Choque Circulatório: Causas e Tipos

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Cirurgia I Thomás R. Campos | Medicina – UFOB 
 
CHOQUE 
 
O choque circulatório consiste no fluxo sanguíneo inadequado generalizado, na extensão em 
que os tecidos corporais são danificados, especialmente em decorrência do suprimento 
deficiente de oxigênio e de outros nutrientes para as células teciduais. 
Desse modo, o conceito de choque envolve: 
1. Queda da pressão arterial 
2. Redução da perfusão tecidual 
3. Alteração da oxigenação tecidual 
 
 CHOQUE = Alteração da perfusão tecidual que leva à anóxia celular 
 
FISIOPATOLOGIA 
O choque resulta, em geral, de débito cardíaco inadequado. Dois tipos de fatores podem 
reduzir de forma muito acentuada o débito cardíaco: 
1. Anormalidades cardíacas que diminuem a capacidade do coração de bombear sangue 
(IAM, estados tóxicos do coração, doença valvar, arritmias...). 
2. Fatores que diminuem o retorno venoso (diminuição do volume sanguíneo, diminuição 
do tônus vascular, obstrução ao fluxo sanguíneo). 
 
Ocasionalmente, o débito cardíaco está normal ou até mesmo maior que o normal, ainda 
que a pessoa esteja em estado de choque circulatório. Essa condição pode resultar de: 
1. Metabolismo excessivo do corpo, de modo que mesmo o débito cardíaco normal seja 
inadequado. 
2. Padrões de perfusão tecidual anormal, de modo que a maior parte do débito cardíaco 
esteja passando por vasos sanguíneos que não os que suprem os tecidos locais com 
nutrientes. 
 
Então, de maneira resumida, o choque pode ser resultado de: 
▪ Pré-carga diminuída 
▪ Alterações na performance cardíaca 
▪ Alterações na microcirculação 
▪ Alterações no conteúdo arterial de oxigênio 
 
Nessas situações, o organismo lança mão de mecanismos reguladores e contrarreguladores: 
Reguladores: 
▪ Barorreceptores 
▪ SNC 
▪ Catecolaminas (SR) 
▪ Cortisol 
▪ Sistema R-A-Ald 
▪ ADH, glucagon/insulina 
 
Contrarreguladores (pioram a anóxia): 
▪ Cininas 
▪ Mediadores inflamatórios 
▪ Endotoxinas 
– Gram negativas 
– Staphylococcus aureus 
▪ Metabólitos teciduais 
▪ Acidemia → ácido lático
 
Apesar desses mecanismos, uma vez que o choque circulatório atinja um estado crítico de 
gravidade, independentemente de sua causa inicial, o próprio choque produz mais choque. 
Isto é, o fluxo sanguíneo inadequado faz com que os tecidos corporais comecem a se 
deteriorar, incluindo o coração e o sistema circulatório. Essa deterioração provoca diminuição 
ainda maior do débito cardíaco, seguindo-se ciclo vicioso, com aumento progressivo do choque 
circulatório, perfusão tecidual menos adequada, mais choque, e assim por diante, até a morte. 
O primeiro sinal 
laboratorial de 
gravidade é o lactato 
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TIPOS DE CHOQUE 
 
Existem várias etiologias para o choque. Abaixo um resuminho dos tipos de choque e os sinais 
clínicos que nos levam a pensar em cada um deles: 
 
 
 
Agora trabalhando um pouco mais detalhado sobre cada um deles. Isso é importante do ponto 
de vista do tratamento. Embora exista um núcleo comum de condutas em todos os pacientes 
chocados, é fundamental a busca ativa para identificar o que levou o choque. 
 
TIPO DE CHOQUE FISIOPATOLOGIA CAUSAS CLÍNICA 
Hipovolêmico 
Redução do volume sanguíneo 
-Hemorrágico: perda sanguínea 
quer para o meio interno ou para 
o meio externo. 
-Não hemorrágico: diarreia, 
poliúria, queimaduras extensas, 
desidratação. 
-Hemorragia 
-Desidratação (sudorese 
excessiva, diarreia, 
vômitos, excesso na 
eliminação renal...) 
-Perda de plasma (por 
queimaduras) 
-Redução grave da PA 
(PAS<90), mesmo que o 
paciente esteja BEG 
-PVC reduzida 
 
Cardiogênico 
Incapacidade do músculo 
cardíaco de gerar um débito 
adequado às necessidades 
metabólicas do organismo 
-Insuficiência de VE 
-IAM 
-Miocardiopatia 
-Miocardite 
-Disfunção miocárdica da 
sepse 
-Lesões valvares 
-Shunt A-V 
-Arritmias 
-Aneurisma ventricular 
-Achados cardíacos à 
ausculta e exames 
complementares 
-Hipotensão 
-Taquicardia 
-Sudorese fria 
 
Obstrutivo 
Obstrução ao fluxo sanguíneo, o 
que causa redução do débito 
cardíaco devido ao inadequado 
enchimento ventricular 
-Embolia Pulmonar 
-Tamponamento cardíaco 
-Pneumotórax 
hipertensivo 
-Coarctação da aorta 
-Mixoma atrial 
-Sinais de obstrução, 
como estase jugular, 
pletora facial 
Séptico 
Infecção generalizada que cursa 
com resposta inflamatória 
exagerada e vasodilatação 
descontrolada 
-Disseminação de 
infecção: contiguidade, 
via hematogênica... 
-Sinais de infecção (Febre 
alta) 
-Hipotensão grave, 
irresponsiva a drogas 
vasoativas 
Anafilático 
Reação imunológica 
desencadeada por agentes 
externos que causa modificação 
do tônus e aumento da 
permeabilidade vascular 
-Mordeduras de animais 
-Contrastes endovenosos 
-Manifestações cutâneas 
(edema, eritema, prurido) 
-Colapso 
cardiorrespiratório em 
poucos minutos 
Neurogênico 
Queda do tônus vasomotor, com 
dilatação maciça das veias 
-Trauma medular (lesão 
do SN Simpático) 
-Anestesia geral profunda 
-Lesão cerebral 
-Bradicardia (único 
choque que tem isso) 
-Pulso fino 
-Pele quente e seca 
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GRAVIDADE DO CHOQUE 
O choque é dividido em 04 frases: 
▪ Fase 1: é a que passa pela grande maioria dos médicos e é um estágio que os mecanismos 
de regulação ainda são efetivos, o paciente pode ser assintomático e por isso o quadro pode 
passar despercebido. 
▪ Fase 2: a perda da volemia é maior, suficiente para causar alterações clínicas. Porque os 
mecanismos regulatórios vão começar a falhar. 
▪ Fase 3: o quadro começa ficar mais comprometido. E outro achado importante é diminuição 
considerável da diurese, além de alteração do sensório. 
▪ Fase 4: é o paciente agônico, a principal característica é a alteração neurológica. Se a 
intervenção não for rápida, o paciente vai morrer. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
1. Clínico 
– Sinais e sintomas mais sugestivos de cada tipo de choque 
– Débito urinário 
– Perfusão periférica 
2. Laboratorial (Gasometria arterial → lactato) 
3. Hemodinâmico (PVC, PAP, DC, Δpp, US cava/AD, etc.). 
 
TRATAMENTO 
O tratamento visa, lógico, melhorar a perfusão e oxigenação. Por isso, é preciso verificar 
parâmetros hemodinâmicos. Em primeiro lugar, é preciso buscar ativamente as causas! 
Ademais existem cuidados comuns a todos os tipos de choque: 
▪ Suporte de O2 
▪ Monitorização e controle hemodinâmico 
▪ Reposição volêmica 
– Soluções cristalóides (expandem a volemia rapidamente) 
– Soluções hipertônicas (quando o choque é associado a volemia grave) 
– Soluções colóides (quando o choque é associado a volemia grave) 
– Sangue (se nada dos anteriores funcionar, e principalmente se for choque do tipo 
hipovolêmico) 
▪ Drogas vasoativas 
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Objetivos do tratamento: 
– PAM > 65 mmHg 
– PAS > 90 mmHg 
– PVC: 8 a 12 cmH2O 
– DC: 2 a 4 L/min/m2 
– SatO2 > 90 mmHg e SatVO2> 70 mmHg 
– Lactato < 2,0 
– Débito Urinário: 30 a 50 mL/h (0,5 a 1 mL/Kg/h) → tem que medir a cada hora, não 
pode esperar 12h pra ver a sonda, porque o cara vai morrer até lá 
– Retorno consciência → se o paciente volta a conversar, é um sinal de melhora 
 
Resposta ao tratamento: