FERIDA TRAUMATICA

Prévia do material em texto

FERIDA TRAUMATICA 
 
O médico generalista precisa estar apto á → controlar a hemorragia e estabilizar o paciente caso haja sinais 
de choque hipovolêmico; avaliar a extensão e a gravidade da lesão; realizar o tratamento definitivo dos 
ferimentos superficiais; em casos graves e complexos, envolvendo cartilagens, tendões, nervos, vasos 
sanguíneos de grande calibre e ossos, realizar o tratamento inicial na unidade e encaminhar o paciente a um 
centro de referência secundária ou terciária, de urgência ou eletivamente. 
 
CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS 
• Independente da causa da ferida, o processo de cicatrização se desenvolve de forma previsível e 
contínua, dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e maturação → conhecer esse processo 
permite instituir o tratamento adequado da ferida, a programação da retirada dos pontos e do 
retorno às atividades de trabalho. 
• Todas as feridas se fecham naturalmente, mas a cura pode ser otimizada por meio de abordagem 
cirúrgica, que inclui: sutura, desbridamento cirúrgico e curativo. 
• O sucesso do fechamento cirúrgico da ferida envolve conhecimentos sobre a etiologia do trauma, a 
localização anatômica, o tempo do trauma, as comorbidades do paciente e a técnica cirúrgica. 
• As feridas podem ser tratadas por diferentes tipos de fechamento e cada um tem um efeito sobre a 
cicatrização. 
• A cicatrização pode ocorrer por primeira, segunda ou terceira intenção 
o Primeira intenção: é a forma mais desejável. 
▪ mínima perda tecidual, resposta inflamatória rápida, menor incidência de 
complicações e a cicatriz apresenta menor índice de defeitos. 
o Segunda intenção: é a forma de tratamento para ferimentos com grande perda tecidual ou 
com presença de infecções. O 
▪ período cicatricial é mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa, há maior 
incidência de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrófica e queloide) e não há 
possibilidade de aproximação das bordas por suturas. 
o Terceira intenção: essa modalidade de tratamento de feridas se destina àquelas em que o 
fechamento primário imediato não é possível. 
▪ A ferida pode ser tratada, inicialmente, com desbridamento cirúrgico, curativos, 
antibioticoterapia e, após o controle da infecção, ser fechada com sutura. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS 
MECANISMO DE TRAUMA 
• Ferimentos incisos ou cirúrgicos: produzidos por um instrumento cortante. 
o Geralmente são feridas limpas e fechadas por suturas. 
o Agentes: faca, bisturi, lâmina. 
• Ferimentos contusos: produzidos por objeto rombo 
o Causam traumatismo de partes moles, hemorragia e edema, sem ruptura da pele. 
o Agentes: pau, pedra, soco. 
• Ferimentos lacerantes: apresentam margens irregulares com mais de um ângulo. 
o O mecanismo da lesão é por tração, rasgo ou arrancamento tecidual. 
o A mordedura de cão é o exemplo clássico. 
• Ferimentos perfurantes: são caracterizados por pequenas aberturas na pele. 
o Lesões pequenas porém profundas 
o Agentes: bala, ponta de faca, estilete. 
• Ferimentos por avulsão: ocorrem por forças de cisalhamento e fricção, resultando em destruição e 
perda tecidual 
o amputação é a situação mais frequente. 
• Queimaduras. 
 
GRAU DE CONTAMINAÇÃO 
 
FERIDAS LIMPAS 
• Sem sinais de contaminação e menos de 6 horas até o atendimento. 
• Fechamento por suturas. 
 
FERIDAS CONTAMINADAS 
• Sem indícios de infecção local e com mais de 6 horas até o atendimento. 
• Poderão ser fechadas por suturas após criterioso preparo do leito da ferida. 
• A prescrição de antibióticos está indicada em casos selecionados. 
 
FERIDAS INFECTADAS 
• intenso processo inflamatório e infeccioso. 
• A sutura não está indicada neste momento. 
• Tratar a infecção com antibióticos tópicos e/ou sistêmicos. 
• Após a infecção ser controlada, pode-se proceder ao fechamento da ferida por sutura 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
ANAMNESE 
• Determinar o tempo de trauma - toda ferida é considerada contaminada após 6 horas do trauma. 
• Determinar o mecanismo de trauma 
• Verificar a presença de morbidades que podem afetar a cicatrização 
 
 
 
• Pesquisar situação vacinal – potencial de infecção por tétano ou raiva 
 
EXAME FÍSICO 
• Avaliar a presença de dor, parestesia e perda de função. 
• Avaliar a extensão e a profundidade da lesão. 
• Identificar o grau de contaminação e presença de corpo estranho – realizar esse processo após boa 
analgesia 
 
 
• Avaliar presença de lesão nervosa, arterial, tendão, muscular, cartilagem e fratura → encaminhar 
 
 
 
 
EXAME COMPLEMENTARES 
Geralmente não são necessários, solicitar se: 
hipertensão arterial, diabetes mellitus, uso de corticoide e imunossupressores e uso de ácido 
acetilsalicílico (AAS) e anticoagulantes 
 
OBS: coagulo é considerado um corpo estranho e tardia a cicatrização 
 
SE AMPUTAÇÃO, IMPOSSIBILIDADE DE UNIR BORDAS, TRAUMA TRANSFIXANTE NA ORELHA, 
TRAUMA TOTAL DE PÁLPEBRA E NARIZ → ENCAMINHAR 
 
• Fratura – pois a presença de fratura modifica a conduta, sendo necessário que o paciente seja 
encaminhado 
• Se ferida extensa que o paciente necessite ir para o centro cirúrgico 
 
ETAPAS DO TRATAMENTO 
1. ANALGESIA 
2. LIMPEZA 
3. HOMEOSTASIA 
4. DESBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO 
5. ESCOLHA DE FIO E SUTURA IDEAL 
6. USO DE ATB VENOSO PROFILÁTICO, SE NECESSÁRIO 
7. CURATIVO IDEAL 
8. ORIENTAÇÕES DE ALTA 
 
CONSIDERAÇÕES 
• Ferimentos contaminados quando tempo do trauma > 6 horas (golden period) até a abordagem 
cirúrgica E/OU apresente sujidade no leito da lesão. 
• Os ferimentos contaminados, incluindo os causados por mordedura de cães e gatos, podem ser 
suturados após receber cuidados especiais de limpeza do leito da ferida. 
• Se ferimentos perfurantes (projétil de arma de fogo e prego) MESMO sem sinais de contaminação, 
NÃO devem ser suturados, porque estes instrumentos levam partículas potencialmente 
contaminadas para a profundidade da lesão. 
• O médico deve se paramentar com gorro e máscara, lavar as mãos e calçar luvas estéreis. 
 
ANALGESIA - local, regional, geral ou venosa 
O anestésico mais usado é a lidocaína, com ou sem epinefrina. 
 
• Vantagens do uso da epinefrina incluem: início mais rápido de analgesia, longa duração, maior 
controle da dor pós-operatória, redução do uso de torniquetes ou de outras manobras para controle 
de sangramento, menor absorção sistêmica e menor quantidade de anestésico necessário. 
• A dose máxima de lidocaína sem vasoconstritor é de 7 mg/kg/dose, e com vasoconstritor, de 10 
mg/kg/dose. 
 
 
 
 
LIMPEZA 
 
• Realizar limpeza das bordas e da pele adjacente com clorexidine degermante OU PVPI 
• Irrigar o leito da ferida com SF 0,9% em jato usando 200-250mL 
o O “jato” permite a redução da contagem bacteriana e a remoção de corpos estranhos 
• Se ferimento muito contaminado pode-se realizar a lavagem do leito da ferida com clorexidine, 
porém o excesso precisa ser removido com SF pois são substancias citotóxicas 
 
HOMEOSTASIA 
Através da compressão, ligadura e cauterização 
 
• Os sangramentos maiores podem ser estancados por ligaduras ou por eletrocauterização 
• Face, mãos e couro cabeludo sangram mais pois são mais vascularizados – realizar homeostasia 
apenas com compressão 
DOSE SEGURA 
 5 m/kg/dose para lidocaína sem vasoconstritor 
7 mg/kg/dose com vasoconstritor 
• O sangramento da ferida torna-se preocupante na presença de vaso sanguíneo pulsátil 
 
 
 
 
DESBRIDAMENTO 
 
• É um processo necessário pois tecido morto é “alimento” para bactéria 
• Realizar ampliação da ferida SEMPRE que se tratar de uma ferida pontiaguda → o objeto só poderá 
ser removido pelo medico generalista se não ultrapassar o subcutâneo 
• O desbridamento diminui a necrose 
• Possibilita a equivalência entre as bordas 
 
FIO E SUTURA IDEAL 
 
FIOS 
• Preferir os fios monofilamentares não absorvíveis (náilon) - menores índices de infecção e são os 
mais utilizados. 
• Se subcutâneo, fáscias e músculos → fios sintéticos absorvíveis monofilamentares,como o vicryl, são 
os mais indicados para suturas de subcutâneo, fáscias e músculos. 
• Na ausência de vicryl, utilizar o categut em suturas que envolvam o plano subcutâneo e náilon nas 
suturas de fáscias, que demandam maior resistência 
 
SUTURAS 
• Suturar utilizando ponto simples, evitando suturas continuas e intradérmicas 
• Na presença de bordas irregulares NÃO suturar de forma padrão – “montar o quebra-cabeça” 
o As bordas contraem e se desalinham 
o Começar a suturar de acordo com os “encaixes” 
• A sutura deve ser feita respeito os planos permitindo que a borda da ferida seja “selada” com 24- 48 
hrs 
o se fuga das normas técnicas da sutura não haverá o fechamento das bordas no período 
previsto 
• A sutura nos planos corretos também evita a formação de espaço morto, coleções líquidas (seroma 
e hematoma) e consequente infecção 
 
ATB PROFILÁTICO E PROFILAXIA ANTITETANICA 
 
Avaliar necessidade conforme: 
• Localização da ferida 
• Idade do paciente 
• Presença de comorbidades 
• Fisiopatologia 
• Grau de contaminação 
 
ANTIBIOTICOS 
• Se ferimentos superficiais - realizar cobertura para Staphilococcus epidermidis e o Staphilococcus 
aureus 
 
 
• Se mordedura por cães e gatos, realizar cobertura para pasteurella multocida 
 
CUIDADO – Se vaso calibroso visualizado porém não pulsátil → excluir a possibilidade de choque 
pois o vaso fica colabado/contraindo 
 
SITUAÇÕES ONDE ESTÁ INDICADO O USO 
• Extremos de idade 
• fraturas ou lesões nas articulações; tendões ou 
cartilagens; 
• feridas que são grosseiramente contaminadas e 
não podem ser adequadamente limpas 
• tempo de trauma muito alongado (> 18 horas); 
• mordedura por animais 
 
 
cefalexina, doxiciclina, clindamicina ou sulfametoxazol com trimetoprima 
Amoxicilina + clavulanato 
 
 
PROFILAXIA ANTITETANICA 
• Se o paciente tomou três doses ou mais, última dentro 
de um período de 10 anos → não é necessário se fazer 
reforço. 
• Se o paciente estiver com sua situação vacinal 
desatualizada → encaminhar para vacinação 
• Considerar imunização passiva com imunoglobulina 
humana (homóloga), levando-se em consideração as 
características da ferida, as condições sob as quais ela 
ocorreu e o estado prévio de imunização ativa do paciente 
 
CURATIVO IDEAL 
Acidos graxos essenciais, sulfadiazine de prata ou curativos a base de prata 
 
• O oléo de girassol hidrata bem, porém forma uma crosta sendo um foco de infeção – orientar o 
paciente a tomar banho 3x/dia 
• Neomicina x s. de prata 
o Neomicina – da mais infecção sistêmica 
o S. de prata – tempo de ação de 12hrs sendo necessário trocar a cada 12 hrs 
 
ORIENTAÇÕES DE ALTA 
• Receita médica – analgesia com dipirona ou o paracetamol via oral 
o evitar AINE pois podem afetar o processo de cicatrização 
• Encaminhamento para vacinação 
• Orientações sobre quando retirar os pontos e onde 
 
 
 
• Orientações sobre a remoção do curativo – geralmente 24-48hrs 
o Retirar o curativo no domicilio, lavar o local da ferida durante o banho e enxugá-lo com uma 
toalha macia sem esfregar. 
 
CASO CLÍNICO 1 – QUEDA DE BICICLETA 
• Considerar escoriações como “queimaduras de 2º grau superficial” 
• OBS: sempre pensar nas feridas como queimaduras 
o Se atingiu epiderme e derme superficial → queimaduras de 2º grau superficial 
o Se atingiu derme profunda → queimaduras de 2º grau profunda 
o Se ultrapassou a derme →3º grau 
• Analgesia simples venosa – dipirona, tramadol, cetoprofeno e/ou dolantina 
• Limpeza com clorexidine degermante e SF 0,9% 
• Curativo de troca diária – ácidos graxos essenciais, sulfadiazine de prata ou curativos a base de prata 
• Acompanhamento ambulatorial 
• Analgesia oral e uso de AGE diário 
 
CASO CLÍNICO 2 – ACIDENTE DE TRABALHO 
• Preocupação com o nível de profundidade 
• Realizar analgesia venosa + analgesia local com xilocaína 
• Limpeza com clorexidine degermante e SF 0,9% em jato 
Média de 5-7 dias Face 3-5 dias 
Articulações 14-21 dias Couro cabeludo 10-14 dias 
 
• Neste caso, está indicado a solicitação de exames complementares como RX de mão em 2 ou mais 
incidências 
• Avaliar déficit funcional e fraturas 
• Encaminhar para ortopedista 
• Realizar desbridamento e ampliação da ferida 
• Profilaxia contra tétano 
 
CASO CLÍNICO 3 – LESÃO EM COURO CABELUDO 
• Limpeza com SF 0,9% em jato e bordas com clorexidine degermante OU PVPI 
• Anestesia em leque INTERNAMENTE pois dói menos 
• Realizar sutura “em encaixes” 
• Acompanhamento ambulatorial – retirar pontos com 10-14 dias 
 
CASO CLÍNICO 4 - AGRESSÃO FÍSICA COM FACA 
• Analgesia local 
• Limpeza com clorexidine degermante e SF 0,9% em jato 
• Desbridamento das bordas da ferida para deixar a espessura do corte equivalente entre as bordas e 
diminuir a área de necrose 
• Sutura – corte obliquo torna as bordas irregulares, sendo necessário suturar “em encaixes” 
• ATB venoso profilático 
• Profilaxia contra tétano 
• Retorno ambulatorial – retirar pontos com 5-7 dias 
 
CASO CLÍNICO 5 – TRAUMA COM VIDRO EM PÉ HÁ 6 DIAS 
• Analgesia 
• Limpeza exaustiva 
• Desbridamento amplo 
• Sutura – não existe uma janela de tempo máximo para realização da sutura 
• ATB venoso e oral para uso ambulatorial - a partir de 6 hrs, a ferida já é contaminada 
• Retirada dos pontos com 14 dias 
 
CASO CLÍNICO 6 – QUEDA DE MOTO 
• Por se tratar de uma ferida extensa com grande perda da musculatura → ENCAMINHAR O PACIENTE 
• Estabilizar o paciente 
• Realizar curativo úmido compressivo com SF e gaze algodoada 
• Anestesia no centro cirúrgico 
• Avaliação da ortopedia, vascular e cirurgia plástica 
• ATB e profilaxia antitetânica