Tosse: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento

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1 TOSSE 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
 É o principal mecanismo fisiológico responsável pelo clearance de 
secreções das vias respiratórias 
 A tosse trata-se do ato de expelir ar subitamente através dos 
pulmões por esforço com ruído explosivo por abertura da glote, 
como mecanismo de defesa do organismo 
 Função  eliminar materiais inalados em grande quantidade, 
retirar excesso de muco (esse muco pode ser existente por 
deficiência da depuração mucociliar ou por aumento da produção 
de muco) 
 Deve-se tratar a CAUSA da tosse, não o sintoma 
 Em fumantes e nos processos infecciosos há o aumento da 
produção de muco  produção de 1,5 mL de secreção por dia 
 Grande variedade de doenças 
 Diferenciação inicial entre tosse aguda e crônica 
 Diagnostico diferencial  é importante haver a diferenciação da 
tosse para estabelecer a causa 
 Deve ser do conhecimento de todo médico generalista 
EPIDEMIOLOGIA 
 É um problema médico comum 
 Impacto socioeconômico é substancial 
 Não existem dados precisos sobre o impacto da tosse 
 Estima-se uma prevalência global na população adulta de 
aproximadamente 10% 
 Estima-se maior prevalência no sexo feminino, principalmente 
com 60 anos ou mais, pois apresentam maior cuidado com a 
saúde e a higiene 
 Mulheres tem uma área maior do córtex somatossensorial 
dedicada à tosse, sendo a principal causa 
 Tosse crônica iatrogênica é frequentemente não reconhecida 
 PADRÃO OURO NO TRATAMENTO  Teste terapêutico para 
tosse em geral (avaliar qual terapia funciona) 
 
FASES DA TOSSE 
 
 FASE INSPIRATÓRIA  inalação de gás (volume de gás inalado) 
 FASE COMPRESSIVA  fechamento da glote por contração 
isométrica dos músculos respiratórios com aumento da pressão 
intratorácica e intra-abdominal 
 FASE EXPIRATÓRIA  abertura da glote + alto fluxo expiratório 
(há a compressão com o aumento da pressão em altos fluxos 
respiratórios e saída mais forte do jato de ar, eliminando o que 
estava causando a irritação) 
ARCO REFLEXO DA TOSSE - FISIOPATOLOGIA 
 Acontece por MECANISMO VAGAL  receptores distribuídos por 
todo o corpo podem estimular a tosse 
 É ativado por estimulação de nervos aferentes, principalmente o 
NERVO VAGO (X) 
 Os nervos que regulam a tosse são polimodais, respondendo a 
uma variedade de diferentes estímulos químicos e mecânicos 
 Também pode ser causada por estimulação excessiva de um 
reflexo normal da tosse 
 Em algumas condições neurológicas (Alzheimer e Parkinson): 
 Há perda do reflexo por degeneração do córtex 
somatossensorial. Assim, ocorre a aspiração do conteúdo 
mucoso, podendo causar graves quadros infecciosos 
 Episódios recorrentes de aspiração 
 É importante identificar o sinal de aspiração, avaliando-o 
antes do paciente desenvolver uma pneumonia 
 Adaptar a dieta desses pacientes  alimentos pastosos 
(evitar líquidos, pois líquido é o mais difícil de engolir e é o 
que engasga mais) 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 História clinica 
 Exame físico 
 Teste terapêutico 
 Causas mais frequentes de tosse 
COMPLICAÇÕES DA TOSSE 
 Exaustão 
 Insônia 
 Cefaleia 
 Tontura 
 Dor muscular 
 Rouquidão 
 Sudorese excessiva 
 Incontinência urinária 
 Sincopes 
 Fratura de costelas em mulheres (osteoporose, mieloma múltiplo, 
metástase osteolítica) 
TOSSE AGUDA 
 Duração < 3 semanas  é autolimitada (acaba por si só) 
 Causas mais comuns: 
 IVAS (resfriado comum)  principalmente a rinossinusite 
viral 
 Sinusites bacterianas 
 Exacerbação de quadro alérgico 
 Exacerbação de asma ou DPOC 
 Pneumonia 
 Tuberculose  não é raro 
 Coqueluche 
 ICC 
 Exposição ambiental ou ocupacional 
 Laringite  rouquidão, estridor, afonia e até dispneia 
IVAS (RESFRIADO COMUM) 
 Síndrome autolimitada 
 Causada por mais de 200 subtipos de vírus 
 Outros sintomas: 
 Dor de garganta, tosse, mal-estar 
 Febre  incomum em adultos 
 Coriza  pode ser clara ou purulenta (secreção 
esverdeada não significa que é bactéria, nota-se pelo tempo 
dos sintomas) 
 
2 TOSSE 
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 Após 1 semana ocorre regressão dos sintomas  se houver 
prolongação dos sintomas significa que houve complicações, o 
que não é raro 
 É uma fase autolimitada normal do resfriado comum não 
complicado 
 O diagnóstico é clinico 
 Tratamento: 
 Analgésicos 
 Combinações  anti-histamínicos com ou sem 
descongestionantes 
 Descongestionantes  pode causar rinite por rebote, que 
pode ocorrer após 72h de uso. Assim, deve ser usado rápido 
 Complicações: 
 Hemorragias nasais 
 Agitação 
 Insônia 
 Pior controle hipertensivo em pacientes com 
hipertensão preexistente 
 
TOSSE SUBAGUDA 
 
 Duração  Três a oito semanas 
 Causa mais comum é tosse pós-infecciosa 
 Acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente 
(viral ou bacteriana) 
 Tratamento  igual ao da tosse crônica 
TOSSE PÓS-INFECCIOSA 
 Trata-se de um diagnóstico clínico de exclusão 
 11% a 25% dos casos de infecção do trato superior 
 Quadro  tosse persistente + radiografia do tórax normal 
 Mais de 3 semanas após um processo infeccioso agudo do trato 
respiratório superior e/ou inferior 
 A tosse desaparece espontaneamente em 4 semanas 
 Tratamento  para aliviar os sintomas e acelerar a melhora do 
paciente (normalmente é após 4 semanas) 
 CORTICÓIDES e MEDICAMENTOS ANTI-TUSSÍGENOS 
 Atenção: infecção por B. pertussis (COQUELUCHE) ou Mycoplasma 
pneumoniae (PNEUMONIA ATÍPICA) 
 Se o paciente apresenta essas infecções ativas, como 
causas prévias, haverá a falha do Tratamento, devendo-se 
ver a possibilidade de outro diagnóstico 
TOSSE CRÔNICA 
 Duração > 8 semanas 
 É a 5ª causa de procura de assistência médica no mundo 
 14 – 23% em adultos não tabagistas 
 A tosse crônica é consequente de (em 90 – 95% dos casos): 
 Gotejamento pós-nasal 
 Asma 
 Refluxo gastroesofágico (RGE) 
 Presença de apenas um fator causal em 38 – 82% 
 Múltiplas causas em 18 – 62%  pode ter mais de uma causa 
(não é raro), devendo-se perguntar ao paciente 
 Diagnóstico: 
 Diagnóstico é causal em 88 a 100% das vezes 
 Sucesso terapêutico ocorrer em 84 – 98% dos casos 
 O padrão ouro é a resposta satisfatória à terapêutica 
empregada 
 3 grandes grupos de causas: 
 Otorrinolaringopatias 
 Pneumopatias 
 Tosse psicogênica 
GOTEJAMNENTO PÓS-NASAL (GNP) 
 Ou Síndrome da Tosse de Vias Respiratórias Superiores (STVRS) 
 Rinorreia posterior  sensação de gotejamento de secreções 
na traqueia (coceira na garganta), descarga nasal ou pigarro 
frequente 
 Secreções mucoides ou mucopurulentas em nasofaringe ou 
orofaringe são sugestivos do diagnóstico, porém não há um 
exame que quantifique o GPN 
 Para o diagnóstico de STVRS é necessária uma combinação de 
fatores (sintomas, exame físico, achados radiológicos e resposta 
terapêutica) 
 Etiologia mais frequente em adultos não fumantes 
 Associada à obstrução nasal, coriza e pigarro 
 Radiografia de tórax  deve-se avaliar a indicação/necessidade 
 Causas mais comuns: 
 Rinite alérgica  mais comum 
 Rinite pós-viral  sinônimo de tosse pós-infecciosa 
 Sinusites 
 Sinusite bacteriana  é a complicação mais comum 
 Tratamento: 
 Corticoides intranasais 
 Antibioticoterapia 
 Anti-histamínicos com ou sem descongestionante nasal 
 Alternativa  Ipratrópio nasal spray + corticoide inalatório 
+ anti-histamínico 
SINUSITE 
 Diagnóstico é baseado somente nos sintomas clínicos 
 Radiografia de seios da face  está em desuso. Deve-se realizar 
quando há resposta insatisfatória na terapia ou suspeita de 
complicações do quadro 
 Achados no RX: 
 Opacificação ou velamento 
 Nível hidroaéreo 
 Espessamento mucoso 
 Seios acometidos (em geral, mais de um é acometido): 
 Seios maxilares (87%) 
 Etmoidais (65%) 
 Esfenoidal (39%) 
 Frontal (32%) 
 Endoscopia nasal  exceção. É mais útil que a radiografia e pode 
avaliar possíveis complicações 
ASMA 
 Geralmente Tosse + sintomas de asma 
 
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 Em alguns casos pode ter a tosse como o único sintoma  asma 
tosse-variante 
 Diagnóstico Diferencial: 
 Quadro de alergia 
 Paciente sibilante  difusa (por todo o tórax) 
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE) 
 Importante causa de tosse 
 Trata-se de uma inflamação laríngea 
 Falha anatômica e/ou funcional dos mecanismos de contenção 
 Gravidade do RGE não está associada aos sintomas laríngeos 
(como rouquidão) 
 Geralmente a tosse é seca e relacionada à alimentação (até 30 
min após a refeição) e ocorre principalmente à noite, devido ao 
decúbito (paciente pode acordar engasgado) 
 Exame nasofibrolaringoscópico  pode ser realizado 
 Sintomas: 
 Queimação retroesternal 
 Azia 
 Ou apenas Tosse 
 Tratamento medicamentoso: 
 Antagonista H2 ou inibidor da bomba de prótons 
 Índice de sintomas do refluxo faringo-laríngeo: 
 Rouquidão ou problema de voz 
 Pigarro 
 Secreção excessiva na garganta ou nariz 
 Dificuldade para engolir comida, líquidos ou comprimidos 
 Tosse após ter comido ou depois de deitar-se 
 Dificuldades respiratórias ou episódios de engasgo 
 Tosse excessiva 
 Sensação de alguma coisa parada na garganta 
 Azia, dor no peito, indigestão ou ácido do estômago na boca 
OUTRAS CAUSAS OTORRINOLATINGOLÓGICAS 
 Nódulos e úlceras de cordas vocais 
 Edema de Reinke  tabagistas podem evoluir para rouquidão 
aguda 
 Cistos, papilomas, nódulos 
 Plasmocitomas extra-medulares  tumores de células 
sanguíneas que podem surgir em qualquer lugar 
 
 
LARINGITES 
 É comum em pacientes tabagistas ou que fazem muito esforço 
(professores) 
 Sintomatologia: 
 Tosse 
 Estridor 
 Rouquidão 
 Desconforto respiratório 
 Etiologia: é bastante variada 
 Vírus (90%)  Parainfluenza (> 50%), Influenza, Sincicial 
respiratória, Adenovírus... 
 Bactérias  Haemophilus influenzae, Staphilococcus, 
Streptococcus pneumoniae 
 Corpo estranho 
 Quadro alérgico 
 Anomalias congênitas  hemangiomas, mucoceles, 
linfangiomas, cistos 
 Laringite tuberculosa 
 Laringite sinfílica 
 
ORIGEM PNEUMOLÓGICA 
 Asma é a segunda causa mais comum de tosse crônica 
 Pode ocorrer em 6,5 a 57% 
 Tuberculose 
 Pneumonia 
BRONQUIECTASIAS 
 Dilatação anormal permanente e destruição dos brônquios 
principais e parede dos bronquíolos  ALTERAÇÃO DA ÁRVORE 
BRÔNQUICA NA PARTE CENTRAL E PERIFERIA 
 É causada por um Insulto infeccioso (principalmente Tuberculose 
e Pneumonia)  provoca drenagem prejudicada e obstrução das 
vias aéreas 
 Visitas ao consultório e hospitalizações frequentes 
 
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Gizelle Felinto 
 Diagnóstico  DIAGNÓSTICO CLÍNICO + IMAGEM (TC DE TÓRAX) 
 Manifestações Clínicas: 
 Tosse produtiva diária com escarro mucopurulento 
 Dispneia 
 Sibilância (22%)  no local da infecção 
 Dor torácica pleurítica 
 Creptações (75%) 
 Imagem  presença de ESPESSAMENTO DA PAREDE BRONQUICA 
e DILATAÇÃO DAS VIAS AÉREAS em TC de tórax 
 Tratamento: 
 Medicações que fluidificam a expectoração 
 Fisioterapia respiratória é fundamental 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARCINOMA BRONCOGÊNICO 
 Causa mais comum de TOSSE AGUDA 
 Tosse crônica com hemoptise e sinais de obstrução focal das vias 
aéreas em pacientes fumantes 
 Tosse por irritação brônquica  tecido neoplásico geralmente é 
mais frágil e mais vascularizado 
 Representam 23% dos casos de hemoptise 
 Carcinoma broncogênico é o câncer de pulmão mais comum 
responsável pela hemoptise 
 Podem ser secundários à invasão superficial da mucosa, erosão 
em vasos sanguíneos ou lesões altamente vascularizadas 
 As lesões obstrutivas podem causar uma infecção secundária, 
resultando em hemoptise 
BRONQUITE EOSINOFÍLICA NÃO ASMÁTICA (BENA) 
 Presença de tosse crônica responsiva ao uso de corticoides em 
pacientes não fumantes, sem evidência de asma e que não 
apresentam alterações na função pulmonar ou na hiper-
reatividade brônquica. O processo inflamatório é evidenciado pela 
existência de eosinofilia no exame de escarro induzido 
 Ou seja, é a presença de tosse crônica em pacientes sem 
evidência de asma associada à presença de eosinofilia no 
escarro (EOSINÓFILOS = 3%) 
 Foi descrita há apenas cerca de 20 anos 
 Cerca de 10% dos pacientes em clinicas terciárias por tosse 
crônica 
 Tosse seca sem evidência clínica ou radiológica de outras 
doenças pulmonares 
 Espirometria normal, sem resposta bd e a broncoprovocação com 
metacolina é normal 
 Presença de eosinofilia no escarro espontâneo ou induzido 
 Resposta parcial ao tratamento para tosse 
 Responde bem ao tratamento com corticoesteróides inalados, 
com a eosinofilia desaparecendo do escarro em duas semanas 
 Condição é autolimitada 
 Tratamento: 
 Corticoide inalatório 
 A maioria é tratado como paciente asmático, assim não se 
chega ao diagnóstico de BENA 
TOSSE POR USO DE MEDICAMENTOS 
 USUÁRIOS DE IECA (Inibidores da Enzima Conversora de 
Angiotensina): 
 Tosse seca noturna relatada por 5 – 35% dos pacientes 
 Pouca relação dose-resposta 
 Pode ocorrer após a 1ª semana do tratamento, embora 
possa aparecer também somente 6 meses após o início 
 Ocorrer liberação de bradicinina, que normalmente é 
metabolizada pela ECA nos pulmões  o excesso de 
bradicinina nos pulmões causa a tosse 
 Tratamento  interrupção do medicamento 
 OUTRAS MEDICAÇÕES: 
 Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) 
 Tosse é comum 3 a 4x menos que com o IECA 
 Betabloqueadores: 
 Hiperresponsividade das vias aéreas ou por 
broncoconstrição 
 Ocorre, geralmente, em pacientes que já possuem 
predisposição  alérgicos e asmáticos 
 AINES: 
 Em torno de 5% dos asmáticos 
 Ocorre por broncoconstrição relacionada aos 
leucotrienos  maior produção de leucotrienos 
 30 min a 3h após a administração  rubor facial e 
sintomas nasais 
 Tratamento  Antagonistas dos Leucotrienos 
 Antagonistas do Cálcio: 
 Tosse por refluxo devido à ação de relaxamento da 
pressão do esfíncter esofágico inferior 
 O Verapamil e o Anlodipino apresentam mais queixas de 
tosse do que o Diltiazem 
FIBROSE CÍSTICA 
 Desordem multisistêmica 
 Mutações no gene regulador de condutância transmembranar da 
fibrose cística (CFTR) 
 Muco espesso 
 Membrana apical impermeável ao cloro, dificultando a sua saída e 
favorecendo o acúmulo 
 O conteúdo da célula fica hipertônico e a água sai da célula por 
osmose 
 
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 A morte prematura ocorre como resultado de infecções 
pulmonares recorrentes  expectativa de vida é de 35 anos 
(morre por infecção) 
 Aumento na prevalência de doenças relacionadas com a idade e 
progressão da doença  com o avançar da idade há a 
progressão da doença 
 Pseudomonas pode se modificar geneticamente para a Fibrose 
Cística, fazendo com que a secreção ao redor se torne uma 
barreira  infecção crônica por pseudomonas 
(Antibioticoterapia e Nebulização) 
PARASITISMO 
 Causa de tosse crônica 
 Vermes que fazem o ciclo pulmonar 
 Tratamento  CORTICOIDE + ANTIBIOTICOTERAPIA (pois pode 
surgir uma pneumonia por inflamação no pulmão) 
TOSSE PSICOGÊNICA (SOMÁTICA) 
 Mais comum em crianças 
 Assemelha-se a um “latido ou grasnido” 
 Paciente com “Hábito de tossir” 
 Deve ser considerada após a exclusão de outras causas  é 
difícil fechar diagnóstico, pois além da clínica, exige-se exames 
como o RX de tórax e a endoscopia nasal 
 Tratamento  Psicoterapia 
OUTRAS CAUSAS 
 TABAGISMO: 
 A fumaça causa inflamação, hiperplasia das glândulas e 
aumento da quantidade de secreção 
 DOENÇAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR 
 DOENÇAS CARDIOVASCULARES: 
 ICC 
 Edema Agudo de Pulmão... 
 COLAPSO TRAQUEOBRÔNQUICO: 
 A cartilagem é destruída  doença reumatológica 
TOSSE CRÔNICA EM CRIANÇAS 
 Em crianças de 14 anos ou menos  4 ou mais semanas 
 O uso de medicamentos pode resultar em eventos adversos 
 História neonatal: 
 Baixo peso ao nascer e/ou recém-nascidosprematuros 
correm risco de doenças  Asma, Bronquiectasias e 
Infecções recorrentes 
 Ademais, a síndrome da prematuridade e do desconforto 
respiratório neonatal são precursores da displasia 
broncopulmonar, que pode causar sintomas respiratórios 
persistentes em crianças e adolescentes 
 Asma (39%) 
 Sinutites (23%) 
 RGE (15%) 
 Tosse úmida ou produtiva: 
 A bronquite bacteriana prolongada (PBB) é uma causa 
importante 
 Presença de tosse úmida crônica isolada em uma criança 
com ausência de outros sintomas ou evidências 
laboratoriais 
 Tratamento  AMOXICILINA COM CLAVULANATO 
 Se a tosse não se resolver com o tratamento com antibióticos 
devem ser consideradas e investigadas: 
 Corpo estranho retido 
 Aspiração recorrente  em crianças com distúrbios 
neurológicos e anormalidades das vias aéreas superiores 
 Outras doenças pulmonares supurativas crônicas  
fibrose cística, discinesia ciliar primária, anormalidades 
anatômicas ou imunodeficiência 
 Tosse Pós-Infecciosa  descartar Mycoplasma pneumoniae, 
Chlamydia pneumoniae e Bordella pertussis 
COQUELUCHE 
 B. pertussis 
 Desde o final da década de 1940, a epidemiologia mudou 
 Incidência está aumentando em todo o mundo 
 Período de incubação após exposição é de 7 – 10 dias: 
 Fase Catarral (1 – 2 semanas)  sintomas inespecíficos, 
incluindo mal-estar generalizado, rinorreia e tosse leve 
 Fase Paroxística (2ª semana)  tosse paroxística, 
síncope pós-tussica ou emese 
 Fase de Convalescença  redução gradual da frequência 
e gravidade da tosse 
 A duração total de todas as fases é de 3 meses, mas pode durar 
4 meses ou mais 
 Tratamento  MACROLÍDEOS + BACTRIM (Sulfametaxazol + 
Trimetoprima) 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
EXAMES NO AUXÍLIO DIAGNÓSTICO DA TOSSE 
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
 Excluir doenças parenquimatosas pulmonares 
 ESPIROMETRIA  de preferencia fazer o exame com ouso de 
broncodilatador 
 Afasta doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas 
(Asma e doenças pulmonares intersticiais) 
 
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 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEIOS DA FACE E 
NASOFIBROSCOPIA 
 Para fechar diagnóstico de STVRS 
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA DE ESÔFAGO E 
pH-metria ESOFÁGICA 
 Diagnóstico de DRGE 
 BRONCOPROVOCAÇÃO E ESCARRO INDUZIDO 
 Confirmar ou afastar quadros suspeitos de asma 
 TC DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO 
 Diagnóstico de doenças pulmonares e confirmação de 
qualquer alteração de densidade no parênquima pulmonar 
sugerida com RX de tórax 
 Também solicitado quando o paciente não apresenta 
resposta clínica após algum tratamento específico 
 BRONCOSCOPIA 
 Pouco usada na investigação da tosse crônica 
 Indicada em casos nos quais as causas mais comuns foram 
excluídas ou em situações de aspiração de corpo estranho 
 Lavado broncoalveolar e biopsia  auxiliam no diagnostico 
como em casos suspeitos de Tuberculose 
 ANÁLISE DE ESCARRO 
 Elevados Eosinófilos  Asma e Bronquite eosinofílica não 
asmática 
 ÓXIDO NÍTRICO (NO) EXALADO 
 Reflete inflamação eosinofílica, comumente encontrada na 
asma atópica, auxiliando no diagnóstico 
COMPLICAÇÕES DA TOSSE 
 Infecções 
 Mudanças no estilo de vida 
 Insônia 
 Rouquidão 
 Cefaleia e dores musculares 
 Sudorese excessiva 
 Distúrbios urinários 
 
 
 
 
 
 
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Gizelle Felinto 
 
 
 ANOTAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Gizelle Felinto 
 
 ANOTAÇÕES: