Protocolo Periodontia - Uninorte

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PROTOCOLO DE PERIODONTIA – CLÍNICA DE ODONTOLOGIA DA UNINORTE 
 
O exame periodontal deverá ser executado somente após a realização detalhada do exame clínico 
(anamnese + exame físico extra- e intra-oral). Na ficha periodontal será registrado as profundidades de 
sondagem e os níveis de inserção em seis sítios por dente ou implante em milímetros (mm). Todas as 
medidas realizadas com a sonda periodontal (Williams ou Universidade Carolina do Norte) devem ser 
arredondadas para cima (Ex.: 3,5 = 4 mm). 
Para o exame periodontal o paciente não deve receber profilaxia antes do exame, para que possa ser 
realizado uma correta avaliação do índice e controle de placa pelo paciente. Portanto, recomenda-se 
realizar primeiro o exame periodontal e depois o odontograma. 
 
Índice de placa (IP): pode ser feito com corante (placa corada) ou com a sonda periodontal (placa 
visível). Verificar presença ou ausência de biofilme em cada um dos 6 sitios dos dentes. Obs.: o 
evidenciador de placa não marca apenas a placa dental, mas também restaurações e brackets 
ortodônticos. Deve marcar apenas presença ou ausência, independentemente da quantidade. Na ficha 
periodontal, para melhor visualização, pinta-se os sítios com placa com caneta preta. O IP deverá ser 
calculado e apresentado o resultado em forma de porcentagem: 
 
IP = 
№ 𝐝𝐞 𝐟𝐚𝐜𝐞𝐬 𝐜𝐨𝐦 𝐛𝐢𝐨𝐟𝐢𝐥𝐦𝐞 ×𝟏𝟎𝟎
№ 𝐭𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐝𝐞 𝐟𝐚𝐜𝐞𝐬 𝐚𝐯𝐚𝐥𝐢𝐚𝐝𝐚𝐬
 = X % 
 
Satisfatório: 0 - 10% Boa: 11 - 25% Regular: 26 - 35 % Péssima: > 35% 
 
Após realizado o IP o paciente deve receber as Orientações relativas aos cuidados com a Higiene dental, 
sobre o controle mecânico e químico da placa (instruções de Técnicas de escovação, uso de fio dental, 
dentifrícios e enxaguantes bucais, etc.). 
 
Antes de iniciar a sondagem periodontal para verificação da profundidade de sondagem e retrações, a 
profilaxia dental deve ser realizada com uso de escovas de Robson e/ou taças de borracha com pastas 
profiláticas. 
 
Profundidade de sondagem (PS): verificada com sonda periodontal milimetrada. Consiste na 
distância da margem gengival ao fundo da bolsa periodontal ou fundo do sulco gengival. Deve ser 
anotado na ficha periodontal todos os sítios independente da medida. Medidas de PS>3 mm devem ser 
anotadas de caneta vermelha para maior destaque na ficha. Dentes com PS ≥ 5 mm devem ser 
radiografados (RX periapical e/ou interproximal – buscar orientação dos professores na clínica). 
 
Retração ou recessão gengival (RC): verificada com sonda periodontal milimetrada. Por definição 
representa a situação de posicionamento da margem gengival apical à JCE. Consiste na distância da 
junção cemento esmalte à margem gengival. 
 
Figura 1. Exemplo onde a RET=3 e PS=2. 
 
Para marcação na ficha Periodontal medidas de retração gengival devem ser anotados com números 
inteiros positivos. 
 
Hiperplasia gengival (HIP): verificada com sonda periodontal milimetrada. Por definição representa 
a situação de posicionamento significativo da margem gengival coronal à JCE. Consiste na distância da 
junção cemento esmalte à margem gengival. 
 
 
Figura 2. Exemplo onde a PS=5 e HIP=-5 
 
Para marcação na ficha Periodontal medidas de hiperplasias devem ser anotados com números inteiros 
negativos. Sítios que não apresentam retração ou hiperplasia gengival devem permanecer em branco. 
 
Nível clínico de inserção (NIC): verificada com sonda periodontal milimetrada. Distância da JCE até o 
fundo da bolsa periodontal ou do sulco gengival. Se no exame já foi realizado as medidas de PS, RET e 
HIP, basta realizar o cálculo matemático do somatório dessas medidas a partir da formula abaixo: 
 
NIC=PS+(RET ou HIP) 
 
Mobilidade (M): avaliação da movimentação vestíbulo-lingual dos elementos dentários. Será anotado 
a mobilidade na ficha periodontal apenas os dentes que apresentam mobilidade diferente do grau 0. A 
mobilidade dentária será registrada utilizando-se o seguinte critério: 
 
Grau 0 Mobilidade dentária normal (fisiológica) 
Grau 1 Mobilidade detectável (até 1 mm horizontalmente) 
Grau 2 Mobilidade detectável (mais de 1 mm horizontalmente) 
Grau 3 Mobilidade dentária vertical detectável 
 
Lesão de furca (LF): Quando ocorre perda óssea na região interadicular de dentes multiradiculares. É 
avaliada com uma sonda chamada sonda Nabers. Será anotado a lesão de furca na ficha periodontal 
apenas os dentes que possuem furca detectável. 
 
Classe I - Furca detectável, com um componente horizontal de sondagem ≤3mm 
Classe II - Furca detectável, com um componente horizontal >3m (sem transpasse horizontal) 
Classe III - Trespasse horizontal lado a lado. 
 
Índice de sangramento a Sondagem (ISS): é realizado durante o momento da sondagem. Avalia a 
presença ou ausência de sangramento até 15 segundos após a sondagem. Deve marcar apenas presença 
ou ausência, independentemente da quantidade. O sangramento pode ocorrer por forças excessivas 
durante a sondagem. Assim, recomenda-se que a sondagem seja realizada de forma que não provoque 
isquemia gengival. Na ficha periodontal para melhor visualização pinta-se os sítios que apresentaram 
sangramento com caneta vermelha. O ISS deverá ser calculado e apresentado o resultado em forma de 
porcentagem: 
 
ISS = 
№ 𝐝𝐞 𝐟𝐚𝐜𝐞𝐬 𝐜𝐨𝐦 𝐬𝐚𝐧𝐠𝐫𝐚𝐦𝐞𝐧𝐭𝐨 ×𝟏𝟎𝟎
№ 𝐭𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐝𝐞 𝐟𝐚𝐜𝐞𝐬 𝐚𝐯𝐚𝐥𝐢𝐚𝐝𝐚𝐬
 = X % 
 
Localizado: ≥10 e ≤ 30% Generalizado: > 30% 
 
Obs.: após a reavaliação periodontal, o ISS é um dos parâmetros indicativos para implementar o 
tratamento periodontal não-cirúrgico ou cirúrgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Modelo para o preenchimento dos parâmetros periodontais aplicado à dentição decídua e 
permanente. Os índices periodontais devem ser preenchidos de forma sequencial (IP, ISS, PS, e 
sucessivamente). 
 
 
 
DIGNÓSTICO - CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS 
 
Será adotado para efeito de Diagnóstico e classificação da condição periodontal a Classificação das 
doenças e condições Periodontais e Peri-implantares proposta pela Academia Americana de 
Periodontia (AAP) e Federação Europeia de Periodontia (EFP) (2018). 
 
A seguir serão apresentadas nos quadros e figura abaixo as formas mais comuns de apresentação das 
doenças e condições periodontais, de forma resumida, com as características clínicas e radiográficas 
mais importantes. 
 
 
Quadro 1. Características clínicas da saúde gengival (adaptado de Chapple et al., 2018). 
Características Clínicas da Saúde Gengival ( ISS < 10% ) 
Em Periodonto Íntegro Em Periodonto Reduzido 
Ausência de Sangramento à Sondagem Ausência de Sangramento à Sondagem 
Ausência de Eritema e Edema Ausência de Eritema e Edema 
Ausência de Perda Óssea e Inserção Presença de Perda óssea e inserção clínica 
reduzida Níveis ósseos fisiológicos variam de 1 a 3 mm 
apical a JCE 
 
Quadro 2. Diagnóstico de Saúde gengival ou gengivite induzida por biofilme dental com base na prática 
clínica (adaptado de Lang e Bartold, 2018; Chapple et al., 2018). 
Tipo de 
Periodonto 
Condição Perda de 
Inserção 
Profundidade de 
Sondagem 
Sangramento 
à Sondagem 
Perda óssea 
Radiográfica 
Periodonto 
Íntegro 
Saúde Ausente ≤ 3 mm < 10% Ausente 
Gengivite Ausente ≤ 3 mm ≥ 10% Ausente 
Periodonto 
Reduzido (sem 
periodontite 
prévia) 
Saúde Presente ≤ 3 mm < 10% Possível 
Gengivite Presente ≤ 3 mm ≥ 10% Possível 
Periodonto 
Reduzido 
(periodontite 
tratada e 
estável) 
Saúde Presente ≤ 4 mm (nenhum sítio 
de 4 mm com SS) 
< 10% Presente 
Gengivite Presente ≤ 4 mm (nenhum sítio 
de 4 mm com SS) 
≥ 10% Presente 
 
 
Gengivite induzida por biofilme: A gengivite, quando associada ao biofilme dental, foi classificada em: 
A. Associada somente ao biofilme dental 
B. Mediada por fatores de risco sistêmicos (Tabagismo, hiperglicemia, medicamentos, hormônios, 
condições hematológicas) ou locais (fator de retenção de biofilme, xerostomia) 
C. Associada a medicamento para aumento de tecidogengival 
 
 
Quadro 3. Definição de Extensão da gengivite em um periodonto íntegro e em periodonto reduzido sem 
histórico de periodontite (adaptado de Trombelli et al., 2018). 
Gengivite em Periodonto Integro 
 Localizada Generalizada 
Perda de Inserção Não Não 
Perda óssea Não Não 
ISS ≥ 10% ≤ 30% > 30% 
Profundidade de Sondagem ≤ 3 mm e > 3mm (casos de pseudobolsas/hiperplasia) 
NIC ≤ 3 mm 
Gengivite em Periodonto reduzido sem histórico de Periodontite 
 Localizada Generalizada 
Perda de Inserção Sim Sim 
Perda óssea radiográfica Possível Possível 
Profundidade de sondagem 
(todos os sítios) 
≤ 3 mm ≤ 3 mm 
ISS ≥ 10% ≤ 30% > 30% 
 
Quadro 4. Doenças periodontais necrosantes (adaptado de Herrera et al., 2018; Steffens e Marcantonio, 
2018). 
Periodontite 
Doenças Periodontais Necrosantes Fatores Predisponentes 
Doenças Periodontais 
necrosantes em 
pacientes 
comprometidos crônica 
e gravemente 
Em adultos 
Em crianças 
Gengivite Necrosante 
Periodontite Necrosante 
Estomatite necrosante 
HIV/AIDS com contagem de 
CD4 < 200 e carga viral 
detectável; outras condições 
imunossupressoras; 
infecções virais severas 
Doenças Periodontais 
necrosantes em 
pacientes 
comprometidos 
temporária e 
moderadamente 
Na presença de 
gengivite 
 
Na presença de 
periodontite 
Gengivite necrosante 
Periodontite necrosante 
Estresse, nutrição, tabagismo, 
hábitos, doença necrosante 
prévia. 
Fatores locais: proximidade 
radicular 
 
Quadro 5. Classificação da periodontite (adaptado de Tonetti et al., 2018) 
Periodontite 
Gravidade e 
Complexidade 
Extensão e Distribuição 
Taxa de Progressão, resposta 
antecipada ao tratamento e 
Saúde Sistêmica 
Estágio I 
Estágio II 
Estágio III 
Estágio IV 
Localizada (<30% dos dentes) 
Generalizada (≥30% dos dentes) 
Padrão Molar/incisivo 
Grau A 
Grau B 
Grau C 
 
Quadro 6. Classificação da periodontite baseada na gravidade e complexidade (adaptado de Tonetti et 
al., 2018) 
 Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV 
Perda de 
Inserção clínica 
interproximal 
(no sítio com a 
maior perda) 
1-2 mm 3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 5 mm 
Perda óssea 
radiográfica 
< 15% 15-33% 
Além do terço 
médio 
Além do terço 
médio 
Perda dental 
(devido à 
periodontite) 
 
≤ 4 dentes 
perdidos 
≥ 5 dentes 
perdidos 
Sítio PS ≤ 4 mm PS ≤ 5 mm PS ≥ 6 mm Complexidade do 
Estágio III + 
Necessidades de 
reabilitação 
complexa 
Perda óssea Horizontal horizontal Vertical ≤ 3 mm 
 
 Furca Classe II ou 
III 
 
Quadro 7. Classificação da periodontite baseada na taxa de progressão, resposta antecipada ao 
tratamento e nos efeitos sobre a saúde sistêmica (adaptado de Papapanou et al., 2018). 
 Progressão Grau A Grau B Grau C 
Evidência 
Direta 
Perda óssea 
radiográfica ou 
perda de inserção 
Nenhuma perda 
em 5 anos 
< 2 mm em 5 anos ≥ 2 mm em 5 anos 
Evidência 
Indireta 
% de perda 
óssea/idade 
<0,25 mm/ano 0,25-1 mm/ano > 1 mm/ano 
Fenótipo do caso 
↑ biofilme 
Biofilme = destruição 
↑ biofilme 
↓ destruição ↑ destruição 
Fatores de 
risco 
Tabagismo Não fumante < 10 cigarros/dia ≥ 10 cigarros/dia 
Diabetes normoglicêmico HbA1c < 7% HbA1c > 7% 
 
Obs. 1. A antiga Periodontite Agressiva agora está enquadrada no grupo das periodontites, estágio 
III ou IV, grau C – padrão incisivo/molar ou generalizada (Fine et al., 2018). 
 2. Fatores de complexidade e fatores de risco são condições que modificam o estágio e o grau da 
Periodontite, respectivamente. Assim, sobe-se o estágio ou o grau ao pior cenário encontrado (Caton et 
al., 2018). 
 
 
Figura 4. Passo a passo para o estabelecimento do estágio e grau da periodontite (adaptado de Fritz et 
al., 2018). 
 
 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM PERIODONTIA 
Após a avaliação clínica e radiográfica e elaboração do diagnóstico periodontal, o aluno deve estabelecer 
o prognóstico, além do plano de tratamento geral e específico (periodontal). A elaboração do 
prognóstico tem como objetivo aguçar o julgamento e a tomada de decisão clínica do aluno para a 
implementação do plano de tratamento geral. No plano de tratamento geral, o aluno deve considerar a 
realização de outros procedimentos odontológicos (cirúrgicos, endodônticos, reabilitadores), com o 
intuito de otimizar o número de sessões clínicas dedicadas ao plano de tratamento periodontal (fiura 
4). Conforme a complexidade do caso clínico, define-se a quantidade de atendimentos clínicos para o 
tratamento periodontal, em concordância com os professores. Se possível deve ser planejado uma seção 
de reavaliação periodontal (30 a 45 dias após tratamento). 
 
 
 
Figura 5. Representação esquemática das etapas clínicas que irão direcionar o tratamento periodontal. 
 
 
 
 
Diagnóstico Prognóstico
Plano de Tratamento 
geral
Plano de Tratamento 
Periodontal
dos dentes com perda 
de inserção. 
TRATAMENTO – TERAPIA PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICA 
A terapia periodontal não-cirúrgica (TPNC) representa a fase inicial do tratamento periodontal. Esta 
etapa consiste na realização de procedimentos de remoção do biofilme e adequação da superfície 
radicular por meio de sessões de raspagem e alisamento radicular (RAR) com instrumentos manuais 
e/ou sônicos/ultrassônicos. Exceto em situações de urgência e emergência, a TPNC deve anteceder 
procedimentos cirúrgicos, endodônticos, restauradores ou protéticos. A realização de procedimentos 
complementares deve ser considerada sempre que houver a presença de fatores locais de retenção de 
biofilme (ex.: excesso de material restaurador, projeções de esmalte, etc). 
 
 
 
 
Figura 6. Pirâmide de etapas resumidas que compõem a TPNC. 
 
O paciente deve ser instruído de forma clara e objetiva quanto ao nível de complexidade da doença 
periodontal. Além disso, é fundamental que o paciente entenda a importância da adoção de métodos de 
higiene como parte essencial para o sucesso da TPNC. Os pacientes devem demonstrar ativamente sua 
participação e adesão em todas as etapas. 
 
 
 
Figura 7. Representação esquemática da estratégia de tratamento proposta aos pacientes com doença 
periodontal. 
 
Controle do biofilme dental (pelo paciente): protocolo de atendimento. 
➢ Primeira sessão: 
- Aplicar solução evidenciadora de placa nos dentes; 
- Demonstrar para o paciente todos os locais com placa (com auxílio de um espelho); 
- Registrar a placa na ficha periodontal; 
- Solicitar do paciente que limpe os dentes com a técnica de higienização que realiza em casa; 
- Demonstrar os resultados da escovação dentária para o paciente; 
- Peça ao paciente que limpe as superfícies com placa sem modificar a técnica, apenas 
aprimorando ou apresentando um sistema alternativo de escovação dentária; 
- Apresentar ou melhorar o uso de dispositivos de limpeza interproximal. 
RAR
Procedimentos 
complementares
Instrução de higiene oral
➢ Segunda sessão: 
- Aplicar novamente a solução evidenciadora de placa nos dentes; 
- Anotar os resultados obtidos e discuti-los com o paciente; 
- Solicitar que o paciente limpe os dentes de acordo com as orientações dadas previamente 
até que todo o corante tenha sido removido; 
- Reforçar as instruções de higiene oral se for necessário. 
➢ Terceira sessão: 
- Repetir o procedimento utilizado na segunda consulta; 
- Avaliar a eficácia do controle de placa pelo paciente 
 
 
Raspagem e Alisamento Radicular (RAR) 
As sessões de raspagem devem ser ponderadas mediante a complexidade de cada caso. Em casos 
menos complexos, recomenda-se que o aluno faça a raspagem dos arcos superior e inferior em menos 
sessões (uma ou duas). Em casos mais complexos, recomenda-se que o aluno faça a raspagem por 
quadrantes ou sextantes. 
 
 
 
Figura 8. Ilustração do arco superior e inferior quando as sessões de raspagem são divididas em 
quadrantes (1Q, 2Q, 3Q e 4Q) ou sextantes (1-6). 
 
Montagem da mesa clínica: 
A montagem da mesa clínica para implementar a TPNC compreende a seleção de instrumentais 
adequados, esterilizados, além de materiais de consumo. Deve estar sobre a mesa clínica(obrigatórios): 
1. Campo estéril (campo de mesa); 
2. Estojo periodontal ou bandeja clínica grande contendo espelho clínico, pinça clínica, sonda 
periodontal (milimetrada e de Nabers), todas as curetas periodontais, 2 cubas metálicas, pedra 
de afiação (Arkansas), seringa descartável para irrigação (10ml) e seringa carpule; 
3. Gaze estéril; 
4. Pote dappen (de vidro ou silicone) para pasta profilática; 
5. Taça de borracha ou escova de Robinson; 
6. Micromotor e contra-ângulo; 
7. Caneta de alta-rotação. 
Obs.: não usar algodão durante as sessões de RAR (usar gaze para limpar cureta/sítios). 
 
 
 
 
Quadro 8. Relação dos instrumentais que compõem o kit periodontal básico para realização dos 
procedimentos de raspagem e alisamento radicular. Obs.: M – mesial, D – distal, V – vestibular, P – 
palatina, L – lingual. 
Instrumental Indicação de uso Região do arco Face dentária 
Ponta Morse #00 Supragengival Dentes anteriores M/D 
Cureta McCall #13-14 Supragengival Dentes anteriores V/P/L e M/D 
Cureta McCall #17-18 Supragengival Dentes posteriores V/P/L e M/D 
Cureta Gracey #5-6 Supra- e subgengival Dentes anteriores V/P/L e M/D 
Cureta Gracey #7-8 Supra- e subgengival Dentes posteriores V/P/L 
Cureta Gracey #11-12 Supra- e subgengival Dentes posteriores M 
Cureta Gracey #13-14 Supra- e subgengival Dentes posteriores D 
 
O uso de instrumentos sônicos ou ultrassônicos tem como principal indicação a remoção de 
quantidades excessivas de biofilme dental (raspagem supragengival) de forma a possibilitar a 
realização dos índices periodontais. Em alguns casos, instrumentos sônicos ou ultrassônicos podem ser 
utilizados para a raspagem subgengival. Frente a necessidade de procedimentos cirúrgicos e/ou 
reabilitadores após a TPNC, considerar o uso de instrumentos sônicos ou ultrassônicos nos casos de 
alta complexidade. Vale ressaltar que após o uso do mesmo, é obrigatório a realização do 
procedimento de alisamento radicular com curetas manuais. O uso do ultrassom será restrito para os 
alunos do 9º e 10º período na medida da disponibilidade dos equipamentos na clínica. 
 
 
Protocolo de atendimento no Tratamento Periodontal (por sessão) 
➢ Bochecho (Clorexidina 0,12%)* 
➢ Anestesia tópica (opcional); 
➢ Anestesia terminal infiltrativa ou bloqueio regional (Raspagem subgengival e pacientes com 
hipersensibilidade dentinária); 
➢ Execução dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular com instrumentais 
adequados; 
➢ Inspeção tátil das superfícies instrumentadas. Re-Instrumentar superfícies radiculares rugosas 
e potencialmente retentivas (quantas vezes for necessário); 
➢ Irrigação das bolsas * 
➢ Polimento dental realizado na arcada superior e inferior; 
 
* O uso de soluções enxaguantes bucais tem como objetivo o controle químico do biofilme dental. A 
clorexidina tem principal indicação após cirurgias periodontais, e como tratamento adjunto à RAR nos 
casos de gengivites graves, doença periodontal necrosante e periodontites em Estágio III ou IV (Grau 
C). Nestes casos, a lavagem da bolsa periodontal com clorexidina 0,12% pode ser implementada. 
 
A antibióticoterapia representa um tratamento adjunto e, se necessário, seu uso deve estar associado 
ao debridamento mecânico do biofilme dental. O uso de antibióticos tem principal indicação nos casos 
de doenças periodontais necrosantes e/ou periodontites grau C.