ABDOMEN AGUDO VASCULAR

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ABDOMEN AGUDO VASCULAR
· Qual a fisiopatologia da isquemia mesentérica?
· Descreva a epidemiologia da isquemia mesentérica, enfatizando os grupos de risco.
· Qual é o quadro clínico da isquemia mesentérica?
· Proponha um algoritmo para o diagnóstico de isquemia mesentérica; descreva ainda o diagnóstico diferencial.
· Qual é o tratamento (cirúrgico, intervenção aparelhada)?
· Descreva o prognóstico da isquemia mesentérica, ressaltando o período útil da intervenção terapêutica para a resolução positiva do quadro.
· Proponha um protocolo de prevenção e detecção precoce da isquemia mesentérica.
· Descreva como proceder os cuidados paliativos no caso relato da paciente e como comunicar o prognóstico nos familiares.
fisiopatologia
As doenças arteriais ou venosas do esôfago, estômago, duodeno e reto são muito incomuns por razões anatômicas. O esôfago recebe a maior parte do suprimento de sangue de forma segmentada, através de múltiplos vasos pequenos a partir da aorta, artéria intercostal direita, artérias brônquicas, artéria tireoide a inferior, artéria gástrica esquerda, artéria gástrica curta e artéria frênica esquerda. Da mesma forma, o estômago, o duodeno e reto recebem seu suprimento de sangue de numerosas artérias com rica circulação colateral. Pacientes que tenham sido submetidos à extensa ressecção cirúrgica do esôfago, estômago ou duodeno apresentam risco aumentado para isquemia. Vasculites, que podem envolver artérias ou veias maiores ou menores, podem afetar esôfago, estômago, duodeno ou reto. O suprimento arterial de sangue para os intestinos delgado e grosso é fornecido pela artéria celíaca, artéria mesentérica superior (AMS) e artéria mesentérica inferior (AMI). Vasos colaterais, que variam de pessoa para pessoa, podem incluir a arcada da artéria mesentérica ou o arco de Riolan na base do mesentério (conectando AMS com AMI), a artéria marginal de Drummond ao longo da borda mesentérica (conectando AMS com AMI), a arcada pancreaticoduodenal (conectando a artéria celíaca e AMS), o arco de Barkow (conectando a artéria celíaca e AMS) e o arco de Buhler (conectando a artéria celíaca e AMS). Essas colaterais podem aumentar rapidamente em resposta à isquemia mesentérica localizada. Em estados de baixo fluxo arterial, como em pacientes com pressão arterial sistêmica baixa, áreas “limítrofes” como a flexão esplênica, a qual está mais distante do fluxo arterial, são acometidas com maior frequência. Em contraste, quando um vaso arterial principal como a AMI é repentinamente ocluído, a flexão esplênica é menos acometida, por causa das colaterais da circulação AMS. O fluxo sanguíneo intestinal, que responde por aproximadamente 10% do débito cardíaco, aumenta para até 25% do débito cardíaco após a ingestão de uma refeição. O fluxo sanguíneo para o intestino é regulado pelo sistema nervoso simpático e por uma variedade de fatores humorais sistêmicos (angiotensina II, vasopressina) e locais (prostaglandinas, leucotrienos). A isquemia mesentérica pode ocorrer como resultado do fluxo sanguíneo arterial reduzido, e pode ser oclusiva (êmbolo arterial, trombo arterial e vasculite) ou não oclusiva (estados de baixo fluxo). A obstrução venosa (trombose, vasculite) também pode resultar em isquemia mesentérica. Qualquer que seja a causa da isquemia mesentérica, o intestino é capaz de se adaptar em até 75% de redução em seu fluxo sanguíneo normal por até 12 horas. Aumento no fluxo através de vasos colaterais disponíveis ou recém-abertos e aumento na extração de oxigênio ajudam a compensar. Entretanto, com uma redução do fluxo sanguíneo mais prolongada e mais severa, frequentemente se desenvolve uma vasoconstrição mesentérica arterial generalizada que pode tornar-se irreversível, mesmo com a correção da condição subjacente original (i. e., desobstrução focal da artéria ou solução do estado de baixo fluxo). Hipoxia e lesões causadas por radicais de oxigênio em consequência da reperfusão, síntese reduzida de óxido nítrico endotelial e resposta celular inflamatória aumentada causam danos microvasculares e nos órgãos. O dano aos órgãos ocorre primariamente na mucosa, mas esse dano pode progredir rapidamente para uma necrose transmural (gangrena). Alguns segmentos isquêmicos do intestino cicatrizarão com a formação de fibrose (estenoses).
epidemiologia e fatores de risco
A isquemia intestinal é responsável por cerca de uma em cada 1.000 admissões hospitalares. Quando o diagnóstico de isquemia intestinal for considerado, é importante distinguir a isquemia mesentérica primária (oclusiva ou não oclusiva) da secundária (extrínseca ao vaso sanguíneo), manifestações agudas de crônicas, arteriais vs. venosas e isquemia do intestino delgado vs. colônica. 
Os fatores de risco para isquemia intestinal incluem idade avançada (todos os distúrbios discutidos) e condições que predispõem à embolia arterial (p. ex., arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, cardiomegalia, discinesia, doença valvular cardíaca, infarto do miocárdio recente, cateterização cardíaca, trombo intracardíaco, embolia ateromatosa por colesterol), oclusão de artérias (aterosclerose, displasia fibromuscular, aneurisma aórtico abdominal, trauma, vasculite), condições que resultam em baixo fluxo mesentérico (apesar de a palavra “mesentérico” não constar no texto em inglês, a não utilização pode gerar confusão, pois essas patologias estão associadas ao alto débito periférico e ao hipofluxo mesentérico) (sepse, diálise, débito cardíaco reduzido, drogas vasoconstritoras) e tromboses patológicas (vasos aumentados; estados de hipercoagulabilidade e hiperviscosidade, trauma, malignidade, inflamação).
quadro clínico
Os sintomas de isquemia intestinal em uma avaliação inicial podem ser agudos (súbitos, durando horas), subagudos (dias) ou crônicos (intermitentes, ocorrendo em um período de semanas a meses). Em manifestações agudas e muitas subagudas, frequentemente a dor abdominal é o principal sintoma. Em geral, a dor é severa, persistente e pouco localizada. No início, a dor é tipicamente mais severa do que os achados durante a palpação abdominal (i. e., dor desproporcional aos achados clínicos). Com ou sem dor, outras características iniciais podem incluir febre, alteração do estado mental, distensão abdominal, dificuldade de alimentação, náusea, vômito e diarreia. Em isquemia do intestino delgado, o sangramento gastrointestinal evidente é um achado tardio e sério, que, com frequência, sugere um infarto do intestino delgado. Achados no exame físico podem incluir hipotensão, taquicardia, distensão abdominal, ruídos hidroaéreos inicialmente aumentados e posteriormente reduzidos, e dor abdominal difusa e inespecífica, frequentemente branda a princípio. Com o passar do tempo, sinais peritoneais, como dor abdominal localizada ou generalizada, descompressão brusca positiva e rigidez podem manifestar-se. Sangramento gastrointestinal oculto pode ser um achado inicial.
diagnóstico e diagnóstico diferencial
Mesmo que a avaliação diagnóstica seja iniciada, especial atenção deve ser direcionada à terapia de emergência, incluindo reposição de fluido, antibióticos e terapia invasiva.
Figura 1. Algoritmo para tratamento de pacientes com suspeita de isquemia mesentérica aguda: diagnóstico e tratamento.
Avaliação Diagnóstica Inicial: os achados laboratoriais em pacientes com um início agudo de isquemia intestinal podem ser inteiramente normais. É possível observar anormalidades inespecíficas, como leucocitose, com predomínio de neutrófilos e hemoconcentração. Níveis séricos elevados de amilase, lactato, aminotransferases, lactato desidrogenase, creatinoquinase e fosfato frequentemente indicam uma isquemia mais avançada (necrótica) no intestino delgado, mas esses achados não têm sensibilidade nem especificidade.
Exames de Imagens não Invasivos: a presença – ou a ausência – de características radiográficas sugestivas de isquemia em pacientes com início agudo de isquemia mesentérica varia e depende da duração e da extensão da isquemia. Radiografias abdominais simples são úteis no diagnósticodiferencial de causas secundárias de isquemia mesentérica e outras causas de dor abdominal aguda, náusea, vômito ou distensão, como obstrução e perfuração. Os achados radiográficos, como “impressão de dedo polegar” (causada por hemorragia da submucosa), padrão do relevo do íleo ou ausência da forma habitual das alças do intestino delgado, ou em uma doença mais avançada, pneumatose intestinal, ou gás no sistema venoso portal (em geral, um sinal de necrose transmural ou gangrena), podem ser observados ocasionalmente. Tomografia computadorizada (TC) abdominal-pélvica com contraste também é útil para excluir outros diagnósticos. A TC pode ser inteiramente normal ou haver achados como espessamento segmentar da parede do intestino, hemorragia da submucosa, sinais de trombose mesentérica venosa, pneumatose e gás no sistema venoso portal. A angiografia por tomografia computadorizada com múltiplos detectores (MDCTA) apresenta maior sensibilidade e especificidade (até 95%) que a TC tradicional (cerca de 65%). A angiografia por ressonância magnética (ARM) é menos sensível para êmbolos mais periféricos. Manifestações subagudas de isquemia intestinal podem ocorrer devido a uma ampla variedade de causas, incluindo trombose mesentérica venosa, que tem melhor diagnóstico por TC. Entretanto, o período necessário para se obter um exame por TC não pode retardar a ressuscitação ou a arteriografia em pacientes muito doentes com suspeita de início de isquemia aguda.
Tomografia computadorizada do abdome de um paciente com colite isquêmica, como resultado da trombose da veia mesentérica superior. Uma área segmentar do cólon transverso demonstra uma parede espessada, bem como uma quantidade considerável de líquido e “densificação” dos tecidos moles adjacentes ao mesentério.
Imagem
Nos exames de imagem deve-se buscar o diagnóstico diferencial entre os processos isquêmicos e inflamatórios. É importante salientar que a ausência de lesões oclusivas vasculares não afasta a possibilidade de processo isquêmico por hipofluxo, doença de pequenos vasos ou estrangulamento vascular.
O exame de imagem considerado como padrão ouro para o diagnóstico de isquemia mesentérica é a angiografia por cateterismo com subtração digital. Em alguns casos ela pode ser terapêutica quando faz a desobstrução direta (trombectomia) ou indireta (angicoagulante). 
Radiografia simples
A radiografia simples do abdômen pode mostrar dilatação de alças nos casos agudos. Nos casos graves, relacionados a perfuração intestinal, pode ser identificados sinais de pneumoperitônio, pneumatose intestinal (gás na parede intestinal) e aeroportograma (gás na veia porta e/ou nos seus ramos).
Tomografia computadorizada
É um dos melhores métodos para confirmação do diagnóstico, com alto valor preditivo positivo. Em todos os casos há um conjunto de achados que aparecem neste contexto de doença:
- Nos casos de embolismo ou trombose, é possível ver em alguns casos, diretamente o local de obstrução.
- Atenuação da parede intestinal é variável: pode ser baixa devido ao edema ou alta, quando há hemorragia parietal.
- Espessamento parietal (sendo mais proeminente na trombose venosa)
- Dilatação intestinal difusa.
- Na isquemia mesentérica aguda, pode ocorrer uma hipoperfusão de alças que ficará bem caracterizada pela ausência de realce nas fases com contraste - indicando um caso de maior gravidade.
- Ascite.
- Pneumatose é identificada em 6% a 28% dos casos e indica isquemia transmural. É um sinal relacionado com gravidade, assim como aeroportograma. 
Ressonância magnética
A angiografia por ressonância magnética tem mostrado boa correlação com a angiografia convencional. A trombose aguda pode ser hiperintensa nas sequências T1 e T2, porém um trombo antigo pode ser isointenso ou hipointenso em T1 e hiperintenso em T2. De maneira similar à tomografia computadorizada, pode-se observar espessamento e dilatação das alças intestinais, hemorragia mural, estenoses, obstrução e ascite e pneumatose.
tratamento
Cirúrgico: depende do momento do diagnóstico. Nas primeiras 8 horas está indicada a restauração da artéria pela embolectomia ou tromboendarterectomia.
A embolectomia, quando realizada precocemente restabelece o fluxo sanguíneo na maioria dos casos, após se remover o êmbolo deve-se aguardar de 20 a 39 minutos para se avaliar o efeito da revascularização sobre a viabilidade intestinal. Áreas isquêmicas devem ser preservadas e reavaliadas em 24 horas, áreas necróticas devem ser ressecadas.
Na tromboendarterectomia deve-se fazer uma incisão longitudinal sobreo trombo e em seguida retira-se o trombo e a enfartéria deslocando-se da camada média da artéria. O seguimento é idêntico à embolectomia.
A trombose mesentérica, sem dúvidas tem o pior prognóstico entre todas as formas de isquemia mesentérica, pois ela preferencialmente atinge os troncos arteriais.
prognóstico
Isquemia mesentérica arterial primária aguda envolvendo o intestino delgado é uma condição urgente que, se não for identificada ou tratada, pode, em questão de horas, resultar em morte. As taxas de mortalidade podem ser tão altas quanto 70%, mas são muito menores com o diagnóstico precoce e a terapia imediata. Em geral, a isquemia colônica tem um prognóstico muito melhor do que a isquemia do intestino delgado. Trombose mesentérica venosa também apresenta um prognóstico melhor do que a isquemia mesentérica arterial primária aguda do intestino delgado.