455282001-Terapia-Infantil-gagueira-fluencia

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CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM
 
DISTÚRBIOS DE FLUÊNCIA
Dra Fga Anelise Junqueira Bohnen
Dra Fga Camila Silveira Di Ninno
Procedimentos Terapêuticos
bases fundamentais
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Dra Fga Anelise Junqueira Bohnen
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MELHORANDO A FLUÊNCIA
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
IDENTIFICAÇÃO
MODIFICAÇÃO MANUTENÇÃO
PERMANÊNCIA
Bohnen, 2005
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Tratar a pessoa que gagueja como uma pessoa integral. 
Revogar a lei da técnica que se aplica a qualquer paciente. 
Planejar a terapia para UM INDIVÍDUO.
PARADIGMAS
Bohnen, 2005
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
IDENTIFICAÇÃO
MODIFICAÇÃO MANUTENÇÃO
PERMANÊNCIA
MELHORANDO A FLUÊNCIA
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IDENTIFICAÇÃO
Identificar um problema não é 
determinar sua causa.
Significa constatar sua presença 
por meio de métodos quantitativos 
e qualitativos.
Bohnen, 2005
MELHORANDO A FLUÊNCIA
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO 
SISTEMÁTICA
IDENTIFICAÇÃO
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO
PERMANÊNCIA
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• Um programa terapêutico é 
pré determinado. 
• Existe por si mesmo, se centra 
na patologia, não na pessoa. 
• Não considera as diferenças 
individuais e enquadra a pessoa 
em um formato específico. 
• Portanto, muitas vezes não 
funciona como previsto. 
• Testado em um grande número 
de pessoas.
• Pouca ou nenhuma flexibilidade.
• Exige rigor científico.
MODIFICAÇÃO
Bohnen, 2007
MELHORANDO A FLUÊNCIA
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
IDENTIFICAÇÃO
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO
PERMANÊNCIA
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MODIFICAÇÃO
MELHORANDO A FLUÊNCIA
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
IDENTIFICAÇÃO
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO
PERMANÊNCIA
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S
O
 Um processo terapêutico é 
centrado na pessoa. 
 Responde às suas 
necessidades em particular. 
 Define o que fazer, onde, por 
que, em que medida.
 Pressupõe o estabelecimento 
de hierarquias.
 Considera o alcance das metas 
em situações de vida real.
 É flexível.
 Exige rigor científico.
 (Bohnen, 2007)
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MANUTENÇÃO
Melhorar a fluência 
em casa, no 
trabalho e 
socialmente.
Manter-se atento à 
nova fluência. 
Tomar providências 
assim que perceber 
pioras.
MELHORANDO A FLUÊNCIA
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
IDENTIFICAÇÃO
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO
PERMANÊNCIA
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PERMANÊNCIA
• Automatizar as novas formas 
 de fala e
• utilizá-las na vida cotidiana 
 sempre que possível.
Bohnen, 2005
MELHORANDO A FLUÊNCIA
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
IDENTIFICAÇÃO
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO
PERMANÊNCIA
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MELHRANDO A FLUÊNCIA
SITUAÇÕES INTRACLÍNICAS 
FATORES DO PACIENTE FATORES DO MEIO AMBIENTE 
DIMINUIÇÃO DA GAGUEIRA
AUMENTO DA FLUÊNCIA 
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SITUACIÇÕES 
EXTRACLÍNICAS
MELHORANDO A FLUÊNCIA EM CASA, 
NO TRABALHO, E NA VIDA SOCIAL
MANUTENÇÃO 
DESLIGAMENTO 
GRADATIVO
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SITUAÇÕES 
INTRACLÍNICAS 
MELHORANDO A FLUÊNCIA
Anamnese
Avaliação
Resultados
Definição de objetivos
Contrato terapêutico
TerapiaAn
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FATORES DO PACIENTE
1. Genética 
2. Linguagem e fala 
3. Temperamento
4. Outros
• desenvolvimento conceptual lento
• dificuldades na aquisição,
• memória de trabalho
• dificuldades na formulação da linguagem
• dificuldades fono articulatórias
• baixa tolerância a frustração 
• temores ansiedades
• ser muito sensível 
• pouca confiança em si mesmo
• enfermidades 
• alergias 
• respiração bucal
• contato com pieretrina
• levantar história familial
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FATORES AMBIENTAIS
1. Pressão do tempo
2. Manejo inconsistente dos pais
3. Não manutenção da regularidade (ritmo)
4. Fatores interacionais 
5. Conflitos na família e na escola / trabalho 
6. Estresse diário 
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SITUAÇÕES 
EXTRACLÍNICAS
MELHORANDO A FLUÊNCIA
Transferência
Vida real
Telefone
Apresentações públicas
Outras
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Anomalia anatômica nas áreas peri-silvianas responsáveis 
pela fala e linguagem (Foundas et al., 2001 e Sommer et al., 2002)
e nas relações inter-hemisféricas (Forster e Webster, 2001).
Sommer et al., 2002
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Aumento de ativação no hemisfério esquerdo após terapia. 
Algumas ativações estão localizadas em áreas vizinhas das áreas 
perisilvianas, onde anteriormente Sommer et al (2002) haviam 
detectado anormalidades estruturais (rupturas de fibras).
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Ativação diferencial em AQG antes e depois da terapia 
fonoaudiológica, durante uma prova de leitura em voz 
alta: (a) ativação mais alta obtida depois da terapia; 
(b) ativação mais alta obtida antes da terapia.
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a. Antes da terapia b. Depois da terapia c. Dois anos pós terapia
BA C
AJB
Fonoterapia
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Imagens de 
ressonância 
magnética
funcional (fMRI) 
mostram o
córtex auditivo 
mais ativo em
fluentes.
fluentes
não
fluentes
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Efeitos do tratamento fonoaudiológico:
Ao final, verifica-se que a atividade do córtex cerebral diminuiu
à medida que a fala foi se tornando mais automática.
normal gagueira 3 semanas 12 meses
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PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
“Aprender é a única coisa da qual a mente 
nunca se cansa, nunca tem medo 
e nunca se lamenta” (Leonardo da Vinci).
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• Psiquiatras especializados em transtornos do espectro 
obsessivo-compulsivo 
• Neurologistas especializados em distúrbios do movimento, 
quando indicado. 
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APARELHOS
• “Efeito coro”: fenômeno no qual se observa a redução da 
gagueira quando pessoas que gaguejam falam ou lêem junto 
com outras pessoas. 
• Retorno Auditivo Atrasado: diminui a velocidade da fala
(Saltuklaroglu, Dayalu, Kalinowski 2002) 
AJB
Nos humanos, pode ser observada atividade cerebral consistente com a presença de neurônios espelho no 
córtex pré-motor e no lobo parietal inferior. Alguns cientistas consideram este tipo de células uma das 
descobertas mais importantes da neurociência da última década, acreditando que estes possam ser de 
importância crucial na imitação e aquisição da linguagem. No entanto, apesar de este ser um tema popular, até à 
data nenhum modelo computacional ou neural plausível foi proposto como forma de descrever como é que a 
actividade dos neurónios espelho suportam actividades cognitivas como a imitação.
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http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9rebro_humano
http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9rebro_humano
http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9rebro_humano
http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula
http://pt.wikipedia.org/wiki/Neuroci%C3%AAncia
http://pt.wikipedia.org/wiki/Aquisi%C3%A7%C3%A3o_da_linguagem
PRINCÍPIOS 
DA
F O N O T E R A P I A
PARA GAGUEIRA
In: Ribeiro, IM Org. Conhecimentos Essenciais para Atender Bem a Pessoa 
com Gagueira. 2ª Ed. Cap. IV. São José dos Campos. Pulso Editorial, 
2005:53-69.
“We are what we repeatedly do.
Excellence, therefore, is not an act but a habit” (Aristotle).
 http://www.pulsoeditorial.com.br/gagueira.html 
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http://www.pulsoeditorial.com.br/gagueira.html
http://www.pulsoeditorial.com.br/gagueira.html
POR ONDE COMEÇAR??
1. Terapia deve ser um processo prazeroso.
2. Deve permitir que a gagueira apareça.
3. A gagueira não deve ser punida
4.Validar sentimentos e explorar situações para melhor 
 compreendê-las.
5. Conhecer outras pessoas que gaguejam
6. Compreender o que é gagueira melhora os resultados do 
tratamento.
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1. Quais são as maiores demandas do paciente no momento?
2. O que mais afeta a fluência / gagueira da PQG?
3. Quais são os níveis de percepção da gagueira?
4. A PQG mostra interesse em discutir/aprender/entender o que significa gagueira?
5. O quanto as evitações atrapalham?
6. Quais truques são usados?
7. A PQG tem condição de fazer tarefas fora do consultório?
8. Não propor tarefas que não façam sentido para a realidade da PQG.
POR ONDE COMEÇAR??
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Característica: FLEXIBILIDADE 
 
PLANO TERAPÊUTICO
Objetivos: 
 a) respeito à hierarquia
 b) relação terapeuta – paciente
 c) envolvimento da família / escola
 d) habilidades e competências do 
 fonoaudiólogo Bohnen, 2005
Bohnen, Ribeiro, Ferreira, 2016
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DEFININDO OBJETIVOS
 Estabelecer fluência através de estrutura 
hierárquica:
 FALA SIMPLES FALAS COMPLEXAS
 (sílabas, palavras, (sentenças a relatos)
 pequenas frases)
OBJETIVO GERAL
Bohnen, 2005
Bohnen, Ribeiro, Ferreira, 2016
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1. Aumentar coordenação pneumofônica e 
articulatória. 
2. Aumentar a qualidade do planejamento motor.
3. Possibilitar contatos leves nos pontos de 
articulação.
4. Reduzir velocidade e espera de turnos.
5. Melhorar o planejamento da linguagem.
P A R A Q U Ê ?
Bohnen, 2005
Bohnen, Ribeiro, Ferreira, 2016
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Percepção de tempo e resistência à pressão. 
Essas habilidades são fundamentais para o aprendizado e o uso de uma fala 
mais fluente. 
Identificar situações que envolvem pressão do tempo e formas de resistir a ela.
Suavização
O paciente será instrumentalizado sobre características da produção 
fonêmica e como atuar para que o paciente possa perceber e modificar a força 
muscular envolvidas nos momentos de gagueira
Troca de turnos
Experimentar formas de aumentar os intervalos entre os turnos durante a fala, 
partindo de diálogos simples para mais complexos. 
Bohnen, 2005
Bohnen, Ribeiro, Ferreira, 2016
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Nos estudos que medem a eficácia da terapia 
fonoaudiológica, as estratégias de redução de velocidade de 
fala, percepção do tempo e resistência à sua pressão, troca de 
turnos e suavização, permitem uma significativa melhora da 
fluência. 
Nas neuroimagens obtidas antes, durante e após a terapia 
fonoaudiológica, pode se constatar mudanças nas ativações 
neuronais nas áreas do planejamento da fala, da sua 
execução e na interação entre esses processo. 
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DEFININDO OBJETIVOS
1. Aspectos respiratórios
 PARA QUÊ?
 Aumentar a manutenção do fluxo de ar 
e/ou da sonoridade; reduzir tensão e 
bloqueios.
2. Contatos articulatórios leves
 PARA QUÊ?
 Reduzir tensão articulatória; diferença 
entre sons longos e curtos.
Bohnen, 2005
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DEFININDO OBJETIVOS
3. Redução da velocidade
 PARA QUÊ ?
 a) diminuição da pressão do tempo;
 b) melhor coordenação pneumo-
 fônica; 
 c) permite articulação ampla;
 d) facilita o planejamento e a 
 coordenação motora oral.
Bohnen, 2005
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De acordo com Sahin, et al. (2009), 
palavras, gramática e fonologia são 
linguisticamente distintas, mas seus 
substratos neurais são difíceis de 
distinguir em regiões macroscópicas 
do cérebro. 
Os autores investigaram se estes 
subtratos poderiam ser separados no 
tempo e no espaço no nível do circuito 
usando eletrofisiologia intracraniana 
(ICE). Utilizaram eletrodos implantados 
nas regiões da linguagem do cérebro 
enquanto sujeitos liam palavras literais 
ou as flexionavam gramaticalmente 
(presente/passado ou singular/plural). An
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 Dentro da área de Broca havia atividades neuronais distintas para
• processamento do léxico: ~ 200 milissegundos
• processamento da gramática: ~ 320 milissegundos
• dos traços fonológicos: ~ 450 milissegundos. 
• O mesmo ocorreu para substantivos e verbos. 
• Isso sugere que há uma sequência do processamento linguístico no cérebro para a 
realização de atividades com padrões espaço-temporais. Os resultados são 
consistentes com propostas recentes de que a área de Broca não funciona 
exclusivamente para um tipo de representação linguística, mas se diferencia em 
circuitos adjacentes que processam as informações lexicais, gramaticais e 
fonológicas. 
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Em 2000, Salmelin et al, já haviam identificado no hemisfério 
esquerdo um intervalo de 400 milissegundos entre a apresentação de 
uma palavra e o tempo necessário para a sua execução motora. 
Os sujeitos com gagueira usaram tempos diferentes dos controles 
fluentes. As neuroimagens indicavam anormalidades funcionais 
diferentes, mesmo durante a fala fluente dos sujeitos com gagueira. 
Estes achados permitem a inferência de que a fluência, para ser 
adquirida e mantida, carece de atividades neuronais que se sucedem em 
padrões temporais bem definidos, e que tal não ocorre em cérebros de 
quem gagueja. 
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 Estudos de neuroimageamento têm revelado de 67 a 74 diferenças neurais entre 
pessoas com e sem gagueira.
 Essas diferenças estão associadas com o planejamento atípico da linguagem, 
com a execução da fala e com as interfaces entre esses processos.
Lu et al (2010) realizaram estudos com o objetivo de discriminar processos de 
planejamento e de execução da linguagem entre fluentes e não fluentes e analisar a 
conectividade funcional entre os substratos neurais para o planejamento e execução 
atípicos na linguagem dos que gaguejam. Identificaram subtipos de gagueira: os 
relacionados ao planejamento linguístico, os relacionados com as etapas de 
execução motora e ainda outros relacionados às interações entre esses processos. 
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Concluíram que os substratos neurais distintos e suas 
interações neurais disfuncionais podem ser responsáveis pela 
falta da sincronia observada na fala gaguejada. 
Se há subtipos de gagueira, a diminuição da taxa de elocução 
possibilita que o tempo de planejamento e o tempo de 
execução da fala se estruturem de forma mais organizada 
(Shang et al, 2009). 
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O processo de fonoarticulação envolve diferentes sistemas, modulados por comandos nervosos 
centrais e periféricos. 
Nas pessoas que gaguejam há sinais de desconexão cortical diretamente abaixo da representação da 
laringe e da língua no córtex sensório-motor esquerdo. 
Com o uso da fibronasolaringoscopia foram observados movimentos na pré-fonação que permitiram 
verificar o envolvimento de estruturas cerebrais relatadas na literatura, tais como:
 1) atividade excessiva nas musculaturas das pregas vocais; 2) atividade excessiva na musculatura 
supraglótica; 3) nível de contração muscular prolongado; 4) longos períodos de pré-ativação do 
movimento e 5) falta de sincronia entre os grupos dos músculos abdutores e adutores das pregas 
vocais. 
Também observou-se que o lócus de ocorrência das sílabas está no início e no final da fonação, 
requerendo precisão das pregas vocais como válvula de ajuste para iniciar e terminar a fonação de 
sons vocálicos (Bohnen, 2009, p.40-42; Bohnen, 2011, Bohnen, 2012).
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Esses dados nos mostram que a pessoa que gagueja pode 
antecipar seus momentos de ruptura num lapso de tempo que 
variade ~200ms a ~450ms. 
É durante esse tempo que ela poderá aplicar as aprendizagens 
adquiridas no processo fonoterapêutico. 
É uma faixa de tempo que parece exígua. 
No entanto, um trabalho fonoterápico estruturado, bem planejado e bem 
administrado tem se mostrado a maneira mais eficiente de se obter mais 
fluência, assim como de se mantê-la.
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DEFININDO OBJETIVOS
4. Proprioceptividade
 PARA QUÊ ?
 Identificação dos fatores que podem
 interferir na fluência.
5. Melhorar a atitude frente ao ato de 
 comunicar-se.
 PARA QUÊ ?
 A atitude positiva permite menos
 apreensão e mais falas bem sucedidas. Bohnen, 2005
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6. Transferência e manutenção
 PARA QUÊ?
 Usar cada objetivo adquirido fora 
 da clínica; hierarquia.
7. Participação da família/escola 
 PARA QUÊ?
 Aumentar a responsabilidade pelo
 processo terapêutico; informar;
 discutir; aliviar.
DEFININDO OBJETIVOS
Bohnen, 2005
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 - Objetivos devem abranger todos os aspectos 
 do distúrbio, não somente das gagueiras;
- Objetivos devem abranger todas as habilidades de 
 comunicação da pessoa que gagueja;
- Objetivos devem atender metas quantitativas e 
 qualitativas.
- Objetivos devem ser individualizados.
A ADEQUAÇÃO DOS OBJETIVOS
Bohnen, 2005
Bohnen, Ribeiro, Ferreira, 2016
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 O portador precisa ser instruído sobre gagueira. 
 Um paciente bem informado colabora mais 
 adequadamente e responde melhor às propostas 
 metodológicas.
 O conhecimento sobre gagueira permite à PQG 
lidar 
 com objetivos de longo prazo, ao invés de esperar 
 uma “solução mágica”.
 Auxiliar a PQG a ensinar outros sobre o que é 
 gagueira.
OBJETIVOS EDUCACIONAIS
Bohnen, 2005
Bohnen, Ribeiro, Ferreira, 2016
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1. Esses objetivos devem mirar a diminuição da 
tensão muscular que ocorre durante os 
momentos de gagueira.
2. As crianças nem sempre podem impedir que a 
gagueira ocorra. Mas podem mudar a forma de 
gaguejar.
3. Objetivos também precisam mirar os 
movimentos secundários.
OBJETIVOS DIRECIONADOS PARA 
GAGUEJAR COM QUALIDADE
Bohnen, 2005
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1. Envolvem técnicas que devem estar em 
consonância com os marcos teóricos de 
referência.
2. Trabalham a redução da frequência de gagueira.
3. Objetivos qualitativos e quantitativos NÃO são 
excludentes.
OBJETIVOS PARA LIDAR COM A 
QUANTIDADE DE GAGUEIRAS
Bohnen, 2005
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 1.b Estratégias de mensurações:
 Frequência de gagueira, duração das palavras gaguejadas, 
 
 tipos de gagueiras, velocidade da fala, uso dos recursos 
 aprendidos...
2. Confiança
 A PQG comunica-se quando, onde e com quem quer?
 2.a Como medir?
 - observações fora da clínica
 - relatos de pais e professores
 - relatos do paciente
COMO LIDAR COM AS LIMITAÇÕES FUNCIONAIS IMPOSTAS PELA GAGUEIRA?
Bohnen, 2005; 2017.
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3. Atitudes positivas
 3.a A PQG participa de situações onde tem que 
 iniciar/responder à interações com outros?
 3.b A PQG consegue manejar adequadamente quando 
 interrompida ou quando há competição para falar?
 Como medir?
 - tabelas, relatos, coleta de amostras de fala em 
 situações diversas, fora do consultório.
COMO LIDAR COM AS LIMITAÇÕES FUNCIONAIS IMPOSTAS PELA GAGUEIRA?
Bohnen, 2005; 2017.
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4. Efetividade
 - A PQG demonstra habilidade em facilitar sua forma de 
 comunicação com eficiência, confiança e atitudes 
 positivas?
 - Os outros respondem apropriadamente à sua forma de 
 comunicação?
Como medir?
- Planos de solução de problemas
- Tabelas semanais
- Medição dos critérios dos objetivos semanais
- Relatos de pais e professores
COMO LIDAR COM AS LIMITAÇÕES FUNCIONAIS IMPOSTAS PELA GAGUEIRA?
Bohnen, 2005; 2017.
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Pais 
- “Não é sua culpa”
- Verificar suas percepções
- Instrução
- Modificações do ambiente
- Reforços positivos
- Abolir a “conspiração do silêncio”
INTERRUPÇÃO / ALTA DA TERAPIA
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ATIVIDADES
1. Como fazer perguntas?
2. Fatos sobre a gagueira.
3. Lidando com emoções
4. Vários
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Conhecimentos Essenciais para Atender Bem 
a Pessoa que Gagueja
Org. Ignês Maia Ribeiro
Pulso Editorial, 2ª edição, 2005.
Gagueira: conversa com os professores
Eliana Nigro-Rocha, 2009. 
http://www.gagueira.org.br/conteudo.asp?id_conteudo=143 
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http://www.gagueira.org.br/conteudo.asp?id_conteudo=143
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