Síndrome dos Ovários Policísticos

Prévia do material em texto

1 
Última atualização: 06/08/2021 
 
1. Introdução 
 
 distúrbio endócrino que provoca alteração dos níveis 
hormonais, levando à formação de cistos nos ovários que fazem 
com que eles aumentem de tamanho. Além das manifestações gi-
necológicas, essa patologia pode cursar com alterações lipídicas, 
diabetes mellitus (DM), obesidade, hipertensão arterial sistêmica 
(HAS), aumento do risco cardiovascular, entre outros fatores. 
 
2. Epidemiologia 
 
A etiologia da SOP ainda é desconhecida, porém acredita-se 
que sua origem é muitifatorial e envolvem alterações genéticas 
poligênicas e suas interações com condições ambientais. Em vá-
rios estudos encontra-se uma maior incidência de casos dentro 
das famílias, sugerindo a transmissão da alteração genética. 
Distúrbio endócrino mais comum nas mulheres em idade re-
produtiva, principalmente com idade entre 30 e 40 anos. 
 
3. Fisiopatologia 
 
Não é muito bem esclarecida, mas sabe que ocorre uma al-
teração da pulsatilidade na liberação do hormônio GnRH pelo hi-
potálamo (não sabe se trata de um distúrbio primário ou secun-
dário a regulação de outros produtos alterados na SOP). 
Com a alteração do GnRH, há aumento da liberação do LH e 
uma diminuição da liberação do FSH. O papel do LH é de estimular 
as células da teca a produzirem androgênios. Portanto, se há mais 
LH, haverá também maior produção de androgênio, principal-
mente testosterona e androtenediona. Já o FSH estimula a produ-
ção da enzima aromatase nas células da granulosa. Essas enzi-
mas convertem os androgênios em estrogênios. Como há uma di-
minuição da liberação de FSH, ocorre também a redução da pro-
dução de estrogênios, propiciando acúmulo de androgênios. 
O aumento de androgênios ovarianos prejudica o desenvolvi-
mento folicular normal, fazendo com que os folículos fiquem ima-
turos e se transformem em múltiplos folículos subdesenvolvidos na 
periferia ovariana. Além disso, níveis elevados de androgênios 
causam alterações no perfil lipídico das pacientes com SOP e tam-
bém predispõem ao surgimento de acne e hirsutismo. Os andro-
gênios circulantes são convertidos em estrogênios no tecido peri-
férico, sobretudo nas células do tecido adiposo, sendo assim, pa-
cientes obesas com SOP tem maior produção de estrogênio. 
Devido ao não desenvolvimento folicular, a paciente não ovu-
lará, levando ao quadro de anovulação crônica e por consequên-
cia, oligo ou amenorreia. Como não há ovulação, também não há 
formação de corpo lúteo, que é o responsável pela produção de 
progesterona. Com isso, o endométrio dessa paciente será esti-
mulado somente pelo estrogênio produzido, sem a oposição da 
progesterona, levando ao risco de sangramento uterino anormal, 
hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. 
Ocorre diminuição da globulina ligadora de hormônios sexu-
ais (SHBG, sex hermone-binding globulin), uma proteína produ-
zida pelo fígado e responsável pelo carreamento dos esteroides 
sexuais. Com a redução dessa proteína, ocorre o aumento da con-
centração de androgênios livres e disponíveis para se acoplarem 
aos receptores nos órgãos-alvo. 
A resistência insulínica pode ser responsável por levar a atre-
sia folicular dos ovários, aumento da produção de androgênios pe-
los ovários, diminuição da produção de SHBG e na pele leva ao 
surgimento de acantose nigricans. Além disso, está associada ao 
surgimento de DM tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e do-
ença cardiovascular (DCV). Cerca de 45% das pacientes com SOP 
possui síndrome metabólica. 
 
 
 
4. Quadro Clínico 
 
• 
 
 Amenorreia / Oligomenorreia: consequências do estado 
de anovulação que não forma corpo lúteo e por isso não 
produz progesterona. Em algumas pacientes com SOP, a 
amenorreia pode ser explicada pelos níveis elevados de 
androgênios. 
 Sangramento uterino anormal: pode ocorrer sangra-
mentos uterinos que variam de intensidade e duração e 
aparecem de maneira imprevisível. Esses sangramentos 
se devem a estimulação do endométrio pelos estrogê-
nios, sem contraposição da progesterona, levando a sur-
gimento de um endométrio espesso e instável, resultando 
em sangramentos. 
 
• 
 
 Acne: deve ao bloqueio da abertura folicular por hiper-
ceratose, produção excessiva de sebo, proliferação de 
Propionibacterium acnes comensal e inflamação por 
ação androgênica. 
 Alopecia: ocorre devido a ação da 5-alfa-redutase no fo-
lículo piloso, gerando queda do cabelo. 
 Hirsutismo: manifestação mais comum do hiperandro-
genismo, definido como a presença de pelos mais escu-
ros e ásperos em padrão de distribuição tipicamente 
masculino. A testosterona e principalmente a DTH são os 
responsáveis por engrossar e enegrecer os pelos de áreas 
sensíveis a androgênios. 
 
• 
 
 Resistência insulínica: um dos marcadores da resistên-
cia insulínica é o aparecimento de acantose nigricans que 
é a consequência do estímulo insulínico no desenvolvi-
mento de queratinocitos e fibroblastos da pele, levando 
ao espessamento e escurecimento em áreas de flexão da 
pele, principalmente nas axilas e na nuca. 
 DM2 / Intolerância a glicose: apresentam risco elevado 
de desenvolvimento devido a disfunção das células beta 
pancreáticas presentes nessa patologia. 
 
• possui alta prevalência na SOP e se caracte-
riza por níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade 
(LDL), triglicerídeos e colesterol, além níveis reduzidos de lipo-
proteína de alta densidade (HDL).
 
• cerca de metade das pacientes com SOP são 
obesas, ou seja, tem IMC maior que 30. O padrão típico é an-
drógeno, com aumento da relação cintura/quadril. Esse as-
pecto contribui para o desenvolvimento de dislipidemia e au-
mento o risco cardiovascular em mulheres com SOP. 
 
• alta prevalência em 
mulheres com SOP e está relacionada com obesidade central, 
resistência insulínica e alterações metabólicas e hormonais 
presentes na SOP. 
 
• mulheres com SOP tem três ve-
zes mais chance de desenvolver neoplasias endometriais de-
vido ao quadro de anovulação crônica, associada a estimula-
ção estrogênica sem oposição progestágena. 
 
• devido ao processo de alteração do eixo hi-
potálamo-hipófise-ovariano, ocorre anovulação, visto que o 
desenvolvimento folicular não é completado. Dessa forma, a 
SOP é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade 
anovulatória.
 
 
2 
Última atualização: 06/08/2021 
• possui risco aumentado de ocorrer 
em pacientes com SOP, sobretudo no final da idade reprodu-
tiva.
 
5. Diagnóstico 
 
Há vários critérios que podem ser usados para o diagnóstico 
da síndrome dos ovários policísticos. O mais utilizado é o critério 
de Rotterdam, em que devem estar presentes 2 dos 3 critérios pro-
postos para o diagnóstico: 
 
→ Alterações dos ciclos menstruais (oligo-amenorreia); 
→ Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial; 
→ Morfologia ovariana policística à ultrassonografia (USG). 
 
Além disso, é obrigatório que outras doenças que causam hi-
perandrogenismo devem ser excluídas. De acordo com os critérios 
de Rotterdam é possível o diagnóstico de SOP em mulheres com 
ciclos regulares e ovulatórios, desde que tenha hirsutismo e ová-
rios policísticos a USG. Outro ponto é de que com esses critérios, é 
possível haver pacientes com SOP sem os sinais de hiperandroge-
nismo, que caracteriza a doença. 
 
! Novos consensos recomendam que para o diagnóstico de 
SOP, as adolescentes devem estar presentes os três critérios 
citados no consenso de Rotterdam. 
 
Em exames complementares: 
 
 LH e FSH: normalmente virá com a relação aumentada, (> 2); 
 BHCG: exclusão de gravidez em pacientes com amnorreia; 
 Avaliação hormonal: testosterona, androstenediona e SDHEA 
que podem estar normais ou levemente aumentados; 
 SGBG: estará reduzida devido a redução da sua síntese no 
fígado por ação dos andrógenos circulantes. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
DE HIPERANDROGENISMO 
INVESTIGAÇÃO 
(DOSAGEM) 
Disfunçõestireoidianas TSH e/ou T4 livre 
Hiperprolactinemia Prolactina 
Tumor ovariano produtor de an-
drogênio 
Testosterona total ou livre 
Tumor adrenal Deidroepiandrosterona 
sulfatada (DHEA-S) 
Hiperplasia adrenal congênita 17-alfa-hidroxiprogeste-
rona (17OHP) 
Insuficiência ovariana primária FSH 
 
6. Tratamento 
 
O tratamento dos sintomas da SOP varia de acordo com as 
queixas de cada paciente individualmente. Além disso, o trata-
mento precoce da SOP reduz a morbimortalidade por doenças 
cardiovasculares. 
 
– TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO – 
 
Uma das queixas frequentes entre as pacientes com SOP é o 
sobrepeso e obesidade, por isso recomenda modificações do estilo 
de vida, com cessação do tabagismo e do uso abusivo de álcool, 
prática de atividade física regular e alimentação saudável. A 
perda de peso está associada a melhora da obesidade, dislipide-
mia, hipertensão, doença hepática gordurosa não alcoólica, ap-
neia do sono, regulação endócrina, hiperglicemia e efeitos positi-
vos na normalização dos ciclos menstruais. Evidências apontam 
que a perda de peso melhora os índices de ovulação, contribuindo 
para redução da infertilidade. Além disso, está relacionada a re-
dução de abortamentos e doenças gestacionais, tanto fetais, 
quanto maternas. 
 
– TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – 
 
Tem como objetivo reduzir as queixas mais comuns das paci-
entes com SOP: 
 
• recomendado o uso prefe-
rencial de anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) 
no tratamento de mulheres que não desejam gestar. Além de 
promover a regularização dos ciclos menstruais e anticon-
cepção, também estão ligados a redução dos níveis de andro-
gênios circulantes e promove antagonismo endometrial com 
a progesterona. Os AHC diminuem o hirsutismo e mais da 
metade das pacientes e reduz a proliferação endometrial 
Mulheres que possuem contraindicação ao uso de AHC, 
podem fazer uso de progestágenos isolados para regulariza-
ção do ciclo, porém esse medicamento não previne a gravidez 
e o não melhora o hirsutismo, além de está ligado a efeitos 
colaterais como cefaleia e ganho de peso. 
 
! Alguns estudos apontam que a metformina além da melhora 
no perfil metabólico, está associada a redução da secreção 
de androgênios, melhorando assim o ciclo menstrual. Pode 
ser usado no tratamento de segunda linha para melhorar ir-
regularidades menstruais. 
 
• utiliza os antiandrogêni-
cos, associado a AHC. A medicação de escolha é o acetato de 
ciproterona. Entretanto, estão associados ao ganho de peso 
e redução da libido.
Medicações antiandrogênicas como espironolactona e 
finasterida, inibidor da enzima 5-alfa-redutase, também po-
dem ser utilizadas no tratamento do hirsutismo, mas pos-
suem alguns efeitos colaterais, sendo mais usadas quando há 
contraindicação ou não resposta às demais medicações. 
 
• a metformina é opção adju-
vante para mulheres que não alcançam o controle metabólico 
somente com mudanças no estilo de vida. Associada à redu-
ção da resistência insulínica, obesidade e melhora do perfil li-
pídico, além de reduzir a gliconeogênese hepática e melhorar 
as taxas de ovulação.
 
• pacientes que desejam gestar podem utilizar 
medicações que induzem a ovulação sendo a droga de pri-
meira escolha o citrato de clomifeno. Na intolerância a essa 
droga, pode utilizar ainda gonadotrofinas. Deve ficar atento 
aos efeitos colaterais como a síndrome do hiperestímulo ova-
riano.
 
! A fertilização in vitro (FIV) também tem altas taxas de su-
cesso em pacientes com SOP que desejam engravidar. 
 
– TRATAMENTO CIRÚRGICO – 
 
• opção para pacientes que tiveram 
insucesso no controle do peso com medidas de mudanças do 
estilo de vida associada a medidas farmacológicas, sobretudo 
com obesidade grave. Essa cirurgia, independente da técnica 
empregada, está relacionada à redução ponderal, regulariza-
ção hormonal e metabólicos, além de melhoria no hirsutismo, 
irregularidade menstrual e fertilidade.