolvimento da mesma. Mulheres provenientes de gestações complicadas por PE têm elevado risco de desenvolverem a patologia em suas próprias gestações. Estudos genéticos identificaram locis em diversos cromossomos, que sugerem ser a doença um distúrbio multigênico, estando identificados cerca de 12 genes que estariam envolvidos no processo de má decidualização e conseqüente inadequada placentação no primeiro trimestre. Outros genes se relacionam com o processo de regulação do sistema reninaangiotensina e com a produção de óxido nítrico de origem endotelial, mecanismos relacionados ao desenvolvimento e evolução da PE
Pré-Eclâmpsia em gestação anterior: Se uma mulher desenvolveu PE na primeira gestação, o risco de que a mesma ocorra na próxima está em torno de 14%. Em mulheres que desenvolveram PE nas duas primeiras gestações, cerca de 32% desenvolverão a doença novamente. Em mulheres que foram normotensas na primeira gravidez e que desenvolvem PE na segunda gestação, a porcentagem de desenvolvimento PE é de 16% na terceira gravidez e 29% na quarta gravidez
Doenças Prévias a Gestação: A incidência de DHEG em pacientes com diabetes pré-gestacional é de cerca de 20% e pode ser maior quanto maior a duração do diabetes e quanto maior o comprometimento vascular e/ou renal. Também é mais comum em mulheres com trombofilias adquiridas (síndrome antifosfolípide) e hereditárias (mutação do fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina, deficiências das proteínas C e S, deficiência de antitrombina e hiper-homocisteinemia
Doença Trofoblástica Gestacional: está presente com maior frequência nos casos de doença trofoblástica gestacional e também nessa condição surge em idades gestacionais ainda mais precoces, sendo a única situação em que a DHEG pode se manifestar em idades gestacionais inferiores a 20 semanas. Nesses casos é causada pela acentuada hiperplasia trofoblástica
Gravidez Gemelar: Independente da paridade, a incidência de DHEG é de aproximadamente 30% na gestação múltipla. Além disso, nessas gestações, a doença hipertensiva tende a ocorrer em idades gestacionais mais precoces quando comparadas a gestações únicas, sendo, portanto, mais grave nesses casos.
Etiologia
A etiologia da DHEG permanece desconhecida, o que dificulta a sua prevenção primária. Muitas teorias já foram sugeridas, mas a maioria delas foi abandonada com o passar do tempo. Algumas dessas teorias que ainda são consideradas serão apresentadas a seguir, acreditando-se que devam atuar, provavelmente, de forma conjunta:
Teoria da Placentação anormal
a) Estrutura básica normal da placenta: A placenta consiste em uma estrutura de vilosidades ramificadas. Cada vilosidade contém vasos sanguíneos fetais e macrófagos em um centro de tecido conjuntivo mesenquimal cercado por duas camadas de células especializadas (trofoblastos). A camada interna é composta por células-tronco de citotrofoblasto, mononucleares e a externa por sinciciotrofoblastos multinucleados, que cobre toda a superfície das vilosidades da placenta, constituindo uma barreira ao sangue materno. Os citotrofoblastos se fundem aos sinciciotrofoblastos sobrejacentes para apoiar sua expansão e funcionar como local de troca de nutrientes e síntese de esteróides e hormônios. Os citotrofoblastos localizados nas extremidades das vilosidades também se diferenciam em trofoblastos extravilosos que crescem para fora da placenta em colunas que se fundem às vilosidades vizinhas para formar uma camada celular, que invade a decídua e remodelam as artérias em espiralada
b) Invasão Trofoblástica e remodelação das artérias espiraladas: Nos estágios iniciais da gestação, as células trofoblásticas fetais invadem a parede uterina de forma bem organizada. Colunas de células citotrofoblásticas se formam das extremidades das vilosidades de ancoragem e uma camada de células, os trofoblastos extravilosos, invadem a decídua na direção das artérias espiraladas do útero. Dessa forma, os trofoblastos atingem o miométrio superficial na oitava semana de gestação.
O fornecimento de sangue para o útero é feito por meio de uma estrutura de vasos ramificada, que mostra uma diminuição sucessiva no diâmetro dos vasos, à medida que progridem através do miométrio e endométrio, as artérias espiraladas. Essas suprem de sangue a camada endometrial e, no útero grávido, o miométrio e a decídua. Ao longo da gestação as artérias espiraladas do leito placentário são remodeladas e deixam de apresentar alta resistência e baixo fluxo, passando a ter diâmetro dilatado, com consequente aumento do fluxo sanguíneo e redução da pressão. Essas alterações ocorrem como resultado da perda de células musculares lisas e da lâmina elástica da parede do vaso. O endotélio é temporariamente substituído por uma camada de trofoblasto, embora seja restaurado mais tarde na gestação. A luz do vaso remodelado fica dilatada e há deposição de trofoblasto e de uma matriz fibrinoide na parede do vaso. A invasão dos trofoblastos extravilosos pode ocorrer via intersticial, através da decídua, ou endovascular, através das extremidades distais das artérias em espiral, onde a invasão ocorre de forma retrógrada ao fluxo sanguíneo. 
As alterações na estrutura das artérias espiraladas iniciam antes da chegada do trofoblasto e estão associadas à presença de leucócitos maternos. A chegada subsequente de trofoblasto intersticial resulta na alteração do segmento das artérias espiraladas do miométrio, incluindo a dilatação do lúmen, edema da íntima, rompimento da lâmina elástica e aumento dos espaços intercelulares. A desorganização da íntima e da média ocorre após a chegada dos trofoblastos endovasculares, que invadem o espaço subendotelial e rompem a interação entre as células endoteliais, degradando a elastina. Em relação a invasão do trofoblasto ocorrendo por via endovascular essa facilita a interação inicial com o endotélio e as células do trofoblasto e células endoteliais coexistem transitoriamente em vasos em remodelação. 
Sabe-se que a invasão do trofoblasto pode ser influenciada por uma infinidade de fatores regulatórios, tais como citocinas e fatores de crescimento, moléculas de adesão, metaloproteinases de matriz (MMPs) e tensão de oxigênio. O ambiente celular local incluindo as células do sistema imunológico materno presentes na decídua (macrófagos e células natural killer deciduais-NKd), por interações diretas ou por secreção de fatores solúveis podem, também, influenciar o processo de invasão, bem como o fenótipo do trofoblasto
As 5 fases da remodelação vascular das artérias espiraladas podem ser resumidas da seguinte maneira:
· Fase 1: estágio inicial da remodelação vascular com vacuolização do endotélio e tumescência das células musculares lisas
· Fase 2: invasão do trofoblasto intersticial no estroma e no tecido perivascular, induzindo desorganização das células musculares lisas vasculares e fragilidade na lâmina elástica das artérias espiraladas
· Fase 3: apenas o trofoblasto endovascular aparece – ondas de migração do trofoblasto endovascular que invadem o lúmen das artérias espiraladas
· Fase 4: o trofoblasto torna-se embebido dentro da parede vascular pela substância fibrinoide, que substitui o músculo liso vascular original. Isso ocorre através de modificações fisiológicas caracterizadas pela incorporação das células trofoblásticas na parede vascular, juntamente com substância fibrinoide, substituindo a camada muscular e a lâmina elástica
· Fase 5: ocorre a regeneração vascular com reendotelização e espessamento (“alcolchoamento”) subintimal, determinado pela presença das células miointimais (miofibroblastos) α-actina-imunopositivas
Em resumo, a 1ª onda de migração trofoblástica, iniciada com 6 semanas, completa-se por volta de 10 semanas da gravidez, e a 2ª onda não se inicia antes de 14 a 15 semanas, de maneira que o trofoblasto endovascular ativo é visto na vasculatura espiralada até 22 semanas
c) Placentação Defeituosa (Pré-Eclâmpsia): A presença de DHEG, mesmo em situações as quais não existe feto (como na doença trofoblástica gestacional), e o fato de a retirada da placenta iniciar o processo de resolução da doença, com melhora dos sintomas sugerem que a placenta tenha papel de destaque na patogênese da pré-eclâmpsia. Acredita-se que em grávidas com pré-eclâmpsia, a segunda onda de migração trofoblástica não ocorra e que a primeira seja defeituosa considerando as alterações presentes nos vasos deciduais. Assim, a resistência arterial não cai adequadamente, os vasos permanecem estreitos e desenvolve-se isquemia placentária.A hipoperfusão placentária se torna mais pronunciada com a progressão da gestação, uma vez que a vascularização uterina anormal é incapaz de acomodar o crescimento do fluxo sanguíneo para o feto e placenta que ocorre com o progredir da gestação. Este evento isquêmico acaba levando à injúria do endotélio vascular por mecanismos ainda pouco compreendidos (radicais livres e outras toxinas têm sido implicados). A síndrome clínica então aparece, resultante de alterações generalizadas na função da célula endotelial.
Estudos recentes têm demonstrado anormalidades no processo de diferenciação do citotrofoblasto em mulheres pré-eclâmpticas. A diferenciação incompleta das células do citotrofoblasto durante a formação do trofoblasto viloso e invasivo resulta na invasão estreita no útero e no comprometimento da fusão dessas células para formação do sincício. Além disso, a fusão celular comprometida é responsável pela formação de uma estrutura vilosa instável e pelo aumento da liberação de células trofoblásticas no sangue materno
Logo, em síntese, admite-se que a PE ocorra em duas fases. A primeira se instala nas primeiras 12 semanas de gestação, quando há diferenciação dos trofoblastos, invasão da decídua e remodelamento das artérias espiraladas de forma defeituosa. Isto resulta na entrada abrupta do sangue materno no espaço interviloso, danificando mecanicamente os sinciciotrofoblastos, comprometendo a perfusão dos tecidos fetais. A segunda fase ocorre no segundo ou terceiro trimestres, como resultado da hipoperfusão e isquemia placentária. A placenta isquêmica libera citocinas e radicais livres do oxigênio que induzem a disfunção endotelial materna sistêmica e a resposta inflamatória excessiva, aflorando a sintomatologia identificada clinicamente
d) Disfunção Endotelial: Durante a gravidez, o endotélio placentário intacto produz quantidades equilibradas de substâncias vasodilatadoras e anticoagulantes, como a Prostaciclina (PGI2); e substâncias vasoconstritoras e pró-coagulantes, como o Tromboxano A2 (TXA2), fazendo com que a reatividade vascular seja controlada, não ocorrendo, dessa forma, o espasmo arteriolar. A sensibilidade dos vasos sanguíneos à ação vasoconstritora da angiotensina II e da noradrenalina, por exemplo, está naturalmente diminuída durante a gravidez por conta desta regulação. 
O endotélio lesado, em decorrência de isquemia, promove a coagulação e aumenta sua sensibilidade aos agentes vasopressores. Diversos estudos mostram que, comparado com a gestação normal, a produção placentária de PGI2 está significativamente reduzida e a de TXA2 significativamente aumentada no curso da pré-eclâmpsia (relação TXA2/PGI2 > 7). Este aumento do TXA2 em relação a PGI2 promove vasoconstrição e agregação plaquetária e sensibiliza os vasos à ação da angiotensina II e da noradrenalina. Como consequência de todo o processo temos o espasmo arteriolar placentário e sistêmico, evento básico na fisiopatologia dos distúrbios hipertensivos da gestação. A lesão endotelial, além de aumentar a reatividade vascular e causar o desenvolvimento da hipertensão arterial, também favorece a deposição de fibrina nos leitos vasculares, deflagrando eventos de Coagulação Intravascular Disseminada (CID); estes últimos responsáveis por grande parte das lesões orgânicas e da morbidade de grávidas com distúrbios hipertensivos. Anormalidades nos níveis e atividade dos fatores de coagulação e distúrbios plaquetários primários também contribuem no processo. As lesões características da eclâmpsia são, em grande parte, causadas por trombose de arteríolas e capilares por todo o organismo, particularmente no fígado, rins, cérebro e placenta. Isso justifica a indicação de prevenção de tromboembolismo em pacientes com pré-eclâmpsia e eclampsia. A permeabilidade vascular também se encontra aumentada secundariamente à lesão endotelial. Este fato é o principal responsável pelo edema periférico generalizado observado na pré-eclâmpsia/eclâmpsia, sendo exacerbado pela hipertensão (↑ pressão hidrostática) e favorecido pela ↓ pressão coloidosmótica do plasma
Teoria da má adaptação
a) Papel do sistema imunológico: Considerando que metade dos genes do embrião é de origem paterna e, portanto, estranhos ao sistema imunológico materno, a implantação da placenta e do embrião são vistos como um “semi-enxerto”. No entanto, o sistema imunológico da mãe consegue reconhecer a placenta como um “próprio temporário” e, na gestação normal, não desencadeia uma resposta imune contra essa. Vários fatores contribuem para essa tolerabilidade incluindo o fato do trofoblasto não expressar moléculas de MHC das classes I (HLA-A e B) e II. Além disso, o trofoblasto expressa uma combinação única de moléculas MHC, HLA-C (classe Ia), HLA-G e HLA-E (classe Ib), que previnem a resposta imune materna à placenta e embrião. O HLA-G pode interagir com receptores de linfócitos T citotóxicos e células natural killer (NK) e inibir sua capacidade de induzir a lise celular, permitindo que o trofoblasto coexista com um grande número de células do sistema imunológico materno nas proximidades.
Sabe-se que a expressão de HLA-G, abundante na interface materno-fetal, altera o balanço entre resposta imune Th1/Th2, inibindo reações celulares de defesa e resultando, de uma maneira simplista, no estado "imunodeprimido fisiológico" da grávida, necessário para tolerância imune ao feto
b) O papel imunológico na etiopatogenia da pré-eclâmpsia: Fatores imunogenéticos, especialmente o HLA, são aspectos centrais nas suposições etiopatogênicas desta síndrome, atuando tanto na predisposição, com componente familiar importante, quanto no desencadeamento do quadro patológico. A baixa expressão de HLA-G em trofoblastos placentários e no soro de mulheres com pré-eclâmpsia é freqüente, e se relacionam a alterações vasculares placentárias, prematuridade e baixo peso fetal. Logo, se tem um desequilíbrio entre a quantidade dos dois tipos de linfócitos T, com predomínio dos linfócitos T helper 2 (Th2) em relação aos linfócitos T helper 1 (Th1), que produzem citocinas, podendo favorecer a instalação da DHEG. Ainda, se cita como possíveis mecanismos o excesso de carga antigênica fetal, a ausência de anticorpos bloqueadores que teriam um efeito protetor contra a imunidade celular materna, a ativação de polimorfonucleares e do complemento, além da liberação de citocinas citotóxicas e interleucinas
Entre os fatores epidemiológicos que fortalecem o envolvimento da resposta imunológica na DHEG, destaca-se o fato de essa doença ser mais comum na nulípara do que na multípara. Entretanto, quando há troca de parceiro, sua incidência aumenta. Diante desse cenário ainda se cita que a princípio na fase pré-concepcional a exposição ao sêmen/líquido seminal apresenta antígenos paternos ao complexo MHC, induzindo a acumulação de células T regulatórias e tornando a mãe tolerante aos aloantígenos fetopaternos. A incapacidade dessa imunorregulação aumentaria o risco de pré-eclâmpsia. Essa teoria explicaria por que a pré-eclâmpsia é mais comum na 1ª gravidez e por que gestações subsequentes com o mesmo parceiro oferecem proteção à doença
Frente a esses fatores, se teria uma desregulação imunológica, resposta parcial da tolerância materna ao trofoblasto e uma placentação defeituosa, na qual tomariam parte, além do trofoblasto extravilositário, as células naturais killer (NK) e os macrófagos. A placentação defeituosa conduz ao estresse oxidativo e à liberação aumentada na circulação materna de diversos fatores. Logo, se tem uma reação inflamatória materna sistêmica exaltada e o da disfunção endotelial, que conduzem ao diagnóstico clínico da pré-eclâmpsia – hipertensão e proteinúria
Predisposição Genética
A pré-eclâmpsia é mais observada em mulheres com história familiar, em gêmeas e na raça negra, o que nos faz considerar um possível fator genético implicado. Vários são os genes estudados, sendo que os mais promissores são os envolvidos na placentação e no remodelamento vascular; outros genes possivelmente implicados incluem o da mutaçãode Leiden, que torna o fator V mais resistente à inativação pela proteína C (o 6169A), o gene do Angiotensinogênio (AGI) e o gene EPHX. Este último regula a produção da epóxido hidrolase, que é uma enzima microssomal hepática envolvida no metabolismo das toxinas. Observa-se também uma diminuição da produção de óxido nítrico endotelial (vasodilatador), explicada por um defeito no íntron beta do óxido nítrico sintetase. 
Um modelo fisiopatológico para a doença já foi criado, atribuindo relevância à placentação superficial por má adaptação imune, com consequente diminuição na concentração de fatores de crescimento angiogênicos e aumento de debris placentários na circulação materna. Este processo resultaria em uma resposta inflamatória (aumento de citocinas e ativação de neutrófilos) materna e consequente hipertensão arterial
Estresse
Estudos epidemiológicos demonstram que o risco relativo de DHEG é maior em situações de estresse. Na prática clínica, é de conhecimento antigo que o estresse é importante fator no aumento isolado da pressão arterial. Da mesma forma, pode-se supor que, se os fatores emocionais também interferem no sistema imunológico, então facilitam a deposição de imunocomplexos, dificultando a placentação normal. Em consequência da hipoxia placentária, surgiriam os radicais livres, os quais promoveriam a lesão do endotélio. Embora estas hipóteses sejam interessantes, a resposta a um determinado fator estressante é variável de um indivíduo para outro, tornando difícil estabelecer o seu real valor
Fatores ligados a angiogênese
Dois fatores pro-angiogênicos, o Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF) e o Placental Growth Factor (PlGF), são sintetizados pela placenta e circulam em altas concentrações na gravidez normal. O VEGF é um importante fator de sobrevivência para o endotélio, ao promover a vasodilatação através da síntese de NO e PGI2 pelas células endoteliais. Assim sendo, a sua inibição poderá estar na origem da disfunção endotelial generalizada observada na PE. Para além do VEGF e do PlGF, a placenta produz também uma variante do recetor do VEGF e do PlGF o Flt1. O splicing alternativo de Flt1 leva à produção de uma proteína anti angiogênica solúvel segregada endogenamente, referida como sFlt1. Evidências crescentes sugerem que o sFlt1 é um dos fatores primordiais envolvido na patogênese da PE. Assim, o sFlt1 é um fator anti angiogênico major que circula livre no plasma e atua como um potente antagonista do VEGF e do PlGF, ao ligar-se aos mesmos na circulação, prevenindo a sua interação com os seus recetores membranares endógenos. Tem sido demonstrado, existir um aumento tanto na produção placentária, como nos níveis séricos de sFlt1 na circulação materna de grávidas com PE estabelecida, que precede o início dos sintomas (5 a 6 semanas). Consistentemente com o seu efeito antagonista, o aumento do sFlt1 está associado a diminuição dos níveis de VEGF e PlGF livres na circulação de grávidas com PE. Esta redução nos níveis dos fatores angiogênicos traduz-se numa diminuição da síntese de fatores endoteliais como o ON e as PGI2. A origem da sobre-expressão do sFlt1 na PE poderá ser explicada pelo stress oxidativo. No entanto, apesar da hipoxia ser um estímulo predominante para a libertação de sFlt1 na PE, o mecanismo inflamatório parece também contribuir para a gênese da doença
Outro fator anti angiogênico solúvel segregado pela placenta que se apresenta elevado nas grávidas com PE é a endoglina solúvel. A sEng é um co-recetor solúvel do TGF-B derivado da placenta, que se liga ao TGF- 𝛽 e o antagoniza. É expresso, maioritariamente, na superfície das células endoteliais, mas também no sinciciotrofoblasto placentário. Pode inibir a formação do vaso capilar endotelial e promover a permeabilidade vascular, contribuindo também para a regulação do tônus vascular através da sua interação com a síntese de NO. A sEng parece exacerbar a lesão vascular mediada pelo sFlt1, tendo sido colocada a hipótese de que sEng e sFlt1 atuam sinergicamente, contribuindo para a síndrome de PE através de mecanismos diferentes, mas complementares
Teoria do estresse oxidativo
O stress oxidativo é considerado um elemento chave na patogenia da PE, embora o seu papel concreto ainda não tenha sido esclarecido. Pensa-se que possa originar disfunção endotelial, em consequência da falência na remodelação das artérias espiraladas. Contudo, permanece incerto se o stress oxidativo tem origem na hipoxia crónica, devido ao estreito lúmen das artérias espiraladas e consequente compromisso da perfusão, ou se surge por uma lesão de isquemia-reperfusão consequente ao fluxo de alta velocidade secundário na vasculatura materna. Uma célula ou tecido sofre stress oxidativo quando ocorre um desequilíbrio entre agentes oxidantes e antioxidantes, com preponderância dos primeiros. É assim um estímulo inflamatório mediado por espécies reativas de oxigénio ocasionam uma cadeia de reações intracelulares que são tóxicas para a célula, ao conduzirem à perda da sua integridade, à função enzimática e à estabilidade genômica. 
A hipoxia pode levar a uma produção excessiva de ROS na placenta. No entanto, dados recentes sugerem que a entrada do sangue materno no espaço interviloso a uma pressão e ritmo elevados, de forma pulsátil, expõe as vilosidades placentárias a concentrações flutuantes de oxigénio molecular, conduzindo a uma lesão do tipo isquemia-reperfusão. Esta lesão é causada por altas concentrações de radicais livres que são produzidos quando o oxigénio molecular é reintroduzido num tecido isquêmico. Na PE, o stress oxidativo não está limitado à placenta, encontrando-se disseminado na circulação materna esse pode potenciar vias de sinalização inflamatórias e de resposta inflamatória sistémica, que culminam com a libertação de detritos apoptóticos, fatores antiangiogénicos e mediadores inflamatórios que conduzem a disfunção endotelial e aos sintomas da PE
Inflamação
A gravidez normal é considerada, por si só, um estado de inflamação moderada. Apesar disso, uma resposta inflamatória excessiva tem sido proposta como o mecanismo preponderante que contribui para a disfunção endotelial e a síndrome de PE. A PE não é assim uma condição isolada, mas antes um extremo de uma resposta inflamatória sistémica e contínua da grávida, provocada pela própria gravidez. Sabe-se agora que a ativação endotelial é um reflexo do aumento do estado inflamatório geral, em que o endotélio é parte integrante da rede inflamatória. A resposta inflamatória na PE é disseminada, envolvendo todas as células e proteínas no sangue, nomeadamente, as plaquetas, o complemento e a cascata da coagulação
Este estado inflamatório aumentado está associado à ativação leucocitária materna na PE, cujas potenciais consequências incluem a libertação de citocinas pro-inflamatórias, o aumento da adesão leucocitária ao endotélio vascular e consequentemente a disfunção endotelial, presente na PE. Os fatores etiológicos iniciais na patogenia da PE permanecem sob investigação, mas pensa-se que a heterogeneidade desta doença advém de mecanismos patogênicos variados. A invasão incompleta e imperfeita das artérias espiraladas pode estar na origem do stress oxidativo e da produção de ROS. Estes medeiam uma resposta inflamatória que desencadeia uma série de reações, nomeadamente a libertação de fatores anti angiogênicos pela placenta e a sinalização das vias de apoptose do sinciciotrofoblasto com consequente libertação de micropartículas na circulação materna, as quais constituem em si um estímulo inflamatório. Desta forma, os mecanismos etiológicos que procuram explicar a origem da PE não ocorrem de forma isolada, encontrando-se, de alguma forma, interligados.
Fisiopatologia
Alterações Cardiovasculares: A principal alteração vascular é a disfunção endotelial, que condiciona o vasospasmo, provavelmente, em decorrência da menor biodisponibilidade de NO e de PGI2, outra substância vasodilatadora. Além dessa redução, há acréscimo de TxA2, fator vasoconstritor. O vasospasmo é o responsável pela hipertensãoe leva à lesão vascular generalizada, que, junto à hipóxia dos tecidos conduz à necrose hemorrágica de diversos órgãos. Logo, apesar de a hipertensão arterial ser a manifestação mais frequente da DHEG, os achados patológicos indicam que o fator de importância primária não é o aumento da pressão arterial, mas a redução da perfusão tecidual.
Na DHEG, o volume plasmático é menor em comparação com a gestação normal. Com a lesão endotelial ocorre aumento da permeabilidade capilar, havendo extravasamento do plasma para o meio extravascular, o que, por sua vez, dá origem ao edema e à hemoconcentração. Não há, entretanto, hipovolemia, pois o vasoespasmo diminui o leito vascular a ser preenchido. Por esse motivo o volume plasmático não deve ser corrigido, uma vez que pode agravar a hipertensão e precipitar um edema agudo de pulmão. Da mesma forma, a hipovolemia pode se manifestar rapidamente e com maior gravidade com as perdas habituais do parto. Ainda, com o aumento da viscosidade sanguínea surgem os fenômenos trombóticos, sendo que o hematócrito pode estar habitualmente elevado na pré-eclâmpsia e diminuído na síndrome de HELLP pela hemólise. A queda do hematócrito se relaciona à hemólise, e a elevação do hematócrito à hemoconcentração. A presença de hemólise e hemoconcentração pode resultar em um hematócrito dentro dos parâmetros normais.
Alterações Hematológicas: A anormalidade hematológica mais comum é a trombocitopenia proporcionada principalmente pela síntese exacerbada de tromboxano A2 que promove a agregação plaquetária condicionando exacerbação do consumo de plaquetas quando em excesso. O desenvolvimento de trombocitopenia (< 100.000/mm3) é sugestivo de síndrome HELLP, podendo acarretar hemorragia cerebral e hepática, assim como sangramento excessivo no parto, especialmente quando cesariano. A hemólise microangiopática, marca registrada da sídrome, pode ocorrer e ser detectada pelo exame de esfregaço periférico ou elevação da concentração da Desidrogenase Lática (LDH) e queda do hematócrito. Ao atravessarem vasos com a íntima lesionada por depósitos de fibrina, as hemácias mostram alterações na sua forma, sendo então conhecidas como esquizócitos.
Além disso, um quadro laboratorial de CID pode ser identificado em cerca de 20% das grávidas com PE, mas só se evidencia clinicamente em menos de 10%. As mulheres com PE apresentam um estado hipercoagulável superior às outras grávidas, ocorrendo a ativação da coagulação num estado precoce da doença que antecede frequentemente os sintomas e as alterações laboratoriais. Existe uma forte correlação entre o estado inflamatório na PE e a disfunção da coagulação, uma vez que os mediadores inflamatórios libertados pela placenta podem induzir a ativação da cascata da coagulação. Do mesmo modo, tem sido associada à fisiopatologia da CID na PE a hipoxia placentária, que precipita a resposta endotelial pelo aumento da expressão de VEGF. O aumento do VEGF na circulação materna aumenta a expressão endotelial de FT, cujo resultado final é a ativação da cascata da coagulação. 
Estes eventos resultam no consumo dos fatores de coagulação, depósito de fibrina na microcirculação e formação de trombos na superfície materna da placenta. Este estado de coagulopatia intravascular reflete-se no aumento plasmático da fibrina, na diminuição da concentração de PAI-1 e na diminuição da contagem de plaquetas. Assim, a trombocitopenia característica da PE surge do aumento da destruição plaquetar pela microangiopatia e pelo excesso do seu consumo em consequência da ativação sistêmica da coagulação. A baixa contagem de plaquetas, assim como a redução dos níveis de antitrombina, e de trombomodulina endotelial correlacionam-se com a gravidade da doença
Logo, em síntese, entre os indicadores mais sensíveis de coagulação intravascular disseminada se destacam a plaquetopenia, o aumento dos produtos de degradação da fibrina e do fibrinogênio, a diminuição de antitrombina III e a redução da relação fração coagulante/fração antigênica do fator VIII
Alterações Hidroeletrolíticas: A gestante toxêmica retém sódio e água em quantidades superiores às da grávida normal, mas a concentração sanguínea de eletrólitos não está alterada. Na gestação normal, é observado edema gravitacional na região perimaleolar, especialmente no final do dia, estando relacionado com o aumento da pressão venosa dos membros inferiores. O edema cessa durante a noite, quando a gestante, ao se posicionar em decúbito lateral esquerdo, faz desaparecer a compressão da veia cava inferior pelo útero grávido. O edema generalizado é o habitualmente associado ao processo toxêmico. Precede-o o aumento insólito de peso e é mais comum nos dedos das mãos e na face. Embora típico nas pacientes com toxemia, é visto em grávidas normais também. Estudos em mulheres não toxêmicas mostram que metade delas relata edema em alguma fase da gravidez, sendo generalizado em um terço dos casos. Por esse motivo, o edema não é mais visto como critério para a caracterização da pré-eclâmpsia.
Alterações Pulmonares: Na eclâmpsia, tanto o edema pulmonar como a broncopneumonia aspirativa podem ser causas de insuficiência respiratória grave e óbito materno. Em virtude de o território vascular estar diminuído pelo vasoespasmo, não se devem infundir soluções cristaloides ou coloides sem a monitorização invasiva com cateter de artéria pulmonar. A não observação desse cuidado pode causar edema pulmonar e insuficiência respiratória. As convulsões, o uso indevido de drogas depressoras do sistema nervoso central (benzodiazepínicos, clorpromazina, prometazina etc.), as obstruções de vias aéreas e a aspiração de secreções nasofaríngeas e gástricas reduzem a ventilação pulmonar, agravam a hipoxia tecidual, própria do vasoespasmo e propiciam a instalação da broncopneumonia aspirativa
Alterações Renais: Na gestação normal, o fluxo plasmático renal e a filtração glomerular encontram-se aumentados em relação à mulher não grávida. Com essas alterações e em consequência da hemodiluição, os níveis séricos de ureia, creatinina e ácido úrico diminuem. Na DHEG, a perfusão renal cai e determina reduções no fluxo plasmático renal e na filtração glomerular. Consequentemente, os níveis de ureia e creatinina podem aumentar e ficar na faixa normal para mulheres não grávidas. Do mesmo modo, a concentração plasmática de ácido úrico eleva-se e está diretamente relacionada à gravidade da doença. A elevação do ácido úrico (> 5,5 a 6,0 mg/dℓ) é constante a partir do 3° trimestre. É provável que a hiperuricemia decorra da diminuição do clearance de ácido úrico, podendo estar relacionada à menor filtração glomerular ou à maior absorção tubular. A oligúria (< 500 mℓ/24 h) é secundária à hemoconcentração e à diminuição do fluxo sanguíneo renal.
Alterações anatomopatológicas glomerulares, tubulares e arteriolares estão presentes na DHEG, sendo a lesão glomerular a mais característica. A presença de proteinúria significativa está, na maioria das vezes, relacionada a esse tipo de lesão, que é a responsável pelo aumento da permeabilidade a proteínas. A lesão mais característica é a endoteliose capilar glomerular, que já foi observada em gestantes normais, assim como em gestantes hipertensas com ou sem proteinúria. Dessa forma, não é mais considerada patognomônica da doença como antes. A microscopia se revela intensa tumefação das células endoteliais, praticamente obliterando a luz dos capilares. O citoplasma mostra maior deposição de fibrina que se dirige a membrana basal, resultando do longo processo de coagulação intravascular disseminada. 
Todos os distúrbios funcionais renais (proteinúria não seletiva, redução do fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular) são secundários à lesão glomerular e agravados por um componente pré-renal devido ao espasmo vascular intrarrenal. Na maioria dos estudos se observa que a lesão glomerular da DHEG experimenta um processo de involução à microscopia óptica em cerca de 5 a 10 semanas após o parto. O descolamento prematuro de placenta (complicação hemorrágica),quando presente, pode levar à isquemia renal, à necrose tubular aguda e à necrose cortical bilateral. Na ausência destas complicações, as alterações renais costumam ser reversíveis após o término da gestação. Devem-se afastar outras causas de insuficiência renal como desidratação ou nefropatia obstrutiva. A conduta envolve controle da PA, correção de distúrbio hidroeletrolítico e nutrição adequada. Em pacientes com indicação de terapia de substituição renal, dá-se preferência à hemodiálise.
Alterações Hepáticas: Lesões hepáticas podem ser observadas em mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia e são secundárias ao vasoespasmo intenso. Em geral, ocorrem dois tipos de lesões: inicialmente, hemorragias periportais e, posteriormente, sinais de necrose, constituindo a necrose hemorrágica periportal. A elevação dos níveis séricos das transaminases é o reflexo de tais lesões. O sangramento intenso pode se estender até a cápsula de Glisson, formando o hematoma subcapsular, que pode evoluir com ruptura e hemorragia intraperitoneal, geralmente fatal. O acometimento hepático se manifesta clinicamente por dor em quadrante superior direito e dor epigástrica
Alterações Uteroplacentárias: O vasoespasmo generalizado e a ausência da segunda onda de migração trofoblástica (mencionada anteriormente) aumentam a resistência vascular no leito placentário e diminuem a circulação uteroplacentária. Esta redução é da ordem de 40 a 60%, o que explica a expressiva incidência de grandes infartos placentários (> 3 cm), crescimento restrito da placenta e o seu descolamento prematuro. Estes fenômenos determinam sofrimento fetal crônico e são responsáveis pela elevada mortalidade perinatal. Além da já mencionada ausência da 2ª onda de migração placentária, a placenta na pré-eclâmpsia exibe alterações vasculares com intrigantes similaridades às da doença aterosclerótica. No endotélio vascular das artérias espiraladas que não sofreram alterações fisiológicas, há lesões típicas conhecidas como aterose aguda, com necrose fibrinoide, disrupção do endotélio, agregação plaquetária e acúmulo de macrófagos cheios de lipídios. 
A hipertensão arterial é o principal fator de risco para o descolamento prematuro de placenta (gestose hemorrágica). Esta complicação ocorre na pré-eclâmpsia grave em cerca de 3% dos casos, enquanto que nas gestantes normotensas, ou com pré-eclâmpsia leve, tem incidência de menos de 1%. Quanto mais intenso o processo toxêmico, maior é a possibilidade de acidente hemorrágico grave, conhecido como apoplexia uteroplacentária. Na pré-eclâmpsia, a atividade uterina está aumentada, alcançando valores semelhantes aos do parto antes do termo da gestação, o que é responsável pela maior incidência de parto pré-termo. A sensibilidade do útero à ocitocina também se mostra elevada. Durante o parto, é comum a hipersistolia.
A isquemia placentária tem como repercussões hormonais principalmente a queda dos níveis de estrogênio e do hormônio Lactogênio-Placentário (hPL).
Alterações Cerebrais: A hipertensão arterial não está implicada na fisiopatologia das crises convulsivas e das outras manifestações neurológicas. A disfunção endotelial, semelhante à que ocorre na placenta e nos rins, é responsável pelo depósito de fibrina e formação de trombos plaquetários no sistema nervoso central, fenômenos que levam à isquemia cerebral. A hiper-reatividade vascular, com vasoespasmo de artérias do sistema nervoso central, se encontra presente e acentua a baixa perfusão cerebral. 
Apesar de o aparecimento da convulsão ser relacionado com a gravidade do processo toxêmico, muitas mulheres têm predisposição à eclâmpsia. Até pouco tempo, considerava-se a convulsão da eclâmpsia como decorrente de vasoespasmo cerebral e isquemia. Atualmente, sabe-se que a causa primária da lesão cerebral é a pressão de perfusão elevada (encefalopatia hipertensiva). Esse aumento da perfusão cerebral conduz a barotrauma cerebral e edema vasogênico. 
Um achado tomográfico frequente em pacientes que apresentaram convulsões é a presença de edema cerebral, além de áreas hipodensas (que significam isquemia). O edema subcortical, mais bem visualizado por ressonância magnética (RM), acomete tipicamente a matéria branca dos lobos parietal e occipital, e tem sido referido como leucoencefalopatia posterior reversível. É raro uma mulher com eclâmpsia não acordar após uma convulsão. Também é raro que uma mulher com préeclâmpsia se torne comatosa sem uma convulsão antecedente. Em ambos os casos o prognóstico é reservado.
A hemorragia cerebral é a causa mais importante de morte materna na pré-eclâmpsia, representando 60% dos óbitos. Ela é geralmente petequial ou assume a forma de grandes hematomas. Frequentemente um sangramento de vulto acomete a substância branca e se estende para o espaço subaracnoide. A hemorragia tem como causa inicial um aumento da permeabilidade vascular, seguida, em algumas situações, por rotura da parede do vaso (a anoxia determina lesão endotelial e “enfraquecimento” da parede vascular). Outras manifestações neurológicas incluem cefaleia, turvação visual, escotomas e, mais raramente, amaurose. Embora os distúrbios visuais sejam comuns na pré-eclâmpsia grave, a amaurose (perda total da visão) é rara, ocorrendo em associação a áreas de hipodensidade no lobo occipital à tomografia computadorizada. O vasoespasmo da artéria retiniana é outro fator que contribui para a perda da visão e o descolamento da retina também pode complicar o quadro, mas este costuma ser unilateral e dificilmente causa perda total da visão. Tanto a amaurose como o descolamento da retina regridem espontaneamente dentro de 1 semana de pós-parto.
Alterações Endócrinas e Metabólicas: Durante a gravidez normal, a concentração e a atividade dos componentes do SRAA estão aumentadas (hiperaldosteronismo secundário da gravidez). Entretanto, a resposta vascular à maioria dos vasopressores permanece reduzida devido à secreção equilibrada de PGI2 e TXA2. Na pré-eclâmpsia, em resposta à retenção primária de sódio pelos túbulos renais e à hipertensão, a secreção de renina pelo aparelho justaglomerular decresce e os níveis de AT-II e de aldosterona se reduzem para valores pré-gravídicos. Embora os níveis de AT-II sejam menores, estão associados a uma maior resposta pressora do músculo liso vascular devido ao aumento das concentrações de TXA2.
Alterações Fetais: Em decorrência da redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário ou do infarto, o feto pode apresentar crescimento intrauterino restrito (CIUR) e sinais de sofrimento. A associação toxemia/CIUR constitui o chamado modelo toxêmico, caracterizado por constrição das arteríolas do sistema viloso terminal, com repercussões evidentes no Doppler da artéria umbilical (diástole zero/reversa).
Diagnóstico 
1) Diagnóstico das diferentes apresentações clínicas da pré-eclâmpsia:
A maioria das gestantes na fase inicial da pré-eclâmpsia é assintomática. A rotina propedêutica cuidadosa, com ênfase na anamnese e no exame físico, é fundamental para o diagnóstico precoce. A probabilidade de acerto no diagnóstico clínico é maior se a paciente for primigesta e com história familiar de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. Embora o curso da DHEG tenha início por ocasião da placentação, as manifestações clínicas geralmente são tardias, ou seja, ocorrem no último trimestre da gravidez. Entretanto, quando essas manifestações surgem em idades gestacionais precoces, guardam relação direta com os piores resultados maternos e perinatais, devendo alertar para a presença de hipertensão arterial prévia à gestação, trombofilias ou doença renal preexistente. A única exceção é a doença trofoblástica gestacional, que pode estar associada à DHEG no início da gestação.
O diagnóstico de pré-eclâmpsia tem como base o aparecimento de hipertensão e proteinúria. Como vimos anteriormente, o edema ou aumento súbito de peso não são mais considerados critérios diagnósticos. O registro de uma pressão arterial normal antes da gravidez, assim como exames laboratoriais alterados, fala muito a favor da existênciadesse distúrbio. Por definição, a pré-eclâmpsia surge após 20 semanas de gravidez. A seguir, dissertaremos a respeito dos componentes da síndrome:
Hipertensão: O diagnóstico de hipertensão arterial é feito diante de níveis de pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg. Devem ser realizadas pelo menos duas medidas de pressão arterial, tomando-se então a segunda como a de definição. A paciente deve permanecer sentada por pelo menos 5 minutos antes da medida da pressão arterial, e o braço em que será feita a medição deve ficar na altura do coração, devendo-se utilizar sempre o mesmo braço nas medidas subsequentes.
Edema: O edema leve de mãos, face e membros inferiores é comum na gravidez normal, principalmente no final dela. Dessa forma, por ser um achado tão comum na gravidez, o edema não deve validar o diagnóstico de pré-eclâmpsia, assim como a sua ausência não descarta completamente a presença desta condição. É considerado patológico o edema depressível e generalizado, o qual sempre deve ser valorizado se associado a hipertensão arterial e ganho exagerado de peso (> 1.000 g/semana) e quando não desaparece com o repouso.
Proteinúria: A proteinúria patológica é tão característica da pré-eclâmpsia, que o diagnóstico é questionável na sua ausência. Pode ser pesquisada através dos seguintes exames:
· Proteinúria de 24 horas: presença de 300 mg ou mais de proteína em urina de 24h. Exame mais acurado para quantificação da proteinúria
· Proteína em Fita: 1+ ou 2+ em duas amostras quaisquer colhidas com um intervalo mínimo de 4 horas. O diagnóstico através do encontro de proteinúria de 1+ ou 2+ é discutível na literatura e não se correlaciona adequadamente com os valores da proteinúria de 24 horas. A pesquisa em amostras isoladas só deve ser utilizada para diagnóstico se não houver condições de se coletar urina de 24h. Nesses casos, devem-se colher duas amostras, visando confirmar proteinúria persistente, visto que a proteinúria pode ser flutuante ao longo do dia. Resultados falso-positivos podem ocorrer na presença de sangue, urina muito alcalina, drogas, contrastes, detergentes e densidade elevada (> 1.030). Resultados falso-negativos podem ocorrer em urina de baixa densidade (< 1.010), elevada concentração de sal ou urina muito ácida
· Dosagem em Amostra Isolada: 30 mg/dl ou mais em amostra urinária isolada se associa a níveis superiores a 300 mg/24 horas. Entretanto, esta informação não é valorizada por todos os autores. Só deve ser utilizada se não houver condições de se coletar urina de 24h e deve ser confirmada pela repetição da dosagem
· Relação Proteína/Creatinina Urinária: pode ser utilizada numa amostra isolada de urina, minimizando erros de coleta e laboratoriais e economiza tempo para os resultados. Valores maiores ou iguais a 0,3 se associam significativamente com proteinúria > 300 mg/24 horas
A proteinúria é não seletiva e costuma ser um achado tardio no curso da doença, pois depende do desenvolvimento de lesão histológica glomerular para se manifestar, com aumento gradual ao longo da doença. Como exemplo, podemos citar que cerca de 20% das pacientes que apresentam eclâmpsia não desenvolvem proteinúria. Dessa forma, raramente a proteinúria precede a hipertensão. Ela tem como substrato anatomopatológico o acometimento dos glomérulos 
O American College of Obstetricians and Gynecologists, em 2013, publicou uma nova diretriz para diagnóstico de pré-eclâmpsia que inclui pacientes com novo quadro hipertensivo, mas sem proteinúria, desde que seja encontrado um dos seguintes achados: 
· Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/mm3)
· Alteração da função hepática (elevação das enzimas transaminases de 2 vezes o valor normal);
· Desenvolvimento de insuficiência renal (alteração na função renal: creatinina no soro > 1,1 mg/dl ou duplicação do valor normal, na ausência de outras doenças renais);
· Edema agudo de pulmão;
· Sintomas visuais ou cerebrais
Diagnóstico Diferencial
Uma situação extremamente difícil ocorre quando, por motivos diversos (por exemplo, lúpus ou diabetes), a paciente já apresenta proteinúria prévia à gravidez. Para piorar a situação, várias destas patologias associadas à proteinúria aumentam a probabilidade do desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Neste caso, o diagnóstico diferencial é difícil e, por vezes, impossível. Nessa situação, alguns dados podem nos auxiliar no diagnóstico e são sugestíveis de pré-eclâmpsia: aumento de 1 g ou mais no valor basal, exacerbação da pressão arterial, aumento ou surgimento de edema, hiperuricemia, trombocitopenia, elevações das transaminases e outras manifestações que podem estar presentes na pré-eclâmpsia, como repercussões fetais e oligodrâmnia. Devem ser valorizados no diagnóstico diferencial de proteinúria não associada à pré-eclâmpsia: níveis de complemento baixos (como no LES em atividade), análise do sedimento urinário e ausência de outras características compatíveis com pré-eclâmpsia.
De maneira semelhante, diferenciar entre (1) pré-eclâmpsia; (2) hipertensão essencial ou secundária anterior à gravidez; e (3) hipertensão prévia à gestação, com pré-eclâmpsia superajuntada, é uma das tarefas mais difíceis no manejo da hipertensão na gestação. Uma anamnese bem colhida por vezes é suficiente para esclarecimento dessas dúvidas. Durante o exame clínico, uma pressão arterial maior ou igual a 180 x 110 mmHg fala mais a favor de hipertensão crônica. A fundoscopia revela, nos casos de hipertensão de longa duração, alterações características, como estreitamento de arteríolas, cruzamentos arteriovenosos, exsudatos etc. Outras evidências sugerem o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta, como o aparecimento recente de proteinúria (a nefroesclerose hipertensiva não costuma cursar com proteinúria ou proteinúria acima de 1 g/24h), trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas.
Existem alguns parâmetros laboratoriais que se alteram caracteristicamente na pré-eclâmpsia e, comumente, se encontram normais na hipertensão crônica, como a elevação do ácido úrico devido a uma diminuição de sua excreção (por reabsorção tubular aumentada e clearance diminuído), o que resulta em níveis elevados. Este parâmetro laboratorial se correlaciona com o prognóstico perinatal, sendo considerado nível aumentado aquele acima de 5.5-6 mg/dl. Além disso, outros achados podem ser de grande auxílio, como a atividade de antitrombina III diminuída (< 70%), que se correlaciona com a endoteliose glomerular capilar e a hipocalciúria (< 100 mg em 24 horas), que sugere pré-eclâmpsia, enquanto a calciúria > 100 mg fala a favor de hipertensão crônica. O diagnóstico definitivo de HAS somente ocorrerá no puerpério.
A) Pré-Eclâmpsia Leve: Um aumento súbito e exagerado do peso costuma ser o primeiro sinal do desenvolvimento da pré-eclâmpsia. O ganho ponderal que excede 1 kg em uma semana ou 3 kg em um mês deve ser considerado anormal e sinal de alerta para o desenvolvimento da toxemia. O aumento de peso é causado pela retenção hídrica e precede o desenvolvimento do edema. Geralmente a hipertensão arterial é o próximo sinal identificado, sendo a proteinúria o sinal mais tardio.
· PAS >140 mmHg e PAD> 90 mmHg após 20 semanas de gestação
· Proteinúria >300 mg/24 h
· Edema Generalizado
A.1) Pré-Eclâmpsia Grave: A presença de qualquer um dos sinais abaixo indica gravidade do processo toxêmico. É importante ressaltar que a pré-eclâmpsia grave pode se instalar mesmo na ausência de níveis tensionais muito elevados.
· Pressão Arterial: ≥ 160 x 110 mmHg: não é isoladamente um bom preditor de gravidade (persistente após um período de 30 minutos em repouso em decúbito lateral esquerdo). 
* Obs.: A PA deve ter duas medidas espaçadas por pelo menos 4h e aferida com a paciente em repouso
· Proteinúria: ≥ 5g/24h ou 3+: parâmetro que melhor se correlaciona com a gravidade. Quanto maior a proteinúria maior a chance de desenvolvimento de eclâmpsia. 
* Obs.: Os valores de proteinúria grave podem variar, de acordo com a referência (≥ 2 ou 5 g/24h e de 2+/3+ na fitareagente)
· Edema Generalizado
· Oligúria: < 25 ml/h ou < 400 ml/24h
· Elevação da Creatinina: ≥ 1,3 mg/dl
· Complicações Respiratórias: edema agudo de pulmão e cianose
· Repercussões Fetais: crescimento intrauterino restrito
· Complicações Neurológicas: acidente vascular cerebral
Alguns exames complementares são úteis para o diagnóstico das síndromes hipertensivas em suas formas graves e de suas complicações
Hemograma com contagem de plaquetas: a plaquetopenia é mais frequente e mais significativa nas pacientes com quadro clínico mais grave de DHEG e de início mais precoce. Quando inferior a 100.000 plaquetas/ mm3 é de mau prognóstico se coincide com a elevação de enzimas hepáticas. É preciso lembrar que existem outras causas de plaquetopenia, como as imunológicas, medicamentosas e idiopáticas. Além disso, é importante salientar que a plaquetopenia isolada pode estar presente na gravidez normal. No pós-parto, a contagem de plaquetas retorna ao normal
Pesquisa de Esquizócitos: Em alguns casos graves de DHEG ocorre anemia microangiopática e, consequentemente, reticulocitose, hemoglobinemia e hemoglobinúria. Nesses casos, além da queda do nível de hemoglobina, surgem alterações morfológicas das hemácias – esquizocitose e equinocitose. No pós-parto, essas alterações desaparecem
Bilirrubinas e enzimas hepáticas: entre os sinais de hemólise, destacam-se a icterícia e/ou o aumento de bilirrubinas séricas maior ou igual a 1,2 mg% associados ao aumento de DHL (> 600 UI/L). As enzimas hepáticas elevadas assumem significado importante diante de níveis séricos superiores a 70 UI/L
Pesquisa de colagenose e de trombofilias: a pesquisa de colagenoses deve ser realizada nas formas graves de DHEG e de instalação precoce. Da mesma maneira, as trombofilias adquiridas (síndrome antifosfolípide – SAF) podem estar associadas à DHEG grave e de instalação precoce.
Outros diagnósticos de hipertensão arterial secundária: na presença de hipertensão arterial grave e de difícil controle, deve-se suspeitar de outras causas menos frequentes, como feocromocitoma e hipertensão renovascular. O ácido vanil mandélico é o metabólito final comum da adrenalina e da noradrenalina e sua excreção urinária está aumentada em pacientes portadoras de feocromocitoma. Para a triagem do feocromocitoma, recomenda-se a dosagem de ácido vanil mandélico e de metanefrinas. Da mesma maneira, a realização da ultrassonografia de rins está indicada em pacientes com deterioração renal e suspeita de alterações renais anatômicas (por exemplo, doença renal policística).
Tomografia Cerebral: a tomografia cerebral está indicada nos casos de eclâmpsia em que as convulsões são reincidentes. Por meio desse exame, é possível a identificação de lesões cerebrais, principalmente a ocorrência de hemorragia, que piora o prognóstico materno
A.2) Pré-Eclâmpsia Superajuntada: Em mulheres com hipertensão crônica, o maior desafio talvez seja reconhecer a pré-eclâmpsia superajuntada, condição geralmente associada a desfechos maternos e fetais adversos. Além disso, é preciso distinguir mulheres com pré-eclâmpsia superajuntada sem sinais graves (apenas hipertensão e proteinúria), que necessitam apenas de observação, daquelas com pré-eclâmpsia superajuntada grave (envolvimento sistêmico, além de hipertensão e proteinúria), nas quais está indicada a intervenção. 
A SOGC (2008) refere o Doppler da artéria uterina como representativo de alteração placentária. Nesse caso, o Doppler da artéria uterina na vigência de pré-eclâmpsia superajuntada mostra incisura bilateral após 24 semanas da gravidez. As mulheres com hipertensão crônica isolada não apresentam incisura bilateral, embora possam exibir índices fluxométricos elevados.
2-Diagnóstico e apresentações clínicas da Eclâmpsia
A eclâmpsia é caracterizada pelo desenvolvimento de convulsões generalizadas, excluindo-se aquelas de causa neurológica, anestésica, farmacológica ou por complicações metabólicas, em gestantes com os sinais e sintomas da pré-eclâmpsia. Consiste em uma manifestação do comprometimento do SNC da pré-eclâmpsia e, portanto, o motivo do aparecimento das convulsões é desconhecido. A crise convulsiva pode desencadear-se durante a gestação (50%), no decurso do parto (25%) ou do puerpério (25%). No pós-parto, após 48 h, a crise convulsiva caracteriza a eclâmpsia pós-parto tardia. Ocorre em cerca de 2% dos casos de pré-eclâmpsia grave e cerca de 0,25% dos casos leves (1 em cada 400 pacientes). Em cerca de 20% dos casos, as crises convulsivas se desenvolvem na ausência de proteinúria, o que reforça a necessidade de seguimento das gestantes que desenvolvem hipertensão, mesmo na ausência de proteinúria patológica
 O processo de instalação da eclâmpsia é geralmente gradual, embora em alguns casos a instalação seja rápida e devastadora, e se inicia com a elevação da pressão arterial e ganho excessivo de peso (> 1.000 g/semana), além de edema generalizado. Alguns sinais são incomuns nos casos leves e aumentam a sua frequência à medida que o quadro se agrava. São indicativos de iminência da primeira convulsão eclâmptica: (1) distúrbios cerebrais, como cefaleia (frontoccipital e pouco responsiva a analgésicos), torpor e obnubilação; (2) distúrbios visuais como turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose; (3) dor epigástrica (dor em barra de Chaussier) ou no quadrante superior direito, causada por isquemia hepática ou distensão da cápsula do órgão devido a edema ou hemorragia; e (4) reflexos tendinosos profundos exaltados.
A convulsão típica da eclâmpsia tem duração média de 60 a 75 segundos e evolui clinicamente em quatro fases:
· Fase de invasão: pode ser silenciosa ou precedida de grito ou aura. Surgem fibrilações, principalmente em torno da boca, com o aparecimento de contrações em outras regiões faciais. A língua pode ser exteriorizada e, com o fechamento da boca, pode ser atingida e lesada. Os membros superiores ficam em pronação, com o polegar sobre a mão fechada. Esta fase dura cerca de 30 segundos
· Fase de contrações tônicas: tetanização de todo o corpo com opistótono cefálico. Os masseteres se contraem com força fechando a boca. O rosto se mostra cianótico e pletórico, com os olhos voltados para cima e as pupilas dilatadas
· Fase de contrações clônicas: inspiração profunda seguida de expiração estertorosa e saída de muco sanguinolento pela lesão da língua. Pode haver incontinência de fezes e urina
· Fase de coma: surge diante de convulsões repetidas ou prolongadas em que há perda de consciência e ausência de reflexos com duração de alguns minutos até horas ou dias. Há situações em que as convulsões se tornam frequentes e não ocorrem intervalos entre elas, o que caracteriza o estado de mal convulsivo. Deve-se salientar que o coma prolongado pode estar presente em outros quadros neurológicos, como o acidente vascular cerebral hemorrágico
Nos casos graves, com lesões hepáticas, depois da convulsão e do coma surge a icterícia, e nas pacientes com insuficiência renal aguda, despontam anúria, hematúria e hemoglobinúria. Após a convulsão, também sobrevém um estado comatoso (período pós-ictal), seguido de alterações respiratórias, taquicardia, hipertermia e acidose láctica. A eclâmpsia pode ser complicada por edema agudo de pulmão, muitas vezes precipitado por reposição volêmica exagerada, e morte súbita, secundária a uma hemorragia cerebral maciça. O trabalho de parto pode ser deflagrado durante a convulsão ou acelerado. A bradicardia fetal com duração de cerca de três a cinco minutos é comum durante e logo após o episódio convulsivo, devido ao quadro de hipóxia e hipercapnia materna, e não requer parto de emergência. A estabilização da pressão materna, terapia anticonvulsivante e oxigenoterapia em geral são suficientes para recuperação fetal.
Frente a isso, na dependência da concomitância de outras intercorrências clínicas, a eclâmpsia pode ser classificada em não complicada, complicada ou descompensada. Essa classificação torna possível distinguir o pior prognóstico materno e perinatal relacionado aos casos consideradoscomplicados e, ainda mais, nos descompensados:
· Não Complicada – quadro convulsivo não acompanhado de outras intercorrências
· Complicada – associada a coagulopatia, insuficiência respiratória e cardíaca, icterícia, temperatura corporal ≥ 38° C, insuficiência renal aguda ou pressão diastólica > 115 mmHg;
· Descompensada – choque, coma, hemorragia cerebral ou necessidade de assistência ventilatória.
3-Diagnóstico e apresentações Clínicas da Síndrome Hellp
Trata-se de uma forma grave de pré-eclâmpsia, caracterizada por hemólise (H – hemolysis), elevação das enzimas hepáticas transaminases (EL – elevated liver) e baixa de plaquetas (LP – low platelets). A síndrome HELLP costuma desenvolver-se de maneira repentina durante a gravidez em cerca de 20% dos casos de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia. Ocorre em cerca de 1 a cada 1.000 gestações geralmente em brancas, multíparas e em grávidas com mais de 35 anos.
As manifestações clínicas são geralmente múltiplas e imprecisas, sendo comuns as seguintes:
· Dor no quadrante superior direito ou epigástrica (80% dos casos)
· Aumento excessivo do peso e piora do edema (50 a 60%)
· Hipertensão (85%)
· Proteinúria (87%)
· Náusea e vômito (50%)
· Cefaleia (40%)
· Alterações visuais (15%)
· Icterícia (5%)
Hipertensão e proteinúria podem não estar presentes. Ainda, é válido pontuar que o diagnóstico deve ser o mais precoce possível, e quanto maior o número de sintomas e sinais sugestivos de síndrome HELLP, maior a chance do diagnóstico e a necessidade do tratamento. A confirmação diagnóstica é laboratorial. A síndrome HELLP é dita completa quando todos os critérios diagnósticos laboratoriais se encontram presentes, e parcial quando se verifica apenas parte deles. São eles:
Hemólise: A hemólise é definida pela presença de anemia hemolítica microangiopática, sendo a alteração mais importante da tríade. O valor da desidrogenase láctica aumentado (LDH) > 600 UI/ℓ e o esfregaço sanguíneo periférico anormal, que identifica hemácias fragmentadas, com formas bizarras (esquizócitos), caracterizam o quadro laboratorial de anemia hemolítica microangiopática. Outros dados laboratoriais incluem aumento da bilirrubina indireta, haptoglobina diminuída (< 25 mg/dl) e diminuição da hemoglobina.
Elevação das enzimas hepáticas: a lesão/disfunção hepática é avaliada pelo aumento no soro das transaminases hepáticas (2 vezes a concentração normal). A mais grave complicação hepática é o hematoma subcapsular do fígado, especialmente quando ocorre sua ruptura. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC).
Plaquetopenia: A redução do número de plaquetas (< 100.000/mm3 ) na síndrome HELLP é consequência do aumento da sua destruição. Acredita-se que as plaquetas circulantes aderem ao colágeno vascular exposto pela lesão endotelial. Além disso, o consumo de plaquetas exacerba-se diante da coagulação intravascular disseminada, situação em que se observam também baixos níveis plasmáticos de fibrinogênio (< 300 mg/dL) e de antitrombina III (< 80%) e aumento do tempo de protrombina (< 70%), além de elevação dos produtos de degradação da fibrina (> 40 mg/mL). Pelo menos três desses valores alterados indicam a presença de coagulação intravascular disseminada, e dois valores alterados, a sua suspeita
Algumas situações clínicas podem raramente estar associadas à gravidez e simular a síndrome HELLP. O diagnóstico diferencial deve ser feito com anemias hemolíticas e doenças hepáticas
Predição 
Os fatores de risco para a DHEG devem ser utilizados para predizer a ocorrência da doença, com o objetivo de melhorar a eficiência de programas de rastreamento pela seleção de subgrupos de pacientes com maior risco. Estas últimas devem ser encaminhadas a centros especializados. É importante salientar que a presença de um fator de risco, mesmo que importante, não significa que a paciente esteja extremamente propensa a ter a doença. A avaliação dos fatores de risco não é muito bem-sucedida, visto que não são muito preditivos e na sua maior parte não podem ser modificados. 
Além de características clínicas, a literatura é rica em publicações em que métodos de predição são sugeridos. Entre as diversas alternativas destaca-se o uso do Doppler das artérias uterinas e a detecção de substâncias plasmáticas, como proteínas de origem placentária ou decorrentes do desequilíbrio angiogênico. Entretanto, o uso de métodos de rastreio não vem sendo acompanhado por uma diminuição na incidência da pré-eclâmpsia e, dessa forma, sua adoção rotineira não está indicada. Um bom teste de rastreio para pré-eclâmpsia deve ser simples, seguro, rápido, de baixo custo, facilmente reprodutível e permitir a oportunidade de intervenção para prevenir o desenvolvimento da doença ou, pelo menos, deflagrar melhores resultados. Atualmente, a capacidade de predizer pré-eclâmpsia ainda não oferece muitos benefícios, uma vez que o desenvolvimento da doença ou sua progressão de leve para grave não podem ser prevenidos na maior parte dos pacientes; e não há cura para a doença, exceto o parto.
a) Teste da Hipotensão Supina (Roll-Over Test): A idade gestacional adequada para a realização do teste de hipotensão supina se situa entre 28 e 32 semanas. O exame é positivo quando a PAD se eleva no mínimo 20 mmHg ao mudarmos a paciente do decúbito lateral para o dorsal. Tem um valor preditivo positivo para pré-eclâmpsia de 33%.
b) Doppler da Artéria Uterina: A dopplerfluxometria se baseia no princípio de que uma circulação placentária, fetal ou uterina deficiente pode levar a um prognóstico adverso da gestação. Dessa forma, a observação de que o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo uteroplacentário é evento precoce na pré-eclâmpsia pode auxiliar no diagnóstico. Normalmente, a invasão trofoblástica no segmento miometrial das artérias espiraladas ocorre cedo (no 2º trimestre) e é associada com mudanças consideráveis na circulação placentária. Estas mudanças são demonstradas pela forma da onda da velocidade arterial uterina, que é única. É caracterizada por velocidade diastólica final alta com fluxo sanguíneo constante durante a diástole. Com o avançar da gravidez, o grau de fluxo final diastólico aumenta e, portanto, o perfil de alta resistência da gravidez inicial transforma-se em um de baixa resistência com aproximadamente 24 semanas. Placentação defeituosa resulta em resistência vascular aumentada da artéria uterina e perfusão diminuída da placenta. Isso causa uma resistência alta persistente do fluxo sanguíneo uteroplacentário. A mudança no padrão de fluxo pode ser detectada pela dopplerfluxometria das artérias uterinas. A identificação de incisura bilateral no início da diástole, no Doppler das artérias uterinas no 2° trimestre da gestação (20 a 24 semanas), é sinal de pré-eclâmpsia, com valor preditivo positivo de 20% e valor preditivo negativo de quase 100%. Se for associada a relação A/B > 2,6 ou índice de resistência (RI) > 0,58 (média das duas uterinas) à observação de incisura bilateral, o valor preditivo positivo eleva-se para 60% e o negativo permanece o mesmo. A incisura traduz a ausência da 2ª onda de migração trofoblástica.
Alterações na dopplerfluxometria das artérias uterinas se associam a um aumento de seis vezes nas taxas de pré-eclâmpsia, mas, como esse exame apresenta baixa sensibilidade (20 a 60%) e valor preditivo positivo, não deve ser utilizado rotineiramente no rastreio da pré-eclâmpsia, especialmente em mulheres de baixo risco para a doença. O Doppler de uterinas no 1° trimestre (11 a 13 semanas) tem sido o mais valorizado, atualmente, por atender aos apelos da prevenção. A incisura bilateral ocorre em cerca de 28 a 50% dos casos de gestações normais, dependendo da semana da gravidez, e não serve como sinal preditivo de toxemia.
Em condições normais, o estudo da artéria umbilical do feto mostra um componente sistólico e outro diastólico. Este último, com o evoluir da gravidez, apresenta um aumento em seu fluxo (aumento da velocidade do fluxo diastólico). Quando este fenômeno não ocorre ou aconteceo contrário, ou seja, ausência de fluxo na diástole (diástole zero) ou diástole reversa, está-se diante de situações patológicas provocadas pelo aumento da resistência dos vasos placentários, impedindo o fluxo normal de sangue
c) Doppler da Artéria Cerebral Média: É um ótimo exame para avaliar as condições fetais no modelo isquêmico, que é o da hipertensão na gravidez. Através do estudo da artéria umbilical, da artéria cerebral média, do ducto venoso e de outros vasos de menor importância, o exame consegue fornecer uma avaliação razoavelmente confiável do bem-estar fetal. Esta informação pode orientar o obstetra sobre a manutenção ou não do feto em um ambiente inóspito para ele, que é o útero de uma paciente com pré-eclâmpsia. A artéria cerebral média tem índices maiores que a umbilical, e seu estudo tem importância na identificação do fenômeno da centralização. Este último ocorre devido à hipoxemia; nessa situação ocorre uma maior perfusão de órgãos nobres (cérebro) em detrimento de outros órgãos (pele, intestino e rim). Isso é notado por uma diminuição da resistência devido à vasodilatação cerebral, o que provocará uma inversão da relação umbílico-cerebral, que geralmente é menor do que 1 
A centralização tem uma fase de normoxia e outra de hipoxemia, nesta fase pode se encontrar diástole zero na umbilical; após estas duas fases sobrevêm à descentralização, na qual se pode encontrar além da diástole zero, a presença de diástole reversa. A descentralização é descrita como um estágio posterior à centralização, na qual há presença de edema cerebral e insuficiência cardíaca, com a cerebral tendo índices elevados, próximos a 6 (na centralização seus índices estão próximos a 3), e a umbilical com diástole zero ou reversa. Portanto, nota-se que o índice umbílico-cerebral está menor que 1, como numa gravidez normal, diferindo apenas pelos valores da cerebral e da umbilical.
d) Teste da Angiotensina II: A angiotensina II é infundida até se conseguir um aumento de 20 mmHg na pressão diastólica. Se para atingir este objetivo for necessário menos de 8 mg/kg/min, o teste é positivo e tem um VPP de 20 a 40% para pré-eclâmpsia.
e) Outros marcadores preditivos da pré-eclâmpsia: A dosagem urinária do fator de crescimento placentário vem se mostrando bastante promissora devido ao conhecimento de que a pré-eclâmpsia é decorrente de um desequilíbrio entre fatores angiogênicos que ocorrem previamente ao aparecimento dos sintomas clínicos. Entre estes, citamos o VEGF, sFIt-1, PlGF e sEng, porém, até o momento, sua utilização é restrita e apenas de caráter investigativo. Pré-eclâmpsia se caracteriza por níveis elevados de sFlt-1/sEng e níveis reduzidos de VEGF/PlGF na circulação materna, levando à lesão endotelial difusa e ao aumento da permeabilidade capilar, os quais são etapas fundamentais da fisiopatologia da doença. Além disso, vários estudos mostraram que níveis alterados de VEGF, PlGF, sEng e sFlt-1 são evidentes várias semanas a meses antes das manifestações clínicas da doença. Por essa razão, aferição sanguínea e urinária de proteínas angiogênicas é atualmente a principal esperança na predição da pré-eclâmpsia.
Prevenção
as intervenções que não reduzem o risco de pré-eclâmpsia e, portanto, não há razões para sua aplicação na prática clínica são: repouso, restrição de sal na dieta, uso de antioxidantes (vitaminas C e E), vitamina D, ômega-3 ou de enoxaparina. As intervenções recomendadas e que podem resultar em redução dos riscos de desenvolver pré-eclâmpsia são: o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e a suplementação de cálcio
Ácido acetilsalicílico: Esta medida profilática tem como base a propriedade inibitória da aspirina na síntese de tromboxane sem alterar de forma significativa a produção de prostaciclinas, restaurando assim o equilíbrio entre essas duas substâncias. Dessa forma, as propriedades anticoagulantes e vasodilatadoras do endotélio são restabelecidas (maior produção de PGI2), e ocorre uma diminuição da reatividade vascular a substâncias vasopressoras. Frente a isso, para as gestantes de risco (hipertensas crônicas, diabéticas, pacientes com história familiar ou obstétrica de toxemia e aquelas com incisura bilateral na dopplerfluxometria das artérias uterinas), a aspirina deve ser administrada profilaticamente em baixas doses (50-150 mg), uma vez ao dia, à noite antes de dormir, e iniciada antes da 16ª semana. Embora possa ser mantida até o parto, sua suspensão após a 36ª semana é uma conduta racional, pois evitaria riscos potenciais de sangramento aumentado no parto
Cálcio: A OMS também recomenda para a prevenção da pré-eclâmpsia a suplementação com cálcio durante a gestação (1,5 a 2,0 g/dia de carbonato de cálcio) a partir da 12ª semana de gestação até o fim da gestação, mas apenas em áreas de baixa ingesta desse elemento. Para mulheres com ingestão adequada, a diminuição deste risco não foi significativa. Entretanto, a redução não se refletiu em diminuição no número de neo e natimortos.
Conduta
Pré-Eclâmpsia Leve/ Hipertensão Gestacional
Orientações Gerais: O tratamento adequado da pré-eclâmpsia visa a diminuir a incidência de complicações maternas, como acidentes vasculares cerebrais, e a morbidade e a mortalidade por eclâmpsia. Além disso, permite reduzir as taxas de prematuridade e o tempo de permanência do recém-nascido no berçário. 
Repouso: Medidas restritivas, como repouso no leito, não foram cientificamente comprovadas como benéficas no controle da pressão arterial de qualquer etiologia na gravidez. Até o momento, não há evidências que sugiram a recomendação de repouso nestas gestantes. Entretanto, a recomendação de períodos de repouso no leito durante o dia e à noite, de preferência em decúbito lateral esquerdo, ainda persiste como um recurso valioso, especialmente em gestantes com insuficiência uteroplacentária ou pré-eclâmpsia. O repouso em decúbito lateral esquerdo promove o aumento do fluxo plasmático renal, intensifica a natriurese e, consequentemente, diminui os níveis de pressão arterial. Somado a isso, melhora ainda o fluxo uteroplacentário. Algumas literaturas recomendam o afastamento das atividades profissionais, a redução dos afazeres domésticos e o repouso em decúbito lateral esquerdo por pelo menos 1 hora no período da manhã e da tarde (ou 2 horas depois do almoço)
Dieta: Orientação nutricional quanto aos tipos de alimentos que devem ser evitados, tais como massas, doces, gorduras, frituras, refrigerantes, e quanto ao ganho ponderal que deve ser de no máximo 500 g por semana (deve ser considerado sinal de gravidade o ganho ponderal ≥ 2.000 g em uma semana). Não há necessidade de restrição sódica, pelo risco de reduzir o volume intravascular. A gestante deve evitar a ansiedade, o fumo e a cafeína, elementos que influenciam negativamente no controle da pressão arterial e no bem-estar materno e fetal
Acompanhamento ambulatorial: O diagnóstico de pré-eclâmpsia necessita de acompanhamento com exames laboratoriais para identificar precocemente o comprometimento de órgãos-alvo e diagnosticar a síndrome HELLP ainda em seu estágio inicial (apenas alterações laboratoriais, sem sinais e/ou sintomas clínicos). A frequência desse acompanhamento depende da evolução e da intensidade de cada caso, recomendando-se sua execução de maneira geral, uma vez por semana, mas sempre que algum evento clínico se apresentar, como é o caso das crises hipertensivas e/ou sinais de eminência de eclâmpsia. 
Deve-se realizar para o acompanhamento do bem estar materno:
· Ganho ponderal; 
· Pressão arterial (aferição diária em casa); 
· Hemograma (Hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas e hematoscopia);
· Ureia, creatinina e ácido úrico sérico; 
· Transaminases hepáticas e LDH; 
· Bilirrubinas totais
· EAS e proteinúria de 24 horas.
Ressaltamos que:
· Não há necessidade de avaliações repetidas de proteinúria;
· A dosagem de ureia não deve ser realizada se não houver nítido comprometimento renal ou suspeita de síndrome hemolítico-urêmica;
· Para a avaliação do comprometimento hepático, apenas adosagem de TGO se mostra suficiente;
· A dosagem de ácido úrico apresenta correlação com desfechos adversos, porém, se solicitada, não constitui marcador único para decisões clínicas;
· A avaliação de hemólise é melhor a partir dos níveis de haptoglobina ou DHL por serem parâmetros que se alteram precocemente, enquanto que as alterações em bilirrubina indireta ocorrerão em casos muito graves da doença, com grande risco de óbito materno-fetal
Deve-se realizar para o acompanhamento do bem-estar fetal:
· Movimentação Fetal: Orientar a paciente quanto ao sinal de alerta da redução da movimentação fetal;
· Crescimento fetal: medida seriada a cada consulta da altura uterina com a fita métrica e ultrassonografia obstétrica com 20, 26, 32 e 36 semanas de gestação
· Função placentária: Dopplervelocimetria de artérias umbilicais com 20 semanas, para verificar se a primeira onda de invasão trofoblástica ocorreu de forma normal; e Dopplervelocimetria de artérias umbilicais e uterinas com 26 semanas, para verificar se a segunda onda de invasão trofoblástica ocorreu de forma normal. Dopplervelocimetria de artérias umbilicais com 32 semanas, para verificar se por algum motivo (por exemplo, descontrole da pressão arterial) houve alguma lesão placentária. Diante do descontrole da pressão arterial, a qualquer momento são reavaliados os parâmetros anteriores pela possibilidade de instalação da insuficiência placentária
· Resposta hemodinâmica fetal: diante de anormalidades na Dopplervelocimetria das artérias umbilicais, analisa-se a resposta hemodinâmica fetal à hipoxia, o que inclui a avaliação da artéria cerebral média e do ducto venoso.
· Cardiotocografia: Solicitar semanalmente a partir de 30-32 semanas;
· USG (Perfil Biofísico Fetal) e Dopplervelocimetria: Solicitar na época do diagnóstico e repetir, se normal, uma vez por mês. Os achados indicativos de gravidade incluem centralização, diástole zero, oligodramnia moderada ou acentuada e crescimento intrauterino restrito (CIUR) grave
Acompanhamento hospitalar ou ambulatorial: Ao considerarmos o grau de imprevisibilidade da préeclâmpsia, o acompanhamento hospitalar e amiúde seria plenamente justificado. Entretanto, é preciso também reconhecer que períodos longos de internação não são fáceis para pacientes e familiares, além de representarem sobrecarga quando se trata de leitos hospitalares. Assim, recomenda-se a internação assim que haja suspeita ou confirmação do diagnóstico de pré-eclâmpsia, para que se possam avaliar adequadamente as condições materno-fetais, introduzir/adequar as doses de anti-hipertensivos e orientar paciente e familiares sobre o problema em questão, os riscos e os tipos de complicações. Após um período inicial, que pode ser variável para cada paciente, pode-se preconizar “licenças” hospitalares e a paciente pode intercalar períodos de internação (ou de avaliação hospitalar) com períodos em domicílio. Serviços bem-estruturados, com ambulatório específico e principalmente aqueles com programas de hospital-dia são perfeitos para esses casos. Por fim, a decisão pelo acompanhamento hospitalar ou ambulatorial dependerá muito das condições socioeconômicas e culturais das pacientes, bem como a distância e facilidade para se acessar os locais de tratamento. Portanto, diante da identificação de quaisquer problemas que possam comprometer a adequada vigilância dos casos, a internação torna-se imprescindível
A paciente deve receber informações referentes aos sinais clínicos de agravamento da doença e sobre os possíveis efeitos adversos e complicações maternas e perinatais da associação hipertensão arterial e gravidez (prematuridade, CIUR, DPP, óbito perinatal, eclâmpsia, AVE)
Terapia Farmacológica: 
Sedação: As gestantes portadoras de DHEG apresentam resposta vascular lábil perante as alterações emocionais. Assim, para diminuir as oscilações pressóricas, recomenda-se a sedação. Nas formas leves, em gestantes seguidas em regime ambulatorial, opta-se pela sedação com benzodiazepínicos – diazepam (5 a 10 mg por via oral a cada 12 horas). Nas formas graves, para gestantes internadas, prefere-se a levomepromazina na dose de 3 mg (3 gotas de solução oral) a cada 8 horas
Hipotensores: O tratamento anti-hipertensivo não altera o curso da doença ou reduz a morbimortalidade perinatal. Pode diminuir a perfusão uteroplacentária ou mascarar um aumento da pressão arterial, que é uma medida sensível da piora da doença. Desta forma, o tratamento anti-hipertensivo nas formas leves da doença não está indicado. Qualquer terapia anti-hipertensiva nesse estágio traz mais riscos do que benefícios, na medida em que altera ainda mais a função placentária, podendo agravar as condições fetais. Deve ser reservada para os casos mais graves ou em pacientes que já faziam uso de medicação previamente à gravidez. O uso de medicamentos anti-hipertensivos não é capaz de evitar a pré-eclâmpsia ou o agravamento do quadro sindrômico. Permite apenas o controle pressórico, evitando uma hipertensão grave
Outras literaturas, afirmam que tratamento anti-hipertensivo é benéfico para a mãe, mesmo na ausência de critérios de gravidade, e não possui risco perinatal associado. Dessa forma, na pré-eclâmpsia é recomendado o uso de hipotensor quando a pressão arterial ultrapassa 150 x 100 mmHg. Vários fármacos são utilizados no tratamento da hipertensão. São eles:
· Alfametildopa
· Nifedipina retard
· Pindolol
Observações controversas na conduta
· Não se deve prescrever anti-hipertensivos para gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia leve ou hipertensão gestacional.
· A restrição de sódio também não deve ser instituída por trazer pouco benefício e poder causar ou agravar um desequilíbrio hidroeletrolítico, principalmente se associada aos diuréticos.
· A administração de corticoides visando acelerar a maturidade pulmonar fetal e prevenção da doença de membrana hialina deve ser estimulada, devido aos elevados índices de parto prematuro. Recomenda-se que seja administrada a todas as gestantes com pré-eclâmpsia com menos de 34 semanas
· A profilaxia das crises convulsivas com sulfato de magnésio em gestantes com pré-eclâmpsia leve ainda é tema controverso
· Repouso prolongado no leito (predispõe à trombose)
Conduta Obstétrica
Recomendamos, baseados nas melhores evidências, que a conduta seja expectante somente até a 37ª semana. A partir desse momento e sempre que o diagnóstico de pré-eclâmpsia for realizado no termo, a resolução da gestação deverá ser indicada, reduzindo-se, assim, os riscos maternos, sem alterar os resultados perinatais. A via de parto preferencial é a vaginal. A realização de parto cesariano está reservada para as indicações obstétricas habituais (comprometimento da vitalidade fetal e/ou condição clínica materna).
Evidentemente, até que se atinja a 37ª semana é preciso:
· Manter o controle da PA;
· Orientar e monitorar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;
· Monitorar periodicamente alterações laboratoriais (hemograma, função renal e hepática). Recomenda-se a reavaliação semanal ou diante de alterações clínicas e/ou descontrole pressórico;
· Manter a vigilância do bem-estar e do crescimento fetal. Recomenda-se a combinação das avaliações biofísica (principalmente cardiotocografia) e hemodinâmica (dopplervelocimetria) e que, diferentes centros sigam protocolos específicos, baseados na disponibilidade dos métodos de avaliações
Os casos serão assim seguidos até que se observe alguma anormalidade que indique a interrupção da gestação ou até que se atinja a idade gestacional considerada como meta
Pré- Eclâmpsia Grave/ Eclâmpsia	
A pré-eclâmpsia grave e a eclâmpsia são emergências obstétricas que demandam tratamento imediato. Nos casos de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, qualquer que seja a idade da gravidez, está indicada a sua interrupção como medida para se evitar uma hemorragia cerebral materna ou sério dano a outros órgãos vitais. 
 Em casos de pré-eclâmpsia grave em gestações prematuras, a intervenção costuma ser a melhor opção para manutenção do bem-estar materno e fetal. Entretanto,pode-se tentar uma conduta conservadora com estabilização materna, utilização de corticoides e posterior interrupção da gestação em gestações entre 24 e 34 semanas. Com idade gestacional 32-34 semanas, só se admite esse acompanhamento clínico sem a interrupção da gestação se a compensação clínica for conseguida sem emprego de medicamento anti-hipertensivo. Se a idade gestacional for 32 semanas, se aceita o uso de droga anti-hipertensiva neste controle (hidralazina, alfametildopa etc.). Gestações 23 semanas com pré-eclâmpsia grave devem ser interrompidas pelo péssimo prognóstico maternofetal e a IG ≥ 34 semanas, em geral, é utilizada como ponto de corte para a interrupção da gravidez. 
Já a eclâmpsia é sempre mais bem tratada com a antecipação do parto em qualquer idade gestacional, em benefício materno. Em casos muito excepcionais de evolução extremamente favorável e com o feto muito prematuro, pode-se admitir, como exceção, a conduta conservadora por período curto.
Porém, antes de se interromper a gestação, algumas medidas devem ser tomadas por pelo menos 6 a 8 horas para estabilização do quadro clínico e prevenção e/ou tratamento das crises convulsivas:
Medidas Gerais na Pré- Eclâmpsia Grave:
· Internação da paciente e estabilização do quadro clínico
· Controle rígido da pressão arterial (PA) e dos sintomas
· Cateterismo venoso e vesical
· Dieta normossódica e hiperproteica
· Avaliação da vitabilidade fetal
· Aceleração da maturidade fetal
· Avaliação laboratorial conforme rotina da Pré-Eclampsia Leve, a cada 3 dias
· Hipotensor (Hidralazina e/ou Metildopa)
· Profilaxia de convulsão (Ataque com sulfato de magnésio)
Só continuar a medicação se Diurese > 30 ml por hora Freqüência respiratória > 10 IRPM. Reflexo patelar presente. Manter a medicação por 24 horas após o parto
· Interromper a gestação:
Quatro horas após estabilizado o quadro clínico, se gravidez ≥ 34 semanas
Quarenta e oito horas depois de iniciada a aceleração da maturidade pulmonar fetal, se gravidez < 34 semanas e se a resposta clínica e laboratorial ao tratamento for adequada
 Se ocorrer comprometimento da vitabilidade fetal
Medidas gerais na Eclâmpsia:
· Em caso de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, a paciente deve ser imediatamente transferida para centro de unidade intensiva
· Evitar a aspiração de vômitos (decúbito lateral)
· Assegurar vias respiratórias livres
· Evitar a lesão materna (protetor de língua e contenção física) 
· Suprir a oxigenação (8 a 10 ℓ de oxigênio sob máscara)
· Fornecer assistência ventilatória quando necessário
· Instalar monitor cardíaco
· Manter acesso venoso com soro glicosado a 5%
· Evitar administração inadequada de fluidos
· Colher amostras de sangue para avaliação laboratorial
De urgência coagulação sanguínea (TAP, PTT, fibrinogênio), série vermelha e plaquetas
Complementar conforme rotina da Pré-Eclampsia Leve
· Colher urina e manter sondagem vesical de demora
· Hidralazina parenteral e Sulfato de Magnésio conforme rotina da Pré-Eclampsia Grave
· Tratamento das complicações clínicas, como o Edema Agudo de Pulmão, se presente
· Interromper a gestação 4 horas depois de estabilizado o quadro clínico, em qualquer idade gestacional
· Manter o tratamento até 48 a 72 horas após o parto
Sulfato de Magnésio: É usado para prevenir ou controlar as convulsões. Não tem ação anti-hipertensiva. É importante enfatizar que a terapia anticonvulsivante não previne a progressão da doença. Parece agir através de uma vasodilatação seletiva da vascularização cerebral, protegendo células endoteliais de danos pelos radicais livres. Outros mecanismos propostos de ação incluem prevenção da entrada de cálcio (antagonista do cálcio) nas células isquêmicas, inibição da agregação plaquetária e antagonismo competitivo da glutamato-N-metil-D-aspartato, que é uma substância epileptogênica 
Deve ser prontamente administrado em todo quadro de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave com sinais de iminência de eclâmpsia. Recomenda-se, ainda, que também seja administrado no início do trabalho de parto ou indução, durante o uso de corticoides nas gestantes previamente à interrupção e anteriormente à cesariana em pacientes com quadros graves. Deve ser mantido por 24 horas após o parto (até 48 horas), quando o risco de crises convulsivas se torna baixo. Pode ser administrado também em pacientes com quadros graves que serão submetidas a tratamento conservador da gestação. Sua administração em pacientes com pré-eclâmpsia leve é bastante discutida e não é indicada rotineiramente.
O tratamento é extremamente efetivo e pode ser administrado mesmo na vigência de insuficiência renal, com um ajuste da dose a ser infundida. É contraindicado em caso de miastenia grave (pode precipitar crise) e associado a uso de bloqueadores do canal de cálcio. Alguns cuidados devem ser tomados para se evitar a intoxicação pelo magnésio, que pode causar depressão muscular, respiratória e parada cardíaca. Assim, alguns parâmetros devem ser analisados a cada quatro horas em toda a gestante que esteja em tratamento anticonvulsivante:
· Magnésio: Quando disponível, a magnesemia deve ser solicitada, de forma a manter seus níveis séricos entre 4 a 7 mEq/L. Sua avaliação não é necessária se as condições clínicas maternas puderem ser efetivamente acompanhadas
· Reflexos Tendinosos Profundos (Especialmente o Patelar): Devem estar presentes embora possam estar hipoativos. O seu desaparecimento é sinal de intoxicação pelo magnésio, devido, provavelmente, à sua ação curarizante
Deve-se ter em mente que a dose protetora de sulfato está entre níveis de magnésio de 4 a 7 mEq/L ou 4.8 a 8.4 mg/dl. A elevação dos níveis séricos de magnésio relaciona-se ao aparecimento de sinais clínicos de intoxicação:
 1. Abolição do Reflexo Patelar – níveis de 10 a 15 mEq/L 
2. Depressão Respiratória – níveis maiores que 15 mEq/L 
3. Parada Cardíaca – níveis séricos superiores a 30 mEq/L 
A depuração do magnésio é renal; logo, se a creatinina for maior que 1,2 mg, deve-se reduzir a dose de manutenção pela metade, não havendo necessidade de ajuste na dose de ataque. Lembrar que o sulfato é um tocolítico, mas a droga só possui esta função quando em níveis acima de 7 mEq/L.
· Diurese: Uma diurese menor que 25 ml/h (< 100 ml a cada quatro horas) indica um reajuste na dose do sulfato de magnésio para evitar a intoxicação pela droga, uma vez que o rim é a sua principal via de eliminação. A velocidade de infusão deve ser diminuída pela metade, e os parâmetros de intoxicação e níveis séricos de magnésio acessados periodicamente
· Respiração: Uma frequência respiratória menor que 12 irpm é sugestiva de intoxicação. O Ministério da Saúde (2012) e o Rezende Obstetrícia (2013) consideram que a frequência respiratória deve ser maior ou igual a 16 irpm. Níveis séricos de magnésio acima de 12 mEq/l estão associados à parada respiratória.
· Outros Efeitos Colaterais: Incluem rubor, sudorese intensa, sensação de calor (provavelmente por seu efeito vasodilatador), náuseas, vômitos, cefaleia, distúrbios visuais e palpitações. Como pode atravessar livremente a placenta, pode levar à diminuição da frequência cardíaca basal e variabilidade fetal, porém sem significados clínicos relevantes.
Qualquer sinal de intoxicação indica imediata suspensão da medicação e administração de gluconato de cálcio 1 g IV, infundido lentamente em três a cinco minutos. Importante ressaltar que diante da abolição do reflexo patelar, faz-se necessário avaliar outros reflexos profundos antes da suspensão da droga. Em casos de recorrências das crises convulsivas, nova dose venosa (2 g IV lento) deve ser administrada, sempre lembrando da monitorização da toxicidade pelo magnésio. Caso esta medida não seja suficiente, outras opções terapêuticas devem ser instituídas, como a fenitoína ou hidantoína. A hidantoína é usada por alguns em substituição ao sulfato de magnésio na terapia anticonvulsivante, porém a droga mais efetiva é o sulfato de magnésio. Outros esquemas anticonvulsivantes, como, por exemplo, o M1 (infusão contínua de meperidina,clorpromazina e outros depressores do SNC), estão caindo em desuso por sedarem exageradamente a mãe e o feto. O diazepam deve ser evitado nas crises eclâmpticas pelo seu profundo efeito depressor fetal e materno e por apresentar meia-vida extremamente curta (duração do efeito anticonvulsivante tipicamente menor que 20 min), o que lhe torna pouco efetivo na prevenção de episódios convulsivos. 
Em geral, mulheres com crises convulsivas eclâmpticas típicas que não apresentem déficit neurológicos focais ou coma prolongado não necessitam de estudos de imagem cerebral ou eletroencefalograma
Tratamento da hipertensão: Medicamentos anti-hipertensivos devem ser administrados sempre que a pressão arterial diastólica apresentar valores 105-110 mmHg segundo a maioria dos autores, ou a pressão arterial sistólica for 160 mmHg, devido aos riscos de hemorragias cerebrais. O Tratamento pode ser iniciado precocemente em mulheres sintomáticas, com sintomas atribuíveis à elevação da pressão (cefaleia, distúrbios visuais, dor epigástrica)
O tratamento medicamentoso parenteral deve ser considerado para o tratamento agudo da hipertensão severa, ou oral para o controle crônico da pressão arterial. O objetivo do tratamento medicamentoso é manter a pressão sistólica entre 140 a 155 mmHg e a diastólica entre 90 e 100 mmHg. A diminuição da pressão a níveis inferiores aos mencionados visando proteger as condições maternas pode levar ao comprometimento do bem-estar fetal, devido ao agravamento da perfusão placentária, já prejudicada pelo processo fisiopatológico
a) Tratamento agudo: As doses das medicações utilizadas para o controle agudo da pressão na gestação devem ser cuidadosamente ajustadas, e deve ser administrada a menor dose possível para que não ocorra queda acentuada da pressão arterial materna, o que colocaria em risco o bem-estar fetal. A pressão arterial não deve ser reduzida demais para que não haja hipoperfusão placentária.
Hidralazina – embora haja bastante discordância entre os manuais nacionais e internacionais em relação à medicação de primeira escolha, a hidralazina (dilatador arteriolar) parece ser a mais aceita, devendo ela ser administrada sempre que a pressão sistólica for ≥ 160 e/ou a diastólica for ≥ 110 mmHg. A dose é de 5 mg IV, repetida em 15 a 20 minutos; até se estabilizar a pressão arterial (alvo PA sistólica 140-155 mmHg, PA diastólica 90-100 mmHg). Leva à diminuição da pressão arterial após 10 a 30 minutos, e sua duração é de cerca de duas a quatro horas. Caso uma dose total de 20 mg for administrada (30 mg segundo alguns autores) e não houver estabilização do quadro, devem-se utilizar outras drogas. Seus efeitos colaterais incluem rubor facial, cefaleia pulsátil e taquicardia
Bloqueadores de Canal de Cálcio (Nifedipina) – na dose de 10 mg sublingual a cada 30 minutos, com a desvantagem de levar a quedas bruscas dos níveis tensionais (não é aprovada pelo FDA para tratamento das crises hipertensivas – categoria C). Início após 10 a 20 minutos e duração de quatro a cinco horas. O uso concomitante com sulfato de magnésio deve ser evitado
Nitroprussiato de Sódio (Dilatador Arterial e Venoso) – deve ser evitado em gestantes (categoria C), exceto em casos refratários a outras medidas anti-hipertensivas, pelo risco de intoxicação fetal por cianeto, produto do seu metabolismo (este risco pode ser diminuído não o usando por mais de 4h). A dose inicial deve ser de 0,25 a 0,5 mcg/kg/minutos. Início de ação imediato e duração extremamente curta (minutos)
Via de Parto
Deve ser preferencialmente vaginal (mesmo em casos de eclâmpsia), levando-se em conta fatores como: 
· Idade gestacional; 
· Condições fetais; 
· Presença de cesariana anterior; 
· Condições do colo
Devem-se evitar períodos prolongados de indução, e recomenda-se abreviar o período expulsivo com o fórcipe de alívio. Em gestações anteriores a 30 semanas com colo desfavorável, deve-se preferir o parto cesáreo, pelo pequeno tamanho fetal. Se o feto tem parâmetros desfavoráveis na CTG e no Doppler, também se opta pelo parto cesáreo, já que este feto tem condições diminuídas de resistir a um parto vaginal. O preparo do colo com prostaglandinas em pacientes com cesariana anterior traz um risco maior de rotura uterina, portanto, nestas situações com colos desfavoráveis, opta-se pela cesariana. Em fetos com menos de 1.500 g, a cesárea é preferível. Se a gestação tem menos de 34 semanas, o uso de glicocorticoides é indicado para acelerar a maturação pulmonar fetal
Síndrome de HELLP
A pedra fundamental da terapia é a interrupção da gravidez. As mesmas recomendações apresentadas no tratamento das formas graves devem ser instituídas (terapia anti-hipertensiva e sulfato de magnésio). Aqui vale ressaltar que o sulfato de magnésio deve ser evitado por via intramuscular, pelo risco aumentado de hematoma nos casos de síndrome HELLP complicadas com distúrbios da coagulação e trombocitopenia. Na presença de fetos com idade gestacional 34 semanas, a conduta inclui a estabilização do quadro materno e a interrupção da gravidez. O problema reside em fetos muito prematuros, para os quais a conduta é extremamente individualizada, devendo ser feita sempre em centros terciários e com UTI neonatal de ponta. Não se deve esquecer que o tratamento materno para a síndrome é a interrupção da gravidez, embora isso possa ser extremamente danoso para o feto, dependendo da idade gestacional.
São indicações para interrupção da gravidez, após estabilização da paciente com anti-hipertensivos e sulfato de magnésio: (1) Idade Gestacional (IG) 32 ou 34 semanas; (2) disfunção de vários órgãos; (3) Coagulação Intravascular Disseminada (CID); (4) hemorragia ou infarto hepático; (5) insuficiência renal; (6) DPP; (7) sofrimento fetal; e (8) impossibilidade de se avaliar o bem-estar fetal.
Em pacientes com 34 semanas, deve-se tentar estabilizar a paciente com o uso de sulfato de magnésio e anti-hipertensivos (hidralazina, labetalol ou nifedipina), fazer uso de glicocorticoides (para acelerar a maturação pulmonar fetal) e proceder à internação em centro terciário. Geralmente, após cerca de 24h do uso do glicocorticoide, a conduta consiste na interrupção da gravidez. A conduta expectante pode ser tomada em casos muito selecionados e deve ser considerada apenas em casos em que se obtenha controle da PA materna e a paciente não apresente piora dos exames laboratoriais. Essa situação exige monitoração diária do bem-estar fetal.
O uso de glicocorticoides em altas doses (dexametasona 10 a 12 mg IV de 12/12h) para a mãe na tentativa de aumentar os níveis plaquetários é um tema extremamente controverso. Ensaios clínicos randomizados não evidenciaram benefícios na sua utilização; entretanto alguns serviços preconizam sua utilização para todas as gestantes com HELLP, que devem ser mantidos até os níveis de plaquetas atingirem 100.000/mm3 e LDH < 600, baseados em resultados de pequenos estudos observacionais. A administração de corticoide, inclusive, é recomendada pelo Ministério da Saúde, em seu Manual Técnico “Gestação de Alto Risco” (2012)
A cesariana não é a via de parto exclusiva. O parto vaginal é preferível em gestantes em trabalho de parto ou com amniorrexe prematura e com feto em apresentação cefálica, independentemente da idade gestacional. O parto pode ser induzido em mulheres com idade gestacional 30-32 semanas com colo favorável. A cesariana se encontra indicada em fetos 30 semanas com colo desfavorável, na presença de CIUR e oligodrâmnia em fetos 32 semanas, assim como nas pacientes com diagnóstico ou suspeita de hematoma hepático, pelo maior risco de rotura durante o trabalho de parto. Acima de 34 semanas pode-se iniciar a indução, com ou sem maturação do colo, com prostaglandinas
A rotura hepática é uma das piores consequências da HELLP, apresentando mortalidade de 30%. Felizmente, ocorre em apenas cerca de 2% dos casos de síndrome HELLP. A congestão hepática, com distensão da cápsula de Glisson, hematoma subcapsular e posterior rotura, deve-se à obstrução sinusoidal por depósitode fibrina, consequência de disfunção endotelial. Um alto índice de suspeição para o diagnóstico deve existir quando houver dor no quadrante abdominal superior direito ou dor no ombro (hemorragia intra-abdominal). Raramente, há massa palpável, não se devendo continuar a palpação nestes casos pelo risco de rotura. Encontram-se indicados exames de imagem, como a USG, TC ou RM, sempre que houver suspeita de infarto hepático, hematoma ou rotura hepática. O tratamento da rotura hepática é laparotomia, com incisão vertical, e cesariana. Após a retirada do feto deve-se explorar o abdome superior. Se não houver expansão do hematoma, não há necessidade de reparo. Geralmente, a sutura não é efetiva devido à friabilidade; pode-se fazer compressão, uso de coagulantes tópicos, incorporação do pedículo omental no fígado, ligadura da artéria hepática, lobectomia hepática e, em último caso, transplante. Recentemente se tem feito embolização da artéria hepática nos pacientes hemodinamicamente estáveis, com um índice de sucesso de 90%.
Visando tratar os distúrbios hematológicos, na presença de CID (20% dos casos de síndrome HELLP), administram-se plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas (somente com níveis inferiores a 50.000/mm3). Não se deve fazer bloqueio do nervo pudendo no parto normal e deve-se evitar a anestesia regional, principalmente com valores de plaquetas abaixo de 70.000/mm3, pelo risco de sangramento, com hemorragias e hematoma espinhal. Em geral, nas primeiras 24 a 48 horas de puerpério na síndrome HELLP, há uma piora transitória do quadro clínico, devido ao consumo de plaquetas e fatores de coagulação