Linfomas hodgkin e não hodgkin

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Victoria K. L. Cardoso
Linfomas Hodgkin e não Hodgkin
……...…...Introdução…………...
Conceito: neoplasia linfoproliferativa,
caracterizada por uma proliferação clonal
resultante da transformação maligna de um
clone de células linfóides, em um determinado
momento de sua proliferação.
Eventos genéticos hierárquicos em células
progenitoras hematopoiética multipotencial →
linfócitos B e T maduros, com receptores
antigênicos altamente específicos.
● A complexidade desses eventos
genéticos, com células de intensa
capacidade proliferativa, gera a
possibilidade de erros em qualquer
estágio do processo de ativação e
diferenciação linfocitária.
……...…...patogênese……………
Alterações moleculares:
● Linfócitos B: para que haja a alteração, é
necessário que 10 ̂ 11 linfócitos B sejam
produzidos por dia, pois ultrapassa o
valor que nosso corpo consegue filtrar e
destruir.
○ A vigorosa expansão clonal dessas
células pode por si só implicar em
risco de transformação maligna.
● Ocorrem erros no processo de
hipermutação somática de mudança de
classe, que desempenham um papel
decisivo na gênese
● Principais alterações genéticas para a
ocorrência dos linfomas = translocação
cromossômica frequente → estudo
cromossômico → 95-100% dos LNH com
anormalidade citogenética.
○ Linfomas foliculares t(14�18).
○ Linfomas de Burkitt t(8�14).
● Essas anormalidades se correlacionam
com a sobrevida dos linfomas não
hodgkin.
○ Ex: t(14�18) e rearranjos dos genes
do bcl-6 estão associados com
prognósticos favoráveis.
Etiologias:
● Virais: EBV, HTLV I e II, HIV e Hepatite B
e C.
● Imunodeficiências:
○ Primárias: doenças genética →
síndrome da imunodeficiência,
síndrome de Wiskott Aldrich e
trissomia do 21.
○ Secundárias: doenças adquiridas
→ transplantes (10x ou mais) e uso
de drogas imunossupressoras.
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…….…...linfoma de Hodgkin…………
Conceito: neoplasia maligna de origem linfóide
com proliferação clonal de células de morfologia
variável (olho de coruja → histológico de Rye),
imersos em processos inflamatórios polimorfos.
Epidemiologia:
● Componente genético: agregação familiar
- judeus americanos e ingleses.
● Mais comum em homens.
Incidência: ….. foto
Etiologia: EBV é o agente mais importante e
maior em celularidade mista.
Classificação morfológica/histológica:
● Esclerose nodular: mais comum em 70%
dos casos e muito comumente tem
adenomegalias no mediastino.
● Celularidade mista: é a segunda mais
comum.
● Predominância linfocitária: é a de
melhor prognóstico.
● Depleção linfocitária: é mais raro e tem
pior prognóstico.
Diagnóstico: clínico + laboratorial + exames de
imagem + histopatológico + imunohistoquímica.
Quadro clínico:
● Adenomegalia isolada, móvel, elástica,
dimensão > 1,5 - 2,0 cm →
características de nódulos benignos,
mesmo sendo maligno, quando em
nódulo único.
○ Endurecido = fibrose.
○ Em áreas contíguas é indolor à
primeira queixa.
● Início do quadro: febre baixa e
vespertina.
■ Diagnóstico diferencial =
malária.
● Evolução do quadro: febre alta e
constante.
● Comum: dor nas regiões comprometidas
após o consumo de álcool e prurido.
● Presença de esplenomegalia: quando há
comprometimento infradiafragmático e
com sintomas sistêmicos.
● Febre de Pel-Ebstein: 1-2 semanas de
febre alta, com intervalos sem febre de
mesma duração → mais raro.
● Sintomas B - mau prognóstico:
■ Febre.
■ Perda de peso.
■ Sudorese noturna.
● Adenomegalia iniciada em pescoço,
axilas e virilha = linfadenomegalia
indolor.
● Adenomegalia iniciada em mediastino:
causa tosse, falta de ar e dor torácica.
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● Adenomegalia iniciada em pelve ou em
abdome: causa desconforto e distensão
abdominal.
Exame físico:
● Mediastino: 2’3 tem envolvimento do
mediastino, mas o acometimento isolado
é raro.
● Baço: é o local mais comum de
comprometimento abdominal.
● Medula óssea: 3-15% dos pacientes são
afetados.
○ Áreas extraganglionares: menos
comuns, é mais comum no linfoma
não hodgkin.
■ Ocorre em qualquer lugar,
como pulmão, fígado, MO,
pele, SNC e trato
gastrintestinal.
○ Menos comum, é mais comum no
linfoma não hodgkin.
○ Qualquer local: pulmão, fígado e
MO.
Exames laboratoriais:
● Hemograma: anemia normocítica e
normocrômica → pois, os substratos para
proliferação das células está normal,
então apenas se diminui a quantidade de
células.
● Discreta leucocitose ou > 25.000, com
neutrofilia, eosinofilia, linfopenia e
trombocitose.
● VHS muito aumentado.
○ Menor que 50� doença infecciosa.
○ 50-100� provável doença
linfoproliferativa.
○ > 100� provável doença
inflamatória.
● DHL aumentado = mau prognóstico →
significado prognóstico.
○ Até 2,5x o valor do normal: pensar
em doença linfoproliferativa.
○ Valores extremamente altos (10x o
valor normal): pensar em hemólise.
● Fosfatase alcalina (F.A) aumentada (função
hepática).
● Beta2-microglobulina aumentado.
● Fibrinogênio aumentado.
Exames de imagem:
● Radiografia de tórax: presença de
alargamento do mediastino.
● Tomografia supra e infra.
● Ressonância.
● Cintilografia de corpo inteiro com gálio.
● USG da região com adenomegalia.
○ Se houver massa, pedir TC da
região.
Diagnóstico definitivo: imunohistoquímica em
biópsia.
● CD45� negativo.
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● CD20� 20-25%.
● CD15� positivo.
● CD30� positivo.
● Vimentina: positivo.
● EMA: negativo.
● Fascina: positivo.
● EBV: positivo em 50% dos casos.
Diagnóstico histopatológico:
● Biópsia de gânglio: extirpar
completamente.
● Verificar MO (se houver alterações
hematológicas na periferia) e outras áreas
envolvidas.
● Células de Reed-Sternberg: cercada por
um pano de fundo de linfócitos,
histiócitos e eosinófilos.
● Diagnóstico: CD15 e CD30.
Estadiamento: avaliação do grau de
disseminação da doença → principal
determinante da terapia → utiliza-se:
TC-padrão, PT/CT e biópsia de medula, se
houver sintomas B.
○ I: única região ou estrutura
linfóide ou não linfóide.
○ II: 2 ou mais regiões do mesmo
lado do diafragma, com ou sem
envolvimento de área não linfóide.
○ III: 2 ou mais regiões em ambos os
lados do diafragma.
○ IV: difuso ou disseminado da área
linfóide, com ou sem envolvimento
linfonodal.
● Associação ao estadiamento - Grupos:
○ A: sem sintomas.
○ B: presença de sintomas B.
■ Febre > 38.
■ Sudorese noturna profusa.
■ Perda de mais de 10% de
peso em 6 meses
anteriores.
○ X: grande massa > 10 cm no
mediastino superior.
○ E: uma única área extra linfóide
próxima a área ganglionar
envolvida.
● Fatores de mau prognóstico:
○ Sexo masculino.
○ > 45 anos.
○ Estádio IV.
○ Albumina sérica < 4 g/dl.
○ Hb < 10,5.
○ WBC (contagem total de linfócitos)
> 15.000 (leucocitose).
○ Linfócitos < 600 ou < 8% do WBC.
● Chance de cura:
○ Estádio IA e IIA: 80-90%.
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○ IB e IIB: 80-95%.
○ IIIA: 75-80%.
○ IIIB: 60%.
○ IVB: 60%.
● Tratamento:
○ Estágios IA, IB e IIA: 4 ciclos de
ABVD (quimio) + radioterapia.
○ Demais estágios: quimioterapia +
ABVD.
○ Transplante de medula óssea
(TMO): se for refratário à quimio.
■ Recaídas: transplante
autólogo.
Obs: ABVD = drogas quimioterápicas, sendo elas
Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina e
Dacarbazina.
….. …...linfoma não hodgkin……....
Conceito: neoplasias malignas com múltiplas
apresentações histológicas.
Epidemiologia:
● Maior frequência de células B.
● Fatores contribuintes: SIDA, transplante
de órgãos sólidos….
● Incidência:
○ Sexo masculino.
○ 50-65 anos.
○ Raça branca.
Etiologia: não definida.
Condições predisponentes:
● AIDS.
● Transplantes → risco de 30 a 60x.
● Deficiência imune congênita.
● Agentes infecciosos específicos: EBV,
HTLV, H. pylori e herpes 8.
● Doenças autoimunes (hashimoto e malt).
● Doenças intestinais (doença celíaca e
imunes).
● Fatores ambientais (radiação, herbicidas e
solventes).
Classificações atuais:
● Working formulation - WF:
○ É uma classificação clínica e a mais
usada.
○ Separa os linfomas não hodgkin
em 10 unidades e 3 tipos de
comportamento e evolução, com
evolução na curva de sobrevidae
não por critérios morfológicos.
■ Baixo grau.
■ Grau intermediário.
■ Alto grau.
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● Classificação real: inclui doença de
Hodgkin, leucemias de células T e
tricoleucemias.
○ Inclui também 19 hemopatias.
○ Não estabelece graus.
○ Tem pouca diferença da
classificação morfológica de Kiel.
○ Precisa de técnicas sofisticadas
para o diagnóstico de certas
entidades.
Quadro clínico:
● Primeiro sintoma em ⅔ dos casos:
linfadenomegalia indolor, confluente,
periférica, volumosa e não contígua.
● Tendência à aglomeração de linfonodos.
● Hepatoesplenomegalia (mais comum do
que no linfoma de hodgkin).
● Sintomas B: mau prognóstico.
● Outros sintomas: fadiga, prurido e mal
estar.
● Presença de anemia precoce e queda do
estado geral.
● Comprometimento extra linfóide:
○ Trato gastrintestinal.
○ Medula óssea.
○ Pele.
○ Fígado.
○ Pulmão.
○ Nasofaringe.
○ Órbita ocular.
○ SNC.
○ Meninges.
○ Rins.
○ Testículos.
○ Glândulas salivares.
○ Tireóide.
○ Mandíbula.
Exames laboratoriais:
● Hemograma:
○ Citopenias (anemia normocrômica
e normocítica, leucopenia e
trombocitopenia).
○ Leucocitose discreta ou > 25.000 -
linfopenia e monocitose.
● Doenças associadas: anemia hemolítica
autoimune (AHAI) e púrpura
trombocitopênica (PTI).
● Função renal e hepática: fosfatase
alcalina (F.A) aumentada.
● DHL: aumentado → significado
prognóstico.
● Beta2-microglobulina: aumentado.
● Ácido úrico: aumentado.
● Fibrinogênio: aumentado.
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Exames de imagem:
● Radiografia de tórax.
● TC de tórax e abdome.
● Ressonância magnética.
● Cintilografia com contraste (gálio) de
corpo inteiro.
Histopatológico e imunohistoquímica:
● Biópsia de gânglio.
● Biópsia de medula óssea.
● Biópsia de outras áreas, caso envolvidas.
Classificação atual: tem base na curva de
sobrevida.
● Baixo:
● Intermediário:
● Alto:
Estadiamento: TC-padrão, PT/CT e biópsia de
medula, se houver sintomas B.
● I: única região ou estrutura linfóide ou
não linfóide.
● II: 2 ou mais regiões do mesmo lado do
diafragma, com ou sem envolvimento de
área não linfóide.
● III: 2 ou mais regiões em ambos os lados
do diafragma.
● IV: difuso ou disseminado da área
linfóide, com ou sem envolvimento
linfonodal.
Grupos:
● A: sem sintomas.
● B: presença de sintomas B.
● X: grande massa > 10 cm.
● E: uma única área extra linfóide próxima a
área ganglionar envolvida.
Tratamento:
● Principal: quimioterapia → principal
opção na maioria dos casos.
○ Associação com anticorpos
monoclonais.
● Radioterapia apenas em casos especiais.
Prognóstico:
● Importante: tipo histológico e
estadiamento.
● Paradoxo: LBG (sobrevida maior) x LAG
(agressivos).
Fatores comprovados de mau prognóstico:
● Idade > 60 anos.
● DHL elevado.
● Status performance > 2.
● Estágio an Harbor III ou IV.
● Acometimento extranodal > 1.
Status performance:
0� assintomático.
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1� sintomático, ambulatorial.
2� sintomático, menos de 50% do tempo
acamado.
3� sintomático, mais de 50% do tempo
acamado.
4� acamado.
Index de prognóstico internacional - IPI:
● Baseia-se no agrupamento de fatores
comprovados de mau prognóstico.
● 1 ponto para cada ítem.
● Estratificação de risco:
○ BR (0-1).
○ RIB (2).
○ RIA (3).
○ AR (4 e 5).
Linfoma de Hodgkin x Não-Hodgkin:
Característica Linfoma
Hodgkin
Linfoma
não
Hodgkin
Distúrbios de
gânglios
áreas
contíguas
não -
contíguas
Mediastino 50% 10-20%
Ár.
infradiafragmática
incomum comum
Área
extraganglionar
incomum comum
Medula óssea 5-15% 50% de
folículos e
linfoblastos
10% de
linfoma
difuso de
grandes
células
(LDGC)
Fígado incomum comum nos
folículos