SANGRAMENTO VAGINAL TARDIO NA GRAVIDEZ - Slides

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SANGRAMENTO 
VAGINAL TARDIO
na gravidez
Causas não emergentes de sangramento tardio
Durante o trabalho de 
parto normal
PÓS Relação sexual
OUTRAS CAUSAS
Cervicite, ectrópio cervical, 
pólipos cervicais e 
câncer cervical
Dilatação cervical Exame vaginal digital
condições responsáveis pela maioria dos casos de 
hemorragia grave com risco de vida
Descolamento 
prematuro da 
placenta
Vasa prévia
Placenta prévia
Ruptura da cicatriz 
uterina (ruptura 
uterina)
MANEJO INICIAL
Avaliação dos sinais 
vitais e estabilidade 
circulatória 
Etapas iniciais independentemente da etiologia
Se concentra na avaliação do bem-estar materno e fetal
Acesso intravenoso 
seguro, administrar 
fluidos
Hipotensão, taquicardia e instabilidade hemodinâmica são indicadores graves, precisando de 
ressuscitação fluida imediata, ativação de um protocolo de transfusão maciça e preparação 
para uma cesariana urgente em potencial
- Histórico direcionado e exame físico
- O exame do abdome materno deve incluir avaliação da altura do fundo, 
peso fetal estimado, apresentação fetal, localização da sensibilidade (se 
houver) e palpação para verificar as contrações uterinas
- O exame de espéculo suave é seguro
- NENHUM exame vaginal digital, a menos que a localização da placenta seja 
conhecida
Anamnese e Exame físico 
- Anamnese e exame físico
- Monitoramento fetal eletrônico contínuo e tocodinamometria
- Ultrassom para localização da placenta, presença de coágulos e 
apresentação fetal
- Obter testes laboratoriais de linha de base
- Hemograma 
- Tipo de sangue e tela de anticorpos
- Considere: estudos de coagulação, nitrogênio da ureia no sangue (BUN), 
creatinina, testes de função hepática e tipo e cruzamento
Prepare-se para um possível parto cesáreo
Diagnóstico
Placenta prévia
01
Implantação heterotópica da placenta sobre o 
segmento orifício cervical interno, cobrindo-o 
total ou parcialmente, após 28 semanas de 
gestação.
DEFINIÇÃO
- É um achado incidental comum em USG 
de 2º trimestre.
- 90% normaliza até o termo, pela teoria da 
“migração placentária”
- Se a sobreposição for menor que 1,5 cm 
em 18-23 sem, há resolução.
- Se for maior que 2,5 cm em 20-23 cm, é 
provável persistência até o termo.
EPIDEMIOLOGIA
FATORES DE RISCO
- Hipertensão crônica
- Multiparidade
- Gestações múltiplas
- Aumento da idade materna
- Cesárea anterior
- Uso de cocaína
- Uso de tabaco
- Curetagem uterina
- Placenta prévia anterior
- Sexo fetal masculino 
O aumento de cesáreas está 
associado ao aumento de placenta 
prévia!!
TÓPICA HETEROTÓPICA ECTÓPICA
IMPLANTAÇão placentária
Inserção na matriz 
uterina, mas em 
lugar anômalo.
Fora do útero.
Em seu sítio habitual. 
No segmento corporal 
da cavidade uterina.
Pp completa/total
Recobre todo o OI 
CLASSIFICAÇÃO 
PP PARCIAL
Recobre parcialmente o OI
PP MARGINAL
Bordo placentário 
tangencia o OI sem 
ultrapassá-lo
PP BAIXA/LATERAL 
Placenta no segmento 
inferior do útero, mas a 
borda não alcança o OI.
- Normalmente a placenta se implanta em locais ricamente vascularizados, 
ou seja, no fundo e parte superoposterior do útero 
Ocorre possivelmente, alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio, 
acompanhada de vascularização defeituosa 
Tabagismo: há uma hipóxia relativa, em que há hipertrofia compensatória das 
vilosidades coriônicas, que leva ao aumento da ocorrência de placenta prévia
FISIOPATOLOGIA
- Hemorragia indolor
- Sangramento aparece no final do 2º 
trimestre ou ao longo do 3º trimestre de 
gravidez
- Geralmente após relação sexual
O sangramento se exterioriza sempre e 
totalmente, ao contrário do DPP 
Sangramento sentinela: PP total 
QUADRO clíNICO
mÁ apresentaçÃo 
persistente
Localização usg da 
placentra
DIAGNÓSTICO
Sangramento vaginal
Indolor e após relação 
sexual
MANEJO AMBULATORIAL 
CUIDADOS
● Mulheres estáveis sem 
sangramento ativo
● Proximidade com o hospital de 
parto, durante o 3º trimestre
● Alguém disponível para ajudar em 
caso de sangramento ou início de 
trabalho de parto
● Mulheres no 2º trimestre, 
assintomáticas podem continuar 
suas atividades. 
MANEJO
● PP persistente no 3º trimestre 
devem relatar qualquer 
sangramento
● Se abster de relações sexuais e 
uso de tampões
Serem avaliadas em hospital, quando 
ocorrer sangramento
● Principal estratégia é prolongar a 
gravidez até maturidade pulmonar 
(Agentes trocolíticos)
MANEJO AMBULATORIAL 
tocolíticos
● Prolongam a gestação em caso 
de sangramento vaginal com 
contrações prematuras
● Aumento do peso ao nascer
● Não aumenta o risco de 
hemorragia materna ou 
complicações fetais 
CORTICOIDES
● Sangramento entre 24-34 
semanas, para promover 
maturidade pulmonar
ESTEROIDES ANTENATAIS
● Entre 34-36 semanas
● Redução do risco de complicações 
respiratórias
CERCLAGEM CERVICAL
● Prolongar a gravidez complicada 
pela PP
● Diminui o risco de nascimento 
prematuro antes de 34 sem
● Ainda necessita de mais estudos
MANEJO EMERGENCIAL 
Cesariana de emergÊNCIA
● Em mulheres com 3/+ episódios 
de sangramento anteparto 
● Primeiro episódio de 
sangramento antes da 29º sem.
● Em mulheres com PP o 
comprimento cervical medido na 
USG pode ser fator de risco pela 
hemorragia maciça 
PP MARGINAL
● Decisão de parto adiada até USG de 
35-36 semanas 
● Borda > 2cm do OI: parto vaginal, a 
menos que haja sangramento 
intenso
● Borda 1-2 cm do OI: pode tentar 
parto vaginal, podendo passar 
rapidamente para cesáreo 
Parto entre 36-37 semanas tem sido recomendado para maximizar 
os resultados maternos e neonatais
Indicações de parto operatório
- Sangramento vaginal intenso e 
persistente
- Que representa uma ameaça `a 
estabilidade da diáde 
(materno-fetal)
 OU
- Qualquer sangramento vaginal em 
uma gravidez onde o feto está 
suficiente maduro para ser 
entregue com segurança 
Deslocamento prematuro 
da placenta (DPP)
02
DPP é a separação intempestiva da placenta 
normalmente inserida no corpo uterino em gestação 
com 20 ou mais semanas completas e antes da 
expulsão fetal (OMS, FIGO), que implica em 
sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e 
nutrientes ao feto.
- Pode ser parcial ou total e pode variar em grau
- É a causa mais comum de sangramento vaginal grave, ocorrendo em 1% 
das gestações
- Ocorre principalmente entre 24 e 26 semanas
- A mortalidade materna é de 0,4/1.000 casos, e a perinatal é de 12% (⅓ de 
todas mortes perinatais)
Epidemiologia DPP
FATORES DE RISCO
- Trauma abdominal
- Hipertensão crônica
- Pré-eclâmpsia
- Cocaína, anfetamina ou tabaco
- Trombofilias
- Corioamnionite
- Multiparidade
- Anemia e má nutrição
- Ruptura prematura de membranas
- Descolamento em gravidez 
anterior 
- Cordão umbilical curto
- Miomas uterinos
- Gestação múltipla
- Anormalidades no desenvolvimento e implantação da placenta
- Trauma (principalmente contuso) no abdome
- Vasoconstrição associada ao uso de cocaína
- Descompressão uterina súbita após ruptura das membranas ou entrega de 
um primeiro gêmeo
Fisiopatologia DPP
Descolamento, hematoma retroplacentário e a hemorragia
Contratilidade uterina 
Discrasia sanguínea
- Interrupção do uso de tabaco, cocaína ou anfetaminas e cuidados 
adequados para distúrbios hipertensivos da gravidez
- Em pacientes com pré-eclâmpsia, o tratamento com sulfato de magnésio 
está associado a risco reduzido de descolamento prematuro da placenta
- O uso adequado de cintos de segurança durante a gravidez deve ser 
incentivado
Prevenção DPP
- Geralmente se manifesta como sangramento vaginal associado à dor 
abdominal, que pode variar de cólica leve a dor intensa, associada ao 
aumento do tônus uterino
- Descolamento posterior da placenta podem relatar dor nas costas 
- Pacientes com descolamento devido ao trauma podem sentir dor sem 
sangramento (hemorragia oculta)
- Na gestante em trabalho de parto, há persistência da dor entre as contrações
Apresentação clínica DPP
Volume do sangue exteriorizado pode não refletir a gravidade e aperda sanguínea exata
MANIFESTAÇÃO DO SANGRAMENTO
Hemorragia 
oculta
Hemorragia 
externa
Hemoâmnio
- A história deve incluir perguntas sobre: 
- Trauma (incluindo violência doméstica)
- Presença de dor e contrações
- Ruptura de membranas 
- Avaliação de fatores de risco, incluindo história de hipertensão ou 
sintomas de pré-eclâmpsia, uso de estimulantes (cocaína, anfetaminas) 
e a presença de outros fatores de risco associados
Anamnese DPP
- Aferição de sinais vitais 
- A gestante apresenta, mais tardiamente, sinais de instabilidade circulatória, 
e esta inicialmente se manifesta com alterações posturais da pressão e/ou 
taquicardia
- Sinais e sintomas de choque = perda de até 30% da volemia
- Exame obstétrico: medida da altura uterina, BCF, hipertonia uterina; 
contrações de elevada frequencia, útero duro e doloroso à palpação 
- Monitorização fetal podemos achar sofrimento fetal agudo; ou, em casos 
de obito, ausência de BCF
Exame físico DPP
CLASSIFICAÇÃO de sher
Grau 0: assintomático. Confirmado pelo exame histopatológico da placenta, 
que revela o hematoma retroplacentário
Complicações DPP
- Prematuridade
- Restrição de crescimento fetal
- Baixo peso ao nascer
- Sequelas neurológicas
- Sofrimento fetal e óbito 
perinatal
- CIVD
- Hemorragia
- Choque
- Útero de Couvelaire com atonia 
uterina (histerectomia)
PARA O FETO PARA A MÃE 
- A USG pode ser realizada em casos onde há estabilidade hemodinâmica 
materna e vitalidade fetal preservada, e quando há dúvida sobre a 
localização placentária, e sobre a apresentação fetal, assim como para 
estimativa de peso do feto
- Ela tem maior utilidade para afastar o diagnóstico de placenta prévia
- Os achados ultrassonográficos, se presentes, são: presença de coágulo 
retroplacentário (que pode não ser visível), espessamento anormal da 
placenta e bordo placentário sem continuidade (borda “rasgada”)
- A RM também pode ser realizada para diagnóstico e prognóstico, mas esta 
está mais indicada nos casos de DPP crônico 
Exame DE IMAGEM DPP
DIAGNÓSTICO DPP
Clínica (anamnese e 
exame físico)
USG ou RM
- O manejo depende da extensão do DPP, do comprometimento materno e 
fetal e da idade gestacional
- Além disso, é proposta indução médica em 37 semanas em mulheres com 
histórico de descolamento prematuro da placenta
MANEJO DPP
MANEJO DPP BRANDO 
- Um pequeno descolamento 
parcial e um feto prematuro 
podem ser tratados de maneira 
conservadora
- A tocólise é normalmente 
contra-indicada, exceto no 
descolamento leve < 34 semanas, 
quando pode ser usada para 
permitir a administração de 
corticosteroides
- Sulfato de magnésio IV pode ser 
indicado antes de 32 semanas de 
gestação para neuroproteção fetal
- O manejo do descolamento 
crônico será baseado no grau de 
sangramento e na IG - conduta 
expectante, USG seriada para 
crescimento fetal e vigilância 
anteparto são indicadas no 
terceiro trimestre devido ao 
potencial de insuficiência 
uteroplacentária
MANEJO DPP GRAVE 
- O manejo inicial inclui rápida 
estabilização do estado 
cardiopulmonar materno e 
avaliação do bem-estar fetal
- A estabilização materna requer 
monitoramento dos sinais vitais e 
do débito urinário junto com 
avaliação seriada do hematócrito 
e estudos de coagulação para 
determinar se há CIVD
- Em pacientes com pré-eclâmpsia 
ou outros fatores de confusão, o 
monitoramento da PA central 
pode auxiliar no gerenciamento de 
fluidos
- Um rastreamento relativo à 
frequência cardíaca fetal no 
cenário de DPP necessita de parto 
rápido, tipicamente cesáreo
- A equipe de reanimação neonatal 
deve estar disponível
Rezende (13ª ed)
Manual Técnico para Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, 5ª edição
Ruptura da cicatriz 
uterina
03
RUPTURA UTERINA - FATORES pré-dispositores
Fatores pré dispositores: 
- Cirurgia uterina prévia 
- Anomalia congênita
- Sobredistensão uterina
- Instalação intra-amniótica
- Neoplasia trofoblástica 
gestacional
- Ruptura uterina prévia
- Obesidade materna
- Adenomiose
Fatores pré dispositores intra-parto: 
- Anomalia fetal
- ↑ pressão uterina
- Remoção manual difícil da 
placenta
- Implantação anômala da 
placenta
A ruptura uterina pode ser...
Provocada
● Cesária prévia (0,8% dos casos)
● Uso inadequado de ocitocina
● Trauma
espontânea
● Incomum! (0,03 a 0,08% dos 
casos)
Incisões do útero. A. Corporal, para a cesárea clássica. 
B. Segmentária, arciforme, a que melhor se apoia na 
histologia e vascularização regionais. C. Segmentária, 
longitudinal, de Krönig.
Incisão corporal e segmentária 
tendem a romper mais!
- Morbidade materna mais comum: hemorragia e subsequente anemia → 
transfusão de sangue
- Outras morbidades: lesão da bexiga (8,8%) e histerectomia (14% a 33%)
Ruptura uterina - Fatores de morbimortalidade
Ruptura uterina - apresentação clínica
1 4
5
3 6
2
Sangramento vaginal
Dor + taquicardia 
materna + hipotensão
Cessação das contrações
Ausência de batimentos 
cardíacos fetais
Perda da estação
Partes fetais facilmente 
palpáveis
Ruptura uterina - apresentação clínica
- A maioria dos casos inicialmente apresenta monitoramento do feto anormal!
- Deterioração súbita do padrão de FCF
- Traçados anormais de FCF começando 1 hora antes do nascimento
- As contrações podem mostrar uma aparência de degrau de amplitude 
decrescente na tocodinamometria
RUPTURA UTERINA - MANEJO
1º
Mudança repentina na linha de base fetal ou o início de 
desacelerações repetitivas de FCF → ressuscitação 
intrauterina com mudança de posição materna, fluidos IV, 
parar ocitocina, administrar de O2, e pensar em terbutalina 
subcutânea.
2º
3º Torce pra dar certo 👀
Cesárea ou parto 
normal de emergência
Vasa prévia
04
Ocorre quando os vasos sanguíneos fetais, 
desprotegidos pelo cordão umbilical ou pela 
placenta, percorrem as membranas e atravessam 
ou estão a 2 cm do colo do útero
→ Fatores de risco: fertilização in vitro, múltipla 
gestação, placenta prévia e placentas bilobadas 
ou succenturiato-lobadas.
VASA PRÉVIA
VASA PRÉVIA - EPIDEMIOLOGIA
Incidência 1/2500 casos
Mortalidade pré-natal
Intervenção rápida
Faz a diferença!
iNCOMUM
33 a 100%
Vasa prévia - fisiopatologia
- Ocorre em gestações com placenta baixa e inserção velamentosa, placenta 
bipartida ou placenta com lobo succenturiado
- Durante a ruptura das membranas, os vasos fetais estão em risco → possível 
perda significativa de sangue fetal
VASA PRÉVIA - DIAGNÓSTICO 
USG
APT
RM
USG 
trans
Taxa de detecção de 93% e 
especificidade de 99% (janela de 
detecção ideal entre 18 e 26 
semanas) 
Se combinada, pode facilitar o 
diagnóstico 
Se batimentos fetais não 
preocupantes, pode-se colher 
sangue da abóbada vaginal na 
procura de células ou hemoglobina 
fetal
Ou teste de desnaturação alcalina: + 
rápido mas insensível. Resistência da 
hemoglobina fetal à desnaturação 
por agentes alcalinos (Hb fetal → 
rosa)
Mancha de Wright: sangue coletado 
da vagina avalia presença de glób. 
vermelhos nucleados (comuns no 
sangue fetal, incomuns no adulto). 
Teste realizado sem demora, 
assumindo um FHR estável.
Objetivo do diag.: parto antes 
da ruptura!
Vasa prévia - apresentação clínica
- Suspeita-se quando há sangramento vaginal com ruptura da membrana, no 
contexto de um traçado de FCF com bradicardia ou padrão sinusoidal
- A hemorragia é de sangue fetal → exsanguinação rápida (volume sanguíneo 
médio fetal a termo: 250 mL)
- Raramente, os vasos são palpados nas membranas presentes, proibindo a 
ruptura artificial e o parto vaginal
- O traçado de FHR pode mostrar taquicardia fetal ou um padrão sinusoidal
Vasa prévia - manejo
Parto cesáreo
● Se detecção pré-natal com 
ruptura prematura ou em trabalho 
de parto ou FCF preocupante
● Não deve ser adiado para 
confirmação de sangue fetal em 
mulheres com hemorragia grave 
ou quando batimentos fetais 
preocupantes!
Preparação para reanimação
● Já que a exsanguinação fetal é a 
causa da mortalidade 
● Sol. salina normal embolus de 10 
a 20 mL/kg se RN em choque
USGS seriados
● Quando diagnóstico pré-natal
● Para avaliar a regressão dos vasos 
(20% dos casos)
ESTEROIDES PRÉ-NATAIS
● Se vasa prévia persistente
● Entre 28 e 32 semanas de gestação
TTT ambulatorial
● Mulheres assintomáticas sem 
atividade uterina e colo longo e 
fechado
VASA PRÉVIA - PREVENÇÃO
● Não há estratégias para a 
prevenção primária 
● No entanto, a hemorragia é 
evitável com rastreamento 
pré-natal para mulheres de 
alto risco e parto cesáreo em 
34 a 36 semanas, quando a 
vasa prévia está presente
● Avaliação cuidadosa da 
placenta em USG de rotina 
● Triagem com doppler 
transvaginal recomendada para 
mulheres após a detecção de 
um quadro baixo, bilobado, 
placenta multilobulada ou com 
lóbulo de succenturiatura, em 
mulheres com inserção do 
cordão velamentoso em 
ultrassom de rotina ou mulheres 
grávidas após fertilização in 
vitro
O sangramento vaginal no final da gravidez 
pode ocorrer devido a condições 
potencialmente fatais para a mãe e o 
recém-nascido. Devemos ser capazes de 
distinguir as causas emergentes de 
sangramento daquelas que são menos 
urgentes e estar preparados para agir 
rápida e decisivamente com hemorragia 
materna grave ou suspeita de vasa prévia.
Conclusões
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Referências
- Advanced Life Support in Obstetrics 
PROVIDER MANUAL - 8º ed 
- Obstetrícia Fundamental - Rezende 
13º ed.
http://bit.ly/2Tynxth
http://bit.ly/2TyoMsr
http://bit.ly/2TtBDfr