Cirúrgicas- Técnicas cirúrgicas de hemostasia e conduta na infecção da ferida cirúrgica

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Ana Monize R. Fonseca 1
Técnicas cirúrgicas de 
hemostasia e conduta na 
infecção da ferida cirúrgica 
Introdução 
Hemostasia provém do gregro haimóstasis (hemos – sangue; stasis – deter). No que se refere ao 
ato operatório, denomina-se hemostasia ao conjunto de manobras destinadas a previnir ou coibir 
hemorragias. TODO paciente cirúrgico deverá ser avaliado quando ao risco de sangramento: 
antecedente de perda sanguínea infundada, fluxo menstrual, uso de medicamentos que possam 
afetar (como anticoagulantes), história de hematomas e equimoses desproporcionais, entre outros. 
Objetivos: 
1. Evitar perda sanguínea que pode comprometer a saúde e até a vida do paciente. 
2. Manter o campo operatório limpo: permitindo reconhecer bem os elementos anatômicos. 
3. Evitar a formação de hematomas e infecção consequente. 
Avaliação pré-operatória 
- História Clínica: desordens dos fatores de coagulação (hemofilia) que possam prolongar o 
sangramento cirúrgico ou causar hemorragia profunda em músculos e articulações; Doença de 
Von Willebrand ou Anormalidades plaquetárias que possam causar sangramentos superfícies 
mucocutâneas. 
- Exame Físico: atentar para presença de equimoses e petéquias, além de telangiectasias, 
hepatoesplenomegalia, ascite e icterícia. 
- Medicações: 
• Varfarina: poder ser mantida com INR ≤ 3.0, e substituída 2 a 3 dias antes da cirurgia, 
dependente do INR, por HBPN (entre 2.500 e 3.500 U subcutânea por dia). 
• Antiagregantes: interromper 5 a 10 dias antes da cirurgia, única dose de aspirina inibe 
completamente e irreversivelmente a ciclo-oxigenase. 
• Heparina padrão: descontinuada 2–3 horas antes da cirurgia. E heparina de baixo peso 
molecular (HBPN): descontinuada 12–15 horas antes da cirurgia. Reintrodução: quase de 
imediato após a cirurgia até 24hrs. 
Variáveis 
- Origem do sangramento 
- Tipo de hemorragia 
- Localização do sangramento 
- Métodos disponíveis no local 
Tipos 
✤Pode ser: 
• Preventiva: medidas visando a profilaxia de uma hemorragia. 
• Corretiva: utilizado para coibir sangramento em andamento no ato. 
✤Além de: 
• Temporária: fluxo reduzido ou suprimido transitoriamente. 
• Definitiva: obliteração permanente do lúmen vascular. 
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Hemostasia Prévia 
✤Realizada antes da intervenção cirúrgica. 
✤ Intuito de interromper temporariamente o fluxo sanguíneo para local de incisão. 
✤Mais frequentemente praticada nos membros com objetivo de prevenir hemorragia. 
✤Eventualmente, pode ser usada em casos de atendimento aos acidentados. 
✤Métodos: 
• Compressão em massa de membros: Faixa de 
Esmarch/Garrote de borracha/Faixa pneumática, 
torniquete. 
• Ligadura elástica na base de uma extremidade. 
• Compressão digital de artérias e veias. 
• Compressão manual da aorta, da veia cava. 
Hemostasia Temporária 
✤Compressão 
• Pressão digital direta, o uso de gaze ou compressa. 
• Quando sangramento é mínimo, a compressão por tempo variável poderá formar o coágulo 
virando hemostasia definitiva. 
• Quando sangramento surge nas bordas da ferida: compressão é realizada diretamente com 
as mãos e dedos sobre compressas e gazes 
• Compressão: vasos se colabam —> espasmos vasculares —> formação de coágulo. 
• A compressão digital pode ser a mais indicada em certos casos. 
OBS: Manobra de Pringle: compressão do pedículo hepático com os dedos (casos de 
hemorragia do pedículo hepático ou do parênquima) 
• Gazes e compressas também podem ser usadas para enxugar o campo operatório. Cuidado 
para que esses materiais não lesionem ainda mais. 
• Geralmente, o auxiliar inicia a compressão enquanto o cirurgião se prepara para aplicação 
da pinça hemostática. 
• Sangramento em cavidades, como a abdominal, utilizam-se as pinças elásticas para 
conduzir os gazes e compressas até o local de sangramento. 
• Cuidado para não esquecer compressas e/ou gazes dentro da cavidade. 
• Em algumas situações, são usadas pequenas gazes enroladas para realizar dissecção 
tecidual. 
✤Pinçamento de vaso sangrante 
• Utilização de pinça hemostática. 
• Pode ser suficiente para gerar uma hemostasia definitiva em pequenos capilares. 
• Propicia o impedimento de aporte sanguíneo enquanto se providencia a aplicação de 
ligadura com fio cirúrgico, clipe metálico ou de cauterização para hemostasia definitiva. 
✤Clampeamento de tronco vascular 
• Em operações com vasos de grosso calibre podem ser usados visando manter um 
determinado seguimento sem a presença de sangue como em transplantes vascularizados de 
órgãos. 
• Materiais: pinças atraumáticas ou clampes bulldog (aquém e além do ponto para exangue 
das anastomoses venosas e arteriais); pinças vasculares atraumáticas (De Bakey e Satinsky) e 
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Vessel-loop (material elástico e atraumático, preferível, nessas ocasiões, do que os fios 
cirúrgicos por menor risco de lesão da parede vascular). 
• Na ausência, são utilizados cadarços conhecidos como fitas cardíacas (embora muito mais 
ásperos e irritantes para o tecido). 
✤Garrote ou torniquete 
• Em geral, é um método utilizado fora do campo operatório. 
• Uso de faixa ou tubo de borracha elástica, que é passada em torno da raiz do membro. 
• Manguitos pneumáticos e faixas de Esmarch: métodos mais eficazes de garroteamento. 
• Cuidado e interromper, periodicamente, a insuflação. Isquemia pode ser mantida até 60 min 
(MS) e 90 min (MI). 
• Liberar compressão durante 10 a 30 min caso a operação se prolongue mais que esse 
tempo. Deve ser liberada antes da síntese para se fazer uma avaliação. 
• Contra-indicado: presença de isquemia/ trombose venosa/ doença ou trauma vascular/ 
trauma ou infecção nos tecidos moles de sustentação dos membros/ fratura ósseas 
• Manguitos: 
➡Insuflação entre 50-70 mmHg acima da PAS para MMSS e entre 
90-100 mmHg para MMII); 
➡Possibilita compressão mais uniforme e graduável. 
• Faixa de Esmarch 
➡Fita elástica de borracha. 
➡Mais em operações ortopédicas. 
➡Aplicada em MM elevado, permitindo o esvaziamento do sangue 
venoso. 
➡A isquemia provocada no MMSS pode ser mantida por até 60 
minutos e no MMII até 90 minutos. 
• Torniquete Pneumático: 
➡No antebraço prévio à amputação do quinto dedo da mão devido à 
recorrência circunferencial de um carcinoma papilar. 
• Torniquete com dreno de Penrose: 
➡É envolvido em torno do dedo proximal ao sítio tratado. Uma pinça 
hemostática curva pinça o anel de torniquete com a curva virada para 
fora do campo cirúrgico. 
✤Posicionamento anti hemorrágico 
• Posicionar o campo operatório acima do nível do coração: diminuição 
do aporte sanguíneo. 
• Trendelenburg: operações sobre a metade inferior do corpo. 
• Trendelenburg reversa: operações sobre a cabeça e pescoço. 
• Operações sobre as mãos: apoio do braço sobre uma mesa inclinada 
✤Oclusão endovascular com cateter tipo Fogarty 
• Durante procedimento operatório vascular: introdução do cateter + insuflar balão = 
interrupção do aporte sanguíneo a uma área específica. 
• Uso principal: retirada de trombos arteriais e venosos. 
• Em oclusão do fluxo arterial: introdução na parte proximal do vaso (permitindo a 
manipulação distal). 
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✤Medicamentosa 
• Vasoconstritores 
➡Diminuição do sangramento a nível capilar. Ex: Adrenalina. 
➡Também pode ser usada de forma definitiva. Ex: Endoscopias para ruptura de varizes 
esofagianas e úlceras pépticas / Arteriografias seletivas para sangramentos no trato 
digestório. 
• Hipotensores 
➡Leva a quadro de hipotensão arterial controlada: reduz fluxo sanguíneo. Ex: 
nitroprussiato de sódio. 
✤Coagulação Tópica 
• Esponja gelatinosa absorvível (Gelfoam): sua ação é uma pressão no local por elevada 
absorção de sangue pela esponja —> compressão 
• Celulose oxidada regenerada (Surgicel): maior adesão + agregação plaquetária —> coágulo 
de fibrina. 
• Adesivos de fibrina: composição: trombina, fibrinogênio, fator XIII e aprotinina: ação: é 
mimetizar estágios finais da coagulação —> formar coágulo —> Complementa a hemostasia. 
Usado em: anastomoses vasculares,ressecções parciais de baço, artroplastias. 
Hemostasia Definitiva 
✤Ligadura 
• Mais frequentemente se segue a um 
procedimento temporário de hemostasia 
(método corretivo), mas também pode ser 
usado como método preventivo (antes que 
algum vaso seccione). 
• Na ligadura preventiva: 
✓O vaso é dissecado e depois ligado. 
✓Método 1: dissecção (tesoura ou pinça) 
+ pinçamento proximal e distal (pinças 
hemostáticas) + secção (bisturi ou 
tesoura). 
✓Método 2: dissecção do vaso + introdução de pinça hemostática sob o leito do vaso + 
fios cirúrgico para ligaduras nas porções próxima e distal + Secção do vaso (OBS: são 
realizados nós cirúrgicos para ligadura das porções proximal e distal). 
✓Em vasos de grosso calibre, podemos 
acrescentar ligaduras de segurança. 
✓Deixar espaço entre as ligaduras para evitar 
que alguma seja solta e haja sangramento. 
• Ligadura corretiva: realizada após vaso ser 
lesionado. 
• Pinçamento de vaso sangrante isolado: 
✓ Pode ser feita pensão prévia longitudinal 
com uma pinça + levantar vaso + pinça 
transversalmente com outra pinça hemostática + ligadura. 
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✓ Pode ser feita com transfixação ao redor do vaso previamente pinçado com utilização de 
pontos em X, circulares ou helicoidais. 
• Pinçamento de vaso sangrante sem isolamento: 
✓Em massa ou individualizado. 
✓Aplicação das pinças hemostáticas + secção entre elas + ligar ambas as extremidades 
✤Clipe 
• Hemogrampo (clipe hemostático). 
• De forma geral, é preferível em vaso previamente isolado. Em hemorragias de difícil 
controle, pode ser aplicado em massa (cuidado com estruturas nobres). 
• Materiais: aço inoxidável e titânio (não absorvíveis) e polímeros de ácido glicólico (os 
absorvíveis). 
• Os clipadores podem ser curvos ou angulados. 
• O tamanho dos clipes depende do tamanho dos clipadores (3,1 a 11,4 mm de largura). 
• Fornece agilidade maior aos procedimentos. Grande utilidade para hemostasia em locais 
com campo cirúrgico mais escasso (mais reduzido). 
• Grande aplicação na videocirurgia. 
✤Tamponamento por compressas 
• Em sangramento difuso de difícil controle, tanto em parede quanto dentro de cavidades. 
• Vai colabar vasos seccionados e promover a ocorrência de espasmo vascular reflexo, 
podendo levar ao estancamento da hemorragia. 
• É dada preferência pelas compressas umedecidas em soro fisiológico frio (aderem menos 
aos coágulos formados, vasoconstrição. 
• Em muitos casos, o tamponamento realizado por 5-10 min já é suficiente. Tem casos em 
que são introduzidas várias compressas (cavidade abdominal) + fechamento da parede = 
retirar cerca de 24 a 48 horas depois. 
✤Cauterização 
• Bisturi elétrico: corrente elétrica —> energia térmica —> queimadura do tecido —> 
retração e contração dos vasos (pequeno calibre)= Eletrocoagulação. 
✤Obturação Tópica 
• Cera para osso (“cera de abelha”): mistura opaca e estéril de cera de abelha, parafina e 
diluentes. Muito usado em sangramento ósseo. Pressionada no local sangrante. 
Complicações da má técnica: causa um sangramento intra e pós-operatório e uma terrível tétrade 
como hematoma, deiscência, necrose e infecção. 
Infecção da ferida 
✤Fatores de Risco: 
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✤Patógenos mais encontrados: 
• Stapbylococcus (coagulase-negativo). 
• Enterococcus (grupo D). 
• Stapbylococcus aureus. 
• Candida albicans. 
• Eschericbia coli. 
✤Classificação das Feridas Operatórias: 
• Limpa (1-3%): sem penetração de víscera oca, fechamento primário da ferida, sem 
inflamação, sem falhas na técnica asséptica, e procedimento eletivo. 
• Limpa contaminada (5-8%): víscera oca penetrada mas controlada, sem inflamação, 
fechamento primário da ferida, pequena falha na técnica asséptica, utilização de dreno 
mecânico e preparação intestinal no pré-operatório 
• Contaminada (20-25%): extravasamento descontrolado de uma víscera, inflamação 
aparente, ferida aberta traumática e grande falha na técnica asséptica. 
• Suja (30-40%): não tratada com extravasamento descontrolado de uma víscera, pus na 
ferida cirúrgica, ferida aberta superlativa e inflamação grande. 
✤Quadro Clínico: 
• Quase que imediato pode aparecer geralmente entre o 5-6º dia de pós operatório. 
• 80-90% das infecções —> primeiros 30 dias após a cirurgia. 
• 30-40% após alta hospitalar. 
• As feridas se apresentam na forma de eritema, sensibilidade elevada, edema e 
ocasionalmente, drenagem. 
• Geralmente, está mole ou flutuante no local da infecção, que é diferente da rigidez 
encontrada na borda em cicatrização. 
• O paciente pode apresentar leucocitose e febre de baixo grau. 
• Na ferida infectada observa-se a drenagem de um material altamente purulento pela ferida, 
ela se abre de forma espontânea e drena líquido purulento. E há drenagem de líquido da ferida 
em cultura positiva para bactéria após exame com corante de Gram. 
• O cirurgião observa eritema ou drenagem e abre a ferida depois de considerá-la infectada. 
O tratamento começa com a implementação de medidas preventivas antes e durante a 
operação. 
Infecção na ferida provavelmente no 5/6º dia de pós cirurgia. Pele não 
eritematosa porém com abaulamento. Sempre: 
1. Olhar o que o doente é (diabético, imunodeprimido..); 
2. O que foi feito nessa incisão enorme (cirurgia/prótese/quebra de 
segurança/contaminação); 
3. A própria cirurgia como local e método (ferimento caiu da moto e caiu 
um pedaço de pau com areia dentro 
você ja espera que vai ter infecção). 
No segundo caso você já analisa a necrose. Esse ferimento 
já tem um tempo. Não pode esperar que a secreção purulenta 
comece a sair para dizer que está infectada. Tem que agir de 
imediato. 
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Condutas/Tratamento das infecções: 
✤Superficiais e Profundas: 
1. Remover sutura; 
2. Avaliar comprometimento; 
3. Limpeza da região com soro de temperatura ambiente; 
4. Avaliar necessidade de ATB; 
5. Evolução e avaliação de fechamento; 
6. Situações especiais. 
✓ Ferida pequena, infecção superficial, sem sinais de infecção: NÃO REALIZA! 
✓ Infecções complexas, deiscência da aponeurose: REALIZA! 
✓Realizar desbridamento cirúrgico em ambos os casos. 
✤Cicatrização 
• Maioria ISC —> 2ª intenção —> epitelização como evento final. 
✤Medidas Preventivas do Paciente: 
• Pele: solução antisséptica e banho pré-operatório com solução antisséptica. 
• Remoção adequada dos pelos: tricotomia somente se necessária e imediatamente antes do 
ato cirúrgico, e não usar lâminas de barbear ou lâminas de bisturi. 
• Profilaxia antimicrobiana adequada: somente quando indicado e no momento adequado. 
Infundir completamente o antibiótico em até uma hora antes da incisão e suspender a 
prescrição do antibiótico em 24 horas de pós-operatório na maioria dos procedimentos. 
• Glicemia: <180mg/dl (IA). 
• Cessar tabagismo. 
• Perder peso. 
• Suspender ou diminuir uso de corticóides. 
✤Medidas Preventivas da Equipe Cirúrgica: 
• Remover ADORNOS. 
• Lavar as mãos com água e sabão. 
• Manter unhas curtas. 
• Degermação cirúrgica das mãos. 
• Secar as mãos com toalhas estéreis e colocar aventais e luvas estéreis. 
• Antissepsia cirúrgica das mãos. 
✤Medidas Preventivas do Ambiente e Estrutura: 
• Manter a porta da sala fechada. 
• Limitar o número de pessoas na sala cirúrgica. 
• Esterilização de todo o instrumental cirúrgico. 
• Rigor na paramentação cirúrgica e manutenção da barreira máxima no ato cirúrgico. 
• Utilizar técnica asséptica para a execução do curativo. 
• Utilizar luvas estéreis e produtos estéreis no contato com as feridas. 
✤Antibioticoterapia: 
• Tratamento empírico baseado na história e quadro clínico. 
• Cultura mais usada em pacientes que já estão em um uso de polibioticoterapia ou casos 
mais complicados. 
• O mais usado no pré-operatório: cefalosporina/ cefalotina. 
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• Os ATB pré-operatórios para profilaxia são administrados seletivamente. 
• Feridas sujas: o ATB é terapêutico e não profilático. 
• Feridas limpas: profilaxia controversa. Observa-se ligeiro benefício com cefalosporinade 
1ª geração. 
• Ferida limpa contaminada: profilaxia indicada. 
• Combate aos agentes mais prováveis do local da lesão. Mais eficiente é administrar via IV, 
30 minutos antes da incisão. Dose Pré-operatória após 4 horas; doses intra-operatórias: 2 
doses e pós-operatórias com intervalo adequado. 
✤Medidas preventivas: 
• Cuidadosa manipulação. 
• Hemostasia, dissecção e desbridamento. 
• Controle compulsório de todo o conteúdo intraluminar. 
• Preservação do suprimento de sangue. 
• Eliminação de corpos estranhos. 
• Manutenção de total assepsia. 
• Limpeza completa da ferida e irrigação utilizando solução salina morna. 
• Manutenção do paciente eutérmico. 
• Expressar uma decisão sobre o fechamento ou limpeza da ferida. 
Check List Pré-Operatório 
✓Entrada (antes da indução anestésica): realizada em conjunto por cirurgião, enfermeiro e 
anestesiologista. 
✓ Identificação do paciente. 
✓ Procedimento. 
✓Confirmação de marcação do local, quando for o caso. 
✓Avaliação anestésica. 
✓ Sangue disponível. 
✓ Pausa cirúrgica (antes da incisão cutânea): iniciada/liderada pelo cirurgião. 
✓ Saída (procedimento concluído): realizada pela equipe do centro cirúrgico 
Casos 
# Caso 1 
Paciente 38 anos, primigesta, previamente hipertensa, com diabetes gestacional. Fazia 
acompanhamento ambulatorial para as comorbidades associadas à gestação. No terceiro trimestre 
procurou com frequência pronto atendimento de um hospital local devido a picos hipertensivos. Na 
37ª semana de gestação foi admitida para controle pressóricos na vigência de pré-eclâmpsia. No dia 
seguinte, na vigência da Síndrome de Hellp, segundo os exames laboratoriais foi iniciado 
tratamento com Sulfato de Magnésio. 
Apresentou dor em faixa em abdome superior e nucalgia que se estendeu para membro superior 
esquerdo. Dosou-se enzimas cardíacas que não evidenciaram síndromes coronarianas e exames 
laboratoriais revelaram nova queda no número de plaquetas. Foi então optada pela cesariana de 
urgência. 
✤Ato Cirúrgico: 
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• Ao adentrar na cavidade peritoneal por incisão de Pfannenstiel exteriorizou-se sangramento 
em grande quantidade. Foi realizado histerotomia e retirado recém-nascido único, vivo, Apgar 
9/9, seguido por histerorrafia, sem outros sangramentos uterinos. Foi identificado origem do 
sangramento no quadrante superior direito do abdome. 
• Realizado o primeiro packing (empacotamento) de cavidade com 3 compressas e transfundido 
concentrado de hemácias e 3 bolsas de plasma. Procedimento antes praticado sob 
raquianestesia foi convertido para anestesia geral. Ampliada incisão para mediana supra 
umbilical e no inventário da cavidade foi identificado ruptura da cápsula hepática no 
segmento 4b. Houve tentativa de hepatorrafia mas o parênquima apresentava-se extremamente 
friável. Foi realizado novo packing hepático com 7 compressas —> controle de danos. 
✤UTI: 
• Estabilização clínica onde foi transfundindo mais um concentrado de hemácias. 
• Introdução de ATB profilático; 
• Realizou radiografia de tórax, onde foi visto compressas com fita radiopaca empacotando o 
fígado e TC de abdome que evidencia o Packing hepático com hematoma peri hepático no pós 
operatório imediato. 
✤Dia seguinte: 
• Transferência para hospital terciário de referência com equipe especializada em cirurgia 
hepatobiliopancreatica para condução do caso —> mandar para um local que conseguisse 
parar de vez o sangramento. 
• Procedeu-se reabordargem cirúrgica com retirada do Packing hepático, hepatorrafia e 
cauterização com bisturi de argônio. 
• Limpeza exaustiva da cavidade abdominal. 
• Colocação do dreno para vigilância de sangramento. 
# Caso 2 
Paciente de 20 anos idade, leucoderma, admitida no Hospital das Clínicas da UFMG no 18º dia 
de puerpério pós-cesariana com febre persistente, dispneia, distensão e dor abdominal. Estavam 
preservados a diurese e o apetite. 
Estava internada em outro hospital onde fora submetida à laparotomia exploratória com 
descrição da presença de grande quantidade de material purulento intraabdominal (faltou mais 
informações sobre útero poderia já estar com uma complicação). Foi inserido dreno de Penrose e 
iniciada a Clindamicina, Gentamicina e Ceftriaxona. 
Evoluiu com choque séptico, sendo realizada hemotransfusão. A paciente era tercigesta, já 
submetida a 2 abortos e uma cesariana. 
✤Exame Físico: 
• Consciente, orientada, hipocorada, dispnéica, com temperatura axilar de 37,5ºC, PAS de 
130/90 mmHg e FC de 104 bpm. 
• Ausculta pulmonar com crepitações em base do pulmão direito. 
• Abdômen estava distendido com útero palpado acima da cicatriz umbilical. O exame 
especular mostrou corrimento vaginal branco fluido. 
• A ferida operatória apresentava drenagem da secreção serossanguinolenta com saída de 
pequena secreção purulenta por penrose. 
✤Evolução: 
• Manteve-se febril com média de 38º C. Foi submetida a nova laparotomia exploradora sob 
suspeita e peritonite difusa sendo drenados 4L de secreção purulenta, desfeitas as aderências, 
realizada histerectomia total, e deixada provisoriamente uma bolsa de Bogotá (não se usa mais 
este tipo de procedimento e sim o curativo a vácuo. Não poderia fechar se fechasse a paciente 
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morreria com aumento da pressão abdominal assim consegue acompanhar a evolução do 
abdome e agir de imediato em casos de isquemia ou fístulas). 
• No pós-operatório estava hemodinamicante estável, febril, com super intensivo e em uso de 
Meropenem e Vancomicina. Foi submetida, posteriormente, a outras 3 cirurgias para 
reaproximação das bordas (fechamento por 3ª intenção: primeiro precisa limpar, drenar e por 
fim fecha) da parede abdominal e fechamento da aponeurose com tela de polipropileno (em 
contato com vísceras tem uma alta aderência podendo causar fístulas). 
# Caso 3 
Paciente sexo feminino, 35 anos encaminhada ao serviço para avaliação de possível correção 
cirúrgica para cicatriz inestética em abdome, resultante de cirurgia ginecológica realizada dois anos 
antes (miomatose uterina/histerectomia). 
Histórico de tabagismo (já avisando que ia ter problemas no pós) e transtorno bipolar misto em 
uso de múltiplas medicações, referindo tentativas prévias de autoextermínio devido a grande 
descontentamento com o contorno corporal. No momento, refere bom controle da doença. Em 
primeiro momento pode contra-indicar a cirurgia neste 
primeiro momento. 
✤Exame Físico: 
• Cicatriz xifopúbica e cicatriz transversa 
suprapúbica associadas a retração e distorção da 
parede abdominal com aspeto de abdome “em 
avental” bipartido, que causava grande 
desconforto e insatisfação à paciente. 
✤Conduta: 
• Paciente foi orientada quando à perda de peso 
para melhora do resultado estético, cessação de 
tabagismo e controle/manutenção do tratamento psiquiátrico para definição do momento 
cirúrgico. Risco alto de TVP 
✤Evolução: 
• Após 105 dias do primeiro contato, estando há 30 dias sem fumar e após ter passado por 3 
consultas para preparo pré-operatório, a paciente foi submetida à dermolipectomia abdominal 
com fénica de marcação em flor-de-liz, para correção da cicatriz e distorção abdominal, com 
preservação da cicatriz umbilical. O procedimento foi realizado sob anestesia peridural 
associada a sedação venosa sem intercorrências. 
• A paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, apenas com dor difusa e mínima secreção 
sero-hemática pelo dreno. Recebeu alto no 2ºDPO, bem disposta, sem queixas, sem o dreno, 
em uso de malha compressiva abdominal. 
• No 6ºDPO, apresentava pequena área de sofrimento de pele em região infraumbilical com 
necrose de borda da FO, sem secreções e foi orientada a descontinuar 
com uso de malha cirúrgica. 
• No 13º DPO, entrou em contato telefônico com equipe referindo 
piora, com perda da continuidade da ferida. Relatava deiscência 
superficial em grande parte da incisão vertical, incluindo cicatriz 
umbilical. 
• Na ocasião referiu ter passado por intercorrências pessoas retomando 
tabagismopassando a forma 4 maços de cigarro/doa. Apresentava 
discurso melancólico, derrotista, deprimido e persecutório, chegando 
inclusive a mencionar desejo de morte e ameaça suicida. Foi orientada 
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a retornar ao serviço para avaliação mas a paciente se recusou. 
• No 19º DPO, mantendo evolução desfavorável, concordou em retornar 
ao hospital. Internando a paciente para observação mais criteriosa. 
Apresentava deiscência (já imaginava que ia acontecer) quase 
completa da FO vertical e foi submetida a derribamento da ferida no 
CC com confecção de sutura elástica para aproximação das bordas e 
drenagem com dispositivo laminar siliconado (controle de dano mas 
não garante que segure a ferida). 
• Recebeu alta após 5 dias de internação em uso de ATB sistêmico, 
ferida com bom aspecto, sem secreções, com curativo com loção de 
A.G.R. Nexcare. 
• No 26º DPO apresentava deiscência de parte da sutura elástica 
mantendo áreas de perda de continuidade na ferida operatória e 
necrose do coto da cicatriz umbilical. 
• Submetida a novo debridamento com reavivamento das bordas e 
ressutura. Os cirurgiões optaram por reconfeccionar a sutura elástica 
sobre ferida suturada, com objetivo de manter a tração contínua nas 
bordas e tentar prevenir nova deiscência. 
• Em posição correspondente à cicatriz umbilical necrosada foi deixada 
área cruenta para que, cicatrizando por segunda intenção, pudesse 
haver retração e formação de nova cicatriz. Este procedimento foi 
realizado em caráter ambulatorial. 
• No prazo de 1 semana, a paciente apresentava áreas de maceração na epiderme devido ao 
atrito com material da sutura mantinha área cruenta na região umbilical e pequena deiscência 
suprepúbica. Foi, então, retirado o elástico e orientada troca, duas vezes por dia, de curativos 
com creme à base de urucum. 
• Após 15 dias, a paciente já estava com ferida 
cicatrizada, sem área cruenta, mas começou a 
apresentar retração em região suprapúbica, além de 
hipertrofia da cicatriz vertical, com grande 
insatisfação com aspecto estético da cicatriz. 
• Pode fazer para melhor: micropigmentação 
paramédica.