Lesões em tecidos moles

Prévia do material em texto

Lesões de Tecidos Moles
Lesões em tecidos moles prejudicam tanto a função quanto a estética, muitas vezes há um
fator psicológico associado à lesão devido a preocupação do paciente em relação às
cicatrizes e à desfiguração facial. O objetivo do tratamento é reparar sem ocasionar
infecção e minimizar as cicatrizes.
Fatores importantes:
Tempos transcorrido entre a lesão e o tratamento
- risco secundário de infecção quando demora para tratar em casos de lesões que não
envolvam a face
- rica vascularização colateral da face faz com que não exista “período de ouro” para
reparar com sutura as feridas
Profilaxia Antitetânica:
- baixo risco: paciente imunizado com reforço nos últimos 10 anos, não necessita de
profilaxia
- tendência ao tétano: lesão em local contaminado (solo com estrume), tecidos
desvitalizados ou em perfurações profundas, paciente que não recebeu reforço no
prazo de 5 anos devem tomar uma injeção de reforço antitetânico de 0,5 ml de toxóide
tetânico
- alto risco: pacientes não imunizados, devem receber uma injeção de reforço em
qualquer tipo de ferida + 250 unidade de imunoglobulina antitetânica, seguida de
imunização completa
TABELA DE VACINAÇÃO CONTRA O TÉTANO NO CALENDÁRIO BRASILEIRO
Idade Vacinas
2 meses Pentavalente
4 meses Pentavalente
6 meses Pentavalente
15 meses DTP
4 anos DTP
Adolescentes, adultos e idosos - reforço a
cada 10 anos
dT
Pentavalente = Difteria, Tétano, Coqueluche, Hepatite B e Hemófilo
DTP = Difteria, Tétano e Coqueluche
dT = Difteria e Tétano
Avaliação anatômica
- as lesões de tecidos moles podem ser superficiais ou envolver estruturas adjacentes
(ossos, nervos, ductos, músculos, vasos, glândulas e/ou estruturas dentoalveolares)
Ducto parotídeo
- mede 5 cm de comprimento por 5 cm de diâmetro
- emerge da glândula e corre ao lado da face superficial do m. masseter, depois penetra
no m. bucinador e acessa a cavidade oral na altura do 2° MS
- lesões ao ducto podem causar vazamento de saliva no tecido mole adjacente
Nervo Facial
- divide a glândula par[ótica em duas porções, por isso, qualquer lesão à glândula deve
se suspeitar de lesão ao nervo facial devido a sua íntima relação
Conduta e Tratamento
1. Escolha do local da reparação:
- serviço de emergência sob anestesia local ou na sala de cirurgia sob anestesia
geral
- lesões grandes e complicadas que exigem iluminação ideal e cooperação do
paciente, lesões que envolvam estruturas profundas ou quando já é necessário
uma intervenção cirúrgica para reparo de outras lesões o mais indicado é fazer
sob anestesia geral em sala cirúrgica
2. Anestesia
- evitar injeção diretamente no local da ferida pois causa distorção anatômica e
dificulta o procedimento
- bloqueios regionais são mais indicados
3. Debridação da ferida
- é a remoção de tecidos desvitalizados que potencializam a infecção e atrasam a
cicatrização
- irrigação com soro fisiológico, em alguns casos é necessário usar escova e
sabão para remoção de substâncias profundamente incorporadas
- esse procedimento previne: infecção, tatuagem, cicatriz hipertrófica e formação
de granulomas
4. Fechamento da ferida
- com sutura, adesivos ou grampeamento
- fechar em camadas para eliminar o espaço morto
- lesões que envolvem limites anatômicos (sobrancelha, vermelhão dos lábios,
margem dos lábios e pálpebras): iniciar pelo centro da laceração, evitar
pressionar demais os tecidos para não causar marcas de pinçamento ou
perfurações
Tipos de lesões:
- Abrasão
- Contusão
- Laceração
- Lesões por avulsão
- Lesões por mordedura
- Ferimentos por arma de fogo
Abrasão
É uma ferida causada por fricção entre um objeto e a superfície de tecido mole, é superficial,
causada pelo desnudamento do epitélio e, ocasionalmente, pode envolver camadas
profundas.
- em abrasões superficiais ocorre a reepitelização sem formação de cicatriz
- em abrasões profundas durante o reparo pode ocorrer a formação de cicatriz
Tratamento:
- debridamento e limpeza da ferida
- aplicação tópica de pomada
antibiótica
- curativo não compressivo em abrasões
profundas (superficial é desnecessário)
A reepitelização da ferida ocorrerá sob
a forma de escara (crosta ressecada de
sangue e plasma), após um tempo essa
escara cairá.
Evitar exposição ao sol pois pode causar
manchas!
Abrasões iatrogênicas (brocas) na
mucosa oral devem ser tratadas
apenas por compressão local com gaze,
o epitélio oral regenera-se rapidamente
e nenhum tratamento é necessário
Contusão
Ocorre quando há um rompimento do interior do tecido, causando hemorragia subcutânea ou
submucosa sem descontinuidade na superfície dos tecidos moles. Também chamada de
Equimose.
- forte indicativo de fratura óssea subjacente, porém também pode ocorrer por
traumas de objetos rombos, sem causar a fratura óssea em si.
- não requer tratamento cirúrgico pois a pressão hidrostática dos tecidos moles se
iguala a pressão dentro dos vasos sanguíneos e o sangramento cessa.
Tratamento:
- aplicação de gelo ou curativo
compressivo (diagnóstico precoce)
- se a contusão continua a se expandir
tardiamente é porque há hemorragia
arterial dentro da ferida, pode precisar de
exploração cirúrgica e ligadura do vaso
Evitar exposição ao sol para que não haja
pigmentação!
Áreas de equimose permanecem por vários
dias, evoluindo em várias cores (violeta,
azul, verde, amarelo), até ser
completamente reabsorvida
Não há risco de infecção se não houver
rompimento na superfície do tecido. Porém,
se ocorreu trauma dentoalveolar há uma
comunicação entre a cavidade oral e o
hematoma submucoso, tornando o meio
ideal para proliferação de
microorganismos, nesse caso, a
antibioticoterapia sistêmica está indicada
Laceração
É quando há descontinuidade nos tecidos epiteliais e subepiteliais (corte). Pode ser
superficial ou profunda (envolve tecidos, rompe nervos, vasos sanguíneos, músculos, etc)
Tratamento:
- limpeza e debridamento da ferida para
remoção de sujidades e de corpos estranhos,
irrigação da ferida com soro fisiológico
- hemostasia deve ser obtida antes do
fechamento da lesão
- fechamento da ferida (pequenas feridas não
devem ser suturadas, pois cicatrizam bem por
segunda intenção; feridas maiores devem ser
suturadas por planos, para evitar espaço morto)
* o modo como a laceração será fechada
depende da sua localização
Sutura de Laceração do Lábio:
- se for uma laceração de espessura total do
lábio, é preciso fechar em 3 camadas (mucosa
oral; músculo e superfície dérmica)
- se envolve o vermelhão do lábio o primeiro
ponto deve ser realizado na junção
mucocutânea, para não causar uma
deformidade de alinhamento nesta região
- o fechamento em camadas é feito de dentro
para fora, com fios absorvíveis nos planos
internos e com nylon 5-0 ou 6-0 na pele do
lábio
Após a sutura, a pele deve ser coberta com
pomada antibiótica.
Lesões avulsivas
São aquelas caracterizadas pela perda de segmentos de tecido mole
Tratamento:
Áreas pequenas - socavar o tecido adjacente e seguir para o fechamento primário
Áreas extensas - quando o fechamento primário não é possível pode ser necessário técnicas
como enxerto de pele, retalhos locais ou transferências de tecido livre para recuperar a
porção de tecido perdido sem causar uma deformidade importante
Lesões por mordedura (animais ou seres humanos)
Há um risco maior de desenvolver complicações infecciosas, o que pode aumentar o dano
tecidual, prejudicar a reparação e a aparência estética final do caso
Tratamento:
- irrigação e debridamento da ferida
- acompanhamento nas primeiras 24hrs, pois em alguns casos o debridamento completo
é difícil e com o acompanhamento qualquer foco infeccioso pode ser identificado e
tratado de maneira ágil
- profilaxia antibiótica (Amoxicilina no tratamento imediato; Amoxicilina + Clavulanato
de potássio no tratamento tardio)
- profilaxia de raiva (mordidas de animais doméstico com comportamento bizzaro ou
ataque por animais selvagens - guaxinin. gambá, morcego, raposa, coiote, etc)
Ferimentos por arma de fogo
A lesão de tecido mole por projétil de arma de fogogeralmente apresenta dois ferimentos, o
ferimento de entrada e o de saída. Na maioria das vezes estão associados a fraturas faciais
cominutivas
Ferimento de entrada: por onde o projétil penetra no tecido; é queimado/cauterizado
Ferimento de saída: por onde o projétil sai do tecido, nem sempre está presente pois em
alguns casos o projétil fica retido nos tecidos; é sangrante com destruição acentuada dos
tecidos e requerem debridamento agudo
OBS: não se deve suturar ou obliterar o ferimento de saída, pois é por meio dele que há a
drenagem dos fluidos
Tratamento:
Fase primária requer o tratamento urgente das vias respiratórias, a maior dos PAF causam
intensa destruição óssea e de tecido mole, o edema geralmente é exuberante e de rápida
progressão o que oblitera as vias respiratórias. Na maioria dos casos não é possível realizar
intubação oro ou nasotraqueal, por isso, a traqueostomia é bem indicada.
A conduta depende de cada caso, de quais tecidos estão envolvidos, mas a maioria requer
fixação interna rígida e reconstrução dos tecidos lesionados
Remoção do projétil:
- o projétil pode permanecer nos tecidos e sua remoção depende da localização
- se estiver próximo a estruturas vitais é recomendado não remover
- se estiver dentro do campo cirúrgico, no momento da redução e fixação das fraturas,
podemos removê-lo no mesmo tempo cirúrgico
SEMPRE que o projétil for removido deve ser embalado e encaminhado à polícia, pois pode
fazer parte de uma investigação (NUNCA entregar para o paciente)
Cuidados pós-operatórios da ferida
Evitar exposição ao sol durante os 6 primeiros meses após a lesão para evitar
hiperpigmentação da área
O ferimento deve ser mantido limpo diariamente
Curativos com Sulfato de Polimixina B e pomada de Bacitracina de Zinco (polysporin) podem
ser indicadas (pomadas antibióticas)