Casos clínicos respostas

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Bárbara Bessa – 009044
Farmácia - 5 semestre
Caso I 					
JPS, 53 anos de idade, sexo masculino, entra no hospital municipal de Itatiba com fortes dores no peito. Após ter sido atendido, foi diagnosticado com quadro de angina de peito. Imediatamente foi administrado via sublingual o medicamento isordil®, cujo princípio ativo é o dinitrato de isossorbida (5 mg). 					
Pergunta-se:
 Por que a via sublingual foi utilizada neste caso? Cite as vantagens e desvantagens desta via. 
Respota: A via sublingual foi utilizada porque ela é a via de mais rápida absorção, nesse caso de angina no peito, é a forma farmacêutica mais utilizada por demonstrar efeito farmacológico com rapidez, por ter contato direto com capilares sanguíneos nessa região. A vantagem é que essa via não sofre metabolismo de primeira passagem, portanto não há perda de fármaco pelo metabolismo hepático. Já a desvantagem é que por estimular salivação, pode acontecer do paciente engolir o comprimido.
Caso II 					
CPL, 45 anos, masculino, não tinha queixas de saúde até dois anos atrás, com exceção da obesidade. Nessa época, começou a sentir cansaço fácil, aumento da ingesta líquida e volume urinário, ardência ao urinar e urgência miccional. Procurou o médico que solicitou exames subsidiários, cujos resultados confirmaram o diagnóstico de diabetes mellitus do tipo II e infecção urinária. 
Para diabetes, prescreveu-se dieta e, para a infecção urinária, antimicrobiano.		Mesmo com a correção da infecção urinária e com a dieta, não obteve a estabilização da glicemia, permanecendo com as manifestações clínicas anteriores, como cansaço fácil, ingesta elevada de líquidos e volume urinário abundante. 					
Decidiu-se então, pelo tratamento medicamentoso deste paciente, optando-se pelo uso de hipoglicemiante oral. Utilizou-se TOLBUTAMIDA por via oral, 250 mg três vezes ao dia. 
Após dois meses do início do tratamento medicamentoso, o mesmo deu entrada no serviço de urgência do Hospital São Vicente, com sinais e sintomas de tremor, visão turva, palidez, sudorese, fraqueza e confusão mental. Na anamnese, o paciente referiu ter utilizado a droga FENILBUTAZONA, para tratar de uma inflamação odontológica, sendo que o diagnóstico levantado foi de hipoglicemia. 
Pergunta-se:
 1. Houve aumento do efeito de algum dos fármacos usados? Qual? 
Fenilbutazona inibe o metabolismo da Tolbutamida, aumentando muito o efeito hipoglicemiante da Tolbutamida.
2. Considerando que a fenilbutazona desloca a tolbutamida ligada a albumina, o que pode ter acontecido? (Tolbutamida na concentração terapêutica encontra-se de 90 a 95% ligada a albumina).
A Tolbutamida ficará mais na forma livre, podendo ser distribuída para os tecidos numa concentração maior que o esperado, aumento muito seu efeito hipoglicemiante, observado pelos sinais e sintomas do paciente.
 3. Pode ter ocorrido algum tipo de interação medicamentosa? Explique.	
Sim, porque houve alteração do efeito farmacológico da Tolbutamida, potencializando seu efeito, após a coadmnistração com a Fenilbutazona.				
4. A concentração sérica de albumina poderia influenciar na resposta terapêutica da tolbutamida? 
Sim, porque como 90-95% da Tolbutamida se encontra ligada a albumina, sem essa ligação nessa porcentagem esperada, poderia ter também seu efeito farmacológico alterado, sendo potencializado ou reduzido.
Caso III 					
LDA, 29 anos de idade, sexo feminino, procurou atendimento médico em decorrência do surgimento de náuseas e vômitos, principalmente no período da manhã e antes das refeições, e que ultimamente tem prejudicado seu desempenho profissional. Na anamnese física nada de relevante foi constatado. Questionada a respeito da utilização de medicamentos, relatou o uso de anticoncepcional regularmente, de acordo com a orientação médica especializada e rifampicina, antimicrobacteriano indicado no tratamento de tuberculose (Mycobacterium tuberculosis). 					
Para surpresa da Sra. LDA, foi solicitado exame laboratorial de gravidez, cujo resultado foi positivo. 					
O uso concomitantemente dos anticoncepcionais com a rifampicina exige uma mudança na dosagem do primeiro, porém o efeito final sobre a supressão da ovulação não foi esclarecido por falta de estudos. A eficácia dos anticoncepcionais estará reduzida caso seja utilizado pílula com < 50 µg de etinilestradiol. (2)
O que pode ter acontecido, já que a paciente utilizava anticoncepcional corretamente? Explique e explore todas as possibilidades.
Resposta: A rifampicina tem um grande número de interações medicamentosas sendo um potente indutor do sistema citocromo P450 (CYP450). Pode aumentar o metabolismo de vários fármacos que são metabolizados de forma parcial ou total pelo CYP450, inclusive de anticoncepcionais. Além disso, a rifampicina também induz a UDP-glicuroniltransferase, outra enzima implicada no metabolismo de diversos medicamentos que podem ter seus níveis plasmáticos diminuídos quando administrados em conjunto. Por isso, as mulheres devem estar conscientes que o seu contraceptivo hormonal poderá não ser tão eficaz, o que pode aumentar a probabilidade de engravidar quando houver a coadministração de Rifampicina e Anticoncepcionais.
Caso IV 
Paciente João faz tratamento de Transtorno depressivo maior com fluvoxamina (antidepressivo). No início desta semana, ele foi levado até a Unidade Básica de Saúde (UBS) mais próxima de sua casa com febre alta, tosse e falta de ar. Diante da pandemia de COVID-19, que o Mundo tem vivenciado, a primeira suspeita foi de infecção por este Coronavírus. Embora ainda não se tenha a confirmação do diagnóstico, João precisa receber um analgésico/antitérmico e um broncodilatador. Alguns boato e estudos pouco conclusivos contra-indicaram a administração de ibuprofeno, porém naquela UBS estão disponíveis somente o Paracetamol (analgésico/antitérmico), ibuprofeno (analgésico/antitérmico) e teofilina (broncodilatador). Sem considerar os boatos e estudos pouco conclusivos do ibuprofeno e considerando somente as informações abaixo, responda: 	
				
A. Qual dos medicamentos é reabsorvido em MAIOR PROPORÇÃO na urina ácida com pH = 6,0? Justifique sua resposta e demonstre o cálculo da proporção de moléculas ionizadas e não ionizadas nos túbulos renais.
Paracetamol é mais reabsorvido na urina, porque a moléculas não ionizadas serão absorvidas nos túbulos renais.
PH - Pka= log (I)/(NI)
6-10 = log (I)/(NI)
-4 = log (I)/(NI)
10^-4= (I)/(NI)
I/NI = 1/ 10000 
I/NI = 0,01/100
Ou seja, 0,01 % de moléculas ionizadas e 99,99% de moléculas não ionizadas, que é a forma com maiores chances de serem absorvidas pelas membranas biológicas.
B. Qual dos medicamentos é reabsorvido em MAIOR PROPORÇÃO na urina alcalina com pH = 8,0 ? Justifique sua resposta, demonstre o cálculo da proporção de moléculas ionizadas e não ionizadas e explique de que forma pode ser feita a alcalinização da urina. 
Será o Paracetamol na forma não ionizada
PH - Pka= log (NI)/(I)
8 – 10 = log (I)/(NI)
-2 = log (I)/(NI)
10^-2 = (I)/(NI)
I/NI = 1/100
Ou seja, 1% na forma ionizada e 99% na forma não ionizada. 
C. Qual dos medicamentos irá atingir a mais alta concentração intracelular? Justifique sua resposta. 
O medicamento é a fluvoxamina, porque para atingir o fluido intracelular é necessário ter VDA entre 25 e 30.
D. A possibilidade de interação medicamentosa com a teofilina deve ser monitorizada, pois esse medicamento possui baixa margem de segurança. Altas concentrações plasmáticas de teofilina podem causar hiperglicemia, hipocalemia, hipotensão e arritmias cardíacas fatais, principalmente em idosos. Observando os dados farmacocinéticos dos diferentes medicamentos, escolha dois medicamentos que possuem maior probabilidade de causar interação com a teofilina. Justifique suas escolhas (explore todas as possibilidades). 
Paracetamol e Fluvoxamina, por serem metabolizadas pela mesma enzima do citocromo hepático P450 (CYP1A2). A administraçãode dois substratos da mesma enzima e a de um substrato com inibidor ou indutor enzimáticos envolvem o risco de interação, podendo levar a aumento (toxicidade) ou redução (ineficácia terapêutica) das concentrações plasmáticas dos fármacos coadministrados.	
E. Considerando os dados farmacocinéticos, qual dos dois analgésicos/antitérmicos você acharia mais apropriado? Justifique sua resposta.
Escolheria o Paracetamol, por ter menos ligações com as proteínas plasmáticas que o Ibuprofeno, que indica que será melhor distribuído.