Insuficiência adrenal

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Fisiopatologia (P6)	4
Insuficiência adrenal 
Definição
A insuficiência suprarrenal, ou hipofunção, pode ser provocada por doença suprarrenal ou pela redução do estímulo das suprarrenais resultante de deficiência de ACTH. Os padrões de insuficiência adrenocortical podem ser divididos em três categorias gerais: 
(1) Insuficiência adrenocortical aguda primária (crise suprarrenal); 
(2) Insuficiência adrenocortical crônica primária (doença de Addison); e 
(3) Insuficiência adrenocortical secundária.
Adrenal
Glândula composta por duas camadas (córtex e medula) produtoras de hormônios:
Córtex
· Mineralocorticoides 
· Glicocorticoides 
· Andrógenos 
Medula
· Epinefrina
· Norepinefrina
Como funciona o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal?
O hipotálamo sintetiza CRH (hormônio liberador de corticotropina) sobre influência de situações que envolvam estresse tanto físico quanto emocional. Obs.: As citocinas estimulam o hipotálamo a produzir e liberar CRH.
Esse hormônio, por sua vez, estimula a produção de ACTH (hormônio adrenocortocotrófico) pela adenohipófise. O ACTH induz o córtex da adrenal a produzir seus hormônios, todos com precursor o colesterol.
Das classes de esteroides, apenas a cortisona que atua nesse eixo, regulando a liberação de CRH e ACTH por meio de feedback negativo, onde as altas concentrações do cortisol inibem a liberação desses dois hormônios.
A liberação dos produtos da medula da suprarrenal ocorre por estímulo do sistema nervoso simpático, sob demanda (ex.: estresse fisiológico) e descarga rápida dessas substâncias.
Insuficiência primária aguda
Causas:
Retirada súbita da terapia crônica com corticosteroides
As pessoas com insuficiência adrenocortical crônica podem desenvolver uma crise aguda após qualquer estresse que sobrecarregue as suas reservas fisiológicas limitadas. 
Nos pacientes mantidos com corticosteróides exógenos, a retirada rápida dos esteroides ou o insucesso no aumento das doses em resposta a um estresse agudo podem precipitar uma crise suprarrenal, devido a incapacidade das suprarrenais atróficas em produzirem hormônios glicocorticoides (sintomas aparecem com a suspensão ou estresse).
Obs.: Doses > 7,5 mg de prednisona por mais de 15 dias: reserva adrenal reduzida, por isso é necessário fazer o desmame.
Hemorragia adrenal
Pode ocorrer em pacientes em:
· Uso de anticoagulantes
· Gestação
· Síndrome antifosfolípides 
· Choque séptico (Síndrome de Waterhouse-Friderichsen) 
A patogenia da síndrome permanece incerta, mas provavelmente envolve a lesão vascular induzida por endotoxinas com coagulação intravascular disseminada associada.
Adrenoleucodistrofia
· Doença recessiva ligada ao cromossomo X
· Incapacidade de oxidação de ácidos graxos de cadeia longa acúmulo no cérebro, adrenal, testículos e fígado
· Sintomas: disfunção cognitiva, distúrbios visuais, labilidade emocional, distúrbio da marcha etc.
Insuficiência primária crônica
A doença de Addison, ou insuficiência adrenocortical crônica, é um distúrbio raro resultante da destruição progressiva do córtex suprarrenal. Mais de 90% de todos os casos são atribuíveis a um destes quatro distúrbios: adrenalite autoimune, tuberculose, síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) ou câncer metastático.ACTH alto; hormônios periféricos diminuídos
Causas autoimune (causa mais comum)
50% dos casos apresentam anticorpos circulantes, sendo alguns deles: anticórtex adrenal; anti-17 alfa-hidroxilase; anti-enzima da clivagem da cadeia lateral.
A adrenalite autoimune ocorre nas síndromes poli glandulares autoimunes (SPA):
· Tipo 1: candidíase crônica, hipoparatireoidismo, doença de Addison
· Tipo 2: doença de Addison, doença tireoidiana, DM
· Tipo 3: duas ou mais doenças auto-imunes (exceto hipoparatireoidismo, candidíase e DM1)
Infecções
A adrenalite tuberculosa (2° mais comum), que já foi responsável por até 90% dos casos de doença de Addison, se tornou menos comum com o advento da terapia antituberculosa. No entanto, com o ressurgimento da tuberculose em muitos centros urbanos (países subdesenvolvidos), essa causa de deficiência suprarrenal deve ser levada em consideração. Quando presente, a adrenalite tuberculosa geralmente está associada à infecção ativa em outros locais, particularmente os pulmões e o trato geniturinário.
Características da infecção:
· Disseminação hematogênica
· Bactéria apresenta trofismo pela adrenal - a alta concentração de glicocorticoide diminui a imunidade intracelular da adrenal, tornando-a suscetível a infecções
Entre os fungos, as infecções disseminadas provocadas pelo Histoplasma capsulatum e o Coccidioides immitis também podem resultar em insuficiência suprarrenal crônica. Os pacientes com AIDS estão em risco de desenvolvimento de insuficiência suprarrenal decorrente de diversas complicações infecciosas (citomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare) e não infecciosas (sarcoma de Kaposi) da sua doença.
Neoplasias metastáticas
As suprarrenais são um local bastante comum para as metástases em pacientes com carcinomas disseminados. Embora a função suprarrenal esteja preservada na maior parte desses casos, os crescimentos metastáticos algumas vezes destroem o córtex suprarrenal o suficiente para produzirem um grau de insuficiência.
Principais fontes de metástases:
· CA de pulmão
· CA de mama
Drogas
· Inibem a esteroidogênese: cetoconazol, etomidato, mitotano, metirapona
· Aumentam a depuração dos esteroides: rifampicina, fenitoína, fenobarbital (anticonvulsivantes)
Insuficiência secundária
Nos pacientes com doença primária, os níveis séricos de ACTH podem ser normais, mas a destruição do córtex suprarrenal não permite uma resposta ao ACTH exogenamente administrado. Em contraposição, a insuficiência adrenocortical secundária se caracteriza pelo baixo ACTH sérico e imediata elevação dos níveis de cortisol em resposta à administração de ACTH.ACTH baixo; hormônios periféricos baixos
Causas:
· Tumores e cirurgias no SNC
· Doenças infecciosas
· Doenças infiltrativas (hemocromatose, Wilson)
· Deficiência congênita de ACTH
· Síndrome de Sheehan: na gravidez, a hipófise fica em maior tamanho e precisa de maior vascularização. Se ocorre hemorragia no parto, pode ocorrer isquemia na glândula
· Síndrome da sela vazia: invaginação da aracnóide e consequente compressão da hipófise
Manifestações clínicas
Deficiência de cortisol
Sintomas são inespecíficos:
· Fadiga/cansaço
· Dores musculares e abdominal
· Hipotensão postural
· Hipoglicemia
· Perda de peso
· Anorexia/náuseas
Deficiência de aldosterona
· Tontura
· Hiponatremia (pela redução da absorção de sódio e água)
· Hipercalemia (pelo prejuízo na excreção de potássio)
· Avidez por sal
Lembrar sempre dos distúrbios hidroeletrolíticos! Ressalta-se também que no hipoadrenalismo secundário a síntese de aldosterona está normal ou quase normal.
Deficiência de androgênios
· Ausência de pubarca e adrenarca
· Diminuição de libido
· Rarefação dos pelos
Aumento do ACTH
· Hiperpigmentação cutânea-mucosa
Nos pacientes com doença suprarrenal primária, os níveis aumentados do hormônio precursor do ACTH estimulam os melanócitos, com a resultante hiperpigmentação da pele e das superfícies mucosas.
Na crise aguda:
· Hipotensão
· Desidratação
· Choque
· Febre
· Alteração do nível de consciência
· Exacerbação dos sintomas
Nesses casos, deve-se administrar hidrocortisona.
Diagnóstico
Dosagem do cortisol
Se queremos avaliar o excesso: urinário. Os níveis séricos são úteis para avaliar quando há falta
Quais os valores?
· < 3-5 mcg/dl: insuficiência adrenal
· >18 mcg/dl: afasta o diagnóstico
· 3-18: testes funcionais
· Oferta de insulina hipoglicemia (estresse) dosagem dos níveis de cortisol se estiverem normais o indivíduo não tem IA
Dosagem do ACTH
· ACTH alto + cortisol baixo: IA primária
· ACTH baixo ou normal + cortisol baixo: IA secundária
Laboratório:
· Hiponatremia
· Hipoglicemia
· Linfocitose
Tratamento
Reposição de glicocorticoides
Não tenho um composto idêntico ao cortisol, assim, não consigo monitorar os valores séricos. Por isso, o monitoramento é pela avaliaçãoclínica.
Em situações de estresse: dobrar ou triplicar a dose. Estresse mais graves: administração intravenosa.
Reposição de mineralocorticoide
· Fludrocortisona
· Ajuste da dose para manter a PA, K normal e atividade de renina plasmática no LSN
Tratamento da crise adrenal
· Reposição volêmica para reversão do choque
· Hidrocortisona 100-200 mg/dia IV
· Acompanhar eletrólitos e glicemia