Prematuridade: Conceito, Classificação e Fatores de Risco

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Prematuridade
situação problema 04
Conceito e Classificação
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera parto prematuro aquele ocorrida a partir de 20 e 22 semanas e antes de 37 semanas completas de gestação (259 dias). A expulsão do feto que ocorre antes de 20-22 semanas é considerada como abortamento. O conceito de prematuridade envolve diferentes situações que, do ponto de vista clínico, podem apresentar diferentes significados. 
Pode ser classificada segundo a sua evolução clínica decorrente das seguintes situações: 
· Espontânea: Na prematuridade espontânea, em que ocorre trabalho de parto prematuro, a etiologia geralmente é multifatorial, secundária à rotura prematura de membranas ovulares (RPMO), ou desconhecida, responsável por cerca de 75% dos casos, o que dificulta as estratégias preventivas
· Eletiva: Na prematuridade eletiva a gestação é interrompida em virtude de complicações maternas – por exemplo, doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) e outras doenças maternas – e/ou fetais – por exemplo, restrição do crescimento fetal (RCF) ou sofrimento fetal –
Classificação do neonato quanto a idade gestacional:
· Pré-termo extremo: < 28 semanas (5%)
· Muito pré-termo: De 28 a 30 semanas completas (15%)
· Pré-termo precoce: De 31 a 33 semanas completas (20%)
· Pré-termo tardio: De 34 a 36 semanas completas (60%)
· Termo precoce: De 37 a 38 semanas e 6 dias
· Termo Completo: De 39 a 40 semanas e 6 dias
· Termo Tardio: De 41ª e a 42ª semana de gestação
· Pós-Termo: Nasceu na 42ª semana de gestação ou após
Classificação do neonato quanto ao peso:
· Baixo Peso Extremo (< 1.000 g)
· Muito Baixo Peso (< 1.500 g)
· Baixo Peso (< 2.500 g) 
· Normal (>2501 g e < 4000g)
· Macrossômico (> 4001g)
Cerca de 2/3 dos recém-nascidos de baixo peso são pré-termo
Classificação do neonato quanto ao peso e a idade gestacional: 
· RN pequeno para IG (PIG): < percentil 10
· RN adequado para IG (AIG): Percentil 10 a 90
· RN grande para IG (GIG): > percentil 90
Os recém-nascidos a termo de baixo peso são chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG), porque nascem com o peso abaixo do 10º° percentil. Os recém nascidos pré-termo também podem ser PIG e têm o prognóstico particularmente agravado se tiverem sofrido crescimento intrauterino restrito (CIUR)
Epidemiologia e importância
A prematuridade e suas sérias consequências representam grave problema de saúde pública, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. As complicações neonatais mais comuns incluem síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante e sepse. Tais intercorrências são mais frequentes em idades gestacionais inferiores a 32 semanas, tornando-se críticas abaixo de 28 semanas. Além disso, a morbidade é elevada no grupo de recém-nascidos que sobrevivem e diretamente relacionada aos distúrbios respiratórios e às complicações infecciosas e neurológicas. Ainda, é válido citar que, nos casos de prematuridade extrema se tem elevados custos financeiros hospitalares, sendo que as implicações econômicas persistem após o período neonatal, pois os problemas da prematuridade vão além dos primeiros anos de vida. Para a mãe, o parto pré-termo aumenta o risco de nova interrupção em gravidez subsequente.
Em 2010 ocorreram 14,9 milhões de partos pré-termo no mundo, o que corresponde a 11,9% dos nascidos vivos. Dos partos pré-termo, 10% ocorrem entre mulheres com história de parto pré-termo, e quase 20% entre mulheres com gravidez gemelar. Outros 25% dos partos pré-termo são indicados, porque a interrupção é essencial para preservar a saúde materna ou fetal. Desse modo, quase 50% dos partos pré-termo ocorrem espontaneamente entre mulheres com gravidez única e sem história de parto pré-termo. Ainda é válido pontuar que cerca de 45% dos partos pré-termo são espontâneos, 25% seguem a rotura prematura de membranas ovulares e 25 a 30% são indicados. Em países e regiões em desenvolvimento, as informações sobre as taxas de prematuridade são mais escassas e menos confiáveis. De maneira geral, essas estimativas ignoram os partos que ocorrem em locais mais longínquos e fora do ambiente hospitalar. As informações sobre os nascimentos prematuros na população brasileira publicadas pela Universidade de Pelotas, revelou a prevalência de 11,7% de nascimentos prematuros no Brasil. As regiões Sul e Sudeste são as que apresentam maiores percentuais de prematuridade (12 a 12,5%). No centro-oeste o índice é de 11,5; Nordeste 10,9% e norte 10,8%
Fatores de Risco 
Classicamente, o parto prematuro é considerado de etiologia desconhecida em cerca de 50% dos casos, mas com frequência ocorre associação de fatores de riscos maternos e fetais que podem ser classificados em: epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e desconhecidos
Fatores epidemiológicos
Socioeconômicos: O baixo nível socioeconômico está diretamente relacionado à elevada incidência de partos prematuros. Más condições de higiene, nutrição inadequada, gravidez na adolescência, gravidez indesejada, conflitos familiares, tabagismo, consumo de drogas, estresse constante e falta de assistência pré-natal adequada constituem fatores agravantes. As más condições de higiene predispõem a infecções tanto sistêmicas quanto urinárias e vaginais
Ambientais: A contaminação ambiental com níveis elevados de dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e monóxido de carbono tem sido associada à prematuridade, assim como outros resultados adversos da gestação. O dióxido de nitrogênio, quando em níveis elevados, pode aumentar o risco de prematuridade em aproximadamente 25%
Nutrição inadequada: Alguns autores têm relacionado a carência de alguns micronutrientes (por exemplo, ferro, vitaminas A e C, ácido fólico, zinco etc.) com a prematuridade, embora as evidências ainda não sejam suficientes. Mulheres com sobrepeso e obesas também apresentam maior risco de desenvolver a prematuridade visto que possuem mais condições para complicações como DMG e pré-eclâmpsia
Idade materna: Os extremos etários podem estar relacionados à prematuridade. Há estudos que consideram a adolescência, por si só, risco para a prematuridade. Alguns autores consideram abaixo de 20 anos arriscado; outros, abaixo de 18 ou 16 anos; outros ainda consideram que a maior incidência de prematuridade entre as adolescentes está relacionada mais ao baixo nível socioeconômico, à gravidez indesejada, a conflitos familiares e à falta de assistência pré-natal adequada do que à faixa etária propriamente dita. A maior prevalência de prematuridade em mulheres com idade superior a 35 anos é secundária à maior frequência de intercorrências clínicas e ao uso mais frequente das técnicas de reprodução assistida e gestação gemelar
Estresse físico e psicológico: O trabalho físico extenuante constitui fator de risco para a prematuridade. Alguns consideram que a posição em pé por longos períodos (acima de 6 horas) podem comprometer a gestação; outros, subir escadas ou levantar pesos com frequência. Carga horária excessiva (acima de 40 horas semanais) e trabalho noturno também configuram fator de risco. Da mesma maneira, o estresse também pode desencadear parto prematuro. No estresse crônico, a ativação do eixo hipotálamo hipófise-adrenal materno e fetal aumenta a produção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH). Por sua vez, a liberação de catecolaminas diante de situações de estresse agudo estimula os receptores alfa no útero e provoca hipercontratilidade uterina
Tabagismo: O risco de prematuridade relaciona-se diretamente com o número de cigarros consumidos durante a gestação e não com o tabagismo antes de engravidar
Drogas: O risco é particularmente alto com o uso de cocaína e derivados, situação em que a incidência de parto prematuro pode aumentar em até três vezes quando comparada ao grupo-controle
Fatores obstétricos
Alterações hormonais: A progesterona tem papel central na manutenção da gravidez pois promove a quiescência uterina, inibe a formação de junções comunicantes, o amadurecimentodo colo e diminui a produção de IL-8 pelas membranas ovulares, que impede a ativação da decídua basal. Apesar da queda da progesterona plasmática não preceder o parto em humanos, o aumento da relação estrógeno/progesterona é considerado um dos principais fatores que determinam o aparecimento das contrações uterinas, bem como alteração na proporção das isoformas dos seus receptores. O predomínio estrogênico promove a síntese de receptores de ocitocina, a formação de gap junctions no miométrio, a síntese de prostaglandinas, as alterações bioquímicas no tecido conjuntivo cervical e a degradação do colágeno. Além disso, o aumento dessa relação associa-se à queda da atividade da enzima prostaglandina desidrogenase, cuja função é metabolizar as prostaglandinas
Incompetência cervical: A dilatação cervical precoce e indolor com a exteriorização das membranas, seguida por rotura destas e/ou infecção com consequente expulsão fetal, constitui a sequência de eventos que ocorre nessa enfermidade, a menos que o diagnóstico seja oportuno e seja instituído o tratamento cirúrgico por meio de cerclagem. A doença cervical pode ser congênita, após cirurgia de colo ou trauma determinando lesão cervical. A insuficiência cervical pode ser considerada exemplo de ativação assíncrona da via comum do parto que induz a remodelação cervical
Sangramentos Vaginais: O sangramento decorrente de algum fator mecânico que leve ao descolamento coriodecidual e se manifeste como sangramento vaginal constitui fator de risco para o parto prematuro. O sangramento no primeiro trimestre eleva o risco relativo de parto prematuro em duas vezes. Quando ocorre também no segundo trimestre, o risco relativo eleva-se em três vezes. Nessas enfermidades, a maior frequência de trabalho de parto prematuro deve-se provavelmente ao efeito contrátil da trombina. Além do sangramento decidual, as complicações maternas e fetais comuns no caso de DPP e PP costumam resultar em partos prematuros eletivos
Polidrâmnio e gemelidade: De maneira geral, a frequência de prematuridade na gemelidade é de aproximadamente 57%, sendo maior quando há mais de dois fetos. A idade gestacional média de nascimento para dois fetos é de 36 semanas; de 33 semanas na presença de três fetos; e de 31 semanas na presença de quatro fetos. Além disso, a prematuridade também pode ser secundária à morbidade materna, levando-se em consideração o fato de que a doença hipertensiva específica da gestação e outras intercorrências clínicas e obstétricas são mais frequentes na gemelidade do que na gestação única. De maneira geral, presume-se que nesses casos o trabalho de parto prematuro seja desencadeado em decorrência da sobredistensão uterina. Esse estiramento pode induzir a contratilidade uterina via liberação de prostaglandinas e aumento da expressão de receptores de ocitocina. O estiramento também afeta a membrana corioamniótica determinando a degradação da matriz extracelular por ação de MMP e IL-8. A Gemelaridade também determina o amadurecimento cervical prematuro
Rotura prematura de membranas ovulares: A RPMO é fator de risco para o parto prematuro e está presente em cerca de 30 a 40% dos casos. A etiologia da rotura de membranas é, na maioria das vezes, desconhecida. São sugeridos comprometimentos estruturais ou bioquímicos, que causam perda de elasticidade das membranas e aumento da pressão intrauterina ou enfraquecimento das membranas, devido a invasão bacteriana e reações inflamatórias
Malformações fetais: Desconhecem-se os mecanismos pelos quais algumas malformações desencadeiam o trabalho de parto prematuro. Entre elas, destacam-se a anencefalia e a agenesia renal com hipoplasia pulmonar (síndrome de Potter). Nos casos de malformações acompanhadas por polidrâmnio, o trabalho de parto prematuro provavelmente ocorre por sobredistensão uterina
Restrição do crescimento fetal: As alterações isquêmicas da placenta seriam responsáveis pelo estresse fetal crônico, o que provocaria a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol) e promoveria o aumento da contratilidade uterina. Alguns autores verificaram que, entre os recém-nascidos prematuros espontâneos, a prevalência de restrição do crescimento fetal pode ser de três a seis vezes maior do que nos a termo
Partos Prematuros anteriores: O fator de risco clínico mais importante para a prematuridade espontânea é o antecedente de parto prematuro. Aproximadamente uma em cada quatro mulheres com parto prematuro apresentam antecedente de prematuridade espontânea. Supõe-se que algumas destas mulheres apresentem maior risco porque são constitucionalmente diferentes (índice de massa corporal menor), possuem contrações uterinas mais frequentes e colos uterinos mais curtos
Fatores Ginecológicos
Encurtamento de colo uterino: As modificações do colo uterino como o encurtamento e a abertura do orifício cervical interno, podem preceder o parto em 4 a 8 semanas. Supõe-se que haja participação das contrações uterinas silenciosas ou de processo inflamatório local. Sua detecção pode ser realizada pelo toque vaginal seriado e pela USG transvaginal
Malformações uterinas: Admite-se que a prematuridade espontânea ou eletiva ocorra entre 25 e 50% dos casos de malformações uterinas. Entre elas, destacam-se o útero didelfo, o útero bicorno e o útero septado. Além do aparecimento de contrações uterinas mais frequentes, tais malformações constituem fator de risco para a incompetência cervical. Anomalias de implantação placentária na presença de um septo uterino podem ser causa de descolamento prematuro de placenta
Miomas: A presença de miomas volumosos pode ser responsável por sangramentos e RPMO. Os miomas de pior prognóstico são os submucosos e os retroplacentários
Fatores Clínico-Cirúrgicos
Infecções: Apesar de a etiologia do nascimento prematuro ser considerada multifatorial, há evidências de que os fatores infecciosos estejam implicados em até 40% dos casos. Entre os diversos processos infecciosos, a corioamnionite é descrita como importante causa de parto prematuro espontâneo (25% de todos os partos pré-termo). O exame da placenta tem mostrado corioamnionite aguda no parto pré-termo de menos de 28 semanas e corioamnionite crônica (subclínica) no parto pré-termo tardio. A cavidade amniótica normalmente é estéril. Na infecção intrauterina ou corioamnionite são encontrados microrganismos no líquido amniótico (LA). A via de infecção mais comum é a ascendente, e os microrganismos mais encontrados na corioamnionite são Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Fusobacterium sp. Esses microrganismos são tipicamente de baixa virulência, o que pode explicar a cronicidade da infecção intrauterina e a ausência frequente de sinais clínicos de infecção no parto pré-termo. Porém infecções maternas extrauterinas como malária, pielonefrite, pneumonia e doença periodontal também estão envolvidas no parto pré-termo. Por isso, o rastreamento das vaginoses bacterianas assintomáticas é de fundamental importância entre 16 e 22 semanas
Diante do processo infeccioso e inflamatório do cório, da decídua ou da cérvix, há liberação de interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8) e fator de necrose tumoral, os quais, por sua vez, atraem leucócitos e macrófagos, ativando-os a produzirem elastases e outras proteases que participam da degradação da matriz extracelular cervical. Isso leva ao preparo do segmento inferior e ao esvaecimento do colo uterino. Além disso, as células deciduais, âmnio e citotrofoblasto, na presença da IL-1, podem sintetizar o CRH que, por sua vez, estimula a produção de prostaglandinas (PGF2-alfa, PGE1 e PGE3) pelas membranas e células deciduais, desencadeando aumento da contratilidade uterina. 
Doenças maternas: Doenças sistêmicas crônicas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, nefropatias, cardiopatias e hiper ou hipotireoidismo não compensados e as que surgem com a gravidez, como a doença hipertensiva específica da gestação, podem resultar em parto prematuro espontâneo ou eletivo em função das complicações maternas ou fetais. Entre asdoenças maternas, as síndromes hipertensivas em suas formas graves são responsáveis por incidências elevadas de prematuridade eletiva. As características mais comuns na placenta de pacientes com parto pré-termo (< 28 semanas), mas sem alterações inflamatórias, são as lesões vasculares, que incluem remodelação defeituosa das arteríolas espiraladas, aterose aguda e trombose dessas artérias (vasculopatia decidual), diminuição da quantidade e trombose das arteríolas nas vilosidades coriônicas. Essas alterações vasculares também são típicas da pré-eclâmpsia e do CIUR e representam o substrato anatomopatológico das grandes síndromes obstétricas.
Procedimentos cirúrgicos durante a gravidez: Os procedimentos cirúrgicos na gravidez estão associados ao parto prematuro, principalmente quando realizados na esfera genital. Quando praticados em região extragenital, a ocorrência de prematuridade depende do quanto o ato cirúrgico influi no metabolismo e no estado geral da gestante. Além disso, cirurgias maternas abdominais no 2° e no 3° trimestre podem estimular as contrações uterinas, culminando no parto pré-termo
Fatores Genéticos: Possíveis polimorfismos genéticos maternos e/ou fetais podem estar envolvidos no desencadeamento da resposta inflamatória presente em determinadas situações. Entre estes, destacam-se os polimorfismos de genes relacionados ao TNF-alfa e às interleucinas. Fatos como mulheres que nasceram prematuras terem maior risco de ter filhos prematuros, o risco de parto prematuro ser aumentado diante de antecedentes de prematuridade com o mesmo parceiro e a troca de parceiro reduzir o risco de novo parto prematuro em um terço sugerem predisposição genética
Etiologia
Etiologicamente, os partos pré-termo podem ser inicialmente classificados em dois grupos: um constituído pelo parto pré-termo espontâneo, associado (25%) ou não à ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP) (45%); e o outro, representado pelo parto pré-termo indicado (30%), decorrente da interrupção provocada da gravidez ditada por complicações maternas ou fetais. O aumento da incidência de parto pré-termo deve-se muito ao parto pré-termo indicado. As causas mais comuns associadas ao parto pré-termo indicado são distúrbios hipertensivos, hemorragia e sofrimento fetal (CIUR). Outro importante fator contribuinte é a gravidez múltipla, resultante de técnicas de reprodução assistida. A RPMP é definida como a amniorrexe espontânea ocorrida antes de 37 semanas, precedendo no mínimo em 1 h o início das contrações.
Determinismo
O determinismo do parto pré-termo é o mesmo da parturição a termo, exceto pela idade da gravidez na qual ocorre. Assim, a via comum inclui incluem exacerbação da contratilidade uterina, amadurecimento do colo do útero (apagamento e dilatação) e ativação membrana/decidual. Enquanto na primeira há ativação fisiológica, na outra há ativação patológica de um ou mais componentes da via comum. Alterações sistêmicas hormonais como o aumento do CRH também compõe a via comum. A ativação dos componentes uterinos pode ser síncrona ou assíncrona. A ativação síncrona resulta no parto prematuro espontâneo. A ativação assíncrona pode expressar diferentes fenótipos. Se ativado a rotura de membranas se tem a RPMP, da cérvice a insuficiência cervical e a do miométrio as contrações uterinas pré-termo sem alterações cervicais ou RPMP
Fisiopatologia
Admite-se que existam quatro mecanismos fisiopatológicos para o parto prematuro: ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (estresse), inflamação e infecção, sangramento decidual e distensão ou contratilidade uterina patológica. O estresse fetal ou materno pode desencadear a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol, adrenalina). Os processos inflamatórios e infecciosos (corioamnionite, cervicite) promovem a liberação de endotoxinas e citocinas inflamatórias, como o TNF-alfa e as interleucinas. O sangramento decidual, com a produção de trombina, aumenta a contratilidade uterina. E a sobredistensão uterina é causa de contratilidade uterina aumentada, que ocorre no polidrâmnio e na gemelidade. Na contratilidade uterina anormal podem estar envolvidos os receptores de ocitocina, a diminuição relativa da progesterona ou as gaps junctions
Marcadores de parto pré-termo (Predição)
O grande fator de risco para o parto pré-termo é a história de parto pré-termo. Assim, após um parto pré-termo, o risco de repeti-lo chega a 20%; após dois partos pré-termos, o risco passa para 35 a 40%. Existem três grandes marcadores de parto pré-termo: ultrassonografia (USG) do colo, fibronectina fetal e vaginose bacteriana. Entretanto, esses marcadores apresentam elevadas taxas de resultados falso-positivos, de modo que não representam opção viável para uso rotineiro até o momento, devido aos elevados custos e ausência de medidas efetivas a serem oferecidas às pacientes com marcadores alterados, que pudessem alterar o prognóstico desta gestação. Estão indicados quando a grávida relata história prévia de parto pré-termo
Monitorização das contrações uterinas: A atividade uterina exacerbada – ou seja, quatro ou mais contrações por hora em idade gestacional menor ou igual a 30 semanas, ou seis ou mais contrações por hora em idade gestacional acima de 30 semanas – é preocupante. A monitorização das contrações uterinas com a utilização de um tocodinamômetro externo é um dos métodos que permite o rastreamento do parto prematuro. As gestantes predispostas ao trabalho de parto prematuro apresentam aumento da frequência das contrações uterinas nos dias ou semanas que antecedem o trabalho de parto. Pode apresentar numero elevado de falsos positivos, portanto, mediante o resultado positivo, se deve relacioná-lo a outros indicadores de risco para parto prematuro
USG do colo do útero e toque vaginal: A ultrassonografia é usada para avaliar o comprimento do colo uterino. À medida que o parto se aproxima, o colo encurta-se, amolece, centraliza e dilata-se. A USG transvaginal é um marcador muito útil de parto pré-termo em duas circunstâncias: gestantes assintomáticas e sintomáticas com ameaça de parto pré-termo. Em gestantes assintomáticas, o comprimento do colo < 20 mm entre 20 e 24 semanas define risco aumentado para parto pré-termo. A USG abdominal não deve ser realizada para mensuração do comprimento do colo, pois os resultados não são fidedignos. A maior contribuição do exame parece ser seu valor preditivo negativo em mulheres sintomáticas, sendo que um valor maior que 30 mm exclui o trabalho de parto pré-termo em mulheres apresentando contrações e define um falso trabalho de parto
Fibronectina Fetal: O mais importante marcador bioquímico de parto pré-termo é a fibronectina fetal – glicoproteína existente na secreção cervicovaginal, marcadora de disrupção coriodecidual. As fibronectinas são um grupo único de glicoproteínas encontradas no plasma e no fluido extracelular. Acredita-se que a fibronectina seja a “cola” do trofoblasto, promovendo a adesão celular na interface uteroplacentária e membrana fetaldecídua. É liberada pela matriz extracelular nas secreções cervicovaginais quando ocorre rotura destas interfaces, o que justifica sua medição como marcador preditivo de trabalho de parto pré-termo. Preconiza-se sua coleta de fundo de saco posterior, em mulheres de alto risco para parto prematuro (sintomáticas), com membranas íntegras, dilatação menor de 3 cm e idade gestacional entre 24 e 35 semanas. Em condições normais, sua concentração na secreção cervicovaginal é muito baixa. Uma concentração maior que 50 ng/ml está associada a parto em sete dias em 30% dos casos e parto em duas semanas em 41%. Devemos salientar, entretanto, que o maior valor deste teste está no seu elevado valor preditivo negativo em mulheres sintomáticas. Pode apresentar resultados falso-positivos na presença de sangramento, líquido amniótico e atividade sexual ou exame vaginal nas 24 horas precedentes à coleta do material. Resultado falso-negativo pode ocorrer no uso de lubrificantes vaginais 
Vaginose Bacteriana: É rastreadapelo método de Gram na gestação de 16 a 22 semanas; tem por objetivo diagnosticar a vaginose bacteriana assintomática. Se positivado, deve ser realizado antes de 22 semanas com clindamicina oral, 300 mg, 2×/dia, durante 7 dias. Há redução de 40% de parto pré-termo e de 80% de abortamento tardio
Outros marcadores: Diversas outras substâncias vêm sendo estudadas como possíveis preditores do parto prematuro, entre elas, o hormônio liberador de corticotropina, estriol salivar, estradiol, citocinas inflamatórias (interleucina-6 e fator de necrose tumoral), AFP e HCG, fosfatase alcalina, metaloproteinase-8 e fator estimulador de colônia de granulócito
Prevenção
Embora desejável, a prevenção primária, ou seja, a remoção ou a redução das causas epidemiológicas, geralmente é difícil de ser realizada na prática. Muitos dos fatores de risco relacionados à prematuridade já estão presentes antes da gravidez e, portanto, a abordagem pré concepcional seria o ideal. A avaliação pré-gestacional das condições físicas, psíquicas e sociais visa a detectar possíveis riscos para a futura gestação, como os relacionados com a idade materna (extremos etários), quadros infecciosos, situações de estresse, uso de drogas, medicamentos, desvios nutricionais, entre outros. Porém, como a maior parte das mulheres não passam por uma avaliação pré-concepcional, nos últimos anos, tem sido enfatizada a prevenção secundária baseada na identificação de gestantes dos grupos de maior risco para o parto prematuro (por exemplo, baixo peso pré-gestacional, história de parto prematuro anterior, gestação gemelar, incompetência cervical, sangramentos vaginais de segundo e terceiro trimestre). Dessa maneira, diversas alterações, como as bioquímicas, da contratilidade uterina e das características do colo uterino antes do trabalho de parto, podem ser detectadas por meio de exames adequados. Deve ser salientado que a presença de fatores de risco por si só não indica necessariamente que ocorrerá parto prematuro, assim, esses exames objetivam não só identificar os casos que evoluirão para o parto prematuro como também excluir o risco quando ele não existe, evitando tratamento e custos desnecessários. É fundamental que, juntamente à utilização desses recursos, o pré-natal seja mais cuidadoso, com consultas médicas mais frequentes – uma a cada 4 semanas até 24 semanas e, a partir de então, quinzenais ou semanais. Tais consultas têm como objetivo verificar eventuais queixas, diagnosticar e tratar infecções vaginais e urinárias e avaliar as contrações uterinas e as condições cervicais pelo exame especular e pelo toque vaginal. Finalmente, a prevenção terciária por meio da tocólise também não é capaz de evitar o parto prematuro na maioria dos casos, embora o uso do corticosteroide nessa situação possa diminuir a morbidade e a mortalidade neonatal
Medidas preventivas diante do risco de trabalho de parto prematuro
Na condução dos casos de risco de trabalho de parto prematuro, adota-se a classificação de Hobel, que estabelece quatro estágios evolutivos:
Estágio I: Nesse primeiro estágio, situam-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro. Em tais situações, o importante é a boa assistência pré-natal, que deve ser a mais completa possível, contando com a participação de profissionais da área de saúde relacionados aos problemas mais comuns. Dessa maneira, a gestante poderá receber orientações quanto aos hábitos de higiene, evitando assim as vulvovaginites e corioamnionites; dispor de orientações nutricionais diante da desnutrição calórico-proteica; e obter suporte psicológico nos casos necessários. Nesse estágio é necessário observar:
Ultrassonografia Obstétrica e Transvaginal: O exame ultrassonográfico deve ser realizado o mais precocemente possível a fim de se estabelecer com precisão a idade gestacional e diagnosticar situações de risco, como a presença de malformações uterinas, miomas e gestação gemelar. No segundo trimestre é preconizado a USG transvaginal morfológica a todas as gestantes entre 20 e 24 semanas com o intuito de analisar o comprimento do colo uterino. Caso haja suspeita de encurtamento do colo uterino no exame de toque em idades gestacionais precoces, pode-se se fazer a USG a partir de 16 semanas. A mediana do comprimento cervical é de 40 mm antes de 22 semanas, 35 mm entre 22 e 32 semanas e 30mm após 32 semanas. Pode ser considerado colo curto comprimento de colo menor ou igual a 20 mm para gestantes sem história de parto prematuro e inferior a 25 mm para aquelas com esse antecedente. Embora se considere o ponto de corte de 20 mm, há autores que admitem ser de 15 mm, outros de 25 mm e até de 30 mm. Diante do colo curto se realiza acompanhamento ambulatorial a cada 2 ou 3 semanas para a avaliação da contração uterina, do colo e pesquisa e eventual tratamento de infecções. Outros sinais a se atentar além do comprimento do colo são:
· Ausência de eco glandular endocervical: Está ligado ao processo de maturação cervical e é definido como uma área hiperecoica ao redor do canal cervical. É visível no primeiro trimestre e ausente nos próximos e no trabalho de parto prematuro. Associado ao colo curto e a fibronectina fetal tem maior valor preditivo
· Sludge no líquido amniótico: É definido como um aglomerado de partículas hipoecoicas entre o orifício interno e a apresentação fetal. Pode indicar colonização bacteriana ou presença de sangramento coriodecidual
Rotinas do pré-natal: As intercorrências clínicas mais comuns nesse estágio, como as doenças que levam à insuficiência placentária, as infecções e o desequilíbrio da flora cervicovaginal, devem ser diagnosticadas e tratadas corretamente. Da mesma forma, as infecções fora do trato genital também devem ser investigadas e tratadas adequadamente, destacando-se a relevância das infecções do trato urinário. A antecipação eletiva do parto, geralmente decorrente de doenças maternas que levam à insuficiência placentária, deve ser praticada com critério após avaliação cuidadosa das provas de vitalidade fetal, a fim de se evitar a prematuridade iatrogênica. É importante que a gestante tenha conhecimento dos sinais e sintomas do trabalho de parto e recorra ao sistema de saúde em caso de anormalidade
Progesterona natural: Nas anomalias uterinas congênitas (útero didelfo, bicorno ou septado), nas portadoras de miomas, na presença de colo curto (≤ 20 mm) detectado pela ultrassonografia transvaginal e nos partos prematuros de repetição, utiliza-se a progesterona natural entre 16 e 36 semanas, em doses de 200 a 400 mg/dia pela via vaginal. Na gestação gemelar, não há evidências de que a progesterona possa evitar o parto prematuro e por isso a gestante é orientada a recorrer ao repouso
Pressário: Alguns autores indicam, pois, esse muda o ângulo do colo em relação ao corpo uterino aliviando a pressão do conteúdo sobre o colo e também promove o fechamento do colo de modo a impedir infecções por via ascendente. Porém, sua aplicação ainda é discutível e, por isso, na presença de colo curto a progesterona natural se impõe como primeira opção de prevenção
Cerclagem Cervical: Nos casos confirmados de incompetência cervical, faz-se a cerclagem do colo uterino entre 12 e 16 semanas de gestação. A cerclagem, por apresentar riscos, deve ser praticada apenas nas gestantes com história clássica de incompetência cervical e nos casos de cervicodilatação em que se indica a cirurgia de urgência, desde que não haja contraindicações. Não deve ser indicada para o tratamento do colo curto rastreado pela ultrassonografia nem como rotina na gestação gemelar. As contraindicações ao procedimento são: 
· Dilatação do colo maior que 4 cm;
· Malformações fetais; 
· Infecção cervical ou vaginal purulenta;
· RPMO;
· Atividade uterina;
· Membranas protusas (contraindicação relativa pelo risco de amniotomia durante o procedimento); 
· Idade gestacional maior que 24 semanas; 
· Sofrimento fetal; 
· Morte fetal
Observação 1: Ultrassonografia Universal do Colo – Novo Paradigma – a SMFM, o AIUM e o ACOG (2012) propõem a prevençãodo parto pré-termo pela USG transvaginal universal do colo uterino após a USG morfológica de 2 o trimestre (entre 20 e 24 semanas). O colo ≤ 20 mm é indicação para progesterona vaginal, 200 mg/dia, até 34 a 36 semanas. Em pacientes com história de parto pré-termo, o ACOG (2012) também recomenda o uso de progesterona vaginal (200 mg/dia) a partir de 16 semanas. Entre 16 e 24 semanas deve-se realizar a USG transvaginal e, se o colo estiver ≤ 25 mm, estaria indicada a cerclagem cervical. Por outro lado, em pacientes com ameaça de parto pré-termo e colo > 25 mm, o uso de progesterona vaginal ou injetável não foi capaz de prevenir a interrupção da gravidez
Observação 2: na gravidez gemelar, o colo > 25 mm afasta a possibilidade de parto pré-termo, evitando intervenções desnecessárias. Opinião recente acredita ser uma opção razoável na gestação gemelar antes de 24 semanas e o colo ≤ 25 mm a progesterona vaginal ou o pessário cervical. Se há evidências de colo ≤ 15 mm, afastada a possibilidade de infecção, a cerclagem pode ser indicada. Após 24 semanas, aconselha-se o monitoramento cuidadoso dos sinais de parto pré-termo, o uso de corticoide antenatal e de sulfato de magnésio neuroprotetor uma vez presente a ameaça de interrupção. Todas as revisões recentes apontam a progesterona (vaginal ou injetável) como o melhor procedimento, tanto na gravidez única como na gemelar, para prevenir o parto pré-termo.
Estágio II (Ameaça de trabalho de parto prematuro): Por tratar-se do estágio em que ocorrem os eventos bioquímicos do trabalho de parto prematuro, a contratilidade uterina é anormal (rítmicas e dolorosas com frequência de 3/30 min, persistindo no mínimo por 1 h, estando a paciente em repouso), mas as alterações cervicais podem ser pequenas ou mesmo estar ausentes. O aparecimento de contrações uterinas sem repercussão cervical constitui-se no que se denomina útero irritável. Vale destacar que cerca de 60% dessas gestantes sintomáticas caracterizam apenas o quadro de ameaça de parto pré-termo, pois o parto ocorre no termo, não havendo, por conseguinte, indicação de internação, uso de corticoide e tocolítico. A USG transvaginal pode ser útil nesses casos. Quando a paciente apresenta o colo < 15 mm, o parto ocorre em 1 semana. O colo > 25 mm assegura parto a termo, e aquelas com valores entre 15 e 25 mm merecem vigilância atenta por USG seriada
Nessa situação a gestante deverá ser mantida em repouso e submetida ao uso da progesterona 200 mg/dia até 36 semanas e, quando necessário, à sedação com benzodiazepínico por via oral. Se considera as contrações exacerbadas quando ocorrem 4 ou mais no intervalo de uma hora em IG menor que 30 semanas e 6 ou mais em IG maior que 30 semanas. Intercorrências clínicas e infecções, devem ser investigas e tratadas. Deve-se analisar a vitalidade fetal e manter a paciente em repouso e sob vigilância contínua e, diante do aumento das contrações uterinas e de mudança progressiva do colo, atuar como no estágio III
Estágio III: Neste estágio existem contrações rítmicas e eficientes para que ocorra a cervicodilatação. Os critérios utilizados para definir o verdadeiro trabalho de parto prematuro são:
· Contrações uterinas precocemente aumentadas- 1 a 2 contrações/ 10 min- persiste por no mínimo por uma hora com a paciente em repouso no leito
· Alterações no colo uterino: apagamento >80%; dilatação> 2 cm e centrado
· Outros dados de importância: Amniorrexe prematura, perda de tampão mucoso e antecedentes de parto pré-termo 
No falso trabalho de parto, não ocorre mudança progressiva do colo e as contrações cessam espontaneamente após um período de repouso. Para o diagnóstico diferencial em casos duvidosos, é importante que a gestante permaneça em repouso durante 2 a 3 horas para observação clínica. Outro recurso que pode ser utilizado é o teste para detecção da fibronectina fetal (associado a USG é mais confiável). Se o teste for negativo, é improvável que o parto aconteça dentro de 2 semanas, o que impede intervenções e internações desnecessária. Se o teste for positivo, a gestante deve ser internada para ser submetida a tocólise, quando indicado, corticoterapia e antibioticoterapia profilática para estreptococos do grupo B. A gestante deverá ser hospitalizada e mantida em repouso no leito e as seguintes providências e avaliações deverão ser realizadas:
· Vitalidade Fetal: desde que haja viabilidade fetal, realiza-se a cardiotocografia fetal. Com esta medida, também são monitorizadas as contrações
· Ultrassonografia: para confirmar a apresentação fetal, analisar o volume de líquido amniótico, estimar o peso fetal e a idade gestacional e pesquisar possíveis malformações fetais
· Exame bacterioscópico e cultura de conteúdo vaginal e anal para o estreptococo do grupo B, coleta do conteúdo endocervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea. As infecções por Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealitycum devem ser pesquisadas pela cultura de conteúdo endocervical
· Acesso venoso e coleta de hemograma
· Coleta de urina para exame de urina tipo 1 e cultura de urina
Caso se decida pela inibição das contrações uterinas (tocólise), a gestante deve ser mantida em repouso absoluto no leito e as contrações e os batimentos cardíacos fetais devem ser monitorizados em intervalos regulares. Essa inibição deve ocorrer entre 24 e 34 semanas, já que antes de 24 semanas o prognóstico da gestação é muito ruim e após 34 semanas a prematuridade possui uma influência pequena na sobrevida neonatal
Farmacologia dos tocolíticos: Nos últimos anos, essas drogas têm sido muito questionadas não só porque não conseguem diminuir as taxas de nascimentos prematuros, mas também por seus efeitos colaterais maternos e fetais. Apesar disso, essas drogas conseguem inibir o parto em pelo menos 48 a 72 horas, tempo suficiente para a instauração da corticoterapia antenatal e profilaxia neonatal para os estreptococos do grupo b, diminuindo as complicações neonatais. Deve ser salientado que, durante todos esses anos, apenas duas drogas foram desenvolvidas especialmente para inibir o trabalho de parto prematuro: a ritodrina e o atosibana. As outras foram adaptadas para esse fim, ou seja, entre outras indicações, também inibem a contratilidade uterina. Os tocolíticos atualmente empregados podem ser divididos em: (1) β2-agonistas; (2) bloqueadores de canal de cálcio; (3) sulfato de magnésio (Mag); (4) inibidores da ciclo-oxigenase (COX); (5) antagonistas do receptor de ocitocina; (6) doadores de óxido nítrico
Agonistas β-adrenérgicos: Entre as drogas beta-adrenérgicas destacam-se: a terbutalina, o salbutamol, a isoxsuprina, o fenoterol e a ritodrina. Dos β2-agonistas, o salbutamol é o mais empregado no Brasil. Essas drogas atuam em receptores-beta-1 (coração e intestinos) e predominantemente beta-2 (miométrio, vasos sanguíneos e bronquíolos), estimulando-os e determinando o relaxamento da fibra muscular uterina por diminuição do cálcio livre no interior das células. O mecanismo envolvido nesse efeito consiste na ativação da enzima adenilciclase, que catalisa a conversão do trifosfato de adenosinada (ATP) em monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico). Este último, por sua vez, diminui o cálcio livre intracelular. No entanto, tais drogas agem em diversos órgãos e, no sistema cardiovascular, são potencialmente perigosas. Podem gerara taquicardia materno/ fetal, arritmias, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, vasodilatação, hipotensão, hiperglicemia, hipoglicemia neonatal. É contraindicado em pacientes com cardiopatias, hipertensão, anemia falciforme e com histórico de edema agudo de pulmão. É necessário o uso cuidadoso na gravidez gemelar, polidrâmnio, diabetes, sangramento ativo, asma compensada e hipertireoidismo. Pelos efeitos colaterais não devem ser considerados como tocolíticos de primeira linha. Além disso, a tocólise por períodos prolongados deve ser evitada, sob o risco de piora dos efeitos colaterais e perda da capacidade tocolítica, por provável mecanismo de dessensibilizaçãodos receptores beta-adrenérgicos. O uso de tocólise oral não se mostrou efetivo na prevenção do parto prematuro e não deve ser recomendado. É necessário:
· Realizar eletrocardiograma materno prévio
· Controlar com cuidado a FC e a PA, mantendo a FC abaixo de 120bpm
· Auscultar periodicamente os pulmões e coração
· Monitorar os BCF
Sulfato de Magnésio: Compete com o cálcio impedindo a sua entrada pela membrana da célula miometrial. A dose utilizada é de 4 g diluídos em soro glicosado a 10% e infundidos por via intravenosa em 20 minutos, como dose de ataque, seguidos de 2 a 3 g/h até cessarem as contrações uterinas. De efeitos adversos, pode-se observar a hipermagnesemia, sendo que surgem náuseas, vômitos, cefaleia, distúrbios visuais, letargia, fraqueza muscular, diminuição de reflexos, hipotensão arterial, palpitações e depressão respiratória. O magnésio atravessa facilmente a barreira placentária e a hipermagnesemia pode causar e hipotonia fetal (fraqueza). Dessa maneira, a gestante deve ser cuidadosamente monitorada em relação à diurese, frequência respiratória e reflexos patelares. Além disso, deve-se avaliar a magnesemia materna a cada seis horas
Inibidores de Prostaglandinas: Atuam inibindo a cicloxigenase, enzima responsável pela síntese de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. A droga mais utilizada é a indometacina e essa se revelou mias eficaz para evitar o parto em 48 horas que os agonistas beta-adrenérgicos e sulfato de magnésio. A indometacina pode ser usada, mas antes de 32 semanas e por, no máximo, 48 h. O esquema terapêutico consiste em dose inicial de 100 mg por via retal, seguido de 25 mg por via oral a cada 6 horas, por um período máximo de 48 horas para idades gestacionais de até 32 semanas. Por atravessarem facilmente a placenta, inibem a síntese de prostaglandinas nos tecidos fetais. Como consequências podem ocorrer enterocolite necrosante, fechamento precoce do ducto arterioso, hipertensão pulmonar primária, oligoâmnio e hemorragia intracraniana. Em virtude dessas intercorrências, a ecocardiografia fetal e a ultrassonografia devem ser realizadas com frequência a fim de se detectarem precocemente sinais de constrição do ducto arterioso e oligoâmnio. Por causa dos efeitos colaterais graves, essas drogas não são habitualmente empregadas para inibir o trabalho de parto prematuro
Bloqueadores de canais de cálcio: Inibem a entrada do cálcio extracelular através da membrana citoplasmática, impedem a liberação do cálcio intracelular do retículo sarcoplasmático e aumentam a saída do cálcio da célula miometrial. A menor quantidade de cálcio livre intracelular resulta em inibição da fosforilação-mediada da miosina de cadeia leve quinase, resultando em relaxamento do miométrio. Dentro deste grupo de medicamentos, a nifedipina é seu principal representante. Os bloqueadores de canal de cálcio apresentam rápido início de ação e posologia facilitada. Alguns autores recomendam este grupo de drogas como primeira escolha no tratamento do trabalho de parto prematuro, por apresentar as seguintes vantagens: via oral de administração, poucos efeitos colaterais e eficácia em reduzir as complicações neonatais. Os antagonistas de cálcio apresentam a mesma eficácia que os betamiméticos, mas com menos efeitos colaterais. O nifedipino e a atosibana têm efetividade comparável em prolongar a gravidez por 7 dias, mas a atosibana é quase 10 vezes mais cara que o nifedipino. Por serem vasodilatadores periféricos, os bloqueadores do canal de cálcio podem causar rubor facial, cefaleia, tonturas, palpitações e hipotensão arterial, sendo de menores intensidades do que com os agonistas beta-adrenérgicos. Nas doses habitualmente utilizadas para inibir o TPP, não há dados sobre os efeitos colaterais fetais. No uso do nifedipino especificamente, é preconizado ter os seguintes cuidados:
· Controle da frequência cardíaca e pressão arterial
· Ausculta cardíaca de 15 em 15 min na primeira hora
· Estar ciente que a meia vida da nifedipina é de 6 a 12 horas, logo tem ação longa
Antagonistas da Ocitocina: A atosibana é um peptídio sintético que age competindo com a ocitocina no seu receptor da célula miometrial e reduz os efeitos fisiológicos desse hormônio. Trata-se, portanto, de uma molécula agonista parcial do receptor de ocitocina e que, ao ocupá-lo de forma prolongada, impede que a ocitocina possa estimular as células miometriais. Em tese, o atosiban é mais efetivo em idades gestacionais mais avançadas, visto o maior número de receptores uterinos de ocitocina e maior responsividade uterina à ocitocina com o avançar da idade gestacional. Nos estudos em que foi avaliado, observou-se diminuição significativa das contrações uterinas quando utilizado por via intravenosa, apresentando frequência baixa de efeitos colaterais, os quais são leves, como náuseas, cefaleias, vômitos, tonturas, taquicardia e hipotensão arterial. Na maioria dos casos, a administração da droga por um período total de 6 horas e 30 minutos é suficiente para bloquear as contrações. É importante lembrar que a duração do tratamento não deve exceder 48 horas
Doadores de óxido nítrico: Os doadores de oxido nítrico, que liberam NO ou espécies relacionadas com NO, são usados na prática clinica para produzir relaxamento de musculatura lisa. O óxido nítrico atua na atividade do sistema enzimático da quinase de cadeia leve da miosina e promove o relaxamento da célula miometrial. O maior representante do grupo é a nitroglicerina. Embora possa ser utilizada a via intravenosa, a mais utilizada é a via transdérmica por meio de adesivos de nitroglicerina. Um estudo com 238 mulheres, comparou-se o óxido nítrico a agonistas beta adrenérgicos (salbutamol ou ritodrina). A inibição do TPP foi mais eficaz com os agonistas beta-adrenérgicos. Possui baixo risco de complicações fetais e neonatais e se observa como efeitos adversos a hipotensão arterial materna, tonturas e palpitações
Corticoterapia: O mecanismo de ação dos corticosteroides permanece ainda pouco conhecido. A principal teoria admite que atuem em receptores pulmonares fetais levando à produção de fosfatidilcolina, o principal componente do surfactante. A elevação de sua concentração pode depender tanto do incremento da produção local quanto da redução do ritmo de biodegradação. Também acelera o desenvolvimento dos pneumócitos. Os benefícios da terapêutica antenatal com corticosteroides, de maneira geral, incluem: redução da incidência de 40 a 60% de membrana hialina entre recém-nascidos de 28 a 34 semanas, menor gravidade da síndrome da angústia respiratória, quando presente, menor incidência de hemorragia intracraniana, menor risco de enterocolite necrosante, maior sobrevida dos recém-nascidos prematuros com melhora da estabilidade circulatória e necessidades reduzidas de oxigenação e de suporte ventilatório. Porém, os efeitos dos corticosteroides não são específicos para o tecido pulmonar, também têm influências sobre outros tecidos com divisão celular rápida, como demonstrado no tecido cerebral, nos intestinos, no pâncreas e na pele. Essa falta de especificidade constitui o temor de prováveis efeitos deletérios para o concepto em curto ou longo prazo. São contraindicações ao uso de corticoterapia profilática a presença de infecção ovular, infecções maternas e úlcera péptica sangrante. Em relação aos efeitos adversos, o efeito mais preocupante parece ser a ocorrência de edema agudo de pulmão nas gestantes que recebem o tratamento em associação a agentes tocolíticos, especialmente na presença de infecções ou gestação múltipla.
A corticoterapia deve ser utilizada entre 24 e 34 semanas em toda gestante com risco de parto prematuro, independente da presença de rotura prematura de membranas ovulares. Seus maiores benefícios se relacionam com gestantes entre 28 e 34 semanas. Em gestantes entre 24 e 28 semanas, seu uso não se associa à diminuição da ocorrência de síndrome de angústia respiratória, mas apenas com a diminuição de sua gravidade, diminuição da mortalidade neonatal e risco de hemorragia intraventricular.As medicações recomendadas são a betametasona e dexametasona. Outros corticoides não devem ser utilizados, pois não atravessam eficazmente a barreira placentária (são metabolizados pela 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo II placentária); ou por apresentarem excessivo efeito mineralocorticoide. As doses recomendadas são: 
· Betametasona 12 mg IM 1x ao dia por dois dias 
· Dexametasona 06 mg IM 2x ao dia por dois dias
Neuroproteção: O sulfato de magnésio (Mag) usado para a neuroproteção fetal está indicado na gestação entre 23 e 31 +6 semanas quando o parto é iminente, ou a gravidez deve ser interrompida nas 24 h seguintes. No parto pré-termo com indicação clínica, o Mag deve ser iniciado 4 h antes da interrupção. Avaliando o uso do Mag para a neuroproteção fetal, encontrou-se redução de 30% de paralisia cerebral. Admite-se que o sulfato de magnésio possui efeitos antioxidantes, reduz citocinas pró-inflamatórias, bloqueia os canais de cálcio, estabiliza as membranas, aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e impede grandes flutuações da pressão arterial. É contraindicado em gestantes com cardiopatia e insuficiência renal, sendo que também não deve ser de primeira escolha na tocólise pelo efeito neuroprotetor. Deve-se evitar o uso concomitante com os betamiméticos e bloqueadores de canais de cálcio em razão do risco de hipocalemia sintomática, hipotensão e parada respiratória
Profilaxia da infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B: Esse é encontrado na vagina e no reto materno de 10 a 30% dos casos. Quando essa bacteria é transmitida da mãe para o feto, o que se da principalmente no trabalho de parto e parto, pode levar a sepse neonatal, especialmente no parto prematuro. Recomenda-se que seja realizada a pesquisa do estreptococo do grupo B durante o terceiro trimestre entre 35 e 37 semanas, sendo que o uso de antibiótico na gestação não impede a sua reinfecção e a transmissão vertical por ocasião do nascimento. Diante da suspeita de trabalho de parto prematuro, a não ser que se tenha em mãos uma cultura vaginal e retal realizadas nas 5 semanas anteriores a ele, a melhor maneira de evitar a infecção é por tratamento com antibiótico profilático. São utilizados nos seguintes esquemas:
· Penicilina G cristalina – 5 milhões de UI – IV de ataque e 2,5 milhões de UI – IV 4/4h até o nascimento
· Ampicilina 2,0 g IV de ataque e 1,0 g IV 4/4h até o nascimento
· Alergia a penicilina: cefazolina 2 g IV, seguida de 1 g IV de 8/8h até o parto; clindamicina 900 mg IV de 8/8h ou eritromicina 500 mg IV de 6/6h até o parto
· Se houver resistência à clindamicina ou eritromicina, ou diante de suscetibilidade desconhecida: vancomicina 1 g IV de 12/12h até o parto
Estagio IV: O trabalho de parto irreversível constitui o estágio IV da classificação de Hobel. Logo, se segue a assistência ao parto
Assistência ao parto: Pacientes em trabalho de parto pré-termo têm maior probabilidade de ter fetos em apresentação pélvica do que aquelas a termo. Os recém-nascidos pré-termo, especialmente com menos de 32 semanas, estão mais sujeitos a lesões traumáticas e asfixias no parto pélvico. Faz parte da boa prática indicar a cesariana para todos os casos de parto pré-termo em apresentação pélvica. Por outro lado, os recém-nascidos pré-termo em apresentação cefálica devem ser submetidos à cesariana pelas mesmas indicações daqueles a termo. Na verdade, no pré-termo entre 24 e 34 semanas em apresentação cefálica, a cesariana aumenta o risco de SAR e de baixo índice de Apgar, quando comparada ao parto vaginal
Prognóstico
O parto pré-termo é responsável por 75% da mortalidade neonatal e 50% das lesões neurológicas em crianças. Portanto, sua prevenção representa tarefa das mais importantes em Obstetrícia. O parto prematuro associa-se à maior susceptibilidade aos tocotraumatismos e anóxia, podendo haver graves lesões cerebrais. A apresentação pélvica, o prolapso de cordão e o parto precipitado agravam a anóxia. prematuridade pode se associar a sequelas tardias, como retardo do crescimento, disfunções auditivas e visuais, maior chance de óbito no primeiro ano de vida e complicações imediatas como hiperbilirrubinemia, persistência do canal arterial, enterocolite necrosante, fibroplasia retrocristaliniana, hemorragia intracraniana, anemia, hipoglicemia, leucomalácia periventricular e doença de Síndrome de Angústia Respiratória (SAR), que é a principal causa de morte do RN pré-termo. A SAR é um distúrbio decorrente da produção insuficiente de surfactante pulmonar, sendo caracterizada por respiração laboriosa do RN, taquipneia, com tiragem intercostal ou esternal, batimento de asa do nariz, gemência, acidose metabólica e respiratória, cianose e estertores. O RN normalmente é tratado com a administração de surfactante exógeno, obtendo melhora significativa na maioria dos casos. Em alguns casos, pode haver desenvolvimento da chamada Doença da Membrana Hialina, pelo depósito de fibrina nos alvéolos. A sobrevida dos recém-nascidos pré-termo, que nascem após 32 semanas de gravidez, é similar à de recém nascidos a termo. Todavia, esses prematuros também não estão isentos de complicações. A maioria dos problemas graves está associada àqueles que nascem antes de 32 semanas (1 a 2% do total de partos), principalmente àqueles nascidos antes de 28 semanas (0,4% do total de partos). O atendimento moderno perinatal (corticoide, surfactante, centros terciários) foi importante para melhorar o prognóstico do prematuro. Todavia, o prognóstico permanece desalentador para aqueles pré-viáveis nascidos entre 23 e 25 semanas
Pré-termo viável: A taxa de sobrevida é de 0,7; 31,2; e 59,1%, respectivamente, para os recém-nascidos de 23, 24 e 25 semanas. No levantamento tardio, foram expressivas as incapacidades mentais, motora, sensorial (auditiva, visual) e cognitiva
Pré-Termo Tardio e Termo Precoce: A despeito de documentada a maturidade pulmonar, quando comparados àqueles nascidos com 39 semanas ou mais, os PTT e TP apresentam morbidade neonatal mais elevada. Por isso, o ACOG (2011) recomenda que a gestação não seja eletivamente interrompida antes de 39 semanas. Em relação aos recém-nascidos PTT, sua morbidade está elevada quando comparada à dos recém-nascidos a termo, por sua imaturidade fisiológica e resposta compensatória limitada ao ambiente extrauterino, vale dizer, hipotermia, dificuldades alimentar e respiratória, apneia, hiperbilirrubinemia. Além da morbidade aumentada, também há elevação da mortalidade e de sequelas tardias. 34 semanas da gestação é a época ótima da maturidade fetal e a meta para o parto pré-termo indicado, visando à segurança e à saúde da mãe e do feto, mesmo que ainda não haja urgência para a interrupção da gravidez (CIUR e oligoidrâmnio isolados, pré-eclâmpsia leve)
Bônus:
APGAR (Aparência, Pulso, Gesticulação, Atividade e Respiração): A escala de Apgar foi proposta em 1953 pela médica Virgínia Apgar, inicialmente sendo uma rápida análise clínica do recém-nascido. Após mudanças, a escala tornou-se um padrão de avaliação do bebê, sendo a soma de cinco sinais, determinados nos primeiros um e cinco minutos de vida da criança. É uma avaliação feita na sala de parto e a pontuação é anotada na Caderneta da Criança. Os sinais são avaliados e, para cada um, é aplicada uma nota que varia de zero, nota que indica a ausência do sinal, e dois, nota que indica a plena existência desse sinal. Os sinais avaliados são: força muscular, frequência de batimentos do coração, reflexo, respiração e cor. A somatória desses sinais gera uma nota que varia de 0 a 10. O Apgar é afetado pela idade gestacional, pelo uso de medicações pela gestante, por condições neurológicas do recém-nascido e por possíveis manobras de intervenção cardiorrespiratória que ele demande. O somatório da pontuação resultará em um índice e o recém-nascido será classificado como:
· Sem asfixia (Apgar 8 a 10)
· Com asfixia leve (Apgar 5 a 7)
· Com asfixia moderada (Apgar 3 a 4)
· Com asfixia grave (Apgar 0 a 2)
Frequência Cardíaca: Frequência cardíaca entre 160 a 170 ou abaixo de 100batimentos por minuto é considerada anormal. Essa frequência deve ser auscultada com o estetoscópio ou por palpação do cordão umbilical
Esforço Respiratório: Se o esforço respiratório for vigoroso o RN recebe nota 2, caso esteja presente mais irregular e ineficaz, recebe nota 1 e caso exista apneia é dado nota 0. Quanto mais irregular for a respiração tanto mais acentuada será a acidose respiratória e metabólica
Tônus muscular: Quando há flexão dos membros superiores e inferiores que resistem a extensão, e na presença de movimentação subsequente adequada a todas as extremidades o RN recebe nota 2; tônus regular recebe nota 1 e, em caso de flacidez total, é lhe atribuído nota 0
Irritabilidade Reflexa: Esse procedimento pode ser feito de diversas maneiras, sendo mais comum a utilização de duas palmadas delicadas nas plantas dos pés ou introduzindo um cateter de borracha no nariz ou orofaringe. Caso a resposta seja o choro o RN recebe nota 2, caso faça careta, mas não chore, recebe nota 1 e se não houver reação alguma, nota 0
Cor: Se a pele do recém-nascido estiver toda rosada recebe nota 2, recebe nota 1 se possuir extremidades cianóticas e nota 0 se estiver com todo o corpo cianótico e pálido