Hemorragias do Segundo trimestre da gestação (2)

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Síndromes Hemorrágicas na
segunda metade da gestação
Por: Abya Povoas 
@Abyapovoas
Deslocamento prematuro de placenta (DPP)
Placenta prévia (PP)
Rotura uterina 
Rotura da vasa prévia
Várias são as possíveis causas de sangramento. Entre as causas obstétricas, as
mais importantes são: 
As síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação são uma das
principais causas de internação de gestantes no período anteparto. 
Constitui aumento importante da morbimortalidade materna e perinatal, assim
como de partos operatórios. 
A morbimortalidade está relacionada principalmente aos altos índices de
prematuridade. 
Síndromes hemorrágicas 
Classificação: 
Primeira metade: Até 20 semanas 
Segunda metade: > que 20 semanas 
A DPP é definida como a separação da placenta da parede uterina após a 20
semana de gestação e antes do nascimento do feto. 
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
As hemorragias representam importante causa de mortalidade materna não só
no Brasil como também em países desenvolvidos.
 No brasil elas ocupam o segundo lugar no índice de mortalidade
materna.
 É importante ter o acompanhamento pré-natal de qualidade para essas
mulheres classificadas como fatores de risco.
O DPP é a principal causa de morbimortalidade, sendo a principal complicação
hemorrágica da gestação.
 É uma das principais emergências obstétricas, pois leva alterações
significativas na mãe e o feto, podendo levá-lo a óbito.
A DPP é responsável por 10% dos partos prematuros. 
Hipertensão (Hipertensão gestacional, hipertensão preexistente.
Cesariana prévia 
Tabagismo 
Idade materna avançada 
Uso de drogas (Álcool, cocaína, e crack)
DPP em gestação anterior 
Multiparidade 
Traumas (acidentes, agressões,)
Implantação placentária sobre anomalia uterina
Condições que causem sobredistenção uterina (Polihidrâmnio, gestação
gemelar)
Fatores de risco 
Inicia-se com a ruptura dos vasos maternos na membrana basal, chegando até
a zona de clivagem decíduo-placentário.
Começa a separação, havendo invasão do espaço retroplacentário e aumento
do tônus uterino (hipertonia) levando ao deslocamento das áreas próximas.
Após isso, parte do sangue coagula atrás da placenta, formando o espaço
retroplacentário. 
Outra parte do sangue desloca as membranas provocando a hemorragia
externa. 
Fisiopatologia 
Quando há formação de hematomas, leva a ativação da cascata de coagulação
devido a liberação de tromboplastina (liberado pelas plaquetas, para o processo
de coagulação). Com isso desencadeado na coagulopatia intravascular
disseminada- CIVD, aumentando o processo hemorrágico. Presente no Grau IIIB.
 
Classificação de Sher 
Grau 0: Assintomático 
Grau 01: Sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina significativa.
Vitalidade do feto preservada. sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia. 
Grau 02: Sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Presença de
taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Alterações iniciais
da coagulação com queda dos níveis de fibrinogênio. BCF presentes, mas cm
sinais de comprometimento da sua vitalidade.
Grau 03: Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão
arterial materna e óbito fetal.
Grau 03A: Sem coagulopatia instalada
Grau 03B: Com coagulopatia instalada
Coagulopatia- CIVD: Ocorre em 10 a 20% dos casos de DPP grave e raramente é
observada com feto vivo. 
Maior incidência de hemorragia 
Anemias 
Coagulopatias
Hemotransfusões 
Cesárea 
Histerectomia
Prematuridade
Restrição de crescimento fetal
Baixo peso ao nascer 
Sofrimento Fetal 
Óbito Perinatal 
A DPP é uma das piores complicações obstétricas, com aumento muito importante
da morbimortalidade materna, devido: 
E complicações Perinatais como: 
Hemorragia exteriorizada 
Hemoâmnio
Sangramento retroplacentário
Aspecto do sangue: Sangramento com coloração vermelho escuro com coágulos.
E pode se apresentar das seguintes maneiras: 
Dor abdominal leve a dor intensa, associada ou não a sangramento vaginal. 
Aumento do Tônus uterino que pode se manifestar em graus variados, desde
uma taquihiperssistolia até hipertonia.
Em casos de placenta de inserção posterior, a dor é lombar 
Em gestantes em trabalho de parto há persistência de dor é entre as
contrações
Casos graves observar sinais de choques, apresentando sinais de hipovolemia
como: taquicardia, pele fria e pegajosa, sincope, cianose, hipertermia, 
 abdome bastante endurecido e doloroso ao tocar
Ausculta fetal difícil ou ausente
Quadro Clínico 
Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos, com formação de coágulo
retroplacentário e infiltração sanguínea intramiometrial.
Esse sangramento é responsável pela apoplexia útero-placentária ou "útero de
couvelaire" que ocasiona déficit contrátil, sendo importante causa de
hemorragia pós-parto. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da DPP é essencialmente clínico, verificando a sintomatologia.
Sendo auxiliado pela ultrassonografia e de cardiotocografia fetal. 
Ultrassonografia: É recomendado para excluir o diagnóstico de PP, além disso,
para localizar a placenta e obter informações do feto como apresentação fetal. 
Pode ser observado na ultrassonografia: Visualização do coágulo
retroplacentário, descolamento periférico da placenta e aumento da espessura
placentária. 
Hemograma com contagem de plaquetas 
Tipagem sanguínea ABO Rh
Coagulograma 
Exames de rotina para doença hipertensiva se apropriado
Os exames que devem ser solicitados para gestantes com diagnóstico de
DPP são: 
Condutas 
O tratamento dependerá do grau do deslocamento (Grau 1, 2 ou 3) que se reflete
no estado hemodinâmico materno e da vitalidade fetal.
Grau 01: O diagnóstico geralmente é feito no pós-parto, portanto, não houve
repercussões no estado hemodinâmico materno e da vitalidade fetal.
Grau 02: O parto vaginal é possível se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja
preservada e não haja comprometimento hemodinâmico materno. O trabalho de
parto deve estar em franco progresso 
Deve ser realizado o parto vaginal com amniotomia para reduzir a hemorragia e a
passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe.
Amniotomia: Ruptura proposital da bolsa amniótica.
Caso ocorra instabilidade materna ou
sofrimento fetal a cesaria indicada. 
Grau 03: Em caso de feto morto, o parto vaginal é aconselhável. Deve-se adotar os
mesmos cuidados de monitoração materna do ponto de vista hemodinâmico e do
estado de coagulação. Apesar da hipertonia uterina, em alguns casos de DPP
maciço o útero pode se tornar hipotônico, sendo necessário o uso de ocitocina. Essa
deve ser usada com critério e constante monitoração
Teste do coágulo: 10ml de sangue em tubo de ensaio seco. Este deve ser mantido
em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a formação de um
coágulo firme; se isso não ocorrer, a coagulopatia está instalada
Placenta prévia 
Placenta prévia (PP) é definida como a placenta que se implanta total ou
parcialmente no segmento inferior do útero.
Classificação da PP :
Marginal: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo 
Parcial: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo 
Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero
 
Cesariana prévia- Principal fator de risco;
Intervenções uterinas anteriores (Curetagem, miomectomia); 
Multiparidade/intervalo interpartal curto;
Idade > 35 anos; 
Mulheres com endometriose, endometrite etc… (endométrio deficiente e pobre
em nutrientes); 
Gestação gemelar; 
Episódio de PP nas gestações anteriores; - Tabagismo; 
Uso de drogas; 
 Historico de aborto prévio;
Fatores de risco:
Acretismo placentário: Acrestismo placentário é quando a placenta se fixa
profundamente na parede uterina, ultrapassando o limite normal de fixação. Ela
pode ser classificada em acreta (quando está inserida profundamente na decídua
– camada interna do útero), increta (quando chega a musculatura uterina) ou
percreta (quando ultrapassa a musculatura uterina podendo invadir até órgãos
adjacentes, como a bexiga).
Sangramentoindolor;
Autolimitado;
Final do segundo e início do terceiro trimestre; 
Sangramento vermelho vivo, sem coágulos, intermitente e indolor; 
Presença de sangramento sentinela 
Quadro Clínico: 
Atenção: É proibido realizar o toque vaginal em caso de suspeita de PP ou em
diagnóstico confirmado de PP. 
Diagnóstico: O melhor, mais seguro e mais simples método para realização do
diagnóstico de placenta previa é a ultrassonografia abdominal.
OBS: Em alguns casos, é aguardado 28 ou até 30 semanas para classificar o caso
de placenta prévia. Pois pode ocorrer o fenômeno chamado de migração
placentária. Com a possibilidade da placenta que inicialmente era prévia tornar-se
fúndica.
 Deve observar os sintomas de acordo com a IG, pois não há suspeita de PP com o
período < 20 semanas. 
 Exame especular (EE): Pode evidenciar colo uterino de aspecto normal, presença
de massa esponjosa no orifício do útero e sangramento proveniente da cavidade
uterina. Na maioria dos casos, o colo está congesto e aberto, com sangue dentro
do canal. 
Pode haver casos de PP assintomáticos (menos de 10 %). Nestes casos, o
diagnóstico é apenas possível por ultrassonografia.
Ultrassonografia transvaginal: É considerada o padrão ouro. Onde é usado para
fechar o diagnóstico de PP. Deve-se identificar o local da implantação e com o
transdutor transvaginal introduzindo cuidadosamente e acompanhando pelo
monitor. 
Observações: Deve ser realizado cuidadosamente, não introduzindo mais do que
três centímetros do transdutor na vagina e este não deve atingir o colo. 
Exame ecodoppler obstétrico: Deve ser realizado para diagnosticar
acrestismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invasão
de órgãos locais como bexiga e reto, sempre que uma placenta prévia for
diagnosticada e também nos casos de implantação anterior baixa sobre a
área de cicatriz de cesárias anteriores. 
Os exames laboratoriais que devem ser solicitados na vigência do sangramento
são:
Hematócrito e hemoglobina; 
Tipagem sanguínea ABO Rh; Coagulograma: pode ser realizado teste do
coágulo, com coleta de 10ml de sangue em tubo seco – deve se formar um
coágulo após 7–10 minutos; 
A coagulopatia é condição rara na placenta prévia.
Cuidados: 
Mãe: 
O enfermeiro deverá manter o estado volêmico da mãe;
Realizar hemograma para avaliar hemácias, hemoglobina e hematócritos,
plaquetas, para detectar anemia;
 Avaliar SSVV;
Controlar o sangramento vaginal;
Feto:
O enfermeiro deverá avaliar o bem-estar fetal. Não é comum encontrar
alterações na vitalidade fetal na PP; 
Observar os BCF; 
Realizar as manobras de Leopold, avaliando a apresentação fetal e a situação
fetal. 
Gestação pré-termo com sangramento discreto: internação da gestante,
controle de sinais vitais maternos, controle de sangramento vaginal, controle de
vitalidade fetal. 
OBS: Devemos administrar corticóides entre 28 e 34 semanas, para aceleração
de surfactantes pulmonares para maturação dos pulmões do feto, caso o parto
precise ser antecipado.
Conduta: 
No pré-Natal: Recomenda-se que a gestante com placenta prévia seja
encaminhada a um centro de referência.
Quantidade do sangramento e condição hemodinâmica materna;
Idade gestacional. 
A conduta nos casos de placenta prévia vai depender de alguns aspectos:
Condutas
Pacientes com menos de 36 semanas; 
Hospitalização;
Repouso até sangramento controlado; 
Avaliação do bem-estar fetal; 
Avaliação laboratorial: Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea;
Corticoterapia se IG <34 semanas.
Internação da gestação se IG < 36 semanas; 
Interrupção se sangramento intenso com risco materno e fetal; 
Cesária na placenta prévia total e na parcial , parto vaginal pode ser avaliado
na placenta marginal.
Estabilização hemodinâmica quando necessária. 
Expectante: 
Ativa: 
Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro, deve ser
adotada conduta expectante. 
Deve ser feito um acompanhamento pré-natal cuidadoso em
centro especializado para atender essa gestante em caso de
sangramento excessivo.
Deve ser orientada a não ter relações sexuais 
Deve ser considerado o uso de corticoterapia para acceleração
da maturidade pulmonar.
Em gestantes Rh negativo, deve ser feita a prescrição de
imunoglobulina anti-D quando ela apresentar sangramento.
Se a gestante estiver no termo ou próxima a ele e tiver sangramento, o parto
dever ser realizado. A via de parto é baseada no julgamento clínico, auxiliado
pela informação ultrassonográfica.
Parto: A via de parto depende da classificação de placenta prévia. 
Gestação pré-termo com hemorragia grave: Realizar o parto cesárea. 
Completa: Há a total rotura da parede uterina. É uma urgência obstétrica,
levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto.
 Incompleta: O peritônio parietal permanece intacto. Geralmente não é
complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal.
É uma complicação obstétrica grave em que há rompimento da musculatura do
útero. 
É classificada em: 
Fator de risco:
O maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz uterina e o antecedente
de cesariana é o principal delas. Outras causas possíveis são antecedentes de:
curetagem uterina com perfuração, miomectomia, acretismo placentário, trauma
abdominal, anomalias uterinas, hiperdistensão uterina, uso inapropriado de
ocitocina. 
Diminuição dos batimentos cardíacos fetais;
Gestante queixa-se de dor aguda de forte intensidade;
Sangramento vaginal; 
Parada das contrações; 
Subida da apresentação ao toque vaginal; 
Partes fetais palpáveis facilmente no abdome materno;
Taquicardia importante e hipotensão grave.
Quadro Clínico: 
O trauma abdominal é uma importante causa de rotura uterina pré-parto,
podendo ser um achado do intraoperatório de uma cesárea eletiva.
No intraparto, quando a rotura é mais frequente, o achado mais
característico é a perda súbita dos batimentos cardíacos fetais. A gestante
pode ou não apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque
hipovolêmico, com taquicardia importante e hipotensão, e parada das
contrações após dor forte.
A rotura uterina é causa de hemorragia pós-parto e deve ser prontamente
identi�cada e tratada cirurgicamente.
Pode ocorrer no pré-parto, intraparto e pós-parto, sendo mais frequente no
intraparto. 
Rotura Uterina
Conseguir a estabilidade hemodinâmica da gestante iniciando o ABC da
reanimação: vias aéreas pérvias, respiração – fornecer O2 em máscara a
10l/min ou cateter a 5l/min, puncionar dois acessos venosos calibrosos
infundir do 1.000ml de solução cristaloide em cada acesso na velocidade
inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de
infusão de 250ml/hora. 
Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para não
agravar ainda mais a hipotensão. 
Em casos de acretismo placentário, é frequente a observação do local da
rotura junto à implantação placentária, mostrando uma relação entre o
acretismo e a rotura uterina.
Em geral é necessário realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois
ocorrem lesões vasculares, com dificuldade de conservação do útero. 
Conduta
Vasa Prévia
Na vasa prévia, alguns dos vasos sanguíneos do cordão umbilical fetal passam o
orifício interno do colo uterino. Esses vasos estão entre as membranas,
desprotegidos da geléia de Wharton. Dessa forma, existe o risco dos vasos se
romperem quando a bolsa estourar, Ou seja, é quando alguns vasos sanguíneo
que formam a placenta passam na frente do colo do útero fechando o seu
orifício, se houver o rompimento das membranas e a mulher entrar em trabalho de
parto é indicado cesariana. Pois o feto não vai conseguir sair, por haver a
presença dos vasos e se cortar os vasos, vai prejudicar a vida do feto.
Exemplificando:Condição em que os vasos de inserção velamentosa transitam
no segmento inferior, adiante da apresentação fetal. 
 Placenta baixa- PP. 
 Gestação por fertilização ( In vitro). 
 Cesáreas anteriores. 
 Multiparidade. 
 Cirurgia uterina prévia.
 Placenta bilobulada ou sucenturiada. 
Fatores de risco:
A principal situaçãoassociada com a vasa prévia é a placenta prévia. 
A vasa prévia pode ocorrer em qualquer gestação, entretanto em algumas
situações sabemos que este risco é maior. As situações frequentemente
associadas a Vasa Prévia são:
É uma causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com
implantação baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão.
Placenta bilobulada: Quando há uma placenta composta, ou seja, presença de
dois lóbulos.
Placenta sucenturiada: São as que apresentam um ou mais lóbulos extra.
Podem ocasionar sangramento no final da gravidez e durante o trabalho de
parto.
A vasa prévia é assintomática. Ou seja, não existem sintomas específicos da
vasa prévia. 
 Todos os sangramentos da segunda metade da gravidez devem fazer
suspeitar da possibilidade de uma implantação anômala do cordão ou da
placenta.
Quadro clínico: 
Diagnóstico: 
O sangramento tem início no momento da rotura das membranas . 
O diagnóstico Pré-parto é difícil, pode ser percebido por intermédio do toque
vaginal e pela amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneas
atravessando as membranas pelo orifício interno do colo).
É essencial o diagnóstico da Vasa Prévia, mas por se tratar de uma patologia
rara, apresenta dificuldade de diagnóstico, pouco tempo entre a suspeita
diagnóstico e a intervenção médica.
OBS: Quando é descoberto a vasa prévia antes do trabalho de parto a chance
de natimorto entra-se acima de 95%.
 Ultrassom transvaginal com Doppler colorido: Pode detectara vasa prévia no
anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia,
inserção velamentosa de cordão).
Imagem de ultrassom de vasa prévia:
O vaso do cordão passa sobre o orifício
interno do colo uterino.
 Quando ela é diagnosticada no período pré-natal o objetivo do manejo é
realizar o parto por cesárea ANTES do trabalho de parto ou da rotura das
membranas. Portanto, uma gestante com o diagnóstico de vasa prévia
possivelmente terá a sua cesárea agendada por volta de 36 semanas de
gestação.
Condutas gerais