Ficha Anamnese Editável

Prévia do material em texto

Ficha anamnese
Nome: _______________________________________ Profissão: ____________________ Nasc: / / 
CPF: ___________________________ RG: _______________ Telefone: _______________________________
Endereço: _______________________________________________Bairro: ____________________________
Cidade: ___________________________________ E-mail: __________________________________________
Como ficou sabendo do espaço: ____________________________________________________________
Pigmento utilizado:__________________________________ Lâmina utilizada:______________________
Informações do procedimento
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
	Aspirina 5 dias
	
	Sim
	
	Não
	Colesterol
	
	Sim
	
	Não
	Psoríase
	
	Sim
	
	Não
	Hipertensão
	
	Sim
	
	Não
	Epilepsia
	
	Sim
	
	Não
	Hepatite
	
	Sim
	
	Não
	Hemofilia
	
	Sim
	
	Não
	Problema Renal
	
	Sim
	
	Não
	Fumante
	
	Sim
	
	Não
	Tonturas
	
	Sim
	
	Não
	Glaucoma
	
	Sim
	
	Não
	Micropigmentação
	
	Sim
	
	Não
	Câncer
	
	Sim
	
	Não
	Marca Passo
	
	Sim
	
	Não
	Herpes
	
	Sim
	
	Não
	Cardiopatia
	
	Sim
	
	Não
	Diabetes
	
	Sim
	
	Não
	HIV
	
	Sim
	
	Não
	Menstruada
	
	Sim
	
	Não
	Depressão
	
	Sim
	
	Não
	Asma
	
	Sim
	
	Não
	Grávida
	
	Sim
	
	Não
	Circulatório
	
	Sim
	
	Não
	Lúpus
	
	Sim
	
	Não
	Amamentando
	
	Sim
	
	Não
	Respiratório
	
	Sim
	
	Não
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Quais: __________________________________________________________
Declaro serem verdadeiras as informações e confirmo o meu desejo de executar o procedimento. O procedimento e todas as implicações relativas a ele me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde. Ficando assim a profissional e o estabelecimento isento de qualquer responsabilidade, quanto às reações que por ventura eu venha apresentar. Assumo a responsabilidade no pós-procedimento, pois afirmo que seguirei rigorosamente as instruções.
	Autorizo gratuitamente a exibição de minha imagem, através de fotos ou reprodução da mesma, para propaganda em qualquer veículo de comunicação.
	
	Sim
	
	Não
Após 12 meses de micropigmentação, o valor a ser pago é de uma nova, de acordo com a tabela de preços vigente no dia. Valor do retoque caso necessário é de R$300,00.
Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou dúvidas quanto ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.
Cidade, estado, ___ de __________ de _____
_____________________________________________
Assinatura