Tutoria sobre deslocamento prematuro de placenta e placenta prévia

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Alice Sipolatti -6º P
Problema 8:
Local de atendimento: Maternidade do hospital Jones do Santos Neves
IDENTIFICAÇÃO:
· Nome: Maria das graças 
· Idade: 25
· Profissão: do lar 
· Estado civil: casada
· Residência: zona rural da serra
· Etnia: branca 
· Religião: católica 
QP: dor no pé da barriga e sangramento
HDA: Paciente relata estar grávida de 36 semanas e que está sentindo dor em hipogástrio, com intensidade variável, 6/10, não irradia, do tipo cólica. Relata sangramento vaginal recorrente (já aconteceu outras 2 vezes) de pouco volume associado, sem coágulos, sem odor, cor “sangue vivo” que fez ultrassonografia no primeiro episódio de sangramento que detectou placenta com inserção baixa. Após a ultrassonografia ela teve mais 2 episódios de sangramento que duraram no máximo dois dias. Nega fatores desencadeantes. Nega cefaleia, febre, sintomas gastrointestinais. Nega trauma e inserção de objetos na vagina. Não fez uso de remédios para interromper a gravidez. Só fez os exames da primeira consulta do pré-natal, foi em 3 consultas ao todo e fez apenas uma ultrassonografia. 
HPP: nega diabetes e hipertensão. Tomou todas as vacinas do calendário. Em uso de sulfato ferroso 40 mg 2x ao dia (almoço e jantar) e ácido fólico 5 mg 1x ao dia (pela manhã).
HISTÓRIA GINECOLÓGICA: Mantém relação sexual desprotegida com o marido e nega sangramentos na relação sexual. Não faz uso de anticoncepcional. Não sabe a data da última menstrual. Alega que a gravidez não foi planejada e que não queria engravidar
HISTÓRIA OBSTÉTRICA: G3P2A0, ambos os partos foram cesarianos. As gestações ocorreram sem intercorrências. Amamentou os 2 filhos, não teve sangramento em gestações anteriores
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: relata boa alimentação, nega etilismo, tabagismo e drogas ilícitas.
HISTÓRIA FAMILIAR: pais hipertensos. Nega histórico de câncer. 
EXAME FÍSICO: 
· Inspeção geral: REG, hipocorada + ou ++/++++, pele íntegra, anictérica, acianótica, fácies de dor, sem exantema 
· Ausculta cardíaca: RCR, 2T, BNF, sem ruídos adventícios
· Ausculta respiratória: MVF sem sopros
· Pulsos bilaterais simétricos, porém, finos
· FC: 105 bpm
· FR: 16 irpm
· PA: 90 x 50 mmHg
· Tempo de enchimento capilar: 2s
· Sat02: 98% em ar ambiente 
· Peso: 56 kg (peso prévio) e 66 kg (atual) 
· Altura: não tem como medir 
· Temperatura: afebril 
· Inspeção estática do tórax: sem alterações 
· Inspeção dinâmica das mamas: sem alterações
· Exame do abdome: Abdome gravídico, pele íntegra, sem circulação colateral, ruídos hidroaéreos presentes, hipertimpânico
· Manobra de Leopold: apresentação cefálica, longitudinal, dorso a esquerda, atitude fetal, não está insinuado, tonicidade uterina aumentada 
· Ausculta BCF com sonar: 110 bpm 
· Exame ginecológico:
· Vulvoscopia: pequeno sangramento de origem vaginal 
· Toque simples: colo fechado 
· Toque bimanual: tônus uterino aumentado
· Não palpou movimentos fetais durante o exame 
· Altura do fundo de útero: 34 cm 
· Exame das mamas: colostro positivo, escurecimento da aréola, sem nódulos palpáveis, sinal de Haler
· Exame especular: colo fechado, sangramento exteriorizando-se pelo orifício cervical externo. Paredes vaginais íntegras.
· Exame de membros inferiores: Edema de MMII, ++/++++ cacifo positivo, sem sinais filogísticos e sem sinais de trombose 
LISTA DE PROBLEMAS:
· Dor em região hipogástrica
· Sangramento vaginal de origem uterina 
· Hipotensa (90x50 mmHg) 
· Taquicárdica (105 bpm)
· Hipertonicidade uterina 
· Idade gestacional: 36 semanas 
· Inserção placentária baixa
· Acompanhamento dos sinais vitais do neném
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: sangramento uterino da segunda metade da gravidez/ terceiro trimestre 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
	Diagnóstico
	A favor
	Contra
	Parto prematuro
	Idade gestacional
cólica
tonicidade uterina 
	Colo fechado
Contração não ritmadas
Feto não está insinuando 
	Descolamento de placenta
	Hipertonia uterina
sangramento uterino
dor em hipogástrio
multípara 
partos anteriores por cesárea
batimentos fetais 
	
	Rotura uterina
	Duas cesarianas prévias
	Nega trauma
Pouco sangramento
Contrações 
	Placenta prévia
	Cesárias anteriores 
	Hipertonia
Cólicas
	Vasa prévia 
	Sangramento vaginal 
	
CONDUTA INICIAL:
· Internação 
· Estabilização 
· Monitoramento 
· Analgesia
· Ultrassonografia pélvica com urgência 
· Exames laboratoriais: hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma, fator Rh, enzimas hepáticas
· Cesariana de urgência
· Suspender uso da medicação 
Resultados:
· Hb:10,8
· Hematócrito: 29%
· Leucócitos: normais
· Plaquetas: 180 mil
· Coagulograma: fibrinogênio baixo e fibrina alta
QUESTÕES DE APRENDIZADO:
Quais doenças da segunda metade da gestação que cursam com hipertonia uterina?
DPP
Qual a patogênese da hipertonia uterina?
A hipertonia uterina é aquela promovida pelo aumento na frequência das contrações uterinas levando ao aumento no tônus uterino basal. O aumento no tônus basal, a diminuição do intervalo entre as contrações e a alta frequência delas podem levar à diminuição do fluxo sanguíneo placentário e, consequentemente, à hipóxia fetal. Quando isso ocorre, é frequente observar na cardiotocografia a presença de desaceleração prolongada.
Ela é frequente em pacientes utilizando ocitocina. Esse é um dos principais motivos de evitarmos sua utilização de maneira indiscriminada e quando necessária, sua utilização ser recomendada com titulação com bomba de infusão
PAPEL DA TROMBINA: A trombina desempenha um papel fundamental nas consequências clínicas do descolamento prematuro da placenta e pode ser importante em sua patogênese. É formado por duas vias: em uma via, o sangramento decidual leva à liberação de fator tecidual (tromboplastina) das células deciduais, que gera trombina. Na outra via, a hipóxia decidual induz a produção de fator de crescimento endotelial vascular, que atua diretamente nas células endoteliais deciduais para induzir a expressão aberrante do fator tecidual, que então gera trombina. A produção de trombina pode levar às seguintes sequelas clínicas: Hipertonia e contrações uterinas, pois a trombina é um agente uterotônico potente e direto.
Cite as principais etiologias de sangramento na segunda metade da gestação. 
Segunda metade da gestação:
· Placenta prévia
· Descolamento prematuro da placenta
· Rotura uterina
· Vasa prévia
Várias são as possíveis causas de sangramento. Entre as causas obstétricas, as mais importantes são o descolamento prematuro de placenta e a placenta prévia, que correspondem a até 50% dos diagnósticos.
Conceitue descolamento prematuro de placenta. 
É a separação da placenta normalmente inserida (corpo ou fundo do útero) antes da expulsão do feto em gestação de 20 ou mais semanas completas. Essa complicação tem grande potencial de morbidade e mortalidade maternas e fetais e há maior incidência de coagulopatias, hemotransfusão, histerectomia e infecções puerperais e nesses casos. 
Os achados clínicos principais são sangramento vaginal e dor abdominal, muitas vezes acompanhada por contrações uterinas hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador
Qual a epidemiologia da DPP?
É uma causa significativa de morbimortalidade materna e perinatal. A taxa de mortalidade perinatal é aproximadamente 20 vezes maior em relação as gestações sem DPP. A maioria das mortes perinatais (até 77%) ocorre intraútero. A prematuridade é a principal causa de mortalidade pós-natal
A DPP complicada é aproximadamente 1% das gestações, com 2/3 classificadas como graves devido a mortalidade materna, fetal e neonatal que gera. 
40% a 60% dos DPPs ocorreram antes de 37 semanas de gestação e 14% ocorreram antes de 32 semanas
Quais são as etiologias do descolamento prematuro de placenta?
Uma pequena proporção dos descolamentos está relacionada a eventos mecânicos súbitos, como traumatismo abdominal ou descompressão uterina rápida, que causam a tração da placenta inelástica devida ao alongamento ou contração súbita da parede uterina subjacente. Um trauma materno grave está associado ao aumento de 6x o risco de deslocamento
Anormalidades uterinas,uso de cocaína e tabagismo são causas menos comuns de DPP.
As anomalias uterinas, sinequias uterinas e leiomioma são locais impróprios mecânica e biologicamente para implantação placentária. O deslocamento nesses locais pode ser devido a uma decidualização inadequada.
O efeito da cocaína na gênese do DPP é desconhecido, mas pode estar relacionada à vasoconstrição induzida por cocaína, levando a isquemia, vasodilatação reflexa e comprometimento da integridade vascular. 10% das mulheres que usam cocaína no 3º trimestre desenvolverão DPP. 
O efeito do tabagismo não é muito claro, uma hipótese é que os efeitos vasoconstritores do tabagismo causam hipoperfusão placentária, resultado em isquemia, necrose e hemorragia e a DPP prematuro
A maioria dos deslocamentos parece estar relacionado a um processo patológico placentário crônico. Nesses casos, anormalidades do desenvolvimento precoce das artérias espiraladas levariam a necrose decidual, inflamação placentária e, possivelmente, infarto e, finalmente, disrupção vascular e sangramento
A hemorragia arterial de alta pressão na área central da placenta leva ao desenvolvimento rápido de manifestações clínicas potencialmente fatais de descolamento [por exemplo, sangramento grave, coagulação intravascular disseminada (CIVD) materna e anormalidades da frequência cardíaca fetal
A hemorragia venosa de baixa pressão, tipicamente na periferia da placenta (descolamento marginal), é mais provável que resulte em manifestações clínicas que ocorrem ao longo do tempo (por exemplo, hemorragia intermitente leve, oligoidrâmnio e restrição de crescimento fetal associada à redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral)
A trombina tem papel fundamental nas consequências do DPP. É formado por duas vias: em um caminho, o sangramento decidual leva a liberação do fator tecidual (tromboplastina) das células deciduais, o que gera trombina. No outro caminho, a hipóxia induz a produção de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que atua em células endoteliais deciduais para induzir expressão aumentada de fator tecidual, que gera trombina. A produção de trombina pode levar a hipertonia uterina, produção de fatores inflamatórios capazes de levar a rotura prematura das membranas, distúrbio de coagulação e deficiência da ação da progesterona, resultando no desencadeamento da atividade uterina
Qual a patogênese da DPP?
Ainda não está claro se o deslocamento prematuro de placenta resulta de evento único ou de alterações ao longo da evolução da interface uteroplacentária. Em casos de trauma, um único fator por desencadear todo processo e em outros, a rotura prematura de membranas com inflamação aguda pode ter papel decisivo no início do processo. mas na maior parte dos casos, estão envolvidas anormalidades vasculares e placentárias, incluindo aumento da fragilidade vascular, malformações dos vasos ou placentação anômala, sendo a separação da placenta o evento final de uma longa sequência de alterações. 
A causa imediata da DPP é a ruptura dos vasos maternos na decídua basal. O sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária e inicia a separação. 
O sangramento pode ser pequeno e autolimitado ou pode continuar e dissecar por meio da interface placenta-decidual, levando à separação completa ou quase completa da placenta. A porção deslocada da placenta é incapaz de permutar gases e nutrientes; quando a unidade fetoplacentária restante é incapaz de compensar essa perda de função, o feto é comprometido
Quais são os fatores de risco para DPP?
DPP prévio é o fator de risco mais importante para o deslocamento, com riscos de recorrência 10 a 15 vezes maiores a até 93 vezes mais 
As síndromes hipertensivas representam a condição clínica mais frequente associada ao DPP. As mulheres hipertensas têm risco cinco vezes maior que DPP grave em comparação com mulheres normotensas, e a terapia anti-hipertensiva não parece reduzir o risco de deslocamento placentário entre mulheres com hipertensão crônica
O tabagismo é um dos poucos fatores de risco modificáveis e está associado a aumento de 2,5 vezes de deslocamento suficientemente grave para resultar em morte fetal, e o risco aumenta em 40% para cada maço de cigarro fumado por dia. A combinação de tabagismo e hipertensão tem efeito sinérgico sobre o risco de deslocamento
O aumento do risco de deslocamento também foi observado em mulheres com asma. 
 
Quais as classificações de DPP?
Classificada em 3 graus, levando-se em conta os achados clínicos e laboratoriais:
· Grau I: É assintomático ou apresenta sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina significativa e com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário;
· Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe, com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém, com vitalidade fetal prejudicada;
· Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante. Divide-se em:
· IIIA: sem coagulopatia instalada;
· IIIB: Com coagulopatia instalada
Qual o quadro clínico da DPP?
Os sinais e sintomas clássicos do descolamento prematuro de placenta são:
· sangramento vaginal
· dor súbita e intensa no abdome
· dor à palpação do útero
· contrações uterinas (taquissistolia ou hipertonia)
Entretanto, todos esses sinais podem não estar sempre presentes, e a ausência de um ou outro não exclui o diagnóstico. A quantidade de sangramento vaginal também não apresenta boa correlação com a extensão da hemorragia materna e não deve ser utilizada como parâmetro da gravidade
A presença de sinais clássicos de descolamento prematuro de placenta, com exceção do sangramento vaginal, pode significar hemorragia oculta severa (sangue acumulado entre a placenta e o útero, sem exteriorização pela vagina). O sangue pode também atravessar o útero e atingir sua superfície serosa (útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária), achado tipicamente diagnostico na cesárea.
Como diagnosticar DPP?
O diagnóstico é clínico, devendo nortear a conduta. Em casos selecionados, os achados de imagem, laboratório e pós-parto podem ser usados para apoiar o diagnóstico clínico. Mulheres com DPP agudo classicamente apresenta-se com sangramento vaginal leve a moderado e dor abdominal e/ou dor nas costas, acompanhados de contrações uterinas. Em pacientes com sintomas clássicos, anormalidades da frequência cardíaca fetal ou ausência de batimentos e/ou CIVD apoiam fortemente o diagnóstico clínico e indicam DPP extenso
A ultrassonografia é útil para identificar um hematoma retroplacentário e para excluir outros distúrbios associados com sangramento vaginal e dor abdominal, em mulher com sintomatologia vaga e dúvidas quanto ao diagnóstico clínico. Hematoma retroplacentário é o achado clássico e apoia fortemente o diagnóstico clínico, mas está ausente em muitos pacientes.
Embora os piores resultados pareçam ocorrer quando há evidência ecográfica de um hematoma retroplacentário, a ausência de hematoma não exclui a possibilidade de descolamento grave, porque ele pode ainda não ter se organizado. A sensibilidade dos achados para o diagnóstico é de apenas 25% a 60%, mas o valor preditivo positivo é alto (88%), quando estão presentes
Achados laboratoriais: o grau de hemorragia correlaciona com grau de anormalidade hematológica. Os níveis de fibrinogênio tem melhor correlação com a gravidade do sangramento, CIVD e a necessidade de transfusão de múltiplos produtos sanguíneos.
· Os valores iniciais de fibrinogênio de ≤ 200 mg/dL têm valor preditivo positivo de 100% para hemorragia pós-parto grave, enquanto níveis de ≥ 400 mg/dL têm valor preditivo negativo de 79% 
·  O DPP leve pode não estar associado a quaisquer anormalidades dos testes de hemostasia comumente usados
O DPP grave pode levar a CIVD, e em torno de 10% a 20% dos casos leva a óbito fetal. 
O diagnosticode CIVD agudo é confirmado pela demonstração de aumento da geração de trombina e aumento da fibrinólise. 
Qual a conduta da DPP?
Deve ser individualizada e depende da extensão e classificação do DPP, do comprometimento materno e fetal e da idade gestacional
As gestantes com suspeita de DPP devem ser monitoradas avaliando-se o estado hemodinâmico materno (PA, pulso e diurese) e a vitalidade fetal
A avaliação laboratorial materna deve incluir tipagem sanguínea, hemograma completo e coagulograma. 
Ultrassonografia: pode ser útil nos casos duvidosos.
A qualquer sinal de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica, devem-se instituir 2 acessos venosos calibrosos com infusão de 1000 mL de solução cristalóide, com velocidade de infusão de 500 mL nos primeiros 10 minutos e manutenção com 250 mL por hora, com débito urinário > 30 mL por hora 
A monitorização cardíaca fetal contínua desde que o feto esteja em risco de hipoxemia ou de desenvolver acidose
De modo geral, nos casos de feto viável, quando o parto vaginal não for iminente, a via de parto preferida deve ser a abdominal por cesárea de emergência
· Nos casos de feto vivo com cardiotocografia (CTG) categoria III e o parto vaginal for iminente (próximos 20 minutos), pode-se optar pelo parto vaginal espontâneo ou instrumental. Se o parto vaginal não for iminente, deve-se indicar a cesárea
· Nas situações de feto vivo com CTG categoria II, a via de parto dependerá da idade gestacional, da dilatação cervical e se existe instabilidade fetal ou materna
· Nos fetos vivos com CTG categoria I, a via de parto dependerá da estabilidade hemodinâmica materna e da idade gestacional
Na presença de feto morto e mãe hemodinamicamente estável, deve-se optar pelo parto vaginal. A amniotomia se faz necessária para reduzir hemorragia materna e passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe. A ocitocina pode ser administrada se houver necessidade de induzir o parto. O parto deverá ocorrer dentro de 4 a 6 horas e o quadro clínico deverá ser reavaliado a cada hora
Após o parto, a monitorização materna rigorosa se impõe, principalmente quando se identifica a presença de útero de Couvelaire como achado intraoperatório.
Quais os diagnósticos diferenciais para DPP?
Em mulheres gravidas com suspeita de deslocamento, o diagnostico diferencial de sangramento vaginal acompanhado de dor e contrações inclui trabalho de parto, placenta previa, ruptura interna e hematoma subcoriônico.
Os sinais e sintomas do trabalho tem início mais gradual do que os de deslocamento. O início do trabalho (pré-termo ou termo) é caracterizado por contrações uterinas leves, em intervalos infrequentes e/ou irregulares. As contrações tornam-se mais regulares e dolorosas ao longo do tempo e são acompanhadas por dilatação cervical e/ou apagamento. O muco que se acumulou no colo do útero pode ser eliminado como secreção clara, rosa ou ligeiramente sangrenta, às vezes vários dias antes do início do parto
A apresentação clínica característica da placenta prévia é sangramento vaginal indolor após 20 semanas de gestação. No entanto, 10% a 20% das mulheres apresentam contrações uterinas associadas ao sangramento. Assim, o DPP e a placenta prévia podem ser difíceis de distinguir clinicamente, uma vez que o descolamento pode não estar associado a dor significativa e a placenta prévia pode não ser indolor. Em mulheres grávidas com hemorragia vaginal, uma ultrassonografia deve ser realizada para determinar se a placenta prévia é a fonte do sangramento, desde que a mulher esteja com quadro clínico estável e o tempo dispensado para a realização do exame não atrase a conduta corretiva 
A ruptura uterina é mais comum em mulheres com histerotomia prévia. Os sinais de ruptura uterina podem incluir anormalidades do ritmo cardíaco fetal, sangramento vaginal, dor abdominal constante, cessação das contrações uterinas, hipotensão materna e taquicardia. Muitos desses sintomas são comuns ao descolamento, porque a ruptura uterina geralmente leva à DPP 
Conceitue placenta prévia. 
A placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação. 
Qual a epidemiologia da placenta prévia?
A placenta previa parece originar-se de uma anormalidade de implantação. Com o avanço da paridade, por exemplo, o endométrio pode estar danificado (deciduação deficiente) e o embrião, como consequência, buscará outros locais para sua nutrição, implantando-se no segmento inferior do útero.
Incidência: varia de 0,26% a 1%. Na FMUSP, a incidência previa foi de 1,9%. Essa incidência parece estar aumentada em consequência do maior número de cesáreas nos últimos anos
Morbidade e mortalidade: 
· Materna: a presença de placenta prévia aumenta o risco de hemorragia anteparto, intraparto e no período pós-parto e as mulheres com placenta prévia estão mais sujeitas a receber transfusões sanguíneas e procedimentos cirúrgicos, como histerectomia, ligadura da artéria ilíaca ou embolização de vasos pélvicos para controle de sangramento. A taxa de mortalidade materna em países desenvolvidos por placenta prévia é menor que 1%, mas permanece elevada em países com poucos recursos, onde a anemia materna, a falta de cuidado médico e os partos domiciliares são mais comuns
· Neonatal: nas últimas décadas, os avançados nos cuidados obstétricos, como administração de corticoide antenatal, postergação do parto quando possível e uso liberal da cesárea e cuidados neonatais tem diminuído as taxas de morbidade e mortalidade neonatais em gestações complicadas por placenta previa. As principais causas de complicações neonatais estão relacionadas a prematuridade, anemia, hipóxia e restrição do crescimento fetal
Quais são as etiologias da placenta prévia?
Cicatriz uterina de histerotomias anteriores
Qual a patogênese da placenta prévia?
Ainda não está claro por que a implantação de algumas placentas ocorre no segmento inferior do útero e não no fundo do útero. Qualquer problema que leve a deciduação deficiente, forçando o ovo a buscar outros locais para sua oxigenação e nutrição, ou que interfira no processo de nidação, tornando-a tardia e mais baixa, pode estar relacionado ao desenvolvimento de placenta prévia.
A cicatriz uterina, resultante de histerotomias anteriores, principalmente cesáreas, pode predispor a uma implantação placentária no segmento inferior. Com avanço da gestação, mais de 90% dessas placentas de inserção baixa identificadas no início da gestação tornam-se altas, com aparente “migração” para regiões mais distantes do colo uterino e segmento inferior, essa migração se deve a diferença de crescimento entre os segmentos uterinos superior e inferior.
Placentas previas anteriores tendem a migrar mais frequentemente e mais rápido quando comparada a placentas posteriores.
Quais são os fatores de risco para placenta prévia?
Há vários fatores de risco conhecidos para placenta prévia. Um dos fatores mais significantes é o antecedente de cesáreas prévias. Em pacientes com 2 cesáreas anteriores, o risco de placenta previa é em torno de 1,9% e aumenta para 4,1% nas pacientes com antecedente de 3 ou mais cesárias
A frequência de placenta prévia é cerca de 40% maior em gestações múltiplas, quando esse dado é comparado a gestações únicas
A história de placenta previa leva risco 8 vezes maior em novo episodio em futura gestação. 
Quais as classificações de placenta prévia?
Pode ser classificada em:
a) Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino (anteriormente denominada placenta prévia centro-total ou centro-parcial);
b) Placenta de inserção baixa: a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm de distância dessa estrutura anatômica (anteriormente denominada placenta prévia marginal).
Em algumas condições, a relação entre a placenta e o orifício do colo pode modificar-se, como nos casos de placentas que recobrem o colo no 2º trimestre e duranteo trabalho de parto. Assim, uma placenta prévia, completada a dilatação, pode ter inserção baixa. 
A maioria das placentas que recobrem o orifício interno do colo no segundo trimestre não mais o recobrirão no termo. Por essa razão, o diagnóstico de placenta prévia no segundo trimestre em gestante assintomática deve ser feito com muita cautela.
Qual o quadro clínico da placenta prévia?
Classicamente, a placenta prévia manifesta-se por:
· sangramento vaginal indolor, no final do segundo trimestre ou no início do terceiro, imotivado, de início súbito e de coloração vermelho-viva. Esse sangramento ocorre em até 90% dos casos e tende a se repetir, de forma progressiva, agravando-se a cada episódio
· A palpação abdominal revela útero de consistência normal e indolor
· Contrações uterinas são encontradas após episódio hemorrágico, observando-se tônus normal nos seus intervalos
O exame especular pode mostrar colo uterino de aspecto normal, evidenciar tampão mucoso sanguinolento, coágulo na vagina ou sangramento proveniente da cavidade uterina. Pelo risco de ocasionar hemorragia abundante, o exame de toque vaginal não deve ser feito em caso de suspeita de placenta prévia. Em casos excepcionais, deve ser realizado em locais onde seja possível uma intervenção cirúrgica de emergência
Na prática clínica, porém, é possível verificar manifestações diferentes, com contrações uterinas associadas à hemorragia em 10 a 20% das gestantes
Menos de 10% das mulheres são assintomáticas, e o diagnóstico é realizado pelo exame ultrassonográfico.
Como diagnosticar placenta prévia?
Qualquer gestante acima de 24 semanas com sangramento vaginal indolor deve levar à suspeita de placenta prévia. 
Diagnóstico clínico:
· Deve ser suspeitado diante de um sangramento vaginal indolor de coloração vermelho vivo, imotivado, de início súbito, reincidente, de gravidez progressiva, na 2ª metade da gravidez. 
· Útero tem consistência normal
· Contrações uterinas podem ser encontradas durante ou após período hemorrágico, e o tônus uterino está normalmente nos seus intervalos. O toque vaginal é proscrito pelo risco de ocasionar hemorragia abundante. Em menos de 10% dos casos de placenta prévia, as gestantes não apresentarão sintomas e o diagnóstico será feito por US de rotina. 
· A rotura prematura de membrana ovulares e as apresentações fetais anômalas estão associadas à placenta previa. A causa hemorrágica esta relacionada a separação coriodecidual, devido a formação do segmento inferior do útero, contrações uterinas e dilatação cervical. Para a persistência da hemorragia, contribui a ineficiência da contratilidade das fibras miometriais presentes no segmento inferior do útero
· 33% das gestantes com placenta previa tem sangramento antes de 30 semanas. Para esse grupo, tem amis risco de prematuridade e mortalidade perinatal, assim como de necessidade de transfusões sanguíneas.
Diagnostico ultrassonográfico:
· O diagnostico de placenta previa é baseado na identificação de tecido placentário recobrindo ou muito próximo ou orifício interno do colo uterino. É usado a US transvaginal padrão-ouro
· O exame deve ser realizado por profissionais experientes, devendo o transdutor transvaginal ser introduzido cuidadosamente e acompanhado pelo monitor, permanecendo a uma distância de cerca de 2 cm do lábio anterior do colo do útero
· Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de 28 semanas de gestação em paciente assintomática, uma nova ultrassonografia deve ser realizada na 32a semana. Isso porque cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo trimestre se resolverão até o termo
Qual a conduta da placenta prévia?
Na prática, muitos casos de placenta previa são diagnosticados cedo na gestação. Mesmo com boa parte dos casos e resolvendo no fim da gestação, as pacientes devem ser informadas do diagnostico e dos cuidados a serem seguidos
Orientar a gestante, mesmo que assintomáticas, a procurar o hospital diante de qualquer sinal de sangramento e evitar atividade física exagerada, assim como relações sexuais, principalmente após 28ª semana. O seguimento deve incluir US transvaginal para localizar a placenta, e se a placenta prévia se resolver durante esse seguimento, não precisa continuar com a restrição de atividade e essa gestante pode retornar ao pré-natal de risco habitual, caso não tenha outras comorbidades
A conduta nos casos de placenta prévia dependerá principalmente da idade gestacional, intensidade hemorrágica e presença ou não de trabalho de parto
Sangramento vaginal e contrações uterinas com a suspeita de placenta previa, recomenda-se internação imediata da gestante para controle materno e de vitalidade fetal. Esse diagnóstico deve ser confirmado pela ultrassonografia transvaginal
· Deve-se obter acesso venoso calibroso para administrar cristaloides e manter a estabilidade hemodinâmica e o débito urinário adequado(acima de 30 ml/h)
· A pressão arterial e o pulso devem ser aferidos a intervalos que variam de 15 minutos a 1 hora, dependendo da intensidade do sangramento
· A avaliação laboratorial inicial inclui concentração de hemoglobina e hematócrito, determinação do tipo sanguíneo e exames de avaliação da função renal. Se o sangramento for abundante ou houver outras complicações também deve ser avaliado o sistema de coagulação (fibrinogênio, plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada)
· Hemoderivados devem ser disponibilizados de acordo com a necessidade
· A imunoglobulina anti-D deve ser administrada em gestantes com Rh negativo. Entre 25 e 34 semanas, na vigência de hemorragia, administram-se corticosteroides de forma individualizada para o amadurecimento pulmonar fetal
Expectante:
· Quando o sangramento materno não for intenso (ausência de alteração hemodinâmica), em gestações com fetos pré-termo, pode ser adotada a conduta expectante desde que seja feito bom controle materno e fetal
· Mesmo em gestantes que tenham sangramento inicial maior do que 500 mL, não tem necessidade de resolução imediata em metade dos casos.
· A conduta expectante em conjunto com a cesariana, é o principal fator responsável pela diminuição significativa de mortalidade materna e neonatal dos casos de placenta previa registrados nas últimas décadas
· 75% dos episódios de sangramento são autolimitados, sem risco imediato para mãe ou pro feto e em 50% dos casos o parto pode ser postergado por 4 semanas.
· Recomenda-se que as gestantes portadoras de placenta previa permaneçam em repouso e recebam suplementação de ferro elementar (60mg VO, 3 a 4 vezes ao dia)
· Algumas mulheres podem ter contrações uterinas, que podem aumentar a perda sanguínea. A tocólise pode ter papel importante na diminuição do sangramento secundário a irritabilidade uterina e para isso foram usados sulfato de magnésio e terbutalina. 
· Para casos de placenta previa, com sangramento vaginal inicial que cessou espontaneamente por no mínimo 48h e o paciente manteve-se estável, foi proposto o controle domiciliar
Ativa:
· Deve-se indicar imediata resolução da gestante diante de sangramento materno incontrolável (alteração hemodinâmica), vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas
· Com o avanço da idade gestacional, há risco aumentado de sangramento vaginal significativo que leve ao parto. Por isso, especialmente nas gestantes com placenta prévia, está indicada a interrupção da gestação com 37 semanas, por cesárea
· A ultrassom transvaginal pode auxiliar na decisão do tipo de parto
· Nos casos de óbito fetal, a cesárea esta indicada quando a placenta tiver em contato com o orifício interno do colo. Deve-se avaliar outros fatores, como idade gestacional, número de cesáreas previas, tempo de óbito, hemorragia, sistema de coagulação e condições do colo uterino para a decisão pela via vaginal
Cuidados no parto:
· A US transvaginal pré-operatoria é de grande auxílio na localização da placenta, permitindo o planejamento da melhor abordagem cirúrgica para cada caso. 
· O obstetra deve evitar, sempre quepossível, incisar a placenta durante a histerotomia. Se a placenta ficar a mostra, deve ser deslocada manualmente no sentindo da menor área placentária, para que se possa alcançar a cavidade uterina.
· Nesses casos, a extração podálica do feto costuma ser mais fácil e deve ser feita o mais rapidamente possível, com o cordão clampeado precocemente
· Nas placentas posteriores, deve ser realizada uma histerotomia transversa. Opta-se pela incisão segmentocorporal (vertical) nos casos de segmento inferior com vasos muito calibrosos, inserção placentária anterior e segmento inferior não formado. Mulheres com placenta previa recobrindo totalmente o orifício interno do colo, feto em situação transversa e sem desejo reprodutivo podem ser submetidos a histeromia fundica vertical
· Quando houver sangramento do leito placentário, além do uso de ocitocina, pode ser feita a compressão da região com compressas e, não havendo sucesso, aplicação de pontos hemostáticos (capitonagem). Outras opções disponíveis, visando ao controle da hemorragia, são a ligadura das artérias uterinas ou da artéria ilíaca interna (antigamente denominada artéria hipogástrica) e a histerectomia, nos casos mais graves
· Na suspeita de acretismo placentário, deve-se programar o parto com apoio de radiologia intervencionista (cateterização arterial para oclusão temporária), caso haja disponibilidade
Quais os diagnósticos diferenciais para placenta prévia?
· Trabalho de parto normal.
· Descolamento da placenta.
· Aborto espontâneo.
Qual o diagnóstico da paciente? 
Deslocamento prematuro de placenta. 
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