3- Dor e Analgésicos

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Farmacologia 
 Natália Furlaneto 
DEFINIÇÃO DE DOR 
Dor  sensação/experiência emocional desagradável + dano 
tecidual real ou potencial. 
Percepção de uma experiência sensorial nociceptiva (noceo= 
nocivo) com conotação afetiva aversiva e desagradável, oposta ao 
prazer. 
A transmissão da dor da periferia para o SNC depende da ativação 
dos nociceceptores, que são terminações nervosas livres sensitivas. 
O alívio depende do tipo específico da dor. 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR 
 Tempo: aguda ou crônica. 
 Características fisiológicas: 
- Predomínio nociceptivo: ativação fisiológica de receptores de 
dor. Ex: lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares  
analgésicos ou AINEs. 
- Predomínio neuropático: iniciada por lesão ou disfunção do 
SN, resultado da ativação anormal da via da dor ou nociceptiva 
 não responde bem a analgésicos ou AINEs. 
- Mista. 
ALGUNS TIPOS DE DOR: 
 Dor miofascial: pontos-gatilho distribuídos ao longo de 
músculos vulneráveis. 
 Dor fibromiálgica: crônica disseminada e sintomas múltiplos, 
tais como fadiga, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e 
episódios depressivos. 
 Dor artrítica leve à moderada (dor nociceptiva): os AINEs são 
eficazes em muitos casos. 
 Dor neurogênica responde melhor aos anticonvulsivantes 
(pregabalina), aos ADT (amitriptilina) ou aos inibidores da 
captação de 5HT/NA (duloxetina). 
 Dor maligna ou não maligna, intensa ou crônica, geralmente os 
opioides são os fármacos de escolha. 
PERSONALIZAR O CUIDADO: 
 Avaliar intensidade da dor: escala analgésica. 
 Preferir VO, ter intervalos fixos, personalizar a dose (idade, 
condições clínicas). 
 Prescrições devidamente registradas (doses, horários 
regulares, orientações sobre efeitos colaterais). 
 Investigar e tratar a causa da dor e não apenas esse sintoma! 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
Psicoterapia, acupuntura, musicoterapia, arteterapia, yoga, 
exercícios físicos, tai chi, hidroterapia, atividades sociais e de lazer, 
fisioterapia. 
ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS NO TRATAMENTO DA 
DOR 
Escada Analgésica da OMS: sugere a organização e padronização 
do tratamento analgésico da dor baseado em uma escada de três 
degraus de acordo com a intensidade de dor que o paciente 
apresenta. 
 
DEGRAU 1 (DOR FRACA) : analgésico (dipirona, paracetamol) + 
AINE + adjuvante. 
DEGRAU 2 (DOR MODERADA): analgésico (dipirona, 
paracetamol) + AINE + adjuvante + opioides fracos (tramadol, 
codeína). 
 
DEGRAU 3 (DOR FORTE) : analgésico (dipirona, paracetamol) + 
AINE + adjuvante + opioides fortes (morfina, fentanil, metadona, 
oxicodona). 
 
OBS: medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos os 
degraus, de acordo com a indicação (antidepressivos, 
anticonvulsivantes, neurolépticos, relaxantes musculares). 
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES ) 
MECANISMO DE AÇÃO 
Atua inibindo o mecanismo causador da dor (facilitador da 
nocicepção), mas não age nos receptores nociceptivos (não inibe 
ativação do sistema nociceptivo). 
 
Assim, estímulos lesivos de maior intensidade ainda seriam capazes 
de estimular os nociceptores diretamente A atividade anti-
inflamatória também é limitada, sendo muito inferior à dos 
corticoides, pois não interferem com a produção ou ação de outros 
mediadores inflamatórios como a Bradicinina, Leucotrienos, PAF, 
TNFa, IL-1. 
Eles são mais eficientes naqueles casos onde a mediação é 
principalmente PG-dependente, como os processos ósteo-
articulares, espasmo das vias urinárias, contração uterina, 
traumatismos. 
RESPOSTA ANALGÉSICA DOS AINES 
Moderada e caracterizada por efeito teto. 
Efeito teto: ↑ da dose não traz alívio/benefício adicional (precisa 
trocar a classe de medicamento). 
INDICAÇÕES 
 Podem ser utilizados isoladamente, no primeiro degrau da 
escada da analgesia, ou em associação com os opioides. 
 Não produzem dependência física ou psíquica. 
 Metabolizados: no fígado e excretados pelos rins e nas fezes. 
 Indicados no tratamento das dores de etiologia inflamatória: 
- Dores musculoesqueléticas; 
- Dores por lesões ósseas, como fraturas e metástases, e 
osteoartrites; 
- Dores de origem oncológicas; 
- Cólica nefrética; 
- Dor pós-operatória. 
Todos os AINES são igualmente eficazes no alívio da dor lombar 
crônica, sendo em geral superiores ao paracetamol no tratamento 
da dor na osteoartrose. 
GERAÇÕES DE AINES 
 1ª geração: bloqueiam COX-1 e COX-2. 
 2ª geração: bloqueiam seletivamente a COX-2. 
- Celecoxib, o rofecoxib, o etoricoxib, valdecoxib. 
OBS: a COX-1 atua na proteção gástrica. 
EFEITOS COLATERAIS 
Em virtude de um mecanismo de ação comum, os AINE têm perfil 
farmacodinâmico, terapêutico e toxicológico semelhantes. 
Analgésicos
Farmacologia 
 Natália Furlaneto 
 Todos, exceto o paracetamol, podem levar à erosão da mucosa 
gastroduodenal e sangramento digestivo (com menor 
frequência os seletivos de COX-2), a reações anafilactoides e à 
lesão renal com nefrite. 
 Inibidores da COX-2: morbidade gastrointestinal 
significativamente menor, apresentando baixa incidência de 
erosão e sangramento digestivo, mas podem acarretar lesão 
renal e problemas troboembólicos. 
DIPIRONA 
 Ação anti-inflamatória muito fraca (alguns autores nem 
consideram). 
 Analgésico eficaz no tratamento de: dores miofasciais e 
viscerais agudas. Ex: dor pós-operatória, cólica renal, dor de 
cabeça. 
PARACETAMOL 
 Ação anti-inflamatória muito fraca (alguns autores nem 
consideram). 
 Pode ser utilizado para a analgesia da maior parte das 
síndromes dolorosas: dor na osteoartrite, pós-operatórias, 
especialmente quando associado a AINES. 
OPIOIDES 
Medicamentos que atuam nos receptores de opioides. 
 O termo opiáceo descreve especificamente os alcaloides de 
ocorrência natural: a morfina, a codeína, a tebaina e a 
papaverina. 
 Ex: morfina, codeína, tebaína, hidromorfina, levorfanol, 
tramadol, propoxifeno, buprenorfina, pentazocina. 
 Os opioides incluem: 
- Agonistas integrais: 
 Ex: Morfina (agonista integral no receptor de opioides μ 
(mu), o principal receptor de opioides analgésicos). 
- Agonistas parciais: ação limitada. 
- Antagonistas: capacidade de retirar o agonista do receptor. 
Importantes em situações de intoxicações por opioides. 
RESPOSTA ANALGÉSICA DOS OPIOIDES 
 Propriedade analgésica potente, efeito tranquilizante 
(sedativo) e hipnótico. 
 Terapia prolongada: tendência a produzir tolerância, 
dependência psíquica e física. 
 Uso não justificado em dores de baixa intensidade e sem 
complicações (mesmo se fibromialgia, cefaleia, dor de 
garganta, lombalgia, musculoesquelética). 
 Se indicação, priorizar aqueles de menor potencial de 
abuso/dependência. 
SUBTIPOS DE RECEPTORES E AFINIDADE DOS OPIOIDES 
 Receptor μ (um): 
morfina tem maior 
afinidade que a 
codeína. 
 Receptor δ 
(delta). 
 Receptor κ (capa). 
 
 
 
MECANISMO 
Os receptores opiodes estão acoplados a proteína G e agem 
inibindo adenilato ciclase. Eles promovem a ativação de canais de 
potássio e inibem a abertura de canais de cálcio resultando na 
inibição da liberação de NT. 
A simples substituição de um grupo alila no nitrogênio do agonista 
integral, a morfina, com a adição de um único grupo hidroxila 
resulta em naloxona, um forte antagonista dos receptores μ. 
 
AGONISTAS OPIOIDES: 
Produzem analgesia por meio de sua ligação a receptores 
específicos acoplados a proteina G, que se localizam no cérebro e 
em regiões da medula espinal envolvidas na transmissão e na 
modulação da dor. 
Alguns efeitos são mediados por receptores opioides presentes nas 
terminações nervosas sensitivas periféricas. 
INDICAÇÕES 
Estado terminal, pós-operatório, parto e cefaleias. 
ANTAGONISTAS DE OPIOIDES 
Os fármacos como nalbufina, pentazocina e butorfanol são 
antagonistas competitivos de receptor μ, mas exercem sua ação 
analgésica sendo agonistas de receptor к. Buprenorfina é agonista 
parcial de receptor μ (busca pela analgesia e menor depressão 
respiratório e dependência).
 Naloxona: é utilizada para reverter o coma e a depressão 
respiratória da dose excessiva de opioides. 
- Ela rapidamente desloca todas as moléculas opioides ligadas 
ao receptor e, assim, é capaz de reverter o efeito da dose 
excessiva de morfina. 
 Naltrexona: ações similares às da naloxona. 
- Apresenta duração de ação mais longa do que a naloxona, e 
uma única dose oral de naltrexona bloqueia o efeito da heroína 
injetada por até 48 horas. 
EFEITOS COLATERAIS 
 Hipotálamo: alteram o controle da temperatura (uso 
prolongado pode ocorrer aumento da Tº corporal. 
 Miose: por ativação do parassimpático. 
 Convulsão: inibe liberação de GABA. 
 Respiração: deprimem. 
 Tosse: deprimem o reflexo da tosse – efeito direto sobre o 
centro bulbar da tosse. 
 Náusea e êmese: estimula zona de disparo dos 
quimiorreceptores dos vômitos. 
 Sistema cardiovascular: induzem vasodilatação e reduzem a 
resistência periférica e inibem os reflexos dos barorreceptores 
(hipotensão ortostática). 
 TGI: ↓ secreção de ácido, ↓ motilidade gástrica. Retarda a 
digestão. Ressecamento. 
 
Pesquisas buscam desenvolver agonistas opioides com ação 
periférica, uma vez que a maioria dos efeitos adversos dos opioides 
é decorrente da ação no SNC. 
INTENSIDADE 
OPIOIDES FRACOS 
Indicação: dores moderadas, agudas e crônicas. 
 TRAMADOL: analgésico de ação central que se liga ao receptor 
opioide μ. O fármaco sofre extensa biotransformação via 
CIP450 206, resultando em um metabólito ativo com afinidade 
muito maior pelo receptor μ. do que o composto original. Além 
disso, ele inibe fracamente a captação de NA e 5HT. 
 CODEÍNA: pró-fármaco da morfina. Pacientes com deficiência 
da enzima CyP2D6 ou em uso de seus inibidores (cimetidina, 
fluoxetina, paroxetina) perdem a ação analgésica da codeína. 
- Cuidado no uso em pacientes com redução da função renal ou 
idosos. 
- Efeitos colaterais: intenso efeito obstipante, tontura, náuseas, 
vômitos, euforia, disforia, prurido. 
OPIOIDES FORTES 
 MORFINA: por causa da significativa biotransformação de 
primeira passagem da morfina no fígado, as injeções IM, SC ou 
IV produzem respostas mais confiáveis. 
- Absorção no TGI é lenta e errática. 
- Indicação: dores intensas, agudas ou crônicas. 
- Pouco ou nenhum benefício em dores neuropáticas. 
Farmacologia 
 Natália Furlaneto 
- O efeito analgésico depende da dose utilizada, não 
apresentando efeito teto e a dose pode ser elevada 
gradualmente, até que se atinja um equilíbrio entre a eficácia 
analgésica e os efeitos colaterais toleráveis. 
- Metabolização: hepática em morfina-6-glucuronídeo (60%) e 
morfina-3-glucuronídeo (10%). 
- Excreção renal: Morfina-6-glucuronídeo acumula-se em 
nefropatas, levando a analgesia prolongada, sedação e 
depressão respiratória. 
 OXICODONA: é ativa por VO. 
- Potente efeito analgésico e, sem efeito teto, é 2x mais potente 
que a morfina. 
- Início de ação é rápido e a duração prolongada. 
- Indicações: dores oncológicas, ortopedia e traumatologia, 
pós-operatório e reumatologia. 
- Tem potência analgésica dez vezes maior que a meperidina e 
o tramadol, e sete vezes maior que a codeína. 
- O abuso das preparações de liberação lenta (ingestão dos 
comprimidos pulverizados) é associado a muitos óbitos. 
MEDICAÇÃO COADJUVANTE 
Ansiolíticos, ADT, antipsicóticos, os relaxantes musculares de ação 
central, corticoides, anticonvulsivantes, agonistas alfa-2. 
Objetivo da medicação coadjuvante: melhorar a qualidade e/ou a 
intensidade da analgesia, sem aumentar a morbidade do 
tratamento. Nem sempre, no entanto, esse objetivo é plenamente 
alcançado, em virtude de efeitos adversos novos, como sedação 
excessiva, hipotensão postural, confusão mental. 
 IDOSOS: os AINESs induzem mais frequentemente doença 
hepática e insuficiência renal. As doses dos fármacos devem ser 
reduzidas, uma vez que pode haver acúmulo de metabólitos 
devido à redução da filtração renal. 
 PEDIATRIA: os analgésicos devem ser prescritos de acordo com 
a massa ou área de superfície corpórea. Após procedimentos 
de pequeno porte, a dor pode ser controlada com dipirona, 
AINES, codeína ou tramadol por via oral. Em caso de cirurgias 
de grande porte, na cavidade abdominal ou torácica, ou 
procedimentos ortopédicos, é recomendado o uso de opioides 
IV em crianças com mais de seis meses de idade. 
 INSTABILIDADE CV: a morfina pode causar hipotensão arterial. 
O fentanil é o opioide preferível em casos de instabilidade 
cardiocirculatória ou em paciente em ventilação mecânica. 
 DOENÇAS PULMONARES: pacientes com fibrose cística e 
afecções neuromusculares afetando a musculatura ventilatória 
(miastenia gravis, distrofia muscular) são muito vulneráveis aos 
efeitos depressores dos opioides. Nestes casos, os AINESs 
devem ser a primeira opção. Quando necessários, os opioides 
por via peridural e os bloqueios anestésicos devem ser 
empregados, pois poucos comprometem a função pulmonar e 
contribuem para a redução da necessidade de opioides 
sistêmicos. 
ATIVIDADES 
1- A escala analgésica é constituída por três degraus, no primeiro degrau os 
analgésicos são não opioides, que inclui: 
a) Morfina. 
b) Buprenorfina. 
c) Paracetamol. 
d) Fentanila. 
 
2- Qual das seguintes afirmações sobre a morfina está correta? 
a) É utilizada terapeuticamente no alívio da dor causada por lesões graves 
na cabeça. 
b) Os sintomas de sua retirada podem ser aliviados pelo uso da naloxona. 
c) Causa diarreia. 
d) É mais eficaz quando administrada por via oral. 
e) Penetra rapidamente nos tecidos do organismo, inclusive no feto e em 
mulheres grávidas. 
 
3- Um jovem foi trazido para a emergência inconsciente e apresentando 
constrição respiratória. Observam-se marcas de picadas de agulhas nas 
pernas. Você administra naltrexona, e o rapaz acorda. O fármaco foi eficaz 
porque: 
a) O paciente estava sofrendo de dose excessiva de um benzodiazepínico. 
b) A naltrexona antagoniza os opioides no receptor. 
c) A naltrexona é um estimulante do SNC. 
d) A naltrexona é um antagonista do receptor opioide, inativando-o. 
 
4- Quando se trata de dores de maior intensidade os opioides 
compreendem fármacos de grande importância clínica. Qual dos fármacos 
abaixo pertence ao grupo dos opioides e é amplamente utilizado para 
controle das dores de moderada intensidade. 
a) Dipirona. 
b) Paracetamol. 
c) Flumazenil. 
d) Ibuprofeno. 
e) Tramadol.