ABDOME AGUDO VASCULAR

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Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início súbito ou intermitente, de intensidade variável, representado pela isquemia mesentérica 
ou intestinal resultante de um fornecimento inadequado de oxigênio para o intestino, que necessita de intervenção médica imediata por ser potencialmente fatal. 
Patologia mais comum em idosos, associado a aterosclerose. A isquemia mesentérica crônica é mais comum em mulheres. A rapidez do diagnóstico está 
intrinsecamente ligada ao sucesso do tratamento e prognóstico. A taxa de mortalidade é elevada, com cerca de 30% nos casos de trombose e 75-80% nos casos de 
obstrução arterial atribuído ao diagnóstico tardio.
O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta, provavelmente, um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. As três 
artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. Esse sistema funciona de forma tão eficiente 
que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática.
A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco c elíaco (TC) via artéria hepática 
comum, artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC, o fluxo percorre o mesmo 
caminho, porém de forma inversa.
No caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI), a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riola n (ramo ascendente da cólica 
LARISSA RODRIGUES SANTOSABDOME AGUDO VASCULAR
terça-feira, 26 de outubro de 2021 13:41
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No caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI), a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riola n (ramo ascendente da cólica 
esquerda) que, por meio de anastomoses com a cólica média, alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. Na i squemia do território 
correspondente a AMI, o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas in ternas, via artérias sacrais, 
sigmóideas e da artéria marginal
A aterosclerose, principal causa de isquemia crônica do intestino, tem como característica uma instalação lenta. Isso proporc iona tempo para que haja 
acomodação da circulação colateral. De forma geral, a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser conside rada a AMS; quando ocluída ou 
estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. Geralmente, a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. 
Cirurgias abdominais prévias, principalmente com ressecções intestinais, podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal dev ido à perda de colaterais 
secundária às ligaduras dos ramos arteriais.
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As regiões mais propensas à isquemia são as áreas pobres em circulação colateral, como a flexura esplênica e junção retossigmoide. A lesão intestinal se dá por dois 
mecanismos: 
1. Hipoperfusão com hipóxia: o comprometimento da oferta de oxigênio se dá com uma redução do fluxo intestinal maior que 50%.
2. Reperfusão: devido a ação de espécie reativas do oxigênio. 
De uma forma geral, o intestino consegue compensar até 75% de hipoperfusão por até 12h sem danos substancial, pelo aumento da extração de oxigênio e circulação 
colateral. 
• Se houver manutenção da hipoperfusão, temos: vasoconstricção e redução do fluxo colateral 
• Em alguns casos, mesmo após restauração do fluxo a vasoconstricção é mantida.
A sequência de eventos está resumida no fluxograma abaixo:
Principais fatores de risco: 
o Cirurgia cardiovascular, doença cardíaca (em especial IAM), hemodiálise, trombofilias, DAOP 
o Medicações vasoconstrictoras: constipantes como opiódes, imunomoduladores, cocaína. 
o Má formações arteriovenosas
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ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
Oclusão da AMS 
• Por êmbolos: mais comum e costuma ter melhor prognóstico, já que a obstrução é mais distal do que na trombose, com infartos menos extensos, geralmente 
poupando o delgado. Os êmbolos são provenientes de trombos do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, valvas cardíacas ou aorta proximal, tendo como fator de risco 
IAM, fibrilação atrial ou estenose mitral.
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Por trombos: é devido a doença intrínseca da camada íntima dos vasos, sendo a aterosclerose o principal fator. Também pode estar associado a doenças do tecido 
conectivo, trauma abdominal, sepse ou dissecção de aorta. Pode ser considerada uma isquemia mesentérica crônica que agudizou.
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- Locais mais suscetíveis: de transição.
Trombose da VMS: 
• Principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens com doenças cardiovasculares. 
• A obstrução aguda do fluxo venoso causa sequestro do fluido intestinal, hipovolemia e hemoconcentração, gerando vasoconstricção arteriolar e redução da 
perfusão intestinal. 
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Pode ser primária ou secundária se tiver associada a algum dos seguintes fatores (Tríade de Virchow): Estados de hipercoagulabilidade: neoplasias, deficiência de 
proteína C e S, policitemia vera, deficiência de antitrombina III, uso de anticoncepcionais orais, síndrome antifosfolípide
- Estase venosa: hipertensão portal e ICC 
- Lesão venosa direta: pós-operatório de esplenectomia, após trauma abdominal, sepse.
As formas de apresentação e gravidade dependem do leito acometido (arterial ou venoso), grau de obstrução, duração, presença de colaterais e a extensão de 
vísceras acometidas. Pode variar desde um quadro súbito (infartos) a quadros de angina abdominal crônica. Náuseas, vômitos, diarreia e constipação são sintomas 
variáveis. Sangramentos podem ocorrem na isquemia mesentérica crônica e na isquemia colônica.
Principal característica: dor abdominal referida é desproporcional ao exame físico.
A tríade da isquemia mesentérica crônica consiste em:
A dor abdominal é bastante variável: 
• Início: súbito, indicativo de êmbolos ou trombos em território arterial, ou insidioso nos casos de trombose da VMS. 
• Intensidade: branda, indicativo de isquemia mesentérica não oclusiva, ou intensa, indicativo de êmbolos ou trombos. 
• Localização: localizada ou difusa. 
o Epigástrica ou mesogástrica: território da AMS 
o Quadrantes inferiores, região retal ou sacral: território da AMI. 
o Isquemia colônica: geralmente no lado esquerdo. 
Como diferenciar isquemia aguda mesentérica da isquemia colônica?
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Isquemia mesentérica não oclusiva: 
• Também conhecida como Vasoconstricção mesentérica. 
• Decorrente de um grave e prolongado vasoespasmo associado ao uso de drogas (digitálicos, cocaína) ou doenças sistêmicas graves, como choque, insuficiência 
cardíaca grave, sepse, hipóxia grave. 
• Se baseia na associação de estados de baixo fluxo sanguíneo e uso de drogas vasoconstrictoras. 
• A ICC é a etiologia isolada mais frequente. 
USG com doppler: também pode ser feito como exame inicial nos casos de isquemia mesentérica crônica. Possui um valor preditivo negativo acima de 90%. 
- Menos utilizado que a TC como exame inicial devido as suas desvantagens (examinador-dependente, interposição gasosa, cirurgia abdominal prévia).
- índrome da compressão do tronco celíaco: pode ser avaliada na inspiração, que verticaliza e move o tronco celíaco para baixo, descomprimindo-o, observando-
se o aumento da velocidade do fluxo. 
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O exame de primeira escolha pelo Colégio Americano de Radiologia na emergência é a Tomografia computadorizada com contraste de abdome, pois identifica 
aterosclerose e exclui outras causas de dor abdominal aguda. Podemos observar nos casos de obstrução arterial:
✓ Espessamento da parede intestinal e dilatação da víscera
✓ Pneumatose intestinal ou portomesentérica – indica perfuração 
✓ Infarto de órgãos sólidos ✓ Falha de enchimento arterial 
✓ Oclusão e trombos.
Nos casosde trombose da VMS, podemos ver: 
✓ Estenose ou oclusão de dois ou mais vasos mesentéricos 
✓ Presença de vasos colaterais dilatados 
✓ Espessamento e realce da parede intestinal 
✓ Ingurgitamento da VMS 
✓ Trombo na VMS
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A angiografia é o exame padrão ouro na isquemia mesentérica aguda e crônica, porém muitas vezes não é necessária devido o diagnóstico pela TC. A vantagem da 
angiografia é que pode ser usada de forma terapêutica, por exemplo em uma abordagem endovascular ou injeção direta de papaverina como vasodilatador. Deve ser 
realizado nos casos suspeitados em outros exames de imagem. Além dos achados vasculares já descritos, podemos encontrar: 
✓ “Sinal do menisco”: oclusão abrupta da AMS, visto na oclusão por êmbolos. 
✓ Estreitamento na origem dos vasos mesentéricos 
✓ Irregularidades nos ramos intestinais 
✓ Espasmos das arcadas arteriais
O tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser necessário ressecção das alças isquemiadas. A exploração cirúrgica está indicada nos casos de: 
• Sinais de irritação peritoneal 
• Sinais de infarto intestinal em imagem 
• Dúvida diagnóstica
Pode ser necessário uma segunda reabordagem (“second look”) em 24-48h para reavaliar a persistência da isquemia.
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Nos casos de oclusão arterial mesentérica: 
• Com êmbolos: Laparotomia com embolectomia 
• Com trombos: revascularização aberta ou angioplastias com trombólise endovascular (in situ) 
• Revascularização: pode ser tentada em alguns casos – utiliza-se a veia safena.
Na isquemia mesentérica crônica geralmente o tratamento é conservador visando a prevenção da progressão da aterosclerose com terapia antiplaquetária e 
anticoagulação nos casos de trombos. Porém a revascularização está indicada nos sintomáticos com estenose importante com o objetivo de prevenir infarto intestinal.
• Opções: revascularização endovascular ou cirurgia aberta, sendo a abordagem endovascular preferível, com colocação de stent ou não. 
• Reestenose: ocorre em 5-15% dos casos, sendo mais comum na revascularização endovascular, a qual é manejada com angioplastias de repetição. 
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