1. Avaliação radiológica do sistema ósseo

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Gabriella Comerlatto – T3
Distrofias musculares 
• Duchenne – alteração na proteína distrofina e causa progressivamente perda de força muscular 
• Músculo diminui de tamanho, tem necrose 
Arofia: a cor fica ecogênica = mesma cor do músculo e gordura, além do músculo diminuir de tamanho 
• Nos exames de imagem teremos perda volumetria e infiltraçãoAvaliação radiológica do sistema ósseo
• Comum em meninos jovens
Ultrassom Muscular 
US Coxa 
• Normal
• Observar o padrão fibrilar do músculo, com estrutura hipoecoica e traves ecogênicas
Siglas:
VL - vasto lateral
VI - vasto intermédio
SC – subcutâneo
US Braço - Músculo braquial 
• Níveis de atrofia muscular com infiltração adiposa, representado por aumento da ecogenicidade muscular e redução volumétrica
Comparar o músculo (+) com tecido subcutâneo (*)
Ressonância Magnética 
• Gordura tem hipersinal - fica BRANCA 
• Músculo tem hipossinal - fica CINZA ESCURO
• A gordura é branca, subcutânea, osso centralmente e os panos musculares
• Músculo em tom acinzentado
Hipo / atrofia dos grupamentos musculares = redução volumétrica e lipossubstituição
A - Atrofia muscular, os grupamentos musculares estão com volume reduzido e infiltração em área esbranquiçadas onde devia estar todo acinzentado. Essas manchas são infiltrações de gordura
B – padrão normal 
Imagem abaixo: 
• Coxa - Normal e Lipossubstituída 
• Observar a infiltração gordurosa nos músculos da coxa e redução volumétrica.
Imagem abaixo: 
RM da bacia -
A - Normal - seta: Músculo obturador interno B, C e D - progressão da lipossubstituição. 
• Aumento da infiltração adiposa nos músculos da bacia, representado por aumento da intensidade de sinal 
• Setas - músculo glúteo máximo
• Pode acometer patologicamente, mas também no envelhecimento 
	Avaliação radiológica sistema ósseo
Avaliação da idade óssea 
• Solicitada na suspeita de alteração do crescimento
• Monitorização do uso de hormônio do crescimento em crianças 
• Padrão – mão e punho esquerdo
• Idade óssea atrasada - menor que a idade cronológica - mais tempo de crescimento ósseo 
• Idade óssea avançada - maior que a idade cronológica - menos tempo de crescimento ósseo 
• Métodos de aferição: Greulich and Pyle (Baseado em Atlas com imagens de raio-x de 0-18 anos. Compara o raio-x com o atlas) e Tanner-Whitehouse
Ossos e articulações em fase de crescimento
Placa de crescimento primária (Fise)
• Estrutura cartilaginosa - extremidade do osso
• Placas de crescimento primárias “discoides” e secundárias “esféricas” são encontradas nas extremidades dos ossos longos
• A placa de crescimento primária é responsável pelo crescimento longitudinal do osso. Esta placa de crescimento é limitada perifericamente pelo pericôndrio fibroso
• A placa de crescimento secundária, ou acrofise, é responsável pelo aumento do centro de ossificação secundário (SOC) dentro da epífise cartilaginosa e é o único centro de crescimento em ossos menores, como as apófises, os ossos do carpo e do tarso e os ossos sesamoides
Linha de crescimento: crescimento longitudinal
• Nas extremidades faz o crescimento longitudinal. Importante para paciente jovem que não fechou a fise, em fraturas, a placa pode ficar deformada e gerar prejuízo no crescimento ósseo
• 1° Fise cresce até os 16 anos 
 Sequência de maturação óssea em criança de diferentes idades
• RM (imagem acima) em crianças de 1,5, 3 e 14 anos, mostrando as epífises dos ossos longos
A - SOC - Centro de Ossificação Secundário envolto por tecido cartilaginoso. Observar a espessura da linha de crescimento primária - fise (cabeça de seta), que tende a ir fechando à medida que a criança envelhece
B - Aumento da espessura do centro de ossificação secundário e redução da espessura da linha de crescimento primária
C - Criança de 14 anos. Afilamento da fise (seta) e crescimento completo do centro de ossificação secundário. Cartilagem articular (seta ondulada). Cicatriz da linha de crescimento (seta curva)
Imagem abaixo:
• RAIO X - Joelho AP
Recém-nascido
• Fêmur com centro de ossificação secundário (seta) 
• Tíbia e o centro de ossificação secundário (seta) 
• A cartilagem não é vista ao raio X
Avaliação de idade óssea - Greulich and Pyle
• Radiografia da mão e punho esquerdo - Avalia a presença / ausência de estruturas ósseas (centros de ossificação), o grau de maturidade e fusão óssea, comparando com um ATLAS padronizado
 Olhar nas falanges: ossos, linha de crescimento e SOC
Diferentes tamanhos do centro de ossificação e diminuição da linha de ossificação primária
 Evolução:
RN: ossificado o rádio e ulna, tem metacarpos e falanges. Sem centros de ossificação secundário e não tem nenhum osso do carpo
• Nos 12 anos já tem o centro de ossificação e fises
• A última a se fechar é o RÁDIO DISTAL
• 6 anos – todos os ossos da mão
• Atlas é um padrão para analisar e comparar com o caso do paciente.
Ossos e articulações em fase de crescimento
RAIO X - Joelho AP Criança 
• Presença de fise aberta (setas)
RAIO X - Joelho AP Adolescente 
• Fechamento subtotal das fises
RAIO X - Joelho AP Adulto 
• Ausência de fises
RAIO X - Joelho AP Adulto / idoso 
• Ausência de fises
• Alterações degenerativas articulares
	Fraturas
 RAIO X - Punho AP 
• Criança de 13 anos
• Fratura sequela de fratura do rádio distal com formação de ponte óssea na placa de crescimento primária (fise)
• Fratura do processo estiloide da ulna (seta)
* Duas setas com chaves é onde está consolidado, repare que no lado ainda tem placa de crescimento, porém nesse local não mais 
Fratura da placa de crescimento
RAIO X - PUNHO AP 
• Fratura do rádio distal com desvio ósseo, acometendo a linha fisária (seta) 
• Fratura do processo estiloide da ulna (cabeça de seta) 
• Edema de partes moles (asterisco)
RAIO X - PUNHO AP 
• Discreto traço de fratura na epífise do rádio distal (seta) 
• Fratura do processo estiloide da ulna (cabeça de seta)
• Linha da fise preservada (setas)
	Diminuição da densidade óssea 
• Osteopenia - Aumento transparência óssea
• Redução da massa óssea 
• Redução da densidade óssea 
• Rarefação óssea
RAIO X - Mãos Artrite reumatoide
• Osteopenia periarticular metacarpofalangeanas e interfalangeanas
* Densitometria – padrão ouro para osteopenia 
Causas 
• Desuso - perda de massa óssea secundário a ausência do estresse mecânico usual do osso (imobilização prolongada, inatividade, paralisia, doenças neuromusculares)
• Doenças metabólicas (osteoporose) 
• Medicamentosa - induzida por corticoide
Imagem acima: RAIO X - Pé Osteopenia difusa. Trabeculado ósseo grosseiro.
Imagem abaixo:
RAIO X - Tornozelo 
• Osteopenia difusa por desuso
• Fratura da tíbia distal - imobilização e limitação do movimento
Doenças
Artrite Reumatoide
• Principais características: rarefação óssea periarticular, o estreitamento simétrico do espaço articular, erosões ósseas e edema dos tecidos moles
• Os locais primeiramente acometidos às radiografias costumam ser as articulações metacarpofalangeanas (sobretudo a segunda e a terceira), metatarsofalangeanas (em especial a quinta), interfalangeanas proximais e processos estiloides da ulna e do rádio.
• As lesões mais características só aparecem tardiamente à radiografia, e incluem redução do espaço articular (por destruição da cartilagem) e erosões ósseas
Osteoporose 
• Doença metabólica que cursa com redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura óssea, aumentando a fragilidade e suscetibilidade a fraturas
• Maior prevalência em mulheres
• Compressão vertebral são fraturas indicativas de osteoporose
• Podem ocorrer com trauma leve, espontaneamente, esforço físico (levantar peso, sobrecarga muscular)
• Transição tóraco-lombar (T12-L1), coluna meso-torácica, colo femoral
Radiografia convencional 
• Detecta alteração a partir de 30% - 50% da perda de massa óssea 
• Sujeita a variações dependendo da técnica de aquisição
Abaixo:
• Tomografia computadorizada mostrando uma concavidade nas vértebras, trabeculado é hipodenso. Vemos umas linhas evidentes
• Densitometria: Padrão ouropara diagnóstico 
• Baixíssima dose de radiação 
• Rápido e baixo custo 
 Sítios de avaliação: Fêmur proximal Coluna lombar, Rádio distal
Critérios pela Densitometria óssea
Aumento da densidade óssea 
Esclerose óssea
• Manchas brancas
Aumento densidade - Degenerativo 
• Exemplo clássico: artrose 
• Esclerose periarticular - redução do espaço articular e osteófitos marginais
RAIO X - Ombro AP 
• Redução do espaço articular 
• Esclerose óssea subcondral 
• Cistos subcondrais - seta 
• Irregularidade da cabeça do úmero
RAIO X - Bacia 
• Esclerose óssea periarticular femoroacetabular direita
Abaixo: mesmo paciente, só que em TC
Trauma 
• Calo ósseo (seta) – deposição de osso 
• Necrose óssea (asterisco)
RAIO X - Punho 
• Esclerose óssea do osso semilunar – necrose
RAIO X - Punho 
• Esclerose óssea do osso escafoide – necrose
Ilhota de osso denso 
• “bone island” – enostose
Tomografia 
• Axial - Vértebra 
• Nódulo esclerótico e bem delimitado - hiperdenso (seta)
Tomografia - Axial – Bacia
• Nódulo esclerótico e bem delimitado no osso ilíaco direito
• Diagnóstico diferencial com lesão esclerótica de outras etiologias (metástase)
Neoplasias Malignas 
• Primários -osteossarcoma (mais comum)
Metástases 
• Tumores primários: próstata, mama, pulmão e bexiga
Tomografia 
• Sagital - Coluna Progressão óssea de neoplasia de mama
• Aumento das lesões escleróticas difusas nos corpos vertebrais entre 2019 e 2022 (metástases osteoblásticas)
 Exemplos de doenças que cursam com o aumento difuso da densidade óssea
Doenças hematológicas: mieloesclerose, doença falciforme, mieloma múltiplo esclerosante 
Metabólica: hipertireoidismo 
Neoplásica: linfoma 
Congênita: osteopetrose, picnodisostose
Tomografia 
• Coronal – Coluna
• Aumento difuso da densidade óssea vertebral e da bacia
Imagens abaixo: CA de prostata e cintilografia 
• CA de próstata - Comumente apresenta lesões osteoblásticas
Cintilografia Óssea 
• Projeção em AP (esq.) e PA (Direita)
• Aumento da captação de marcador (preto) nos elementos vertebrais, esterno e bacia
Tomografia 
• Axial - Pelve Óssea 
• Esclerose óssea difusa (aumento da densidade)
Metabólicas
• Osteodistrofia renal - osteosclerose (acúmulo de matriz osteoide)
• Rugby Jersey - vértebra em camisa de Rúgbi 
• Lesões ósseas difusas 60 
Imagem abaixo:
RX Coluna 
• Perfil
• Aumento da densidade óssea nos platôs vertebrais contíguos decorrente do depósito de matriz osteoide (densa) mimetizando as listras usuais em camisas de jogadores de Rugby 
• Lesões ósseas difusas
Osteopetrose 
• Síndrome dos ossos de marfim 
• Resulta de defeito da atividade do osteoclasto 
• Aumento da deposição óssea - fragilidade óssea
RX TÓRAX AP: Aumento da difuso da densidade óssea
RX PÉ - Oblíquo Aumento da difuso da densidade óssea
Focos de destruição óssea 
 Identificação e possíveis alterações patológicas
Osteólise 
• Rarefação óssea focal 
• Área de radiolucência 
• Lesão lítica 
• Lesões focais primárias 
• Lesões focais secundárias
Imagem abaixo:
• Lesão osteolítica insuflativa no úmero proximal, com esclerose periférica e reação periosteal irregular
Imagem abaixo:
Osteomielite aguda
• RX AP(A) e lateral (B) do joelho: destruição disseminada das porções cortical e medular da metáfise e da diáfise do fêmur distal
• Fratura patológica (setas)
• Na incidência lateral: grande abscesso subperiosteal
Lesões ósseas líticas secundárias Metastática 
• História de neoplasia primária de outro sítio (tireoide, rim, melanoma, CHC, mama, pulmão)
• Padrão de distribuição difusa
• Homem, 61 anos
• Tomografia - Axial - Nível do mesogástrio 
• Ausência do rim Esquerdo - Ca renal
Imagem abaixo:
Tomografia 
• Janela óssea 
• Lesão lítica no arco costal direito (seta) e nos corpos vertebrais (setas)
Paciente 61 anos, CA renal Tomografia - Janela de Partes moles - lesões líticas, com destruição óssea e componente sólido (densidade de partes moles) no osso ilíaco esquerdo (setas)