TOSSE - Fisiopatologia e Diagnósticos diferenciais

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PNEUMOLOGIA – TOSSE – VICTORIA DURAND 
 
TOSSE 
INTRODUÇÃO 
− A tosse é o sintoma respiratório mais encontrado na prática clínica de 
pneumologia. 
− Diante de um paciente com tosse devemos tratar a sua causa base, e 
não o sintoma, mas em alguns casos podemos realizar um teste 
terapêutico para confirmação diagnóstica 
− Sintoma com grande repercussão na vida dos pacientes, a tosse cria 
dificuldades no trabalho, na escola e na vida. Portanto, temos de tratá-
la com a devida importância e sempre lembrar do impacto social que pode 
gerar. 
− Normalmente, deparamo-nos com pacientes atendidos por vários 
profissionais, os quais apresentam dúvidas diagnósticas quanto à etiologia da tosse e como proceder com a 
investigação e o tratamento. 
− Quanto a natureza, os estímulos de tosse podem ser inflamatórios, mecânicos, químicos e térmicos. O ato de 
tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória (esforço inspiratório), fase 
compressiva (esforço expiratório contra a glote fechada) e fase expiratória (abertura da glote e fluxo aéreo 
expiratório rápido), seguindo- -se a fase de relaxamento. 
 
FASES DO REFLEXO DA TOSSE 
 
− INSPIRATÓRIA 
o Corresponde à inalação de gás de forma rápida e profunda, com dilatação dos brônquios. Esse fator 
está relacionado com o volume de gás inalado, porém não existe relação entre o reflexo de tosse e o 
volume inalado, ou seja, um reflexo pode ocorrer com a inalação de pequenos volumes pulmonares 
(depende da sensibilidade de cada indivíduo). 
− COMPRESSIVA 
o Fechamento da glote por contração isométrica dos músculos expiratórios (diafragma, tórax e 
abdome) com aumento da pressão intratorácica e intra-abdominal. A compressão dinâmica da tosse 
vai depender das diferenças de pressão intraluminal (pressão nas vias aéreas) e extraluminal 
(pressão pleural). 
− EXPIRATÓRIA 
o Abertura da glote + fluxo aéreo respiratório rápido e turbulento. Ocorre a compressão com aumento 
da pressão em altos fluxos respiratórios e saída mais forte do jato de ar, eliminando o que estava 
causando a irritação (secreções anormais ou corpos estranhos). Apesar do fechamento da glote 
melhorar a fase expiratória, ela não é fundamental para o mecanismo da tosse ser efetivo. 
 
COMPONENTES DO REFLEXO DA TOSSE 
 
− RECEPTORES DE TOSSE 
− NERVOS AFERENTES 
− CENTRO DA TOSSE 
− NERVOS EFERENTES 
− MÚSCULOS EFETORES 
Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias 
respiratórias altas, da laringe até a carina e nos brônquios, e podem ser estimulados 
por mecanismos: 
− químicos (gases), 
− mecânicos (secreções, corpos estranhos), 
− térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) 
− inflamatórios (asma, fibrose cística). 
 
Existem receptores para tosse na cavidade nasal e nos seios maxilares (nervo trigêmeo 
aferente), na faringe (nervo glossofaríngeo aferente), no canal auditivo externo e na 
membrana timpânica, na pleura, no estômago (nervo vago aferente), no pericárdio e no 
diafragma (nervo frênico aferente) e no esôfago. 
 
OBS.: Os receptores de tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima 
pulmonar, sendo esse o motivo de haver, em alguns casos, pneumonia sem tosse. 
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MECANISMO DA TOSSE 
 
− A tosse é o ato de expelir ar subitamente através dos pulmões por esforço com ruído explosivo por abertura 
da glote, como mecanismo de defesa do organismo e tem a função de eliminar materiais inalados em grande 
quantidade e retirar o excesso de muco (existente ou por deficiência fisiológica da depuração mucociliar, ou por 
aumento da sua produção por infecção). A efetividade varia de acordo com a velocidade do impulso de ar nas 
vias respiratórias e depende da musculatura respiratória. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE QUANTO A DURAÇÃO 
A tosse é classificada, segundo a duração, em três categorias: aguda, subaguda e crônica. 
TOSSE AGUDA 
▪ Com duração menor que 3 semanas (autolimitada). 
▪ Causas mais comuns: 
o IVAS (infecção das vias aéreas superiores, resfriado comum, principalmente a rinosinusite viral); 
o Sinusite bacteriana; 
o Pneumonia; 
o Exacerbação do quadro alérgico, asmático ou DPOC; 
o Laringite (que se apresenta com rouquidão, estridor, afonia e até dispneia); 
o Tuberculose (NÃO é raro); 
o Coqueluche; 
o ICC (insuficiência cardíaca congestiva); 
o Exposição ambiental ou ocupacional. 
▪ Os pacientes com tosse aguda costumam apresentar exames normais, sendo fundamental a história 
clínica do paciente para o diagnóstico e tratamento. 
TOSSE SUBAGUDA 
▪ Tempo de duração entre 3 e 8 semanas (tosse persistente após o resfriado). 
▪ Causas mais comuns: 
o Tosse pós-infecciosa, 
o Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE); 
o Síndrome da tosse de vias respiratórias superiores (STVAS); 
o Tosse crônica que motiva atendimento ainda no período subagudo. 
▪ Acomete paciente que tiveram infecção respiratória recente (viral ou bacteriana) 
▪ Como na aguda, o raciocínio clínico tem suma importância para o diagnóstico e seu manejo é semelhante ao 
da tosse crônica. 
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TOSSE CRÔNICA 
▪ Tempo de duração superior a 8 semanas. 
▪ 14-23% são adultos não tabagistas 
▪ Diagnóstico causal: 88-100% 
▪ Causas mais comum: 
o STVAS ou Gotejamento pós nasal; 
o Asma (24-29% dos casos); 
o Refluxo Gastroesofágico (RGE). 
▪ OBS.: Pode ter mais de uma causa (não é raro); perguntar ao paciente. 
o Tabagismo ativo; 
o Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). 
▪ Associação entre história clínica e exames subsidiários é importante para a elucidação diagnóstica. 
 OBS.: Causas de tosse crônica em crianças. 
CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE QUANTO A QUANTIDADE DE SECREÇÃO 
TOSSE PRODUTIVA 
▪ Representa limpeza das vias aéreas por aumento de produção de secreção. 
TOSSE NÃO PRODUTIVA 
▪ Característica da irritação mecânica ou infamatória das vias aéreas, cursando com quantidade reduzida 
de secreção. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA TOSSE 
 
▪ A história clínica e o exame físico podem fornecer algumas pistas importantes para o diagnóstico, mas 
muitas vezes podemos realizar um teste terapêutico sem a necessidade de uma investigação minuciosa. 
▪ O padrão ouro para o diagnóstico é a resposta satisfatória à terapêutica instituída. 
 
COMPLICAÇÕES DA TOSSE 
 
▪ Exaustão 
▪ Insônia 
▪ Cefaleia 
▪ Tontura 
▪ Dor musculo esquelética 
▪ Rouquidão 
▪ Sudorese excessiva 
▪ Incontinência urinaria 
▪ Fratura de costelas em mulheres: osteoporose, mieloma múltiplo, metástases osteolíticas 
▪ Síncopes 
 
 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DA TOSSE 
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− Gotejamento pós nasal (GPN ou Síndrome da Tosse de vias aéreas superiores STVRS) 
o Etiologia mais frequente em adultos não fumantes. 
o Rinorreia posterior: sensação de gotejamento de secreções na traqueia (“coceira” na garganta), 
descargas nasais ou pigarro frequente. Secreções mucoides ou mucopurulentas em naso e orofaringes 
sugerem o diagnóstico, mas não existe um exame que quantifique o GPN, sendo que, para o diagnóstico de 
tosse associada à síndrome da tosse de vias respiratórias superiores (STVRS), é necessária uma 
combinação de fatores: sintomas, exame físico, achados radiológicos e, atualmente, resposta terapêutica. 
o Sintomas: 
▪ Descargas nasais 
▪ Associado a obstrução nasal, coriza e pigarro 
▪ Secreção mucoides ou mucopurulentas em naso e orofaringes 
o Causas: 
▪ Rinite alérgica (mais comum); 
▪ Rinite pós viral (sinônimo de tosse pós infecciosa); 
▪ Sinusite (sendo a bacteriana a mais comum) 
o Exame físico: 
▪ Espessamento da mucosa 
▪ Avaliar achados radiológicos dos seios da face 
o Tratamento: 
 
− Asma 
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o Deve ser sempre excluída como causa de tosse, já que corresponde a cerca de 24 a 29% dos casosde 
tosse crônica. 
o Os pacientes, na maioria das vezes, têm tosse associada a outros sintomas de asma, mas em alguns 
casos pode ser o único sintoma da doença, o que caracteriza a asma tosse-variante, cujos mecanismos 
não são completamente entendidos. 
o Diagnóstico: 
▪ Feito quando houver obstrução reversível ao fluxo aéreo na espirometria ou, caso esta seja 
normal, com o teste de broncoprovocação evidenciando hiper-reatividade brônquica. 
▪ Pacientes com asma tosse-variante (que terão broncoprovocação positiva) apresentam 
confirmação diagnóstica após resposta terapêutica com uso de corticosteroide inalatório. 
▪ Atentar-se a história clínica do paciente. 
o Tratamento: 
▪ Beta-2-agonista inalatório. 
▪ Prednisona oral por 1 a 2 semanas. 
▪ Corticoide inalatório como tratamento de manutenção ou das exacerbações. 
 
 
− Doença do refluxo gastresofágico 
o A prevalência de tosse relacionada com a doença do refluxo gastresofágico (DRGE) em alguns estudos 
varia de 5 a 41%. 
o Os mecanismos pelos quais a DRGE desencadeia tosse são: 
▪ Estimulação dos receptores esofágicos inervados pelo vago (reflexo esofagobrônquico); 
▪ Alterações na motilidade esofágica; e 
▪ Aspiração de refluxo gástrico (microaspirações ou macroaspirações). 
o O quadro clínico pode ser de queimação retroesternal, pirose ou apenas tosse não produtiva (noturna 
principalmente, devido ao fechamento do esfíncter inferior do esôfago ao dormir). 
o Diagnostico: 
▪ Exame nasofibrolaringoscópio 
▪ A endoscopia digestiva, a pH-metria esofágica de 24 horas e, mais recentemente, a 
impedanciometria são os exames que podem auxiliar no diagnóstico. 
▪ O papel do refluxo básico ainda necessita de mais estudos. 
o Tratamento 
▪ Evitar alimentos que induzem refluxo: gordurosos, chocolate e álcool 
▪ Parar de fumar 
▪ 03 refeições por dia, sem lanches nos intervalos 
▪ Fazer a última refeição mais de 2 horas antes de deitar 
▪ Elevar a cabeceira da cama 
▪ Fazer uso de bloqueador da bomba de próton e Pró-cinéticos 
− Tosse induzida pelo uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina 
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o A incidência de tosse em pacientes que utilizaram inibidores da enzima conversora da angiotensina 
(IECA) foi descrita entre 5 e 35%. Um estudo prospectivo, no entanto, evidenciou que, entre os 
pacientes com tosse crônica, apenas 0 a 3% apresentavam tosse associada a IECA. 
o Esta não é dose-dependente e pode ocorrer horas após a primeira dose da medicação ou após meses 
de uso, não existindo correlação temporal. 
o Acomete mais mulheres não fumantes e descendentes de chineses, e a cessação da tosse ocorre em 
um período de 1 a 4 semanas depois da retirada da medicação. 
o O uso de IECA pode sensibilizar o reflexo de tosse e potencializar outras causas de tosse crônica. 
o Não ocorre mais frequentemente em asmáticos do que em não asmáticos 
o Patogênese da tosse: 
▪ Liberação da bradicinina, que normalmente é metabolizada pela ECA nos pulmões, se acumula 
nas vias respiratórias degradada pela ECA. A substância acumulada, estimula as fibras C das 
vias aferentes, provocando a tosse. 
▪ A ativação da via do ácido araquidônico pela inibição da ECA pode elevar os níveis de 
tromboxano, potencializando a broncoconstrição. 
 
− Outras medicações que induzem a tosse 
o Bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) 
▪ É 3 a 4 vezes menos comum que IECA 
▪ Levam a uma hiper responsividade das vias aéreas, geralmente por broncoconstrição 
o AINE’s 
▪ Em torno de 5% dos asmáticos por broncoconstrição relacionados aos leucotrienos. 
▪ Apresentam rubor facial e sintomas nasais 
▪ O tratamento se da com o uso de Antileucotrienos. 
o Bloqueadores dos canais do cálcio (BCC) 
▪ Tosse por refluxo devido ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior 
▪ Como Verapamil, Anlodipino e Diltiazem 
 
− Bronquite eosinofílica não asmática (BENA) 
o Prevalência de 10 a 30% nos casos de tosse. 
o Pacientes com tendencia atópicas. 
o Caracteriza-se pela presença de tosse crônica não produtiva com inflamação ativa nas vias aéreas. 
o Responsiva ao uso de corticosteroides em pacientes não fumantes, sem evidência objetiva funcional de 
asma e que não apresentam alterações na função pulmonar ou na hiper-reatividade brônquica. 
o O processo inflamatório é evidenciado pela existência de eosinofilia no exame de escarro induzido. 
o Alguns estudos sugerem que a bronquite eosinofílica pode corresponder a 10 a 30% dos casos de 
tosse encaminhados para investigação por especialistas. 
o Diagnostico: 
▪ Biopsia da mucosa brônquica 
o BENA X ASMA 
▪ Eosinófilos nas vias aéreas 
▪ Espessamento da membrana basal 
▪ Infiltração de mastócitos na parede brônquica (asma 
▪ Hiper-reatividade brônquica (asma) 
o Tratamento: 
▪ Corticoide inalatório 
 
− Tosse pós-infecciosa 
o Nos quadros infecciosos, a tosse pode ser mantida por mais de 3 semanas após o quadro, mas não 
ultrapassa 8 semanas, ou seja, é autolimitada. 
o Diagnóstico: 
▪ A radiografia de tórax não mostra alterações de parênquima pulmonar, e o diagnóstico é 
clínico e de exclusão. A história clínica é fundamental e o exame físico pode fornecer pistas da 
etiologia da tosse. 
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o A patogênese da tosse é desconhecida; acredita-se que seja causada pela destruição extensa da 
integridade do epitélio e pelo processo inflamatório difuso nas vias respiratórias superiores e/ou 
inferiores. 
o Estudos retrospectivos mostram que a prevalência de tosse pós-infecciosa variou de 11 a 25% em 
pacientes com história de infecções do trato respiratório superior. 
o Entre as infecções, os patógenos que mais podem causar a tosse crônica: 
▪ Mycoplasma pneumoniae 
▪ Chlamydia pneumoniae 
▪ Bordetella pertussis 
▪ Mycobacterium tuberculosis 
 
− Bronquiolite 
o A tosse pode ser a primeira manifestação nas bronquiolites, que são definidas como anormalidades de 
pequenas vias respiratórias (menores que 2 mm) e sem cartilagem em suas paredes. 
o O diagnóstico clínico: 
▪ É feito com tosse e limitação ao fluxo aéreo não reversível associadas a um quadro infeccioso. 
 
− Bronquite crônica 
o Os adultos com história de tosse crônica produtiva diária por pelo menos 3 meses e por 2 anos 
consecutivos têm diagnóstico de bronquite crônica quando outras causas respiratórias e cardíacas 
foram excluídas. 
o Deve-se excluir cardiopatias, tabagismos, causas respiratórias 
o A história clínica deve apresentar exposição a irritantes respiratórios, como fumaças de cigarro e 
cachimbo. 
o Em geral apresentam escarro hialino ou esbranquiçado. 
 
− Resfriado comum 
o Trata-se de uma das causas mais comuns de infecções na humanidade e é a razão mais corriqueira de 
tosse aguda. 
o Os sintomas encontrados são obstrução nasal, pigarro, espirros e tosse. 
o A radiografia de tórax exclui pneumonia como causa da tosse. 
 
− Bronquite aguda 
o É uma infecção respiratória aguda com manifestação clínica predominante de tosse (produtiva ou 
não), com duração de até 3 semanas. 
o A radiografia de tórax descarta a pneumonia como causa da tosse. Muitas vezes, o diagnóstico 
diferencial de resfriado comum é impossível de ser feito. 
 
− Bronquiectasia 
o A doença caracteriza-se pela dilatação permanente dos brônquios, resultantes de inflamações 
significativas das vias aéreas, persistentes e repetidas, com destruição das camadas elástica e 
muscular de suas paredes. 
o Os brônquios se tornam dilatados e císticos o que provoca clearence do muco. Isso aumenta o acumulo 
de secreção e a infecção do trato respiratório inferior, piorando ainda mais a inflamação das vias 
aéreas e a destruição brônquica. 
o O sintoma de tosse é frequente, porém o excesso de expectoração e a purulência são achados 
inespecíficos. 
o Os achados clínicos comuns são roncos, estertores e baqueteamento digital. Além de hemoptise, devido 
a lesão dosvasos. 
o Na radiografia de tórax os achados serão espessamento da parede brônquica, estruturas filiformes 
císticas e opacidades lineares em paralelo dando o aspecto de linha de trem. 
o O diagnóstico é confirmado com a tomografia computadorizada de tórax de alta resolução. Que 
mostra o anel de sinete, que é o brônquio dilatado e maior que o vaso adjacente. Além do 
espessamento da parede brônquica, perda do seu afinamento e presença de cistos. 
o Tratamento: 
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▪ Nesses casos, o uso de medicações que fluidificam a expectoração auxilia, e a realização de 
fisioterapia respiratória é fundamental. 
▪ Uso de antibióticos, higiene brônquica, hidratação, mucolíticos, broncodilatadores inalatórios, 
solução salina hipertônica inalatória. 
▪ Nos pacientes refratários deve ser indicado cirurgia e/ou transplante pulmonar. 
 
− Doenças pulmonares intersticiais 
o Cerca de 80% dos pacientes com doenças intersticiais apresentam tosse como sintoma. 
o O diagnóstico de doenças pulmonares intersticiais (DPI) é feito com história clínica, exame físico, 
avaliação da função pulmonar e métodos de imagem como tomografia e radiografia do tórax. 
 
− Tosse no imunocomprometido 
o A tosse aguda é comum em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e com 
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Na maioria das vezes, a tosse pode ser atribuída a 
doenças que também acometem pacientes imunocompetentes. 
o O grau de imunodeficiência deve ser sempre considerado na avaliação dos pacientes com suspeita de 
doenças oportunistas. 
 
− Tosse e diálise peritoneal 
o Pacientes em programa de diálise peritoneal contínua têm maior risco de desenvolver tosse. 
o As causas mais comuns nesses pacientes são DRGE (por aumento da pressão intra-abdominal), uso de 
IECA, edema pulmonar, asma e infecções. 
 
− Aspiração pulmonar 
o Pacientes com doenças neurológicas ou submetidos à cirurgia de coluna cervical ou idosos que 
necessitam de atendimento especializado (como home care) apresentam maior risco de aspiração 
pulmonar. Tosse em pacientes com alteração na deglutição sugere aspiração, sobretudo quando após 
refeições. 
o O diagnóstico é feito com o teste de avaliação da deglutição orofaríngea, além da radiografia de 
tórax (para excluir pneumonia e outras causas de tosse) e da avaliação nutricional. 
o OBS.: Algumas condições neurológicas como Alzheimer e Parkinson perdem o reflexo por degeneração 
do córtex somatossensorial. Com isso, esses pacientes aspiram com mais facilidade, podendo causar um 
grave quadro infeccioso. Com isso, é importante identificar o sinal de aspiração que deverá ser 
avaliado para que a dieta deste paciente seja adaptada, pois estaticamente o que mais engasga é o 
líquido. Passando então a ingerir mais alimentos pastosos. O risco de aspiração deve ser avaliado 
antes do paciente entrar em um quadro de pneumonia. 
 
− Tosse ocupacional e ambiental 
o Exposições a alergênios em escolas, em casa ou em outros ambientes (abertos ou fechados) podem 
desencadear causas de tosse de vias respiratórias superiores e inferiores; exposições a agentes 
irritantes respiratórios, além da fumaça do cigarro, são menos frequentes. 
o Exposições a ambientes úmidos, assim como a poluentes do ar (óxidos de nitrogênio, por exemplo), 
podem favorecer o aparecimento de sintomas respiratórios, como a tosse. 
o Vários pacientes com doenças pulmonares ocupacionais apresentam tosse, como asma e rinite 
ocupacionais e asbestose. 
o A asma ocupacional é a causa mais comum de doenças pulmonares desse tipo. 
 
− Tuberculose 
o Em países como o Brasil, em que a doença é endêmica, torna-se necessário 
afastar a tuberculose como causa de tosse. 
o A história clínica é subaguda e os pacientes normalmente apresentam 
tosse produtiva por pelo menos 15 dias, emagrecimento, febre vespertina 
acompanhada de calafrios, sudorese e inapetência. 
o A confirmação diagnóstica é feita com a pesquisa do bacilo álcoolacidorresistente (BAAR) no escarro e 
com radiografia de tórax, a qual evidencia opacidades heterogêneas principalmente em ápices. 
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− Tosse somática 
o Antes chamada de psicogênica, estudos sugerem que a tosse somática acomete mais crianças e 
adolescentes do que adultos. 
o Crianças com esse tipo de tosse normalmente não tossem à noite e a tosse é acompanhada por um 
ruído característico. No entanto, esses achados não são específicos, podendo ser encontrados em 
outras doenças pulmonares que evoluem com tosse, como a disfunção de cordas vocais, por exemplo. 
o O diagnóstico é de exclusão. 
o Síndrome da tosse de vias respiratórias superiores, “tiques” transitórios, alterações de corda vocal e 
síndrome de Tourette devem ser excluídos. A atualização do Chest classifica “tiques” como uma nova 
categoria de tosse e merece mais estudos a respeito. 
o O tratamento é psicoterapia. 
 
− Tosse idiopática 
o As causas de tosse devem ser descartadas independentemente de haver ou não sintomas. Antes de 
inferir a tosse como sendo de causa indeterminada, deverá ser realizado o tratamento empírico de 
STVRS, DRGE e asma. 
o A investigação minuciosa de causas raras de tosse é imprescindível. 
o O diagnóstico de tosse idiopática é sempre de exclusão. 
 
− Síndrome da tosse de vias respiratórias superiores 
o É a causa mais comum de tosse crônica. Anteriormente chamada de síndrome do gotejamento pós-
nasal (GPN), refere-se à sensação de gotejamento de secreções na traqueia, a descargas nasais ou a 
pigarro frequente. Secreções mucoides ou mucopurulentas em naso e orofaringes sugerem o 
diagnóstico, mas não existe um exame que 
o quantifique o GPN, sendo que, para o diagnóstico de tosse associada à síndrome da tosse de vias 
respiratóriassuperiores (STVRS), é necessária uma combinação de fatores: sintomas, exame físico, 
achados radiológicos e, atualmente, resposta terapêutica. A resposta terapêutica ao tratamento 
específico confirma o diagnóstico de STVRS. 
 
 
 
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